Entscheid vom 23. Juni 2020
Besetzung
Versicherungsrichter Joachim Huber (Vorsitz), Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider und Miriam Lendfers; Gerichtsschreiber Philipp Geertsen
Geschäftsnr.
UV 2018/67
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Ronald Pedergnana, Rorschacher Strasse 21, Postfach 27, 9004 St. Gallen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Invalidenrente / Integritätsentschädigung
Sachverhalt
Erwägungen
Zwischen den Parteien umstritten und nachfolgend zu prüfen ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente. Die Beschwerde betreffend die Höhe der Integritätsentschädigung zog die Beschwerdeführerin am 18. Juni 2020 vorbehaltlos zurück (act. G 26), weshalb das Beschwerdeverfahren in diesem Streitpunkt abzuschreiben ist.
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.2029 in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des UVG vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend finden, da die Folgen eines Unfallereignisses vom 13. Mai 2012 zu prüfen sind, die bis 31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung.
Ist die versicherte Person infolge des Unfalls zu mindestens 10% invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist gemäss Art. 8 Abs. 1 ATSG die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (zum Begriff der Erwerbsunfähigkeit siehe Art. 7 Abs. 1 und 2 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrads wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG). Die Invalidenrente beträgt bei Vollinvalidität 80% des versicherten Verdienstes; bei Teilinvalidität wird sie entsprechend gekürzt (Art. 20 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG).
Die Unfallkausalität bildet Anspruchsvoraussetzung für sämtliche Leistungen der Unfallversicherung. Eine Leistungspflicht des Unfallversicherers besteht demnach nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat-kausal mit einem versicherten Unfallereignis zusammenhängen (vgl. dazu BGE 129 V 181 f. E. 3.1 f.). Für die Beantwortung der Frage nach dem Bestehen natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist das Gericht in der Regel auf Angaben ärztlicher Experten oder Expertinnen angewiesen. Die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang ist demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist (vgl. hierzu BGE 134 V 112 E. 2.1).
Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die beklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten oder der Expertin begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder dessen Herkunft noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten. Bei einander sich widersprechenden medizinischen Berichten darf das Gericht den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 352 E. 3a).
Zunächst ist die natürliche (Teil-)Kausalität zwischen dem Unfallereignis vom 13. Mai 2012 und der von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Invalidität zu beurteilen. Die Beschwerdegegnerin verneint die natürliche Kausalität erst im Beschwerdeverfahren gestützt auf die Beurteilung von med. pract. M.___ vom 16. November 2018 (UV-act. 240 und act. G 10).
Med. pract. M.___ nahm eine versicherungsinterne Aktenbeurteilung vor. Voraussetzung für die Beweiskraft eines versicherungsintern erstellten Aktenberichts ist - nebst den bereits in vorstehender E. 1.4 genannten Anforderungen -, dass ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundesgerichts vom 18. März 2015, 8C_843/2014, E. 5.4).
Die Beurteilung von med. pract. M.___ stützt sich auf eine Würdigung der umfassenden Aktenlage, die - abgesehen von den am Unfalltag erstellten Röntgenaufnahmen (UV-act. 240-14) - eine lückenlose Dokumentation der für die Beurteilung dauerhafter somatischer Unfallfolgen relevanten Aspekte enthält (UV-act. 240-2 ff.), weshalb sie entgegen der nicht näher begründeten Auffassung der Beschwerdeführerin (act. G 20, Rz 11) geeignet ist, eine beweiskräftige Beurteilungsgrundlage zu bilden. Zwar widersprechen seine Schlussfolgerungen bezüglich der natürlichen Kausalität des von der Beschwerdeführerin geklagten Fussleidens den Einschätzungen sämtlicher bislang mit dem Fall der Beschwerdeführerin befassten behandelnden Ärzte und der Kreisärzte, soweit sie sich hierzu überhaupt äusserten. Diese medizinischen Fachpersonen nahmen indessen keine vertiefte Prüfung der natürlichen Kausalität vor. Entscheidend ist des Weiteren, dass med. pract. M.___ seine abweichende Einschätzung einlässlich und plausibel begründete und seine Ausführungen mit den bildgebenden Abklärungsergebnissen vereinbar sind, insbesondere, dass strukturelle Schäden zufolge der erlittenen Sprunggelenksdistorsion bildgebend nicht objektiviert seien (UV-act. 240-12 ff.; siehe insbesondere die zusammenfassende Beurteilung in UV-act. 240-18).
Bezüglich der einzelnen bildgebenden Abklärungsergebnisse führte med. pract. M.___ etwa aus: Mit dem fachradiologischen Befund der MRT vom 30. April 2014 seien intakte Aussenknöchelbänder und Syndesmosenbänder beschrieben worden. Strukturelle Schäden zufolge einer Sprunggelenksdistorsion links seien zum damaligen Zeitpunkt nicht mehr objektiviert worden. In Kenntnis der Bilder vom 30. April 2014 und gestützt auf eine eigene klinische Untersuchung habe Dr. D.___ denn auch unfallfremde Diagnosen (Fersensporn sowie Senk- und Spreizfussdeformität) gestellt (UV-act. 240-13). Die Beschwerden aussenseitig am Sprunggelenk fänden zudem eine weitere Erklärung in der mittels MRT objektivierten krankhaften Veränderung in Form einer Tendinopathie der Peronealsehnen (UV-act. 240-14 oben). Frakturen des Processus anterior calcanei gingen mit erheblichen ligamentären Begleitverletzungen einher. Veränderungen an den Ligamenten, die das Chopart-Gelenk sichern würden, seien mit dem Befund der MRT vom 30. April 2014 jedoch nicht beschrieben. Gegen eine relevante Verletzung der Gelenkfläche des Processus anterior calcanei spreche auch, dass Dr. H.___ in seinem Operationsbericht vom 1. September 2016 angebe, die Knorpelschäden seien «nicht sehr stark ausgeprägt», «allenfalls im kranialen Bereich ist der Knorpel etwas beschädigt». Nach einer Fraktur des Processus anterior calcanei, die im vorliegenden Fall - wäre sie eingetreten - ohne suffiziente medizinische Behandlung geblieben wäre, wäre eine Verwerfung der Gelenkfläche zu erwarten. Eindeutige Zeichen einer Fraktur würden zudem fehlen (UV-act. 240-14 f.). Die Ergebnisse des SPECT-CT vom 12. Februar 2015 und der CT vom 22. Januar 2016 würden nicht zu einer stattgehabten Fraktur des Processus anterior calcanei passen, jedoch zum Beispiel zu einem fortschreitenden Verschleiss (UV-act. 240-15 Mitte). An der Vermutung von Dr. D.___ und später auch von Dr. H., dass eine posttraumatische Arthrose des calcaneocuboidalen Gelenks vorliege, bestünden in Anbetracht des Berichts der Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin vom 12. Februar 2015 (UV-act. 92) Zweifel. Denn die zu erwartende Anreicherung des Radionuklids im Bereich dieses Gelenks im Fall einer Arthrose werde ausdrücklich verneint. Die beidseitige Ausprägung eines Osteophyten (eines Knochenanbaus als Zeichen einer Arthrose) am Talus beider Seiten spreche gegen eine Verletzung in diesem Bereich linksseitig, jedoch für eine Arthrose im Bereich der Gelenkflächen des Talus beider Seiten und damit gegen eine traumatische Ursache der Arthrose (UV-act. 240-15 unten). Da entsprechende Veränderungen fehlten, sei es allenfalls möglich, dass Beschwerden im Sinn eines von Dr. F. erwähnten Sinus tarsi-Syndroms Folge des Ereignisses vom 13. Mai 2012 seien. Irregularitäten der ligamentären Strukturen in diesem Bereich oder Narbenbildungen seien nicht dokumentiert. Auch wäre bei einem Sinus tarsi-Syndrom zu erwarten, dass die Beschwerden konstant an immer der gleichen Lokalisation vorhanden wären. Die Beschwerden der Beschwerdeführerin würden jedoch im Verlauf mehrmals wechseln (z.B. Ferse und Fusssohle, Vorfuss, seitlicher Fussrand, Peronealsehnen, Sinus tarsi). Es sei folglich nicht überwiegend wahrscheinlich, dass das von Dr. F.___ fast drei Jahre nach dem Unfall diagnostizierte Sinus tarsi-Syndrom dessen Folge sei (UV-act. 240-16 f.). Weder aus den Akten noch den Ausführungen der Beschwerdeführerin ergeben sich Gesichtspunkte, welche Zweifel an den Ausführungen von med. pract. M.___ erwecken.
Zweifel an der Einschätzung von med. pract. M.___ vermögen auch die bezüglich der Unfallkausalität abweichenden Stellungnahmen der Kreisärzte Dres. E., I. und J.___ nicht zu begründen. Ersterer bejahte - nachdem er zuvor eine Unfallkausalität noch verneint hatte (siehe die Stellungnahme vom 4. Juni 2015, UV-act. 40) - hauptsächlich aufgrund des Operationsberichts von Dr. F.___ vom 27. März 2015 bzw. der darin beschriebenen subtalaren Arthrodese des linken Fusses unter der Diagnose eines posttraumatischen Sinustarsi-Syndroms und einer mittelgradigen posttraumatischen Arthrose des OSG links (UV-act. 38-5) die Kausalität zwischen dem Unfall und den geklagten Fussbeschwerden. Eine nähere Überprüfung dieser diagnostischen Angaben ist allerdings nicht erkennbar. Es scheint, dass diese vom Kreisarzt Dr. E.___ vorbehaltlos übernommen wurden (UV-act. 42). Dass die genannten diagnostischen Angaben bezüglich der Unfallkausalität der Bewegungs- und Belastungseinschränkung des linken Fussgelenks nicht überzeugen, legte med. pract. M.___ einleuchtend dar (siehe vorstehende E. 2.2.1). Die Beurteilungen von Dr. I.___ vom 12. Dezember 2016 (UV-act. 157) und vom 9. Februar 2017 (UV-act. 170) enthalten keine eigenständige Kausalitätsbeurteilung. Es gehen daraus keine Gesichtspunkte hervor, welche die vom Kreisarzt Dr. E.___ angenommene Unfallkausalität der Fussbeschwerden bekräftigen würden. Im Fokus der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung durch den Kreisarzt Dr. J.___ stand nicht die Frage der natürlichen Kausalität der Fussgelenksbeschwerden, sondern die Frage des medizinischen Endzustands, die Arbeitsfähigkeit und der Integritätsschaden (UV-act. 197). Es ergeben sich denn aus dessen Ausführungen (UV-act. 200 und UV-act. 201) weder eine überzeugende Kausalitätsprüfung noch Anhaltspunkte, die Zweifel an der ausführlichen Kausalitätsbeurteilung von med. pract. M.___ entstehen lassen.
Aus dem Operationsbericht von Dr. F.___ vom 27. März 2015 vermag die Beschwerdeführerin nichts zu ihren Gunsten abzuleiten (siehe hierzu UV-act. 54 und zu den Ausführungen der Beschwerdeführerin act. G 19, Rz 9 f.), legte med. pract. M.___ in Kenntnis des Operationsberichts doch ausführlich und plausibel dar, dass eine posttraumatische Arthrose eben nicht habe objektiviert werden können und dass denn auch durch die von Dr. F.___ durchgeführte Operation keine gesundheitliche Verbesserung habe erzielt werden können (UV-act. 240-16; siehe auch act. G 23, Rz 2; die Beschwerdeführerin berichtete Dr. H.___ am 18. Januar 2016 über persistierende Schmerzen, die durch die Operation «unangetastet» geblieben seien, UV-act. 103-1). Auch Dr. H.___ zeigte im Bericht vom 20. Januar 2016 erhebliche Zweifel an der Beurteilung von Dr. F.___ auf: «Nicht ganz klar ist die Arthrodese des Subtalargelenks. Das SPECT-CT, das vorgängig angefertigt wurde, zeigte keine Arthrose in diesem Gelenk» (UV-act. 103-2).
Des Weiteren rügt die Beschwerdeführerin die Angabe von med. pract. M., «wäre also bei dem Unfall vom 13.05.2012 eine Fraktur des Processus anterior calcanei eingetreten, so wäre zu erwarten, dass die Versicherte nicht bereits nach 2 Wochen wieder ihre Arbeit hätte aufnehmen können» (UV-act. 240-15). Diese sei offensichtlich falsch, wie sich aus den Aussagen ihrer direkten Vorgesetzten ergebe, wonach die Beschwerdeführerin trotz der Verletzung auf Druck der Arbeitgeberin zur Wiederaufnahme der Arbeit gedrängt worden sei (act. G 19, Rz 13 i.V.m. Rz 3 f.). Zunächst ist festzustellen, dass die Aussage der Arbeitgeberin nicht belegt ist. Insbesondere erfolgte die vom Rechtsvertreter in Aussicht gestellte Nachreichung eines Schreibens der Arbeitgeberin nicht. Jedenfalls ergibt sich aus der unbestritten gebliebenen detaillierten Taggeldübersicht der Beschwerdegegnerin, dass lediglich für den Zeitraum vom 16. bis 24. Mai 2012 ein Taggeld ausgerichtet wurde. Danach wurde rund zwei Jahre lang seitens der Beschwerdegegnerin kein Taggeld mehr erbracht (UV-act. 217). Ausserdem ist zu beachten, dass die Aussage bezüglich der Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit nicht wesentliche Grundlage der Kausalitätsbeurteilung von med. pract. M. bildet, sondern abschliessend lediglich als weiteres Indiz erwähnt wird. Im Übrigen blieb seine damit verbundene Angabe, «Über fast 2 Jahre erfolgt keine medizinische Behandlung wegen Fussbeschwerden. Auch das spricht gegen eine unfallkausale knöcherne oder knorplige Verletzung des Processus anterior calcanei» (UV-act. 240-15) von der Beschwerdeführerin unbestritten.
Bezüglich der von Prof. K.___ erhobenen Peroneusplegie links (act. G 1.7) führte med. pract. M.___ plausibel aus, eine Verletzung des Fusses oder des Sprunggelenks sei nicht geeignet, eine Lähmung der Peronealmuskulatur zu bewirken, denn der diese Muskulatur versorgende Nerv münde weit oberhalb des Sprunggelenks in die Muskulatur ein. Wäre eine Nervenschädigung im Rahmen des Unfalls eingetreten, so hätte sich diese Lähmung zudem sofort manifestiert. Deshalb sei die Peroneusplegie nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallbedingt (UV-act. 240-17 unten).
Auch der von med. pract. M.___ gezogene Schluss, eine Überlastung oder Fehlbelastung aufgrund von Folgen des Ereignisses vom 13. Mai 2012 sei mit den medizinischen Berichten nicht dokumentiert, begründete er nachvollziehbar mit einem Hinweis auf unfallfremde Faktoren (UV-act. 240-17 unten).
Med. pract. M.___ legte einlässlich begründet und in sich schlüssig dar, dass die von der Beschwerdeführerin geklagte Lumboischialgie nicht in einem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 13. Mai 2012 steht (UV-act. 240-14). Darauf ist zu verweisen.
Des Weiteren legte die Beschwerdeführerin weder substanziiert dar noch ist erkennbar, dass die Gesundheitsschäden in der Bauchhöhle bzw. an der Bauchwand in einem Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 13. Mai 2012 stehen. Nichts anderes gilt bezüglich der pulmonalen Tuberkulose (siehe hierzu auch die Ausführungen von med. pract. M.___ in UV-act. 240-17).
Nach dem Gesagten ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass im Zeitpunkt der Prüfung des Rentenanspruchs keine dauerhaften objektivierbaren Gesundheitsschäden bestanden, die in einem natürlichen (teilweisen) Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 13. Mai 2012 stehen. Die Frage, ob die weiteren von der Beschwerdeführerin geltend gemachten psychischen bzw. psychosomatischen Leiden in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 13. Mai 2012 stehen, kann vorliegend offenbleiben. Denn die Beschwerdegegnerin legte schlüssig dar, dass jedenfalls ein adäquater Kausalzusammenhang zu verneinen ist (UV-act. 230-7, Ziff. 5 und act. G 10, Rz 3.3). Dies wurde von der Beschwerdeführerin nicht substanziiert bestritten. Vor diesem Hintergrund ist das Gesuch um Rentenleistungen abzuweisen.
Das Beschwerdeverfahren betreffend die Höhe der Integritätsentschädigung ist zufolge Beschwerderückzugs (act. G 26) abzuschreiben.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung. Der Staat bezahlt zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung (act. G 11) die Kosten der Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin. Die Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 61 lit. g ATSG). In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung (HonO; sGS 963.75) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. In der vorliegend zu beurteilenden Angelegenheit erscheint eine pauschale Parteientschädigung von Fr. 4'000.-- angemessen. Diese ist um einen Fünftel zu kürzen (Art. 31 Abs. 3 AnwG). Somit entschädigt der Staat den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin pauschal (vgl. BGE 125 V 201) mit Fr. 3'200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer). Eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, ist zur Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (Art. 123 der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272] i.V.m. Art. 99 Abs. 2 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP