UV 2018/29

Entscheid vom 3. Juni 2019

Besetzung                                                                      

Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz),

Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin

Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Sabrina Bleile

Geschäftsnr.                                                                                                                  

UV 2018/29

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch Fürsprecher lic. iur. Daniel Küng, Anwaltskanzlei

St. Jakob, St. Jakob Strasse 37, 9000 St. Gallen,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand                                                                   

Versicherungsleistungen

Sachverhalt

A.   

A.a  A.___ (nachfolgend: Versicherter) erlitt am 15. Juli 2004 als Lenker eines Trikes einen Unfall, bei dem er sich eine Patellaunterpolfraktur rechts sowie eine Weichteilverletzung am linken Unterschenkel zuzog (Suva-act. 1, 9, 43-6). Mit Schreiben vom 19. August 2004 sicherte die Suva dem Versicherten die Begleichung der Heilbehandlungskosten sowie die Ausrichtung eines Teil-Taggelds zu und teilte mit, dass sie für die definitive Stellungnahme zu den Geldleistungen das abschliessende Ergebnis der amtlichen Untersuchung benötige (Suva-act. 2).

A.b  Mit Schreiben vom 15. Oktober 2007 berichtete Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, der Suva, der Versicherte habe ihn wegen eines zunehmenden Schnappens im rechten Knie aufgesucht. Klinisch finde sich bei passiver Patellabewegung ein deutliches Schnappphänomen. Radiologisch zeige sich ein Zustand nach gut durchgebauter Patellafraktur und einer Verschmälerung des lateralen femoropatellaren Gleitlagers. Es sei davon auszugehen, dass es beim Versicherten aufgrund des Unfalls vom 15. Juli 2004 zu einem retropatellären Knorpeldefekt gekommen sei. Aufgrund der geringen Beschwerden bestehe jedoch im Moment keine Indikation für weitere Abklärungen oder Therapien. Zunehmende Beschwerden seien im weiteren Verlauf jedoch möglich. Der grosse Weichteildefekt am linken Unterschenkel sei mit einem kosmetisch guten und funktionell ausgezeichneten Resultat abgeheilt (Suva-act. 3; vgl. auch Suva-Rapport vom 7. November 2007 [Suva-act. 4]).

A.c  Am 30. Juli 2015 meldete die Arbeitgeberin des Versicherten, die C.___ AG, der Suva einen Rückfall zum Unfallereignis vom 15. Juli 2004. In der Rückfallmeldung wurde festgehalten, dass beim Versicherten als Spätfolgen des vorgenannten Unfalls ein Meniskusriss am rechten Knie mit Operation im Spital D.___ am 17. Juni 2008 sowie erneute Schmerzen im Bein eingetreten seien (Suva-act. 8; vgl. auch Suva-act. 7).

A.d  Dr. B.___ hielt im Arztzeugnis UVG vom 2. September 2015 fest, dass der Versicherte seit ca. sechs Monaten krampfartige Schmerzen im linken Unterschenkel habe, er verneinte eine Arbeitsunfähigkeit und vermerkte als Therapie eine Physiotherapie respektive medizinische Massage (Suva-act. 9). Mit Schreiben vom 13. Oktober 2015 teilte die Suva dem Versicherten mit, für die Folgen des Unfalls vom 15. Juli 2004 die Versicherungsleistungen auszurichten, d.h. die Kosten der Heilbehandlung zu vergüten. Eine Taggeldzahlung entfalle wegen einer weniger als drei Tage andauernden Arbeits¬unfähigkeit (Suva-act. 12).

A.e  Auf Verordnung von Dr. B.___ (Suva-act. 14) begab sich der Versicherte im Zeitraum vom 25. August bis 22. Dezember 2015 neun Mal in die Massagepraxis von E., Med. Masseurin EFA, wo die Beinschmerzen am linken Unterschenkel mit medizinischer Massage durch die Therapeutin F. behandelt wurden. Für die Therapie stellte E.___ am 22. Dezember 2015 insgesamt Fr. 900.-- in Rechnung (Suva-act. 13).

A.f  Mit Schreiben vom 18. Januar 2016 und Kopie an den Versicherten teilte die Suva E.___ mit, dass Alternativtherapien nicht zu den Pflichtleistungen der Unfallversicherung gehören würden. Da sich jedoch alternative Therapien günstig auf den Heilverlauf auswirken könnten, übernehme die Suva die Hälfte der Kosten der medizinischen Massage, höchstens 9 Sitzungen und im Maximum Fr. 55.-- pro Sitzung (Suva-act. 15). Gegen eine nur teilweise Kostenübernahme der Suva folgten schriftliche sowie telefonische Einwände durch den Versicherten, E.___ und Dr. B.___ (Suva-act. 16-1, 18, 22 f.). Letzterer ersuchte die Suva, zur angewandten Alternativtherapie eine mindestens so effektive schulmedizinische Behandlung vorzuschlagen, welche von dieser übernommen werde (Suva-act. 23; vgl. auch Suva-act. 26). Mit Schreiben vom 20. April 2016 ersuchte der Versicherte, vertreten durch die Coop Rechtsschutz AG, die Suva erneut um Übernahme der vollen Kosten der medizinischen Massage (Suva-act. 34). Nachdem die Suva mit Schreiben vom 28. April 2016 am Entscheid einer nur hälftigen Kostenbeteiligung festgehalten hatte (Suva-act. 35), ersuchte die Coop Rechtsschutz AG die Suva um Erlass einer einsprachefähigen Verfügung (Suva-act. 37; vgl. auch Suva-act. 40).

A.g  Am 16. Juni 2016 erfolgte eine kreisärztliche Untersuchung durch G.___, Facharzt für Chirurgie. Dieser hielt im Untersuchungsbericht fest, dass in der Zukunft immer wieder ein bis vier Serien Massage und Analgetika je nach Bedarf sowie ein bis drei Serien Physiotherapie pro Jahr als Erhaltungstherapie unfallkausal indiziert seien (Suva-act. 43).

A.h  Am 15. August 2016 verfügte die Suva entsprechend ihrem Schreiben vom 18. Januar 2016 (Suva-act. 15, 45).

A.i   Nachdem der Versicherte, vertreten durch Fürsprecher lic. iur. Daniel Küng, die Suva mit Schreiben vom 25. August 2016 um Aufhebung der Verfügung vom 15. August 2016 und Übernahme der vollen Kosten der medizinischen Massage gemäss Rechnung von E.___ vom 22. Dezember 2015 für den Zeitraum vom 25. August bis 22. Dezember 2015 ersucht hatte (Suva-act. 49), teilte die Suva dem Rechtsvertreter mit Schreiben vom 8. September 2016 mit, an ihrer Verfügung vom 15. August 2016 festzuhalten (Suva-act. 51)

A.j   Nachdem der Versicherte am 9. September 2016 durch seinen Rechtsvertreter dagegen Einsprache erhoben hatte mit dem Antrag, es sei die Suva zu verpflichten, für die bisherigen, laufenden und zukünftigen von E., medizinische Masseurin, oder einer Person mit derselben respektive gleichwertigen Ausbildung durchgeführten Behandlungen vollumfänglich aufzukommen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (Suva-act. 52), zog die Suva ihre Verfügung vom 15. August 2016 mit Schreiben vom 5. Juli 2017 zurück und teilte dem Rechtsvertreter des Versicherten mit, die bereits erfolgte Behandlung bei E. voll zu vergüten. Allfällige künftige Behandlungen (falls indiziert) würden jedoch nur noch anteilsmässig gemäss Schreiben vom 18. Januar 2016 (Suva-act. 15) vergütet (Suva-act. 82). Am 17. Juli 2017 erliess die Suva eine entsprechende Verfügung (Suva-act. 84).

B.   

B.a  Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte durch seinen Rechtsvertreter mit Eingabe vom 30. August 2017 Einsprache mit dem Antrag, die angefochtene Verfügung vom 17. Juli 2017 sei aufzuheben, insoweit die Suva die zukünftigen von E.___, medizinische Masseurin, und/oder einer anderen Person mit derselben respektive gleichwertigen Ausbildung durchgeführten Behandlungen nicht vollumfänglich, sondern nur im Umfang gemäss Schreiben vom 18. Januar 2016 aufzukommen beabsichtige; stattdessen seien die jeweiligen Kosten vollumfänglich durch die Suva zu übernehmen; unter Kosten und Entschädigungsfolge (Suva-act. 86).

B.b  Mit Einspracheentscheid vom 6. März 2018 wies die Suva die Einsprache ab (Suva-act. 100).

C.  

C.a Gegen diesen Einspracheentscheid liess der Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführer) durch seinen Rechtsvertreter mit Eingabe vom 23. April 2018 Beschwerde erheben mit dem Antrag, der angefochtene Einspracheentscheid vom 6. März 2018 sei vollumfänglich aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, für die zukünftigen von E.___, medizinische Masseurin, oder einer andern Person mit derselben respektive gleichwertigen Ausbildung durchgeführten Behandlungen vollumfänglich aufzukommen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Suva (act. G 1).

C.b In der Beschwerdeantwort vom 25. Mai 2018 beantragte die Suva (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde und die Bestätigung des angefochtenen Einspracheentscheids (act. G 3).

C.c Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers verzichtete auf die Einreichung einer Replik (act. G 6).

Erwägungen

1.   

Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens ist der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 6. März 2018 (Suva-act. 100), dem die Verfügung vom 17. Juli 2017 zugrunde lag (Suva-act. 84). Die Verfügung umfasste inhaltlich zwei voneinander unabhängige Teilentscheide. Einerseits sprach sie dem Beschwerdeführer für neun medizinische Massagen im Zeitraum 25. August bis 22. Dezember 2015 die volle Vergütung zu (Suva-act. 84). In derselben Verfügung entschied die Beschwerdegegnerin in einem zweiten Teil, allfällige künftige Behandlungen (falls indiziert) nur noch anteilsmässig gemäss ihrem Schreiben vom 18. Januar 2016 - d.h. zur Hälfte, höchstens 9 Sitzungen, im Maximum Fr. 55.-- pro Sitzung (Suva-act. 15) - zu vergüten.

2.   

Die Verfügung ist ein individueller, an den Einzelnen gerichteter Hoheitsakt, durch den eine konkrete verwaltungsrechtliche Rechtsbeziehung rechtsgestaltend oder feststellend in verbindlicher und erzwingbarer Weise geregelt wird. Durch eine rechtsgestaltende (positive) Verfügung werden Rechte und Pflichten des Privaten festgesetzt, geändert oder aufgehoben. Durch die feststellende Verfügung werden keine neuen Rechte und Pflichten begründet, geändert oder aufgehoben. Die feststellende Verfügung dient lediglich der Klärung der Rechtslage, indem das Bestehen, das Nichtbestehen oder der Umfang von verwaltungsrechtlichen Rechten und Pflichten verbindlich festgestellt wird (ULRICH HÄFELIN/GEORG MÜLLER/FELIX UHLMANN, Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. Aufl. Zürich/St. Gallen 2016, S. 191 N 849, S. 197 N 884, S. 198 N 889; THOMAS LOCHER/THOMAS GÄCHTER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. Bern 2014, § 71 N 7). Der Erlass einer Feststellungsverfügung ist nur dann zulässig, wenn ein schützenswertes Interesse, mithin rechtliches oder tatsächliches und aktuelles Interesse an der sofortigen Feststellung besteht. Zu verneinen ist ein solches Interesse dann, wenn eine Gestaltungsverfügung erwirkt werden kann. Im Verhältnis zur rechtsgestaltenden Verfügung ist die Feststellungsverfügung somit subsidiär (UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015, Art. 49 N 42 ff.; LOCHER/GÄCHTER, a.a.O., § 71 N 10; BGE 121 V 318 E. 4a). Feststellungsverfügungen gegenüber einem bestimmten Adressaten, die sich auf eine Vielzahl von zukünftigen Anwendungsfällen beziehen, sind nicht von vornherein ausgeschlossen; bei zukunftsbezogenen Feststellungsverfügungen muss jedoch der Sachverhalt bereits hinreichend bestimmt sein (Urteil des Bundesgerichts vom 24. August 2018, 2C_608/2017, E. 5.3; BEATRICE WEBER-DÜRLER, in: Auer et al. [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], Zürich/St. Gallen 2019, N 25 f. zu Art. 25 VwVG;).

3.   

Der verfügungsweisen Zusprache der vollen Vergütung der von E.___ am 22. Dezember 2015 in Rechnung gestellten medizinischen Massage im Zeitraum vom 25. August bis 22. Dezember 2015 in der Gesamthöhe von Fr. 900.-- kommt rechtsgestaltender Charakter zu. Mit diesem Verfügungsteil wurden dem Beschwerdeführer Leistungen für bereits durchgeführte und abgeschlossene Behandlungen zugesprochen. Der Beschwerdegegnerin war der rechtserhebliche Sachverhalt bekannt, sie vermochte den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers, d.h. die für eine Kostengutsprache zu erfüllenden Tatbestandselemente bzw. Anspruchsvoraussetzungen (wie Indikation bzw. Notwendigkeit, Anordnung durch einen Arzt, Kostenhöhe, Unfallkausalität) zu überprüfen und zu beurteilen und eine Rechtsfolge in Form einer Leistungszusprache im Sinne von Art. 49 Abs. 1 ATSG anzuordnen. Der rechtsgestaltende Verfügungsteil blieb im Einspracheverfahren unangefochten, erwuchs also in Rechtskraft und zählt nicht zum Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens, dem Einspracheentscheid vom 6. März 2018 (Suva-act. 100).

4.   

Mit dem zweiten Verfügungsteil, allfällige künftige Behandlungen (falls indiziert) nur noch anteilsmässig gemäss ihrem Schreiben vom 18. Januar 2016 - d.h. zur Hälfte, höchstens 9 Sitzungen, im Maximum Fr. 55.-- pro Sitzung (Suva-act. 15) - zu vergüten, klärte die Beschwerdegegnerin wörtlich die Rechtslage hinsichtlich allfälliger zukünftiger Massagebehandlungen. Diesem Verfügungsteil kommt mithin kein rechtsgestaltender, sondern feststellender Charakter zu. Die Beschwerdegegnerin bezog sich zwar auf ihr Schreiben vom 18. Januar 2016 (Suva-act. 15), worin explizit die Kosten der medizinischen Massage genannt worden waren, doch hat sie über eine unbestimmte Anzahl noch nicht konkret definierter und - wie gesagt - allenfalls in der Zukunft stattfindender Massagebehandlungen befunden. Demnach ist äusserst fraglich, ob der Sachverhalt, auf den sich der zukunftsbezogene Entscheid bezieht, hinreichend bestimmt ist und Gegenstand einer Feststellungsverfügung sein kann (vgl. Erwägung 2). Auch erfolgte der fragliche Entscheid ohne dass eine Notwendigkeit für eine solche Anordnung bestanden hätte. Der Beschwerdegegnerin war ursprünglich nur die Rechnung für die im Zeitraum vom 25. August bis 22. Dezember 2015 bereits durchgeführten Massagebehandlungen eingereicht worden (Suva-act. 13 f.). Ein Entscheid betreffend allfälliger zukünftiger Massagebehandlungen war vom Beschwerdeführer damals gar nicht gefordert worden. Im vorliegenden Sachverhalt kann denn auch kein schutzwürdiges Interesse im Sinne von Art. 49 Abs. 2 ATSG, durch welches der Erlass einer Feststellungsverfügung angezeigt gewesen wäre, erblickt werden. Heilbehandlungsleistungen werden in der Regel einzeln, d.h. von Fall zu Fall auf Kostengutsprachegesuch oder Rechnung des Leistungserbringers hin zugesprochen. Deren Qualifikation als Dauerleistung fällt grundsätzlich ausser Betracht. Erfordert der Gesundheitszustand einer versicherten Person zu einem bestimmten Zeitpunkt der ärztlichen Behandlung oder der Behandlung durch eine medizinische Hilfsperson, besteht die Möglichkeit eines Leistungsbegehrens, durch welches das Prüfungsverfahren durch den Versicherer in Gang gesetzt wird und mit einer Gestaltungs- bzw. Leistungsverfügung abgeschlossen werden kann oder bei fehlendem Einverständnis des Beschwerdeführers mit einer Verfügung abgeschlossen werden muss (vgl. Art. 49 Abs. 1 ATSG). Wie bereits erwähnt, hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 17. Juli 2017 hinsichtlich der von ihm im Zeitraum vom 25. August bis 22. Dezember 2015 in Anspruch genommenen medizinischen Massagen die volle Kostenvergütung zugesichert. Dass weitere medizinische Massagen geplant gewesen oder gar durchgeführt worden wären, ist nicht aktenkundig. Im gegebenen Fall kann der Beschwerdeführer ohne weiteres eine Gestaltungsverfügung mit Rechtsfolgeanordnung, d.h. die Zusprache von Heilbehandlung durch die Unfallversicherung erwirken. Wenn er damit zuwartet, bis sich die Heilbehandlung tatsächlich als erforderlich erweist, kann nicht gesagt werden, er sei zu nachteiligen Dispositionen gezwungen gewesen. Im Übrigen dürfte der Beschwerdeführer die "Vorabinformation" in der Verfügung vom 17. Juli 2017 nicht benötigt haben, um sein künftiges Therapieverhalten zu planen bzw. in die Wege zu leiten.

5.   

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass es sich bei der Verfügung vom 17. Juli 2017, soweit damit die hälftige Beteiligung der Beschwerdegegnerin an unbestimmten künftigen Kosten der medizinischen Massage, zugesichert worden ist, um eine unzulässige Feststellungsverfügung handelte, weshalb sie im angefochtenen Einspracheentscheid hätte aufgehoben werden müssen. Der Einspracheentscheid, mit dem die Beschwerdegegnerin die Einsprache vom 30. August 2017 (Suva-act. 86) abgewiesen hat, erweist sich vor diesem Hintergrund als rechtswidrig, weshalb er aufzuheben ist.

6.   

6.1  Gerichtskosten werden keine erhoben (Art. 61 lit. a ATSG).

6.2  Auch wenn bei diesem Ergebnis nicht auf das materielle Begehren des Beschwerdeführers eingegangen werden kann, ist dieser mit seinem Hauptanliegen, nämlich der Aufhebung des von ihm als rechtswidrig erachteten Einspracheentscheids, durchgedrungen. Dies rechtfertigt es, hinsichtlich der Entschädigungsfolgen vom Obsiegen des Beschwerdeführers auszugehen. Angesichts dessen, dass sich die Beschwerdebegründung auf die materiellen Fragen bezieht, die an sich als unnötiger Vertretungsaufwand zu qualifizieren sind, das Aktendossier als unterdurchschnittlich umfangreich zu qualifizieren ist und zudem nur ein Schriftenwechsel durchgeführt worden ist, rechtfertigt es sich, die Parteientschädigung auf Fr. 1'500.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.   

Der angefochtene Einspracheentscheid wird aufgehoben.

2.   

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.   

Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer mit Fr. 1'500.-- zu entschädigen.