UV 2014/30

Besetzung                                                                      

Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Vera Holenstein Werz             

Geschäftsnr.

UV 2014/30       

Parteien             

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Michael Weissberg, Plänke-strasse 32, Postfach, 2501 Biel/Bienne,

zusätzlich vertreten durch Rechtsanwalt Yves Minnier, Plänkestrasse 32, Postfach 93, 2501 Biel/Bienne,

gegen

Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG,

Litigation Hauptbranchen, Postfach, 8085 Zürich Versicherung,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand

Neubegutachtung

Sachverhalt

A.          

A.a      Mit Entscheid vom 17. September 2012 (UV-act. Z338 [richtig offenbar Z388]) hatte die Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend Zürich oder Beschwerdegegnerin) als obligatorische Unfallversicherung die Einsprache von A.___ (nachfolgend Versicherter oder Beschwerdeführer) gegen die Verfügung vom 7. Februar 2012 (UV-act. Z356) teilweise gutgeheissen und ihm eine Integritätsentschädigung aufgrund einer Integritätseinbusse von 60% zugesprochen. Im Übrigen hatte sie die Einsprache abgewiesen und damit bestätigt, dass die Leistungen für Heilbehandlung per 29. Februar 2012 und für Taggelder per 30. November 2011 eingestellt worden seien und kein Anspruch auf eine Invalidenrente aus der obligatorischen Unfallversicherung bestehe. Die verbleibende Arbeitsfähigkeit nach einem Sturz beim Velofahren am 17. August 2005, der zu einer inkompletten Tetraplegie geführt hatte, hatte die Zürich insbesondere dem Bericht des Zentrums für Arbeitsmedizin, Ergonomie und Hygiene AG (AEH) vom 30. September 2011 über die Funktionsorientierte Medizinische Abklärung (FOMA, UV-act. ZM39) entnommen.

A.b     Die Beschwerde vom 12. Oktober 2012 gegen den genannten Einspracheentscheid wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 23. April 2013 ab (Prozessnummer UV 2012/79).

A.c      Mit Urteil vom 3. März 2014, Prozessnummer 8C_441/2013, hiess die I. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts die dagegen erhobene Beschwerde teilweise gut. Sie hob den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 23. April 2013 und den Einspracheentscheid vom 17. September 2012 auf, soweit sie nicht die Integritätsentschädigung betreffen, und wies die Sache zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurück. In Erwägung 6 hielt das Bundesgericht fest, die Aktenlage lasse die Beurteilung nicht zu, welches Invalideneinkommen der Versicherte trotz der natürlich und adäquat kausalen Unfallfolgen und der vorbestehenden Beeinträchtigungen psychiatrischer Natur noch erzielen könnte. Es wies das Versicherungsgericht an, ein polydisziplinäres Gutachten zur Beurteilung der Restarbeitsfähigkeit einzuholen.

B.          

B.a      Mit Schreiben vom 12. Mai 2014 (act. G 2) teilte das Versicherungsgericht den Parteien mit, dass das Verfahren neu eröffnet und unter der Prozessnummer UV 2014/30 eingetragen worden sei. Als Begutachtungsstelle schlug es die Stiftung Medas Ostschweiz in St. Gallen vor und als Fachdisziplinen Neurologie, Orthopädie und Psychiatrie. Weiter wies es darauf hin, dass die Akten der Invalidenversicherung (IV) beigezogen würden.

B.b     Beide Parteien erklärten sich am 28. Mai 2014 beziehungsweise 2. Juni 2014 mit der Begutachtungsstelle und den vorgeschlagenen Disziplinen einverstanden (act. G 5 f.). Die Zürich erachtete es als zentral, dass im Rahmen der Begutachtung auch eine normierte Testung der Leistungsfähigkeit (EFL) stattfinde.

B.c      Die Medas Ostschweiz nahm mit Schreiben vom 14. August 2014 den Begutachtungsauftrag vom 28. Juli 2014 an und erstellte einen Kostenvoranschlag über Fr. 14‘100.-- zuzüglich technische Untersuchungen nach Aufwand (act. G 9, G 12). Auf die Auftragserteilung vom 19. August 2014 hin (act. G 13) bot die Medas Ostschweiz den Versicherten am 20. August 2014 zu den Begutachtungsterminen am 17. und 18. September 2014 auf und teilte ihm die Namen der begutachtenden Personen mit (act. G 14). Zum provisorischen Fragebogen für das Gutachten vom 28. Juli 2014 holte das Versicherungsgericht die Stellungnahmen der Parteien ein und unterbreitete den ergänzten Fragebogen der Begutachtungsstelle am 29. August 2014 (act. G 10 f., G 15 f.).

B.d     Das polydisziplinäre Medas-Gutachten wurde dem Versicherungsgericht am 26. November 2014 zugestellt, zusammen mit der Rechnung über den Totalbetrag von Fr. 14‘311.55 (veranschlagte Fr. 14‘100.-- für die Arbeit der begutachtenden Personen inklusive Administration und zuzüglich Fr. 164.90 für Röntgen- und Fr. 46.95 für Laborkosten; act. G 20, G 20.1). Professor Dr. med. B., Facharzt für Neurologie FMH sowie für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Interventionelle Schmerztherapie SSIPM, Vertrauensarzt SGV, zertifizierter medizinischer Gutachter SIM und Chefarzt der Medas Ostschweiz, Dr. med. C., Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und zertifizierte medizinische Gutachterin SIM, Dr. med. D., eidgenössischer Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie und zertifizierter medizinischer Gutachter SIM, und Dr. med. E., Facharzt für Neurologie und Oberarzt an der Klinik für Neurologie des Kantonsspitals St. Gallen mit Assistenzärztin Dr. med. F.___ hatten am 18. September 2014 die Erhebungen bei den einzelnen fachärztlichen Untersuchungen am 17. und 18. September 2014 polydisziplinär besprochen. Sie beantworteten die gutachterlichen Fragen zusammengefasst dahingehend (act. G 20.1 S. 74 ff.), dass der Versicherte aus somatischer Sicht zwar 50% arbeitsfähig sei, aus psychiatrischer Sicht aber zu 100% arbeitsunfähig. Weiter hielten sie fest, der aktuelle Gesundheitszustand sei im Wesentlichen auf den Unfall vom 17. August 2005 zurückzuführen (act. G 20.1 S. 77 f.). Sie machten verschiedene Therapievorschläge zur Erhaltung des Gesundheitszustands beziehungsweise dessen Bewahrung vor einer Verschlechterung (act. G 20.1 S. 79).

B.e      Zum Medas-Gutachten nahm der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers am 6. Januar 2015 Stellung (act. G 22). Er bezeichnete es als eindeutig und schlüssig und beantragte gestützt darauf die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 17. September 2012, insofern er nicht die Integritätsentschädigung betreffe. Die Beschwerdegegnerin sei weiter zu verpflichten, dem Beschwerdeführer rückwirkend ab 1. Dezember 2011 eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 100% sowie die Leistungen für die Heilbehandlung nach Festsetzung der Rente im Sinne von Art. 21 UVG auszurichten.

B.f       Die Beschwerdegegnerin reichte dem Versicherungsgericht mit ihrer Stellungnahme vom 27. März 2015 zum Medas-Gutachten auch diejenige von Dr. med. G., Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie und zertifizierter medizinischer Gutachter SIM, vom 22. März 2015 zum Medas-Gutachten ein (act. G 27, G 27.1). Sie beantragte, zur Bestimmung der Restarbeitsfähigkeit aus somatischer Sicht sei ergänzend eine normierte Testung der Leistungsfähigkeit (EFL) anzuordnen und es sei ein neues psychiatrisches Teilgutachten einzuholen. Zur Begründung führte die Beschwerdegegnerin zusammengefasst aus, der Beschwerdeführer leide laut Dr. G. an einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung, die ein hohes Manipulationspotential sowie eine Tendenz zur Demonstration der Krankenrolle beinhalte. Um ein solches Verhalten von somatisch ausgewiesenen Befunden abzugrenzen, sei eine EFL unentbehrlich. Eine solche Untersuchung sei einerseits durch die behandelnden Fachärzte und andererseits durch die Medas-Gutachter empfohlen worden. Am psychiatrischen Teilgutachten von Dr. D.___ rügte die Beschwerdegegnerin, gestützt auf die Stellungnahme von Dr. G.___, mehrere Mängel und hielt es nicht für geeignet zur Bestimmung der Leistungspflicht, insbesondere der Restarbeitsfähigkeit, aus psychiatrischer Sicht. Deshalb beantragte sie, bei einem Sachverständigen, welcher im Bereich von Persönlichkeitsstörungen ein Expertenwissen aufweise und entsprechende Testungen durchführe, ein neues psychiatrisches Gutachten einzuholen.

B.g     Das Versicherungsgericht unterbreitete die Stellungnahme von Dr. G.___ am 1. April 2015 Professor B., Medas Ostschweiz, damit er begründet Stellung nehme, ob Letztere Anlass gebe, das Gerichtsgutachten zu ergänzen, zu korrigieren oder zu präzisieren (act. G 28). Professor B. und Dr. D.___ beantworteten die Anfrage am 27. April 2015 (act. G 29). Sie wiesen die kritische Stellungnahme von Dr. G.___ zurück und hielten insbesondere fest, die Schlussfolgerungen des Medas-Gutachtens vom 26. November 2014 seien polydisziplinär besprochen worden und beruhten auf eingehenden fachärztlichen Untersuchungen. Ihre Diagnosen seien klar und begründet gestellt worden und würden den tatsächlichen Gesundheitszustand des Versicherten berücksichtigen, während Dr. G.___ allein aufgrund der ihm zur Verfügung gestellten Akten Stellung genommen habe. Für die Antwort von Professor B.___ und Dr. D.___ stellte die Stiftung Medas Ostschweiz dem Versicherungsgericht Fr. 728.10 in Rechnung (Gutachten der Kategorie B).

B.h     Die Antwort von Professor B.___ und Dr. D.___ stellte das Versicherungsgericht den Parteien am 29. April 2015 zu und teilte ihnen mit, dass in der Sache kein weiterer Schriftenwechsel durchgeführt werde (act. G 30).

B.i       Am 15. Oktober 2015 wurde den Parteien Einsicht in die IV-Akten (IV-act. 1-190) und die ebenfalls von der IV eingereichten Suva-Fremdakten der IV (bis 7. Februar 2012, Verfügung der Zürich Versicherung) gewährt und die Möglichkeit eingeräumt, eine Stellungnahme dazu abzugeben (act. G 31). Beide Parteien verzichteten darauf, sich nochmals zu äussern (act. G 34 f.).

C.          

Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Dies gilt ausdrücklich für die gesamten Akten, inklusive IV-Akten und Suva-Fremdakten, die einerseits im Verfahren 8C_441/2013 dem Bundesgericht vorgelegen hatten und andererseits den begutachtenden Personen bei der Medas Ostschweiz zur Verfügung gestellt worden waren.

Erwägungen

1.           

1.1      Streitig und zu prüfen ist zunächst die Frage, ob das Gerichtsgutachten der Medas Ostschweiz beweiskräftig ist und daher zur Festlegung der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin darauf abgestellt werden kann. Alsdann ist je nach Ergebnis dieser Prüfung der Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin festzulegen.

1.2      Das Bundesgericht hat mit Urteil vom 3. März 2014, 8C_441/2013, den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 23. April 2013 und den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 17. September 2012 rechtskräftig aufgehoben, soweit sie nicht die Integritätsentschädigung betreffen. Entgegen dem Antrag des Beschwerdeführers, den er am 6. Januar 2015 gestellt hat (act. G 22), kann daher im vorliegenden Verfahren nicht (mehr) über das Schicksal des genannten Einspracheentscheids entschieden werden.

2.           

2.1      Hinsichtlich der rechtlichen Grundlagen für das Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren, den Grundsatz der freien Beweiswürdigung und den Beweiswert von ärztlichen Berichten kann auf die Ausführungen des Entscheids vom 23. April 2013, UV 2012/79, Erwägung 2.2, verwiesen werden.

2.2      Zu ergänzen ist bezüglich der Beweiskraft von Gerichtsgutachten, dass das Gericht "nicht ohne zwingende Gründe" von den Einschätzungen der medizinischen Experten abweicht. Auch der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte hat diesbezüglich erwogen, der Meinung eines von einem Gericht ernannten Experten komme bei der Beweiswürdigung vermutungsweise hohes Gewicht zu (der EGMR-Entscheid wird referenziert in BGE 135 V 469 f. E. 4.4).

3.           

3.1      Das Medas-Gutachten vom 26. November 2014 (act. G 20.1) beruht auf allseitigen Untersuchungen. Die Hauptgutachterin, Dr. C., und die Teilgutachter Dr. D. sowie Dr. E.___ zusammen mit Assistenzärztin Dr. F.___ hatten den Beschwerdeführer je am 17. oder 18. September 2014 fachärztlich eingehend untersucht und die Ergebnisse der Untersuchung in den jeweiligen Teilgutachten dokumentiert (act. G 20.1 S. 41 ff. orthopädisch [objektive Befunde], S. 44 ff. psychiatrisch, S. 52 ff. neurologisch). Ihre Befunde ergänzten die begutachtenden Personen durch eine Labor- und eine Röntgenuntersuchung, beide vom 17. September 2014 (vgl. Beilagen zum Medas-Gutachten). Am 18. September 2014 besprachen die Hauptgutachterin und die teilbegutachtenden Spezialärzte unter Leitung von Professor B.___ die Diagnosestellung und die medizinische Beurteilung polydisziplinär (act. G 20.1 S. 65 ff.).

3.2      Die subjektiven Angaben des Beschwerdeführers werden ab Seite 37 des Medas-Gutachtens ausführlich wiedergegeben (act. G 20.1). Soweit die geklagten Beschwerden objektivierbar sind, werden sie in den jeweiligen Teilgutachten berücksichtigt (vgl. vorstehende E. 3.1). Gleiches gilt auch für die polydisziplinäre versicherungsmedizinische Beurteilung (act. G 20.1 S. 66 ff.) sowie die Antworten auf die gutachterlichen Fragen (act. G 20.1 S. 74 f.) und auf die Zusatzfragen (act. G 20.1 S. 75 ff.). Zusammenfassend werden die geklagten Beschwerden im Medas-Gutachten umfassend berücksichtigt.

3.3      Die begutachtenden Personen weisen auch eine umfassende Kenntnis der Vorakten und der Anamnese aus. Auch Dr. G.___, beratender Psychiater der Beschwerdegegnerin, attestierte in seiner Stellungnahme vom 22. März 2015 zum Gutachten der Medas Ostschweiz eine vollständige Wiedergabe der Vorakten (vgl. act. G 27.1 S. 2). Das Medas-Gutachten erfüllt demnach auch dieses Kriterium für seine Beweiskraft.

3.4      Weiter sind die medizinischen Zusammenhänge im Medas-Gutachten einleuchtend dargelegt und die medizinische Situation wird ebenso beurteilt. Die Schlussfolgerungen der medizinischen Fachpersonen sind begründet und nachvollziehbar. Das Medas-Gutachten ist für die streitigen Belange umfassend.

4.           

4.1      Die Beschwerdegegnerin kritisiert das Medas-Gutachten in verschiedenen Punkten. Auf diese ist im Folgenden einzugehen:

4.2        

4.2.1  Zunächst macht die Beschwerdegegnerin geltend, zur Bestimmung der Restarbeitsfähigkeit aus somatischer Sicht sei ergänzend eine normierte Testung der Leistungsfähigkeit (EFL) anzuordnen. Zur Begründung führt sie an, die Medas-Gutachter hätten sich zu wenig mit den abweichenden Befunden im AEH-Gutachten auseinandergesetzt, obwohl der neurologische Gutachter den Sachverhalt ähnlich geschildert habe. Dem ist entgegenzuhalten, dass Dr. E.___ und Dr. F.___ zwar etwas knapp aber durchaus begründen, weshalb sie die Einschätzung im AEH-Gutachten auch retrospektiv nicht teilen. Sie heben insbesondere hervor, im AEH-Gutachten seien keine deutlichen Paresen der Handmuskeln beidseits beschrieben worden (act. G 20.1 S. 61). Das Medas-Gutachten beurteilt den Beschwerdeführer zudem polydisziplinär und sieht das chronische neuropathische Schmerzsyndrom und seine physischen und psychischen Folgen im Vordergrund (vgl. act. G 20.1 S. 65 ff.). Demgegenüber beschränkte sich das AEH-Gutachten auftragsgemäss auf die physikalisch-medizinische Sicht (vgl. UV-act. Z303, ZM39).

4.2.2  Die Beschwerdegegnerin sieht ihren Antrag auf eine ergänzende normierte Testung der Leistungsfähigkeit auch durch die Antwort von Dr. E.___ und Dr. F.___ im neurologischen Teilgutachten (act. G 20.1 S. 65 oben) gestützt. Diese bejahen, dass von einer normierten Testung der Leistungsfähigkeit weitere Erkenntnisse hinsichtlich der verbliebenen Arbeitsfähigkeit erwartet werden könnten. Die polydisziplinäre und massgebende Antwort auf die Gutachterfrage 12 fällt hingegen negativ aus (act. G 20.1 S. 79 unten). Die begutachtenden Personen halten zum mutmasslichen Ergebnis einer Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit fest, eine wesentliche Änderung in der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei aus somatischer Sicht nicht zu erwarten. Der psychopathologische Befund sei souverän und würde sich durch keine normierte Testung der Leistungsfähigkeit beeinflussen lassen.

4.2.3  Der Hinweis von Dr. med. H., Chefarzt, und von Dr. med. I., Oberarzt Neurologie, am Zentrum für Schmerzmedizin des Schweizer Paraplegiker-Zentrums Nottwil in der Stellungnahme vom 3. Mai 2011 (UV-act. ZM36), zur möglichen Arbeitsfähigkeit bei chronischen Schmerzen eigne sich am ehesten eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit, war Teil der Antwort auf die Frage der Beschwerdegegnerin nach der Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers. Sie ist ausdrücklich im Zusammenhang mit der Tatsache zu sehen, dass den behandelnden Ärzten in jenem Zeitpunkt die Grundlagen für eine fundierte Beurteilung der Arbeitsfähigkeit fehlten. Die letzte Behandlung des Beschwerdeführers am Schmerzzentrum war im August 2010 erfolgt und lag im Zeitpunkt der Anfrage der Beschwerdegegnerin somit schon mehrere Monate zurück. Im August 2010 waren lediglich neurologische Teilaspekte beurteilt worden. Der zitierte Hinweis eignet sich demnach nicht, die Notwendigkeit einer Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit nach Vorliegen des polydisziplinären Medas-Gerichtsgutachtens zu untermauern.

4.2.4  Zusammenfassend besteht kein Anlass, zusätzlich zum polydisziplinären Medas-Gutachten die Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers normiert zu testen (EFL). Der entsprechende Antrag der Beschwerdegegnerin wird abgelehnt.

4.3        

4.3.1  Im Auftrag der Beschwerdegegnerin prüfte Dr. G.___ das Medas-Gutachten und nahm kritisch dazu Stellung (act. G 27.1). Er führte insbesondere aus, es bestehe kein Zweifel daran, dass der Versicherte aus psychiatrischer Sicht unter einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung leide. Diese könne auch weiterhin nicht zu dauerhaften, sondern zu auf Krisenphasen bezogenen Leistungseinschränkungen infolge zwischenmenschlicher Probleme und daraus folgenden depressiven oder anderweitigen pathologischen Reaktionen führen. Eine adäquate, kontinuierliche psychiatrische Behandlung sei von hoher prognostischer Bedeutung. Diese vorbestehende Erkrankung berücksichtige das Medas-Gutachten zu wenig, weshalb es hinsichtlich psychiatrischer Diagnose und Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit unzureichend sei.

4.3.2  Professor B.___ und Dr. D.___ nahmen im Auftrag des Versicherungsgerichts am 27. April 2015 zur Kritik von Dr. G.___ Stellung (act. G 29). Sie führten aus, die Schlussfolgerungen ihres Gutachtens vom 26. November 2014 seien polydisziplinär besprochen worden und im Konsens der involvierten Fachärzte gemeinsam erfolgt. Dr. G.___ stütze sich demgegenüber auf sämtliche ihm zur Verfügung gestellten Akten beziehungsweise seine Aktenanalyse. Diese würden jedoch den tatsächlichen Gesundheitszustand des Versicherten nicht wiedergeben. Dr. G.___ verharre auf der Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung ohne den Versicherten untersucht zu haben. Er lasse auch ausser Acht, dass im Vordergrund ihrer Begutachtung ein chronisches, neuropathisches Schmerzsyndrom der Arme und Beine beidseits stehe, bei posttraumatischer zervikaler Myelopathie im Rahmen eines Fahrradunfalls 08/2005 und mit weiteren somatischen Folgen. Aufgrund des bestehenden Schmerzsyndroms, das anhaltend sei und eine Auswirkung sowohl auf somatische Funktionen, als auch auf den psychischen Zustand des Versicherten nach sich ziehe, kämen sie aus psychiatrischer Sicht zur Diagnose einer andauernden Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom. Diese Diagnosestellung werde unter 5.4.3 ausführlich gemäss ICD-10 Kriterien begründet. Dr. D.___ berücksichtige in seinem Teilgutachten (5.4.1 ff.) die vorbestehenden Diagnosen und setze sich mit diesen auseinander. Weiter führen Professor B.___ und Dr. D.___ an, weshalb die Darlegungen von Dr. G.___ in sich widersprüchlich seien. Zusammenfassend weisen sie die kritische Stellungnahme von Dr. G.___ zurück und halten an ihrer Diagnosestellung und den gezogenen klaren Schlussfolgerungen fest.

4.3.3  Nach dem Gesagten, erfüllt das Medas-Gutachten vom 26. November 2014 (act. G 20.1) die Voraussetzungen an ein beweiskräftiges Gerichtsgutachten. Diese Beurteilung wird auch durch die zusätzliche Stellungnahme von Professor B.___ und Dr. D.___ vom 27. April 2015 (act. G 29) unterstützt. Die Stellungnahme von Dr. G.___ vom 22. März 2015 (act. G 27.1) enthält demgegenüber keine Gründe, die im Sinn der zitierten Rechtsprechung (vgl. vorstehende E. 2.2) zwingend ein Abweichen des Gerichts von den Einschätzungen der Medas-Gutachter verlangen würden.

4.4      Auch unter Berücksichtigung der von Dr. G.___ gestützten Kritik der Beschwerdegegnerin am Medas-Gutachten vom 26. November 2014 (act. G 20.1) ist Letzteres beweiskräftig und es ist darauf abzustellen.

5.           

5.1        

5.1.1  Die Rechtsgrundlagen für den Anspruch des Beschwerdeführers auf weitere Leistungen der Beschwerdegegnerin sind ebenfalls im Entscheid vom 23. April 2013, UV 2012/79, Erwägungen 2.1 und 3.4, ausgeführt. Es geht dabei um den Anspruch auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung gemäss Art. 18 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20), um die Begriffe der Erwerbsunfähigkeit und der Invalidität gemäss Art. 7 f. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) und um die Bemessung des Invaliditätsgrades gemäss Art. 18 Abs. 2 UVG in Verbindung mit Art. 16 ATSG.

5.1.2  Ergänzend ist vorliegend Art. 28 Abs. 3 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) grundsätzlich anwendbar. War die Leistungsfähigkeit der versicherten Person aufgrund einer nicht versicherten Gesundheitsschädigung vor dem Unfall dauernd herabgesetzt, ist für die Bestimmung des Invaliditätsgrades der Lohn, den die versicherte Person aufgrund der vorbestehenden verminderten Leistungsfähigkeit zu erzielen im Stande gewesen wäre, dem Einkommen gegenüberzustellen, das sie trotz der Unfallfolgen und der vorbestehenden Beeinträchtigung erzielen könnte. Wie das Bundesgericht im ersten Absatz von Erwägung 6.2 seines Urteils vom 3. März 2014, 8C_441/2013, festhält, war die Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers aufgrund einer nicht (nach UVG) versicherten Gesundheitsschädigung vor dem Unfall dauernd herabgesetzt. Das Medas-Gutachten attestiert ihm eine volle Arbeitsunfähigkeit in der angestammten und in einer angepassten Tätigkeit (act. G 20.1 S. 74 f.). Demnach besteht keine restliche Arbeitsfähigkeit und resultiert keine Erwerbsfähigkeit. Der Invaliditätsgrad beträgt somit 100% und Art. 28 Abs. 3 wirkt sich unter diesen Voraussetzungen nicht weiter aus (vgl. auch Peter Omlin, Die Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung, Freiburg 1995, S. 130 ff.).

5.2        

5.2.1  Gemäss Art. 19 Abs. 1 UVG entsteht der Rentenanspruch, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands des Versicherten mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der IV abgeschlossen sind. Mit dem Beginn der Rente fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin.

5.2.2  Laut Medas-Gutachten vom 26. November 2014 bestand spätestens ab August 2007 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für die angestammte Tätigkeit und für allfällige Verweistätigkeiten (act. G 20.1 S. 74). Auf die Zusatzfrage 10 antworteten die Medas-Gutachter, ihre Feststellungen bezüglich Diagnosen, Arbeitsfähigkeit, Unfallkausalität und Therapiemassnahmen würden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit für das Jahr 2012 gleichermassen gelten (act. G 20.1 S. 79).

5.2.3  Die Beschwerdegegnerin hatte dem Beschwerdeführer bis am 30. November 2011 Taggelder ausgerichtet und einen Rentenanspruch ab dem 1. Dezember 2011 verneint (vgl. Verfügung vom 7. Februar 2012 [UV-act. Z356] bzw. Einspracheentscheid vom 17. September 2012 [UV-act. Z338, richtig Z388]). Bei der dargestellten Ausgangslage rechtfertigt es sich, den Rentenbeginn auf den 1. Dezember 2011 festzusetzen.

5.3      Die Streitsache ist zur Berechnung und Nachzahlung der Invalidenrente an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Als versicherten Verdienst hat diese in Anwendung von Art. 15 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20), Art. 22 Abs. 4 UVV und Art. 24 Abs. 2 UVV das Einkommen zu ermitteln und der Rentenberechnung zu Grunde zu legen, das der Beschwerdeführer, hochgerechnet auf ein Jahr, in seiner 50%-Tätigkeit bei der J.___ AG, im Jahr vor dem Beginn der Rente, mithin vom 1. Dezember 2010 bis 30. November 2011 erzielt hätte (vgl. auch BGE 139 V 473). Bei der Berechnung der Komplementärrente des Beschwerdeführers ist zudem Art. 32 Abs. 2 UVV anzuwenden und lediglich derjenige Teil der IV-Rente zu berücksichtigen, um welchen diese durch die Unfallfolgen erhöht worden ist.

5.4     

5.4.1  Art. 21 Abs. 1 UVG räumt Rentenbezügern unter gewissen Voraussetzungen auch nach der Festsetzung der Rente einen Anspruch auf Pflegeleistungen und Kostenvergütungen nach Art. 10 bis 13 UVG ein. Auf den Beschwerdeführer treffen die Voraussetzungen von Buchstabe d zu: Er ist erwerbsunfähig und sein Gesundheitszustand kann durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden. Er hat demnach einen gesetzlichen Anspruch auf entsprechende Pflegeleistungen und Kostenvergütungen. Die Medas-Gutachter listen in Ziffer 8.3 des Gutachtens verschiedene medizinische Massnahmen auf (act. G 20.1 S. 75, S. 79). Regelmässige Physio- und Ergotherapie empfehlen sie dringend, um der Spastik entgegenzuwirken und die Handmotorik zu trainieren. Auch die Einnahme von Lyrica befürworten sie weiterhin, eventuell in höherer Dosis.

5.4.2  Mit ihrer Verfügung vom 7. Februar 2012 (UV-act. Z356) beziehungsweise ihrem Einspracheentscheid vom 17. September 2012 (UV-act. Z338 [richtig Z388]) hatte die Beschwerdegegnerin einen Anspruch auf weitere Heilbehandlung über den 29. Februar 2012 hinaus verneint. Nachdem der Einspracheentscheid durch das Urteil des Bundesgerichts vom 3. März 2014, 8C_441/2913, aufgehoben worden ist, besteht rückwirkend ab 1. März 2012 ein gesetzlicher Anspruch des Beschwerdeführers auf weitere Pflegeleistungen und Kostenvergütungen, vorausgesetzt diese erfüllen die Vorgaben des Gesetzes. Zur Prüfung und Nachzahlung der entsprechenden Leistungen ist auch diesbezüglich die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

6.           

6.1      Laut den vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde gutzuheissen. Die Beschwerdegegnerin ist anzuweisen, dem Beschwerdeführer ab dem 1. Dezember 2011 eine Rente aufgrund eines Invaliditätsgrades von 100% und ab 1. März 2012 Leistungen für die Heilbehandlung auszurichten. Die Sache ist zur Berechnung der Rente und zur Nachzahlung der Leistungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

6.2      Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

6.3      Im Gerichtsverfahren fielen Gutachtenkosten im Umfang von insgesamt Fr. 15‘039.65 an (Fr. 14‘311.55 für das Medas-Gutachten vom 26. November 2014 [act. G 20.1] zuzüglich Fr. 728.10 für die Stellungnahme von Professor B.___ und Dr. D.___ vom 27. April 2015 [act. G 29]). Das polydisziplinäre Gerichtsgutachten war vom Bundesgericht angeordnet worden (Urteil vom 3. März 2014, 8C_441/2013, E. 6.3). Es hatte die bisherige medizinische Aktenlage als ungenügend beurteilt, weil sie die Beurteilung nicht erlaubte, welches Erwerbseinkommen der Versicherte trotz der natürlich und adäquat kausalen Unfallfolgen und der vorbestehenden Beeinträchtigung erzielen könnte (genanntes Urteil E. 6.2 am Ende). Diese weiteren Abklärungen bei einer unabhängigen Gutachterstelle wären im Rahmen der Untersuchungspflicht eine Pflicht der Beschwerdegegnerin gewesen. Sie hat daher die dadurch verursachten Kosten zu tragen (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich 2015, N 16ff. zu Art. 45, mit weiteren Hinweisen, sowie BGE 140 V 70 E. 6 und 139 V 225 E. 4.3). Auch die Kosten der zusätzlichen Stellungnahme von Professor B.___ und Dr. D.___ sind auf die Beschwerdegegnerin zu überwälzen. Sie hatte mit ihrer eigenen und der Stellungnahme von Dr. G.___ zum Medas-Gutachten die Rückfrage bei der Gutachterstelle erst nötig gemacht.

6.4      Der obsiegende Beschwerdeführer hat gemäss Art. 61 lit. g ATSG Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75) pauschal Fr. 1'000.-- bis Fr. 12'000.--. Praxisgemäss wird im Bereich der Unfallversicherung bei durchschnittlich aufwändigen Fällen ein mittleres Honorar von Fr. 4'000.-- zugesprochen. Angesichts beider Verfahren (UV 2012/79 und des vorliegenden), der umfangreichen Akten und des 80 Seiten umfassenden Gerichtsgutachtens rechtfertigt sich vorliegend, das mittlere Honorar mit dem Faktor 1,5 zu multiplizieren und eine pauschale Parteientschädigung von Fr. 6'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.      Die Beschwerde wird gutgeheissen und die Beschwerdegegnerin angewiesen, dem Beschwerdeführer ab dem 1. Dezember 2011 eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 100% sowie ab dem 1. März 2012 weitere Leistungen für die Heilbehandlung auszurichten. Die Sache wird zur Berechnung der Rente und zur Nachzahlung der Leistungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

2.      Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.      Die im Gerichtsverfahren angefallenen Gutachtenkosten von Fr. 15‘039.65 werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

4.      Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 6'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.