Entscheid vom 19. September 2019
Besetzung
Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin Michaela Machleidt Lehmann; Gerichtsschreiber Markus Lorenzi
Geschäftsnr.
UV 2017/78
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Kreso Glavas, Haus zur alten Dorfbank, Dorfstrasse 33, 9313 Muolen,
gegen
Sympany Versicherungen AG, Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Heilbehandlung
Sachverhalt
Erwägungen
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss den Übergangsbestimmungen werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor Inkrafttreten der Änderung ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend stehen Folgen eines Unfalls vom 10. Oktober 2011 zur Diskussion. Es finden daher die bis 31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung.
Anfechtungsgegenstand dieses Verfahrens bildet der Einspracheentscheid vom 4. September 2017 (act. G 8.1-46). Diesem liegt die Verfügung vom 24. März 2017 zugrunde (act. G 8.1-42). Bei geltend gemachtem medizinischem Endzustand – in orthopädischer Hinsicht – wurde rückwirkend per 1. Oktober 2015 ein Anspruch auf Heilbehandlung verneint. Weiter wurde das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung im Einspracheverfahren abgewiesen. Allein diese Punkte sind bestritten und stehen in diesem Verfahren zur Beurteilung.
Zu prüfen ist im Folgenden, ob die Beschwerdegegnerin die Heilbehandlung zu Recht rückwirkend per 1. Oktober 2015 eingestellt hat.
Wie vorstehend in Erwägung 2.1 erwähnt, wurden Heilbehandlungsansprüche (in orthopädischer Hinsicht) bis zumindest März 2016 bereits mit Verfügung vom 26. Oktober 2015 bejaht. Eine rückwirkende Einstellung per 1. Oktober 2015, wie es die Beschwerdegegnerin am 24. März 2017 verfügt hat, kann damit nicht zur Diskussion stehen (res iudicata). In diesem Punkt erweist sich der Einspracheentscheid als nicht rechtens. Nachdem seitens der Beschwerdegegnerin indes auf die Rückforderung der nach dem 1. Oktober 2015 erbrachten Heilbehandlung verzichtet wird, erfolgte die Einstellung dennoch zu Recht, sofern spätestens per 24. März 2017 (Verfügungsdatum; faktische Einstellung der Heilbehandlung) die Anspruchsvoraussetzungen nicht mehr erfüllt waren. Zu diesem Zeitpunkt bestand denn auch keine Bindungswirkung mehr in Bezug auf die Heilbehandlung, zumal in der Verfügung vom 26. Oktober 2015 ausdrücklich vermerkt worden war, dass ein diesbezüglicher Anspruch ab März 2016 nochmals genau geprüft werde.
In der unangefochtenen Verfügung vom 26. Oktober 2015 wurde auch über den Rentenanspruch entschieden (act. G 8-24). Grundsätzlich besteht damit ab diesem Zeitpunkt kein Anspruch mehr auf Heilbehandlung nach Art. 10 Abs. 1 UVG (Heilbehandlung vor Festsetzung der Rente, sogenannte vorübergehende Leistungen während der instabilen Schadensphase; vgl. nachfolgende Ziff. 4.1). Nachdem die Beschwerdegegnerin indes selbst (vorerst) einen weiteren Anspruch auf Heilbehandlung bejaht hat und die gesetzliche Grundlage dazu nicht ohne weiteres ersichtlich ist, erscheint es angebracht, sowohl die Anspruchsvoraussetzungen für Heilbehandlung nach Art. 10 Abs. 1 UVG als auch Art. 21 UVG (Heilbehandlung nach Festsetzung der Rente bzw. nach der instabilen Schadensphase) zu prüfen (vgl. nachstehende E. 6).
Die Frage, ob von einer ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands erwartet werden kann, beurteilt sich gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung nach dem im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 21. Juli 2010, 8C_346/2010, E. 2.2). Es handelt sich um die Einschätzung einer zukünftigen Sachverhaltsentwicklung, weshalb eine prospektive Beurteilung dieser Rechtsfrage zu erfolgen hat. Entscheidgrundlagen bilden in erster Linie die Auskünfte medizinischer Fachpersonen zu den therapeutischen Möglichkeiten und der Gesundheitsentwicklung (Urteil des Bundesgerichts vom 15. Dezember 2016, 8C_651/2016, E. 4.1).
Bezüglich möglicher Steigerung der Funktionsfähigkeit führte die orthopädische Gutachterin des ZVMB im interdisziplinären Gutachten vom 23. Juni 2015 aus, dass eine solche durch die empfohlenen Therapiemassnahmen (Ergänzung der bestehenden Physiotherapie) zu erwarten sei (act. G 8.12-50, 53). Gestützt auf diese Beurteilung und in Absprache mit dem damaligen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin (act. G 8.15 f.) wurde denn auch weitere Heilbehandlung bis zumindest März 2016 mit Verfügung vom 26. Oktober 2015 gesprochen (act. G 8.24). Ob mit der Empfehlung des ZVMB eine namhafte Besserung im Sinne des Gesetzes und der Rechtsprechung zu erwarten war (vgl. dazu vorstehende E. 4.1), kann vorliegend dahingestellt bleiben. Es ist nicht davon auszugehen, dass die angeregte ergänzte Physiotherapie zur Dehnung der verkürzten Muskelstrukturen, zur Kräftigung der Rumpfmuskulatur und zur Haltungskorrektur im Zeitpunkt der Verfügung vom 24. März 2017, damit über zwei Jahre nach der Empfehlung, noch eine namhafte Besserung erwarten liess. Zumindest ist eine solche nicht mehr überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen. In diesem Sinne – wenn auch unbegründet – äusserte sich am 3. März 2017 im Übrigen auch der beratende Arzt Dr. D.___ (act. G 8.41). An dieser Beurteilung ändert auch der Bericht des behandelnden Arztes, Dr. med. E., Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, Klinik F., nichts. Er geht in seinem Bericht vom 24. Februar 2017 zwar von weiterhin indizierter Physiotherapie und Analgesie aus, äussert sich indes nicht zur Frage, ob von weiteren ärztlichen Behandlungen sowie Therapien noch eine namhafte Besserung zu erwarten sei (act. G 8.40). Diesbezüglich ist von Relevanz, dass, wie erwähnt, von Physiotherapie profitieren, ärztliche Verlaufskontrollen und die Einnahme von Medikamenten für die Annahme einer namhaften Besserung nicht genügen.
Zusammengefasst ist festzuhalten, dass spätestens per Verfügungszeitpunkt keine namhafte Besserung des orthopädischen Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin mehr zu erwarten und der medizinische Endzustand diesbezüglich erreicht war. Entsprechend ist ab diesem Zeitpunkt auch keine Heilbehandlung nach Art. 10 UVG mehr geschuldet (Art. 19 Abs. 1 UVG). Aus dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin ab dem 7. September 2016 bis 30. September 2017 auf Kosten der IV-Stelle St. Gallen die Ausbildung für das Kaufmännische Basisdiplom und das Höhere Wirtschaftsdiplom bei der C.___ absolvieren konnte (act. G 8.1-36), ist nichts zu deren Gunsten abzuleiten. Die Eingliederungsmassnahme ändert nichts am Erreichen des medizinischen Endzustands und hat damit keinen Einfluss auf den Zeitpunkt der Einstellung der Heilbehandlung nach Art. 10 UVG (vgl. Philipp Geertsen, in: Marc Hürzeler/Ueli Kieser (Hrsg.), Kommentar zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, UVG, Bern 2018, Art. 19 Rz 3, 16). Im Übrigen erweist sich die berufliche Eingliederungsmassnahme auch in Bezug auf den Rentenanspruch als nicht relevant, nachdem bereits bei medizinischem Endzustand und vor Abschluss der Massnahme kein rentenbegründender Mindestinvaliditätsgrad von mindestens 10% bestand (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 14. Januar 2016, 8C_651/2015, E. 3.2.2) bzw. ein solcher unangefochten verfügt wurde (vgl. vorstehende lit. A.d).
Weiter ist ein Heilbehandlungsanspruch gestützt auf Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG zu prüfen.
Gemäss Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG werden nach der Festsetzung der Rente dem Bezüger die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen nach den Art. 10 bis 13 UVG gewährt, wenn er zur Erhaltung seiner verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf. Die bundesgerichtliche Rechtsprechung und der Wortlaut der genannten Bestimmung sind klar. Die Anwendung von Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG setzt immer voraus, dass eine Rente gesprochen worden ist (BGE 140 V 132 f. E. 2.3 mit Hinweisen; vgl. auch Philipp Geertsen, a.a.O., Art. 19 Rz 16). Dies ist vorliegend nicht der Fall. Entsprechend sind weitere Heilbehandlungsleistungen auch unter diesem Titel nicht geschuldet und es bedarf keiner abschliessenden Klärung der weiteren Voraussetzung, ob die Beschwerdeführerin zur Erhaltung ihrer verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf.
An diesem Resultat ändert auch BGE 143 V 148 (Urteil des Bundesgerichts vom 8. Mai 2017, 8C_527/2016) nichts. In diesem Entscheid ging es nicht um einen Anspruch auf Heilbehandlungsleistungen nach Fallabschluss, sondern um die fortdauernde Leistungspflicht für ein Hilfsmittel (bzw. der damit zusammenhängenden Leistungen), welches bereits im Zuge der Heilbehandlung und damit während der medizinisch instabilen Schadensphase zugestanden worden war (vgl. auch Philipp Geertsen, a.a.O., Art. 19 Rz 17). Eine solche Konstellation ist im vorliegenden Fall nicht gegeben und eine Praxisänderung bezüglich eines möglichen Anspruchs auf Heilbehandlungsleistungen nach Fallabschluss ohne Festsetzung einer Rente ergibt sich aus dem zitierten Urteil nicht.
Es ist nicht erkennbar, inwiefern das vorliegende Einspracheverfahren besondere Anforderungen gestellt oder besonders komplexe Fragen beinhaltet hätte. Vielmehr beschränkte sich der vorliegend massgebende Sachverhalt, nachdem über die weiteren Rechtsverhältnisse bereits unangefochten verfügt worden war, auf die Frage eines Anspruchs auf weitere Heilbehandlung. Es wäre der Beschwerdeführerin durchaus möglich gewesen, sich in grundsätzlicher Weise gegen die Verfügung vom 24. März 2017 zur Wehr zu setzen und auf ihre Überzeugung hinzuweisen, dass weiterhin behandlungsbedürftige unfallkausale Beschwerden bestehen, welche einen Anspruch auf Heilbehandlung begründen würden. Sie wäre damit ohne weiteres in der Lage gewesen, ohne Hilfe eines Rechtsanwaltes eine Einsprache zu erheben, zumal diese nur minimalsten formalen Anforderungen genügen muss. Eine Notwendigkeit einer anwaltlichen Vertretung im vorliegenden Einspracheverafahren ist damit zu verneinen. Damit ist auch Ziff. 2 des Einspracheentscheids, wonach das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung abgewiesen wurde (act. G 8.46), nicht zu beanstanden.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Die Beschwerdeführerin hat indes auch ein Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung für das Beschwerdeverfahren stellen lassen (act. G 1). Diesbezüglich hat sie am 19. August 2019 Unterlagen eingereicht (act. G 19). Aus diesen ergibt sich ein monatliches Nettoeinkommen von rund Fr. 4'070.-- (Fr. 4'460.-- brutto abzüglich 8.685%; act. G 19). Zuzüglich 13. Monatslohn ergibt sich ein monatliches Nettoeinkommen von gut Fr. 4'400.-- (Fr. 4'070.-- * 13 / 12). Die monatlichen Ausgaben belaufen sich (grosszügig ausgelegt) auf Fr. 1'570.-- (Krankenkasse + Steuern + Schuldzinsen für Kredite; act. G 19). Hinzu kommt ein monatlicher Grundbedarf von Fr. 1'599.-- (Fr. 1'230.-- betreibungsrechtlicher Grundbetrag, erhöht um 30%; vgl. dazu das Kreisschreiben über das betreibungsrechtliche Existenzminimum und die praxisgemäss anwendbaren Richtlinien des Kantonsgerichtes zur unentgeltlichen Rechtspflege [beides abrufbar unter www.gerichte.sg.ch]). Den Einkünften von Fr. 4'400.-- stehen damit Auslagen von rund Fr. 3'169.-- gegenüber. Es resultiert ein Überschuss von monatlich rund Fr. 1'231.--, der es der Beschwerdeführerin ohne weiteres – auch wenn ihr noch ein Wohnkostenanteil und Kosten für öffentliche Verkehrsmittel angerechnet würden – ermöglicht, die zur Diskussion stehenden Kosten der Rechtsvertretung innert eines Jahres zu bezahlen (vgl. dazu wiederum die Richtlinien des Kantonsgerichtes zur unentgeltlichen Rechtspflege). Das Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung ist damit mangels Bedürftigkeit abzuweisen.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP