Entscheid vom 30. Juni 2020
Besetzung
Versicherungsrichter Joachim Huber (Vorsitz), Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider und Miriam Lendfers; Gerichtsschreiber Markus Lorenzi
Geschäftsnr.
UV 2018/79
Parteien
A.___,
Beschwerdeführer,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Versicherungsleistungen
Sachverhalt
Erwägungen
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zu dieser Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend stehen Folgen eines Unfalls vom 17. Dezember 2012 zur Debatte, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung finden.
Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu beurteilen ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für den im Februar 2018 gemeldeten Rückfall oder die Spätfolgen zum Unfall vom 17. Dezember 2012. Nicht Gegenstand dieses Prozesses bildet - worauf die Beschwerdegegnerin in ihrer Duplik zu Recht hingewiesen hat - ein früher erlittener Unfall mit einer Verletzung am Daumen der rechten Hand. Dieser Unfall war nicht Gegenstand der ursprünglich angefochtenen Verfügung, weshalb er nicht Anfechtungsgegenstand im vorliegenden Prozess sein kann (vgl. dazu BGE 131 V 164 E. 2.1, 125 V 414 E. 1a, 119 Ib 36 E. 1b, je mit Hinweisen). Soweit der Beschwerdeführer mit seiner Replik beabsichtigt, (auch) Leistungen für diesen früheren Unfall geltend zu machen, kann darauf nicht eingetreten werden.
Nach Art. 6 Abs. 1 UVG werden Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt. Anspruchsvoraussetzung für jegliche Leistungen der Unfallversicherung bildet die Unfallkausalität. Eine Leistungspflicht des Unfallversicherers besteht demnach nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat kausal mit einem versicherten Unfallereignis zusammenhängen (Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2012, S. 53 ff.). Für die Beantwortung der Tatfrage nach dem Bestehen natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist das Gericht in der Regel auf Angaben ärztlicher Expertinnen und Experten angewiesen. Die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang ist demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist (BGE 123 III 110, 112 V 30, 107 V 173, Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 54 f.). Im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung des Unfallversicherers indessen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 134 V 111 f. E. 2, 117 V 365 mit Hinweisen).
Gemäss Art. 11 UVV werden Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt, wobei Rückfälle und Spätfolgen besondere revisionsrechtliche Tatbestände sind (Art. 22 UVG; vgl. BGE 127 V 457 E. 4b mit Hinweis). Praxisgemäss handelt es sich bei einem Rückfall um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit oder von vermeintlich geheilten Unfallfolgen, sodass es erneut zu ärztlicher Behandlung und möglicherweise zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt. Von Spätfolgen wird dann gesprochen, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Lauf längerer Zeit organische oder psychische Folgen zeitigt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können. Rückfälle und Spätfolgen schliessen begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damaligen) Unfallversicherers nur dann auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 118 V 296 f. E. 2c; SVR 2003 UV Nr. 14 S. 43 E. 4).
Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen (BGE 144 V 429 E. 3.2). Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (Art. 43 und 61 lit. c des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]; vgl. BGE 125 V 195 E. 2, 122 V 158 E. 1a, je mit Hinweisen). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsrecht tragen deshalb die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte; bei einer leistungsaufhebenden Tatfrage liegt die Beweislast somit beim Unfallversicherer, bei einer leistungsbegründenden Tatfrage bei der versicherten Person. Diese Beweisregel entfaltet ihre Wirkung allerdings erst, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen).
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die urteilenden Instanzen die Beweise frei, also ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a). Nach der Rechtsprechung ist es dem Sozialversicherungsgericht nicht verwehrt, einzig oder im Wesentlichen gestützt auf versicherungsinterne medizinische Beurteilungen (darunter fallen auch solche von Vertrauensärzten) zu entscheiden. In solchen Fällen sind an die Beweiswürdigung jedoch strenge Anforderungen in dem Sinn zu stellen, dass bei auch nur geringen Zweifeln an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind. Ein Anspruch auf eine versicherungsexterne Begutachtung besteht gemäss Rechtsprechung nicht (BGE 135 V 465).
Die ärztlichen Stellungnahmen der Suva-Fachärzte wurden in Kenntnis und unter Würdigung der Vorakten erstellt. Zu der als Rückfall gemeldeten, vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerdesymptomatik hat die Beschwerdegegnerin die aktuelle haus- und spitalärztliche Befunderhebung (Suva-act. 138, 140 und 146) beigezogen und über die Hausärztin eine erneute Bildgebung des betroffenen Fusses mittels MRI bei Dr. L.___ veranlasst (Suva-act. 150). Damit hat die Beschwerdegegnerin den Rückfallsachverhalt in medizinischer Hinsicht in umfassender Weise abgeklärt. Es sind keine Anhaltspunkte erkennbar, dass im Abklärungszeitpunkt objektiv wesentliche Tatsachen nicht berücksichtigt worden wären. Damit kann grundsätzlich auf diese Stellungnahmen abgestellt werden. Zu prüfen bleibt, ob sich aufgrund namentlich der Einschätzung von Dr. P.___ keine geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit der von den Suva-Fachärzten gezogenen Schlussfolgerungen ergeben.
Dr. P.___ hat als Facharzt für Radiologie zweimal ausschliesslich das von Dr. L.___ vom Diagnose Zentrum M.___ durchgeführte MRI vom 11. Mai 2018 und dessen Bericht darüber aus seiner Sicht kommentiert. Dabei ist er zum Schluss gekommen, der Befund entspreche einem ausgeprägten Ödem der Sehne des Musculus hallucis longus bzw. einer posttraumatischen Tendosynovitis dieser Sehne. Zudem erkannte er eine kleinere retrocalcaneare Bursitis und ein Anfangssyndrom des Tarsalsinus mit einer Randbeschädigung des Ligamentum talocalcaneum interosseum am Calcaneus. Er empfahl, die Meinung eines Orthopäden einzuholen (Suva-act. 165). Das Ödem sei nach der partiellen, zwischenzeitlich wieder verwachsenen Sehnenruptur entstanden und dominiere den erhobenen Befund. Die Sehne des Musculus hallucis longus sei auf der ganzen Länge breiter und ödemartiger. Das Ödem ergreife auch den distalen Teil der Sehne auf der plantaren Seite des rechten Fusses. Die Fusssohle könne deshalb nicht richtig funktionieren. Diese beschriebenen Änderungen, welche er als Verletzungsfolgen bezeichnete, seien aus ihm nicht bekannten Gründen (gemeint wohl im MRI-Bericht von Dr. L.___ vom 11. Mai 2018) nicht beschrieben worden, sollten aber berücksichtigt werden (Suva-act. 184). In der orthopädisch-chirurgischen Beurteilung vom 21. Februar 2019 wies Dr. Q., dem anders als Dr. P. die gesamte medizinische Dokumentation zum rechten OSG zur Verfügung stand, zu Recht darauf hin, dass sich dessen Beurteilung des Ödems bzw. der Tendosynovitis, welche er schwergewichtig als Hauptursache der Beschwerden betrachtete, mit der Einschätzung von Dr. L.___ decke, wonach die etwas akzentuierte Flüssigkeitsmarkierung der Flexor hallucis longus-Sehnenscheide dorsal des OSG durchaus auf eine Tendovaginitis der Flexor hallucis longus-Sehne dorsal des OSG (bei entsprechender klinischer Symptomatik) hindeute (Suva-act. 164). Die erwähnte Beurteilung gab Dr. L.___ im Anschluss an die erste Stellungnahme von Dr. P.___ ab; dieser hat sie jedoch offensichtlich nie gesehen. Jedenfalls waren aber die diesbezüglichen medizinischen Einschätzungen - anders als von Dr. P.___ unterstellt - den involvierten Suva-Ärzten bekannt. Vergleichend mit der bereits aus dem Grundfall vorhandenen Aktenlage (insbesondere dem MRI des Spital E.___ vom 20. September 2013 [vgl. Bericht der Oberärztin Radiologie Dr. med. R.___ in Suva-act. 33, wo bereits eine deutliche Flüssigkeitsansammlung innerhalb der Sehnenscheide der Flexor hallucis longus-Sehne und eine Tendovaginitis derselben beschrieben wird]), von welcher Dr. P.___ ebenfalls keine Kenntnis hatte, schlossen sie auf das Vorliegen einer vorbestehenden entzündlichen Affektion einer Sehnenscheide, wie sie typischerweise bei einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung auftritt. Dr. Q.___ begründet dies damit, dass die Angabe von Dr. R.___ zur Indikation für die Untersuchung vom 20. September 2013 - zunehmende Schwellung und Schmerzen im Bereich des lateralen OSG - sowohl für eine Chlamydieninfektion, welche beim Beschwerdeführer ebenfalls bekannt war (vgl. die diesbezügliche Meldung der Hausärztin Dr. F.___ in Suva-act. 46), als auch für eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis sprechen könne, was sie in ihrer Beurteilung auch diskutiert und die Differentialdiagnose diffuse, am ehesten narbige inflammatorische Veränderungen der Weichteile in der Nachbarschaft zum Aussenknöchel gestellt habe. Zudem würden auch die von Dr. G.___ erhobene Reizung der Sehnen sowohl um den Innen- als auch den Aussenknöchel (Suva-act. 49) und die massiven Nacht- oder Ruheschmerzen, über welche der Beschwerdeführer gegenüber Kreisarzt Dr. H.___ berichtet habe (Suva-act. 108), für ein entzündliches Geschehen sprechen (Suva-act 190 S. 6). Vor diesem Hintergrund beruhen die beiden Stellungnahmen von Dr. P., der offenbar auch keine Kenntnis davon hatte, dass beim Beschwerdeführer eine entzündlich-rheumatische Systemerkrankung als vorbestehend bekannt war, namentlich bezüglich des für die geklagten Beschwerden übereinstimmend mit den andern stellungnehmenden Fachärzten als hauptverantwortlich erachtetem Befund, auf einer unvollständigen Analyse der medizinischen Fakten und seine Interpretation, dass alle von ihm gestützt auf den MRI-Bericht vom 11. Mai 2018 beschriebenen Änderungen Folge einer Verletzung, wobei wohl die ursprünglich beim Supinationstrauma vom 17. Dezember 2012 zugezogene gemeint ist, seien, erweist sich, wenn nicht gar als spekulativ, so doch lediglich als eine wenig fundierte Möglichkeit für die Ursache der hier zu beurteilenden, als Rückfall gemeldeten Beschwerden. Damit aber vermögen sie nicht einmal geringe Zweifel an der überzeugenden und übereinstimmenden Einschätzung der Suva-Fachärzte zu erwecken, welche Dr. Q. in der massgeblichen orthopädisch-chirurgischen Beurteilung vom 21. Februar 2019 zusammengefasst hat. Nämlich, dass der vorliegende kernspintomographische Verlauf keine überwiegend wahrscheinlichen Folgen einer Gewalteinwirkung durch das Geschehen vom 17. Dezember 2012 und keine wesentliche Befundänderung zwischen dem 20. September 2013 und dem 11. Mai 2018 zeige. Darauf ist nach dem Gesagten beweismässig abzustellen. Unter diesen Umständen ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 12. November 2018 die leistungsverweigernde Verfügung vom 27. Juli 2018 betreffend die als Rückfall gemeldete gesundheitliche Beeinträchtigung geschützt hat.
Es sind keine Gerichtskosten zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP