Entscheid vom 17. September 2019
Besetzung
Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Miriam Lendfers und Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiber Markus Jakob
Geschäftsnr.
UV 2017/3
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Florian Németh, bürki bolt németh rechtsanwälte, Auerstrasse 2, Postfach 91, 9435 Heerbrugg,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Reto Bachmann, Lischer, Zemp & Partner, Schwanenplatz 4, 6004 Luzern,
Gegenstand
Versicherungsleistungen
Sachverhalt
Erwägungen
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend finden, nachdem der Streitigkeit Ereignisse aus dem Jahr 2011 zu Grunde liegen (siehe Erwägung 2), die bis 31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung.
Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der Einspracheentscheid vom 25. November 2016 (Suva-act. 314). Diesem liegt die Verfügung vom 9. Februar 2015 (Suva-act. 285) zu Grunde. Die Verfügung - wie auch der angefochtene Einspracheentscheid - befassen sich mit der Frage eines Leistungsanspruchs über den 28. Februar 2015 hinaus.
Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die im Nachgang zum Unfall vom 20. Januar 2011 erbrachten vorübergehenden Leistungen (Heilbehandlungen und Taggeld) auf den 28. Februar 2015 eingestellt und den Anspruch auf weitere Leistungen der Unfallversicherung (Invalidenrente, Integritätsentschädigung) abgelehnt hat.
Angesichts der in Erwägung 3.1 angeführten gesetzlichen Bestimmungen besteht ausserdem eine Leistungspflicht des Unfallversicherers nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat kausal mit einem versicherten Unfallereignis zusammenhängen (vgl. Art. 6 Abs. 1 UVG; BGE 129 V 181 E. 3; Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2012, S. 53ff.).
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers endet, wenn der Unfall nicht mehr eine natürliche und adäquate Ursache der fortdauernden Beschwerden darstellt, d.h. wenn die Beschwerden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruhen. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit gänzlich fehlender Auswirkungen des Unfalls genügt nicht (Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 4; Thomas Locher/Thomas Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. Bern 2014, § 70 N. 58). Da es sich dabei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (Urteil des Bundesgerichts vom 25. April 2017, 8C_766/2016, E. 2.2). Allerdings greift die vorgenannte Beweisregel erst dann Platz, wenn die Verwaltung und - im Beschwerdefall - das Gericht dem Untersuchungsgrundsatz rechtsgenüglich nachgekommen sind bzw. es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 55; BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 327 E. 1).
Der Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs bzw. dessen Wegfall ist in erster Linie mit den Angaben medizinischer Fachpersonen zu führen (Urteil des Bundesgerichts vom 21. August 2015, 8C_331/2015, E. 2.2.3.1). Die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang ist demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist (BGE 129 V 181 E. 3.1, 123 III 110; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 55, 58).
Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die beklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten oder der Expertin begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a mit Hinweis). Insofern sind auch Berichte und Gutachten, welche die Versicherungen während des Administrativverfahrens von ihren eigenen Ärzten und Ärztinnen einholen, beweistauglich. Bestehen indessen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 470 E. 4.4 mit Hinweis; bestätigt in Urteil des Bundesgerichts vom 23. November 2012, 8C_592/2012, E. 5.3; BGE 125 V 352 E. 3; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 311ff.).
Sind dagegen die Unfallfolgen organisch nicht (hinreichend) nachweisbar, ist betreffend Dauerschäden (Invalidität und Integritätsschaden) eine eigenständige Adäquanzbeurteilung durchzuführen, bei welcher wie folgt zu differenzieren ist: Es ist zunächst abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der HWS, eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung oder ein Schädelhirntrauma (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts vom 1. Juni 2016, 8C_12/2016, E. 7.1 mit Hinweisen; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2) erlitten hat. Ist dies nicht der Fall, gelangt die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 140 E. 6c/aa (sogenannte "Psycho-Praxis") zur Anwendung. Ergeben die Abklärungen dagegen, dass eine versicherte Person eine der erwähnten Verletzungen erlitten hat, muss geprüft werden, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar (teilweise) vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE 115 V 140 E. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Unfallfolgen aufgestellten Grundsätze massgebend (BGE 123 V 99 E. 2a), andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz gemäss den in BGE 117 V 359 festgelegten und in BGE 134 V 109 präzisierten Kriterien (sogenannte "Schleudertrauma-Praxis"). Die Anwendung der Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS setzt folglich voraus, dass die psychischen Beschwerden aus dem Unfall hervorgehen und zusammen mit den organischen Beschwerden, die ebenfalls auf das Unfallereignis zurückzuführen sind, ein komplexes Gesamtbild ergeben (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 E. 3b).
Vorerst ist zu prüfen, ob zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 28. Februar 2015 noch organisch objektivierbare Unfallfolgen vorhanden waren, welche die fortdauernd geklagten Beschwerden verursachen konnten.
Für die Annahme unfallkausaler somatischer Restfolgen wird grundsätzlich eine strukturelle Läsion bzw. eine schlecht verheilte strukturelle Läsion als objektivierbares Korrelat verlangt. Objektivierbar sind Ergebnisse, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten bzw. der Patientin unabhängig sind. Folglich kann von objektiv ausgewiesenen organisch-strukturellen Unfallfolgen dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit - wissenschaftlich anerkannten - apparativen/bildgebenden Abklärungen (wie Röntgen, MRT, CT, EEG) bestätigt werden (vgl. BGE 134 V 121 E. 9, 134 V 232 E. 5.1 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 28. Oktober 2009, 8C_216/2009, E. 2; SVR 2007 UV Nr. 25 S. 81 E. 5.4 mit Hinweisen [U 479/05]). Thoracic-outlet-Syndrom (TOS), myofasziale und tendinotische bzw. myotendinotische Befunde sind beispielsweise für sich allein nicht als organisch hinreichend nachweisbare Unfallfolgen zu betrachten. Auch Verhärtungen und Verspannungen der Muskulatur, Druckdolenzen im Nacken sowie Einschränkungen der HWS-Beweglichkeit können für sich allein nicht als klar ausgewiesenes organisches Substrat der Beschwerden qualifiziert werden (Urteil des Bundesgerichts vom 17. Oktober 2008, 8C_124/2008, E. 6 mit vielen Hinweisen, sowie vom 7. Februar 2008, U 13/07, E. 3.2 und 3.3).
Die Beschwerdeführerin erlitt beim Unfall am 20. Januar 2011 eine diskrete HWS-Distorsion. Die am Unfalltag erstellten Röntgenbilder des Thorax, des Sternums und der BWS ergaben keinerlei Hinweise auf eine frische knöcherne Läsion. Auch die neurologischen Befunde waren unauffällig (vgl. Suva-act. 6, 22). Die am 10. Mai 2011 durchgeführte vertebrospinale Kernspintomographie C0-TH4 ergab lediglich minimale Bewegungsartefakte in einzelnen Sequenzen, jedoch keine posttraumatischen Läsionen (vgl. Suva-act. 36). Der erhobene Muskelhartspann (vgl. Suva-act. 6, 22) ist wie in Erwägung 4.1 ausgeführt kein organisches Substrat und damit keine organisch hinreichend nachweisbare Unfallfolge.
Bezüglich des von der Neurologin Dr. I.___ am 25. Oktober 2011 diagnostizierten rein sensiblen Karpaltunnelsyndroms rechts (vgl. Suva-act. 84) führte Kreisarzt Dr. J.___ nachvollziehbar aus, dass nur von einer möglichen, aber nicht sehr wahrscheinlichen posttraumatischen Genese auszugehen sei (Suva-act. 88). Auch die am 8. Oktober 2013 durchgeführte MRI-Untersuchung der Kiefergelenke zeigte eine degenerative, jedoch keine traumatische Pathologie (Suva-act. 195, vgl. auch Suva-act. 225, 267). Die geklagten ORL-Beschwerden, deren Behandlung bereits vor der Leistungseinstellung abgeschlossen war, und die Augenbeschwerden waren ebenfalls unfallfremder Natur. Dr. L.___ schloss zudem im Arztbericht vom 23. Januar 2012 aus, dass die Versicherte beim Unfall eine strukturell-organische Läsion der Hör- und Gleichgewichtsorgane erlitten habe (Suva-act. 101; vgl. zudem Suva-act. 94, 102, 183).
Ein überwiegend wahrscheinlicher Beweis für einen unfallbedingten organisch-strukturellen Befund über das Datum der Leistungseinstellung hinaus kann sodann auch nicht in der von Dr. G.___ im Arztbericht vom 20. Juni 2011 gestellten Diagnose eines zervikozephalen und -vertebralen Syndroms (Suva-act. 45) sowie in dem von Dr. K.___ im Arztbericht vom 6. Januar 2012 erwähnten chronischen Schmerzsyndrom gesehen werden (Suva-act. 93). Bei einem Syndrom handelt es sich um ein sich stets mit etwa den gleichen Krankheitszeichen, d.h. einer Symptomatik mit weitgehend identischem "Symptommuster", manifestierendes Krankheitsbild mit unbekannter, vieldeutiger, durch vielfältige Ursachen bedingter oder nur teilweise bekannter Ätiogenese. Zur entsprechenden Diagnose führt somit eher das vom jeweiligen Patienten subjektiv angegebene "Symptommuster" als ein objektiv erhobener organischer Befund (vgl. dazu Roche Lexikon, Medizin, 5. Aufl. München 2003, S. 1791).
Schliesslich können nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts auch Schmerzangaben der versicherten Person für die Annahme struktureller Unfallrestfolgen nicht genügen; vielmehr muss im Rahmen der sozialversicherungsrechtlichen Leistungsprüfung verlangt werden, dass Schmerzangaben durch damit korrelierende, schlüssig feststellbare Befunde hinreichend erklärbar sind, andernfalls sich eine rechtsgleiche Beurteilung der Leistungsansprüche nicht gewährleisten liesse (Urteil des Bundesgerichts vom 20. Januar 2010, 8C_736/2009, E. 3.2). Wie dargelegt ist diese Gegenseitigkeit im vorliegenden Fall nicht gegeben. Der Feststellung von Kreisarzt Dr. J.___ vom 6. Februar 2012 - es würde an unfallbedingten strukturellen Läsionen fehlen (vgl. Suva-act. 108) - kann damit gefolgt werden.
Nach dem Gesagten steht fest, dass die Beschwerdeführerin mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit anlässlich des Unfalls vom 20. Januar 2011 keine klar ausgewiesene neue, bleibende, allenfalls schlecht verheilte Läsion im Bereich der HWS, BWS oder des Kopfs erlitten hat.
In den medizinischen Akten wurden allerdings nach dem Unfall vom 20. Januar 2011 unstreitig körperliche Beeinträchtigungen - HWS-Distorsion, Muskelhartspann, Kontusionen / leichte Druckschmerzen im Verlauf des Sicherheitsgurtes - diagnostiziert (Suva-act. 6-3, 22-3). Das am 10. August 2011 in der Rehaklinik Bellikon durchgeführte Assessment ergab, dass Verspannungen im Nackenbereich vorhanden und diese muskulär bedingt seien. Im Weiteren bestehe ein Haltungsproblem und eine erhebliche Dekonditionierung. Zudem habe sich bei den Tests eine Selbstlimitierung gezeigt. Empfohlen wurde eine allgemeine Aktivierung und insbesondere die Wiederaufnahme der Physiotherapie inkl. MTT (zwei- bis dreimal pro Woche) sowie eigene Aktivitäten wie Schwimmen und Nordic Walking (vgl. Suva-act. 54, 60). Zu prüfen ist, ob die unfallbedingten Körperschädigungen bis zur Einstellung der vorübergehenden Versicherungsleistungen per 28. Februar 2015 vollständig abgeheilt waren.
Dass es bei HWS-Distorsionen (die Beschwerdeführerin hatte im Nacken Muskelverspannungen) nicht zu einer Besserung innert weniger Wochen kommt, ist für eine traumatische Genese untypisch und weist auf andere Ursächlichkeiten hin (vgl. Gerhard Jenzer, Klinische Aspekte bei HWS-Belastungen durch Kopfanprall oder Beschleunigungsmechanismus in: SZS 1996 S. 462 ff.: typisch sei eine Erholung innert sechs bis zwölf Wochen). Bei einer Kontusion handelt es sich grundsätzlich um eine Weichteilverletzung ohne strukturelle Läsion. Ihre Diagnose drückt eine direkte stumpfe schädigende Gewalteinwirkung, wie ein Schlag oder Aufprall, durch einen Unfall aus, die insbesondere anhand klinischer Befunde - wie Hämatome, Schwellung, Druckdolenzen, Bewegungseinschränkungen, Muskelverhärtungen - objektiviert wird. Es entspricht allgemeiner medizinischer Erfahrung, dass Kontusionen ohne strukturelle Läsionen normalerweise innert kurzer Zeit abheilen und sich die damit verbundenen Beschwerden gänzlich zurückbilden (vgl. dazu Alfred M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2002, S. 412).
Die vorgenannten medizinischen Erfahrungssätze dürfen im Rahmen des Wahrscheinlichkeitsbeweises berücksichtigt werden (Locher/Gächter, a.a.O., § 70 N. 58f.). Dies hat insbesondere für den Nachweis des Dahinfallens natürlich kausaler Unfallfolgen zu gelten, bei dem es sich um einen hypothetischen Zustand handelt, welcher sich häufig nur mit Erfahrungswerten bestimmen lässt (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 18. September 2002, U 60/02, E. 2.2). Auch ohne Veränderung bzw. Besserung der klinischen Befundsituation kann ab einem bestimmten Datum von einem Dahinfallen der Unfallfolgen ausgegangen werden bzw. können fortdauernde Beschwerden aufgrund der obgenannten medizinischen Erfahrungstatsache eben nicht mehr auf den Unfall zurückgeführt werden. Ödeme oder eine Schwellung im Bereich des Thorax bzw. der BWS der Beschwerdeführerin wurden in den medizinischen Akten verneint (Suva-act. 6-3: "Es zeigt sich keine Krepitation. Keinerlei Hämatom. Keinerlei Schwellung."; vgl. Suva-act. 22). In den vorliegenden Akten finden sich denn auch keine Hinweise, welche bezüglich des Heilungsverlaufs der von der Beschwerdeführerin beim Unfall vom 20. Januar 2011 erlittenen Kontusionsverletzung / dem aufgetretenen Muskelhartspann auf einen Ausnahmefall hinweisen würden. In Würdigung der bedeutsamen ärztlichen Feststellungen zu den Unfallfolgen ist vorliegend mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit kein Ausnahmefall anzunehmen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 21. August 2015, 8C_331/2015, E. 2.2.3.1).
Kreisarzt Dr. J.___ erklärte bereits in der kreisärztlichen Stellungnahme vom 6. Februar 2012 (und Bestätigung am 18. März 2014), dass keine organischen Unfallfolgen mehr vorlägen, und geht damit auch von der Heilung der Kontusionsfolgen aus (Suva-act. 108, 225). Anzufügen bleibt, dass die Leistungseinstellung per 28. Februar 2015 erst gut vier Jahre nach dem Unfall vom 20. Januar 2011 erfolgte und damit die seit dem Unfall vergangene Zeit deutlich über der vorliegend zu erwartenden Heilungsdauer von wenigen Wochen liegt.
Angesichts der vorangehenden Darlegungen ist mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass die beim Unfall vom 20. Januar 2011 erlittene HWS-Distorsion (beinhaltend den Muskelhartspann) und die Kontusionsverletzungen spätestens bis zur Einstellung der vorübergehenden Versicherungsleistungen per 28. Februar 2015 vollständig abgeheilt waren und deswegen eine natürliche Kausalität zwischen den fortdauernd geklagten Beschwerden und dem Unfall im Sinn des Vorliegens von organischen Restfolgen der vorgenannten Verletzungen zu verneinen ist. Die Tatsache, dass Schmerzen körperlich wahrgenommen werden, bedeutet nicht zwangsläufig, dass eine physische Gesundheitsbeeinträchtigung oder gar eine fortdauernde Unfallverletzung vorliegen (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Aufl. Berlin 2017, S. 1619f.: Schmerzformen, S. 1682: Somatoforme Störung).
Nachfolgend bleibt zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Leistungseinstellung allenfalls noch unter natürlich und adäquat kausalen, nicht objektivierbaren organischen und/oder psychischen Unfallrestfolgen litt.
Die erstbehandelnden Ärzte des Landeskrankenhauses E.___ diagnostizierten eine diskrete HWS-Distorsion (vgl. Suva-act. 6, 22). Die innerhalb einer Latenzzeit von 24 bis höchstens 72 Stunden und auch später aktenkundige Beschwerdesymptomatik spricht allerdings gegen das Vorliegen einer durch den Unfall vom 20. Januar 2011 überwiegend wahrscheinlich verursachten Schleudertraumaverletzung, insbesondere einer solchen mit Langzeitfolgen. So ist in den in zeitlicher Nähe zum Unfall erstellten Berichten des Landeskrankenhauses E.___ vom 20. Januar und 17. März 2011 festgehalten, dass keine Bewusstlosigkeit, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Schwindel und keinerlei Kopfschmerzen vorlagen. Gemäss der Aktenlage wurden bei der frontalen Kollision weder die Gurtstraffer noch die Airbags ausgelöst und es ist auch kein Kopfanprall dokumentiert (vgl. Suva-act. 6, 22, 60-5). Aus dem von den erstbehandelnden Ärzten angegebenen Glasgow Coma Score (GCS) von 15 resultiert, dass keine Bewusstseinsstörung vorlag und auch keine diesbezüglichen Massnahmen erforderlich waren (vgl. Suva.-act. 22-4). Diese Sachlage lässt eine schleudertraumatypische Verletzung bereits als zweifelhaft erscheinen. Zudem ist nicht - wie vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin in Ziff. 4.5 der Beschwerdeergänzung vom 7. Juni 2017 (vgl. act. G9) geltend gemacht - von einer beim Unfall erlittenen Gehirnerschütterung auszugehen.
In den ersten Wochen nach dem Unfall klagte die Versicherte lediglich über Schmerzen im Rücken, Schwindel und Unwohlsein. Rund drei Monate nach dem Unfall hatte sich der Gesundheitszustand der Versicherten offensichtlich wesentlich verbessert, attestierte doch die behandelnde Ärztin ab dem 19. April 2011 nur noch eine 30%ige Arbeitsunfähigkeit. Die Versicherte machte noch Schulter- und Nackenschmerzen geltend, die nach dem Arbeiten stärker seien. Ab dem 1. Mai 2011 war die Versicherte jedoch wieder zu 100% arbeitsfähig (vgl. Suva-act. 24f., 31, 34-1). Zum Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin vor dem Unfall ist anzumerken, dass sie bereits im Jahr 2006 wegen Schmerzen im Bereich der rechten Schulter und eingeschränkter Beweglichkeit der HWS sowie wegen inneren Ohrenschwindels in ärztlicher Behandlung gewesen war. Die Aussage der Beschwerdeführerin, dass sie vor dem Unfall keine diesbezüglichen Probleme mehr gehabt habe (vgl. Suva-act. 34-1, 155-1), ist insofern zu relativieren, als sie beim Assessment in der Rehaklinik Bellikon am 10. August 2011 angab, seit Jahren das Medikament Deanxit (Antidepressivum mit Neuroleptikum, welches nur auf ärztliche Verschreibung abgegeben wird) wegen "Innenohrschwindel" einzunehmen (vgl. Suva-act. 60-1/5). Im Weiteren stellte sich heraus, dass die Beschwerdeführerin zirka 3 bis 4 Jahre vor dem Unfall wegen Beschwerden an der Lendenwirbelsäule behandelt wurde (vgl. Suva-act. 7-2).
Mitte Mai 2011 und damit vier Monate nach dem Unfall klagte die Beschwerdeführerin über Ausstrahlungen vom Nacken in beide Arme bis hin zu den Fingern, über Kopfschmerzen, Ohrenpfeifen und Schwindel bei schnellem Aufstehen (vgl. Suva-act. 34). Im August 2011 machte sie dann eine erhebliche Symptomausweitung geltend (vgl. Assessmentbericht der Rehaklinik Bellikon vom 18. August 2011, Suva-act. 60). Bei den von der Beschwerdeführerin erwähnten neuen bzw. verstärkt auftretenden Leiden (ständige Schmerzen im Bereich von HWS und Nacken, schmerzhafte Beweglichkeitseinschränkung der Halswirbelsäule, ständige Schmerzausstrahlung in den rechten Arm bis in die Fingerkuppen, subjektive Störung von Konzentration und Gedächtnis, häufig Schwankschwindel, insbesondere beim Aufstehen, zunehmend verschwommenes Sehen, Mühe beim Lesen, Taubheits- und Schwächegefühl in der rechten Hand, Pfeifen in beiden Ohren für einige Sekunden anhaltend, schmerzbedingte Durchschlafstörung, Tagesmüdigkeit und Gewichtsabnahme um 9 kg seit dem Unfall) handelt es sich um eine konkret beschriebene, umfassende, jedoch grösstenteils erst nach einer mehrmonatigen Latenzzeit vorgebrachte Beschwerdesymptomatik. Zum geltend gemachten Beschwerdebild ist anzumerken, dass dieses aus verschiedenen, nachfolgend genannten Gründen nicht stimmig erscheint. So absolvierte die Beschwerdeführerin nur eine Serie von neun Physiotherapien, was dazu führte, dass die Ärzte der Rehaklinik die Wiederaufnahme der ambulanten Physiotherapie empfahlen. Die Ärzte wiesen zudem darauf hin, dass die Beschwerdeführerin beim Assessment die Minimalperformance in verschiedenen Tests nicht erreicht habe, die Beschreibung von Schmerzen und Einschränkungen undifferenziert erfolgt und das Schmerzverhalten nicht adäquat gewesen sei. Aus somatischer Sicht gingen sie denn auch von einer vollen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin aus. Die ärztlichen Befunde und Empfehlungen relativieren die geklagten Beschwerden erheblich und lassen zumindest deren Zusammenhang mit dem Unfall vom 20. Januar 2011 mehr als fraglich erscheinen, zumal die Beschwerdeführerin Mitte Juli 2011 fähig war, als Beifahrerin eines Personenwagens nach H.___ in die mehrwöchigen Ferien zu fahren (vgl. Suva-act. 48: reine Fahrtdauer von 15 bis 16 Stunden).
Zur depressiven Symptomatik ist anzumerken, dass sich diese erst nach Monaten zeigte. Im Assessmentbericht der Klinik Bellikon vom August 2011 wurde diesbezüglich zudem auf die (erschwerenden/verursachenden) familiären Probleme wie den Arbeitsplatzverlust des Ehemannes infolge des Unfalls vom 20. Januar 2011 und dessen Folgen hingewiesen. Bis zur Aufnahme der ambulanten psychiatrischen Behandlung im Februar 2012 (vgl. Suva-act. 161) kamen weitere Erschwernisse bzw. psychisch belastende Faktoren hinzu wie der Verlust der Arbeitsstelle der Beschwerdeführerin per Ende Oktober 2011 (vgl. Suva-act. 239), das diagnostizierte Karpaltunnelsyndrom rechts und die Kieferproblematik (vgl. Suva-act. 84, 88, 267). Gemäss dem Arztbericht des Konsiliarpsychiaters der Suva vom 11. April 2014 (vgl. Suva-act. 234) traten unfallfremde Faktoren und psychosoziale Folgen immer mehr in den Vordergrund (Suva-act. 144: Am 8. Oktober 2012 lehnte die IV-Stelle beruflichen Massnahmen ab; Suva-act. 215: Mit Vorbescheid vom 10. Dezember 2013 lehnte IV-Stelle den Anspruch auf eine IV-Rente ab). Im Weiteren ist hinsichtlich des psychischen Zustands bzw. der Behandlungsbedürftigkeit der Beschwerdeführerin nach dem Unfall festzustellen, dass sie die psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten nicht im empfohlenen Masse nutzte. So nahm sie die ambulante Behandlung erst im Jahr 2012 auf und brach die stationäre Behandlung in der psychiatrischen Klinik O.___ im März/April 2013 vorzeitig ab (vgl. Suva-act. 179). Zudem scheiterte die empfohlene Paartherapie gemäss den Akten an der Zustimmung des Ehemannes der Beschwerdeführerin (vgl. Suva-act. 234, 236, 247, 256). Vor diesem Hintergrund können die psychischen Beschwerden - so wie sie sich zum Leistungseinstellungszeitpunkt darstellten - selbst in Anbetracht des Arztberichtes von Dr. R.___, welcher hinsichtlich der psychiatrischen Symptomatik mit grosser Wahrscheinlichkeit von einer Teilkausalität ausging (vgl. Suva-act. 284) - nicht im Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 20. Januar 2011 zurückgeführt werden. Anzumerken ist, dass die Frage der natürlichen Kausalität der psychischen Beschwerden ohnehin offen bleiben kann, wenn wie vorliegend der adäquate Kausalzusammenhang zu verneinen ist (BGE 135 V 465 E. 5; vgl. nachfolgende Erwägung 6).
Nach dem Gesagten kann nicht von einer Häufung von Beschwerden in den ersten Tagen oder Wochen nach dem Unfall, sondern nur von einem (äusserst) begrenzten Beschwerdebild gesprochen werden. Damit lag von Anfang an kein sog. buntes Beschwerdebild vor, welches den Schluss zulässt, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 20. Januar 2011 eine schleudertraumaähnliche Verletzung erlitten hat. Diesbezügliche Versicherungsleistungen über den Leistungseinstellungszeitpunkt hinaus fallen damit von Vornherein ausser Betracht.
Hinsichtlich des Leistungseinstellungszeitpunkt per 28. Februar 2015 ist festzustellen, dass nicht mehr mit einer namhaften Verbesserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin gerechnet werden konnte (vgl. Art. 19 Abs. 1 UVG). So stand bereits seit dem 6. Februar 2012 und mit Bestätigung am 18. März 2014 fest, dass keine organischen Unfallfolgen mehr vorlagen (vgl. Suva-act. 108, 225) und gemäss dem Arztbericht von Dr. R.___ vom 27. Januar 2015 die weitere psychiatrische Behandlung nicht mehr dazu diente, eine namhafte Verbesserung herbeizuführen (vgl. Suva-act. 284). Folglich ist auch unter diesem Gesichtspunkt die Einstellung der vorübergehenden Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) mit anschliessender Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung nicht zu beanstanden (vgl. BGE 134 V 109 E. 4.1, BGE 134 V 115 E. 4.3, Urteile des Bundesgerichts vom 19. Februar 2008, U 394/06, E. 4.3 und vom 28. Juni 2010, 8C_58/2010, E. 2.2).
Weitere beweismässige medizinische Abklärungen, wie vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin in der Beschwerde verlangt (vgl. act. G1, G9), sind nicht geboten, da die Frage nach dem Erreichen eines medizinisch stabilen Gesundheitszustands anhand der vorliegenden Akten mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beantwortet werden kann.
Ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und dem Unfall besteht, wenn dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Beschwerden zukommt. In objektivierter Betrachtungsweise werden die Unfälle nach ihrer erfahrungsgemässen Eignung, psychische Beschwerden zu bewirken, eingeteilt in banale und leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle andererseits und in einen dazwischen liegenden Bereich der mittelschweren Unfälle. Bei banalen Unfällen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil auf Grund der allgemeinen Lebenserfahrung davon ausgegangen werden kann, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen invalidisierenden psychischen Gesundheitsschaden zu verursachen. Bei schweren Unfällen dagegen ist der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel zu bejahen, denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken. Dabei gelten als schwer nur solche Unfälle, bei denen sämtliche Umstände, insbesondere die Dramatik des Unfallereignisses und die Dauer desselben wie auch die somatischen Unfallfolgen eine für die versicherte Person aussergewöhnliche Eindrücklichkeit aufweisen.
Bei Unfällen im mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen dem Unfall und der psychisch bedingten Erwerbsunfähigkeit ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalls allein schlüssig beantworten. Vielmehr sind weitere, objektiv fassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folge davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Die wichtigsten Kriterien sind dabei besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; körperliche Dauerschmerzen; eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen sowie der Grad und die Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 133 E. 6). Um die adäquate Kausalität bejahen zu können, müssen nicht alle Umstände gegeben sein. Vielmehr genügt ein Kriterium, wenn es sich um einen schweren Unfall im mittleren Bereich handelt. Falls keinem Kriterium besonderes Gewicht zukommt, müssen mehrere unfallbezogene Kriterien bejaht werden können. Dabei gilt, dass je leichter der Unfall ist, desto mehr Kriterien erfüllt sein müssen. Diese Würdigung führt zur Bejahung oder Verneinung des adäquaten Kausalzusammenhangs, ohne dass nach weiteren Ursachen geforscht werden muss, die eine psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit begünstigt haben könnten (SVR 1999 UV Nr. 10 S. 32). Mit Urteil vom 29. Januar 2010 (8C_897/2009 E. 4.5) hat das Bundesgericht die Rechtsprechung zur Anzahl der zu erfüllenden Adäquanzkriterien bei mittelschweren Unfällen insofern präzisiert, als bei mittelschweren Unfällen im engeren Sinn drei Adäquanzkriterien genügen, auch wenn sie nicht in besonders ausgeprägter oder auffallender Weise vorliegen (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 7. Dezember 2009, 8C_487/2009, E. 5 mit Hinweis).
Gemäss Polizeirapport vom 20. Januar 2011 (Suva-act. 20) verletzte sich die Beschwerdeführerin, als es zur Kollision zwischen zwei Personenwagen im einem Kreuzungsbereich kam. Das Fahrzeug, in dem die Beschwerdeführerin als Beifahrerin sass, wurde im linken Frontbereich erheblich beschädigt. Die Airbags und die Gurtstraffer lösten bei der Kollision jedoch nicht aus und die Beschwerdeführerin schlug weder ihren Kopf bei der Kollision an noch war sie bewusstlos (vgl. Suva-act. 5, 18, 20, 40). Die biomechanische Kurzbeurteilung der AGU Zürich vom 24. Mai 2011 ergab eine kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung (delta-v) unterhalb oder knapp innerhalb eines Bereiches von 20 bis 30 km/h. Gemäss den Experten sind die von der Beschwerdeführerin geklagten HWS-Beschwerden durch die Kollisionseinwirkung eher nicht erklärbar (vgl. Suva-act. 40). Da der vorliegende Unfall bereits Gegenstand eines Gerichtsverfahrens war (vgl. Entscheid des Versicherungsgerichts vom 29. Mai 2018, UV 2015/39, bestätigt durch das Urteil des Bundesgerichts vom 12. September 2018, 8C_493/2018, E. 5.1 und E. 5.3.1) und keine neuen Erkenntnisse zum Unfall vorliegen, ist gleichfalls von einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen auszugehen.
Folglich müssen für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs mindestens vier der relevanten Kriterien oder ein einzelnes Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein. Bei der Prüfung dieser Kriterien sind psychische Aspekte ausser Acht zu lassen (BGE 115 V 133 E. 6c/aa).
Bei der Beurteilung des Kriteriums der dramatischen Begleitumstände oder der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls sind objektive Massstäbe anzuwenden. Nicht was in der einzelnen betroffenen Person beim Unfall psychisch vorgeht, soll entscheidend sein, sondern die objektive Eignung solcher Begleitumstände, bei ihr psychische Vorgänge auszulösen (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 E. 3b/cc). Zu beachten ist auch, dass jedem mindestens mittelschweren Unfall eine gewisse Eindrücklichkeit eigen ist, die noch nicht für die Bejahung dieses Adäquanzkriteriums ausreichen kann (vgl. SVR 2009 UV Nr. 41 S. 142). Vorliegend bestehen keine Hinweise auf besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls vom 20. Januar 2011. Wie erwähnt, wurden die Airbags und die Gurtstraffer nicht ausgelöst und die Beschwerdeführerin schlug weder ihren Kopf bei der Kollision an noch war sie im Gegensatz zu ihrem Ehemann bewusstlos. Dass sie mit der Ambulanz ins Landeskrankenhaus E.___ verbracht wurde, dürfte damit zusammenhängen, dass ihr Ehemann, der das Fahrzeug lenkte, schwerer verletzt war als sie. In Anbetracht des Gesagten ist nicht von einem besonders dramatischen Unfall auszugehen. Das Kriterium ist damit nicht erfüllt (vgl. das den gleichen Unfall betreffende Urteil des Bundesgerichts vom 12. September 2018, 8C_493/2018, E. 5.3.1).
Beim Unfall erlitt die Beschwerdeführerin keine erheblichen Verletzungen und insbesondere keine Frakturen. Das Kriterium der schweren oder besonderen Art der erlittenen Verletzung ist damit zu verneinen.
Zur Beantwortung der Frage der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung ist nicht allein der zeitliche Massstab massgeblich. Ebenfalls in die Prüfung einzubeziehen sind die Art und Intensität der Behandlung sowie die Frage, inwieweit davon noch eine Besserung des Gesundheitszustands zu erwarten war (Urteil des EVG vom 20. Oktober 2006, U 488/05 E. 3.2.3; BGE 134 V 128 E. 10.2.3). Die Behandlung der somatischen Unfallfolgen beschränkte sich insbesondere auf Physio- und Wassertherapien. Diese fanden jedoch nicht in einem ausgeprägten Ausmass bzw. einer hohen Intensität statt. Den häufig durchgeführten blossen ärztlichen Kontrollen kommt sodann nicht die Qualität einer regelmässigen, zielgerichteten Behandlung zu (Urteil des Bundesgerichts vom 27. Februar 2008, U11/07 E. 5.3.1 mit Hinweisen). Anzufügen ist, dass die umfangreichen Abklärungs- und Behandlungsmassnahmen hinsichtlich der Kieferbeschwerden, der Ohrenproblematik und der Dysphagiebeschwerden, da nicht unfallkausal, nicht zu berücksichtigen sind. Die erst über ein Jahr nach dem Unfall begonnene ambulante psychotherapeutische Behandlung und der stationäre Aufenthalt in der Klinik O.___, der ebenfalls der Behandlung psychischer Leiden diente, sind bei der Adäquanzprüfung nach BGE 115 V 140 ebenfalls ausser Acht zu lassen. Demzufolge ist das Kriterium als nicht erfüllt zu betrachten.
Da keinerlei Hinweise auf eine ärztliche Fehlbehandlung bestehen, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, ist dieses Kriterium nicht erfüllt.
Die Dauer der ärztlichen Behandlung und die geklagten Beschwerden, welche auf den Unfall zurückgeführt werden können, deuten auch nicht auf einen schwierigen Heilungsverlauf hin (vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 7. Februar 2008, U 590/06, E. 4.3.2, und vom 10. Juli 2008, 8C_61/2008, E. 7). Damit ist dieses Kriterium ebenfalls nicht erfüllt.
Die Beschwerdeführerin war bereits wenige Monate nach dem Unfall gemäss der behandelnden Ärztin wieder zu 100% arbeitsfähig (vgl. Suva-act. 31). Zum gleichen Resultat kamen die Ärzte der Rehaklinik Bellikon anlässlich des rund ein halbes Jahr nach dem Unfall durchgeführten Assessments (Suva-act. 60). Die über ein Jahr nach dem Unfall attestierte volle Arbeitsunfähigkeit wurde ausschliesslich wegen der psychischen Leiden bescheinigt (vgl. Suva-act. 161). Bereits in der Stellungnahme vom 6. Februar 2012 erklärte Kreisarzt Dr. J.___, dass entsprechend der medizinischen Dokumentation keine organischen Unfallfolgen mehr vorlägen (Suva-act. 108; vgl. auch Suva-act. 225). Das Kriterium ist damit zu verneinen.
Höchstens das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen kann in Anbetracht der geklagten Bewegungseinschränkungen der HWS, der Rückenschmerzen sowie der vom Nacken ausgehenden bis in die Hand reichenden Schmerzen als erfüllt erachtet werden, jedoch nicht in ausgeprägter Weise, stellten doch die Ärzte bei ihren Untersuchungen eine Verdeutlichungstendenz, eine Selbstlimitierung und widersprüchliche Verhaltensweisen fest (vgl. Suva-act. 54, 60)
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass maximal eines der zu berücksichtigenden Adäquanzkriterien erfüllt ist, jedoch nicht in ausgeprägter Weise. Der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 20. Januar 2011 und den geklagten, organisch nicht objektivierbaren Beschwerden ist deshalb zu verneinen.
Damit liegen bei der Festlegung des Invaliditätsgrades und der Integritätsentschädigung keine relevanten unfallbedingten Einschränkungen vor. Ein rentenbegründender Invaliditätsgrad und eine Integritätsentschädigung fallen daher mangels unfallkausaler Beschwerden ausser Betracht.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP