Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterin Lisbeth Mattle Frei und Versicherungsrichter Martin Rutishauser; Gerichtsschreiberin Vera Holenstein Werz
Entscheid vom 21. Dezember 2010
in Sachen
S.___,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Manfred Dähler, Poststrasse 12, 9000 St. Gallen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a S., geboren 1972, war 2007 von April bis 28. Juni bei der A. tätig und dadurch obligatorisch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 22. Januar 2008 wurde er bei einem Motorradunfall in Südostasien, wo er seit mehreren Jahren bei seiner Partnerin und dem gemeinsamen Sohn seinen Wohnsitz hatte und jeweils acht bis neun Monate lebte, schwer verletzt. Mit Schreiben vom 1. Oktober 2008 machte sein Rechtsvertreter, Rechtsanwalt lic.iur. Manfred Dähler, St. Gallen, bei der Suva Versicherungsdeckung und Versicherungsleistungen geltend. Die Unfallversicherung bzw. die frühere Arbeitgeberin seines Mandanten seien ihrer Informationspflicht über die Möglichkeit der Abredeversicherung nicht nachgekommen und hätten diesen so zu stellen, wie wenn er eine Abredeversicherung abgeschlossen hätte (act. G 5.1/1, 1.1/6).
A.b Der Aussendienstmitarbeiter der Suva erhob im Betrieb der Arbeitgeberin, dass der Leistungsansprecher bei seinem Austritt nicht ausdrücklich auf die Möglichkeit der Abredeversicherung hingewiesen worden war. Hingegen hange seit mehreren Jahren an zentraler, allen Mitarbeitenden zugänglicher Stelle das Merkblatt der Suva über deren Versicherungsschutz inklusive Möglichkeit der Abredeversicherung (act. G 5.1/3). Mit Verfügung vom 12. November 2008 hielt die Suva fest, der Betrieb sei seiner Informationspflicht nachgekommen und die Versicherung wegen fehlender Deckung für den Unfall vom 22. Januar 2008 nicht mehr wirksam gewesen, weshalb sie keine Leistungen erbringen könne.
B.
Die dagegen erhobene Einsprache vom 15. Dezember 2008 (act. G 5.1/7) wies die Suva mit Entscheid vom 19. Juni 2009 ab.
C.
C.a Dagegen richtet sich die Beschwerde vom 22. Juli 2009 mit den Anträgen auf Aufhebung des Einspracheentscheids vom 19. Juni 2009 bzw. der Verfügung vom 12. November 2008; auf Feststellung, dass die Aufklärungspflicht über die Abredeversicherung verletzt worden und darum die gesetzlichen UVG-Leistungen durch die Suva zu erbringen seien, und auf Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen aus dem Unfall vom 22. Januar 2008; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Suva. Weiter werden die unentgeltliche Rechtspflege und Verbeiständung durch den bisherigen Rechtsvertreter, Rechtsanwalt lic.iur. Manfred Dähler, St. Gallen, und die Durchführung einer mündlichen Verhandlung beantragt. Zur Begründung wird geltend gemacht, die Arbeitgeberin, diesbezüglich Organ der Unfallversicherung, sei ihrer Informationspflicht über die Möglichkeit der Abredeversicherung nicht genügend nachgekommen. Daher sei der Beschwerdeführer gleich zu stellen, wie wenn er eine Abredeversicherung abgeschlossen hätte.
C.b Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Beschwerdeantwort vom 28. August 2009 die Abweisung der Beschwerde. Der Informationspflicht sei mit dem Aushang "Der Versicherungsschutz der Suva; darüber sollten Sie informiert sein" im Betrieb (act. G 5.1/3, 5.1/10) Genüge getan worden, eine weitergehende Informationspflicht habe nicht bestanden.
C.c Mit Replik vom 30. September 2009 lässt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen festhalten und verschiedene Belege einreichen, die seinen Willen belegen würden, für ausreichenden Unfallversicherungsschutz zu sorgen, wäre er genügend über die Möglichkeit der Abredeversicherung informiert worden.
C.d Die Beschwerdegegnerin hat die Frist für die Einreichung einer Duplik unbenutzt verstreichen lassen und damit darauf verzichtet (vgl. act. G 9, 11).
C.e Zwischenzeitlich hat der Beschwerdeführer am 4. September 2009 die detaillierten Unterlagen zum Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung einreichen lassen (act. G 6, 6.1). Diese ist ihm mit Schreiben vom 2. November 2009 bewilligt worden, in der Person seines bisherigen Rechtsvertreters Rechtsanwalt Dähler (act. G 10).
C.f Mit Schreiben vom 1. Dezember 2010 (act. G 12) lässt der Beschwerdeführer auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichten.
C.g Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihrer Informationspflicht über die Möglichkeit der Deckungsverlängerung durch Abrede genügend nachgekommen ist. Sollte eine Verletzung der Informationspflicht bejaht werden, wäre weiter zu prüfen, ob der Beschwerdeführer nach vertrauensschutzrechtlichen Grundsätzen so zu stellen sei, wie wenn er eine Abredeversicherung abgeschlossen hätte.
2.
2.1 Art. 3 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) schreibt den Unfallversicherern vor, dass sie den Versicherten die Möglichkeit bieten müssen, die Versicherung (gegen Nichtberufsunfälle bzw. die gesetzliche Nachdeckung von 30 Tagen gemäss Art. 3 Abs. 2 UVG) durch besondere Abrede um bis zu 180 Tage zu verlängern. Gemäss Art. 27 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) besteht für Versicherungsträger und Durchführungsorgane im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereichs eine Informationspflicht gegenüber den interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten. BGE 131 V 472 E. 4.1 S. 476 führt dazu aus, Art. 27 Abs. 1 ATSG stipuliere eine allgemeine und permanente Aufklärungspflicht der Versicherungsträger und Durchführungsorgane, die nicht erst auf persönliches Verlangen der interessierten Personen zu erfolgen habe, und hauptsächlich durch die Abgabe von Informationsbroschüren, Merkblättern und Wegleitungen erfüllt werde, während Abs. 2 von Art. 27 ATSG das individuelle Recht auf Beratung beschlage (vgl. auch U. Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. 2009, N 13 f. zu Art. 27 ATSG). Nach Art. 72 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) sorgen die Versicherer dafür, dass die Arbeitgeber ausreichend über die Durchführung der Unfallversicherung informiert werden. Die Arbeitgeber ihrerseits sind verpflichtet, die Information an die Arbeitnehmenden weiterzugeben.
2.2 Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialversicherungsrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) hatte im Grundsatzentscheid BGE 121 V 28 zur Tragweite der Informationspflichten von Versicherer und Arbeitgeber über die Abredeversicherung Stellung genommen und sich zur Beweislast und den Folgen der Verletzung der Informationspflicht geäussert. Der Arbeitgeber erfüllt danach seinen Teil der Informationspflicht durch Aushang von Informationsmaterial am ständigen Anschlag, durch Informationen an Betriebsversammlungen usw. (E. 2b S. 33; siehe auch A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. unveränderte Aufl. 1989, S. 75 f.). In Anwendung und Umsetzung dieses Entscheids hat das höchste Sozialversicherungsgericht am 29. März 2004 im konkreten Streitfall bestätigt, dass die Information (über die Möglichkeit der Abredeversicherung) durch allgemeinen Anschlag für die Erfüllung der Informationspflicht gemäss Art. 72 UVV ausreiche (RKUV 2004 Nr. U 517, 428 [U 255/03] E. 2.2). Im Entscheid 8C_784/2008 vom 11. September 2009 (SVR 2010 UV Nr. 2 S. 7 [E. 1 publiziert als BGE 135 V 412]) ging das Bundesgericht davon aus, die Arbeitgeberin habe die Informationen der Unfallversicherung nicht weitergeleitet, wodurch die Informationspflicht gegenüber dem Versicherten verletzt worden sei (E. 4).
3.
3.1 Im vorliegenden Verfahren ist streitig, ob die Arbeitgeberin des Beschwerdeführers ihre Informationspflicht gemäss Art. 72 2. Satz UVV erfüllt hat, ob sie die Information über das Ende der Versicherung und die Möglichkeit der Abredeversicherung in rechtsgenüglicher Weise an die Arbeitnehmenden weitergegeben hat. Eine allfällige Verletzung der zweiten Stufe der Informationspflicht hätte sich die Beschwerdegegnerin wie ihr eigenes Verhalten anrechnen zu lassen (vgl. SVR 2010 UV Nr. 2 S. 7 E. 2). Unbestritten ist, dass im Betrieb der Arbeitgeberin an allgemein zugänglicher Stelle das Merkblatt "Der Versicherungsschutz der Suva; darüber sollten Sie informiert sein" aushängt bzw. aushing, als der Beschwerdeführer am 28. Juni 2007 letztmals dort arbeitete (act. G 5.1/3, 5.1/10). Dieser Aushang hätte nach der einschlägigen, mit BGE 121 V 28 begründeten Rechtsprechung für die Erfüllung der Informationspflicht gemäss Art. 72 UVV ausgereicht (BGE 121 V 28 E. 2b S. 33; RKUV 2004 Nr. U 517, 428 [U 255/03] E. 2.2).
3.2 Ob die Information durch Aushang auch unter Art. 27 Abs. 1 ATSG (in Kraft getreten auf den 1. Januar 2003 [AS 2002, 3393]) weiterhin genügt, scheint eher fraglich. Letztlich kann im vorliegenden Fall aber offen bleiben, ob die Informationspflicht für die Unfallversicherer gegenüber den früher geltenden Regeln verstärkt wurde und sie gestützt auf diese Gesetzesbestimmung gehalten sind, bei der Beendigung von Anstellungsverhältnissen für die individuelle Abgabe von Informationen über das Ende der Versicherungsdeckung und die Möglichkeit der Deckungsverlängerung durch Abrede besorgt zu sein, ähnlich wie es die für die Durchführung der obligatorischen Unfallversicherung (gemäss Art. 68 ff. UVG) zugelassenen Privatversicherer mit der Abgabe von Merkblättern tun (vgl. Wegleitung zur obligatorischen Unfallversicherung UVG, herausgegeben vom Schweizerischen Versicherungsverband SVV, 3. Aufl. 2004, S. 26 und 31, abrufbar unter http://www.svv.ch/de/publikationen/wegleitung-zur-obligatorischen-unfallversicherung-uvg [Abfrage vom 17. Dezember 2010]). Wie nachfolgend darzulegen sein wird, hat sich der Beschwerdeführer nicht um seinen Sozial-Versicherungsschutz gekümmert, obwohl aufgrund seiner konkreten Situation entsprechender Informationsbedarf bestanden hätte. Weiter ist nicht anzunehmen, dass er eine Abredeversicherung abgeschlossen hätte, hätte er diese Möglichkeit gekannt.
3.3 Soweit der Beschwerdeführer - besonders wegen seines speziellen Arbeitsverhältnisses (jeweils ca. drei Monate Arbeitstätigkeit in der Schweiz aufgrund einer Art Rahmen-Arbeitsvertrag, acht bis neun Monate Leben in Südostasien mit dortigem Wohnsitz) - eine individuell-konkrete, detaillierte Informations- bzw. Aufklärungspflicht durch seine Arbeitgeberin (diesbezüglich stellvertretend für die Unfallversicherung) geltend macht, kann er sich weder auf eine Gesetzes- oder Verordnungspflicht noch auf einschlägige Gerichtsurteile berufen. Zu individuell-konkreter Beratung gemäss Art. 27 Abs. 2 ATSG wäre die Beschwerdegegnerin nur verpflichtet gewesen, wenn der Beschwerdeführer bei ihr (bzw. bei der Arbeitgeberin als ihrer diesbezüglichen Stellvertreterin) entsprechenden Informationsbedarf geltend gemacht hätte, was jedoch nicht der Fall war (vgl. BGE 131 V 472 E. 4.1 S. 476, Kieser, a.a.O., N 16 ff. zu Art. 27 ATSG).
4.
4.1 Wie der Beschwerdeführer selbst ausführen lässt und sich aus dem Auszug aus seinem individuellen Konto ergibt, war er von April 1991 bis November 1997 bei seiner ehemaligen Lehrfirma als Maurer tätig. 1998 ist keine Berufstätigkeit in der Schweiz verzeichnet, ab Juni 1999 jeweils eine solche von rund drei Monaten pro Jahr (act. G 1.1/6). Seinen Wohnsitz hatte er laut eigenen Angaben nach Südostasien verlegt (Beschwerde Rn 23). Es wird nicht geltend gemacht, dass er sich jeweils zu Ende der dreimonatigen Aufenthalte und Arbeitstätigkeiten in der Schweiz, erstmals im September 1999, letztmals Ende Juni 2007, bevor er wieder an seinen Wohnsitz zurückkehrte über seinen weiteren (Sozial-)Versicherungsschutz erkundigt hatte, obwohl sich dazu mehrere komplexere Fragen stellten. Aufgrund seiner Eigenverantwortung (vgl. Art. 6 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV; SR 101]) hätte es dem Beschwerdeführer klar sein müssen, dass sich solche Fragen stellten und dass zu deren Klärung eine eingehende individuelle Beratung nötig wäre. Insbesondere konnte er nicht davon ausgehen, dass er sich durch seine Erwerbstätigkeit in der Schweiz während jeweils drei Monaten ohne weitere Prämienzahlung oder andere Verpflichtungen Unfall-Versicherungsschutz für die restlichen neun Monate des Jahres an seinem Wohnsitz in Südostasien erwerben konnte.
4.2 Aus dem Polizeirapport zum Unfall vom 22. Januar 2008 geht hervor, dass er in Südostasien als Tauchlehrer tätig war (act. G 5.1/1). Träfe dies zu und wäre dem Beschwerdeführer schon bei Beendigung der Arbeitstätigkeit in der Schweiz klar gewesen, dass er auch in Südostasien erwerbstätig sein würde, hätten sich auch Fragen zum internationalen Sozialversicherungsrecht gestellt, wie betreffend allfälligem Versicherungsschutz durch eine Berufstätigkeit im Ausland, zum Verhältnis der Rechtssysteme zueinander, zum allfälligen Ruhen der Versicherung nach UVG gemäss dessen Art. 3 Abs. 4 aufgrund der ausländischen Versicherung (sofern letztere obligatorisch gewesen wäre). Solcher Informationsbedarf wäre aber nur durch individuelle Beratung zu decken gewesen, von der der Beschwerdeführer nicht geltend macht, dass er sie je verlangt habe, weder von der Arbeitgeberin noch von der Beschwerdegegnerin.
4.3 Auch als der Beschwerdeführer auf den fehlenden Versicherungsschutz bei der Krankenversicherung aufmerksam wurde, mit der Helsana diesbezüglich Rücksprache nahm und diese Versicherung in der Folge kündigte, nahm er diese Situation nicht zum Anlass, sich über seinen übrigen, besonders seinen Unfall-Versicherungsschutz kundig zu machen und diesen passend zu seinem Bedarf zu regeln. - Ob die Krankenversicherung bei ihrer konkreten Beratung den Beschwerdeführer hätte an andere Sozialversicherungsträger verweisen müssen (vgl. Art. 27 Abs. 3 ATSG; Kieser, a.a.O., N 18 ff. zu Art. 27 ATSG), kann offen bleiben, da deren Pflichten nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sind.
4.4 Mit der Replik lässt der Beschwerdeführer Belege einreichen und Beweismittel benennen, wonach er seine Hausrat- und Privathaftpflichtversicherung in der Schweiz weitergeführt hatte (act. G 8.1/7 f.), Gönner bei der Rega und der Schweizer Paraplegiker Stiftungen war (act. G 8.1/9, G 8.1/13), bei der Professional Association of Diving Instructors (PADI) gegen Tauchunfälle versichert war und bei den AXA Versicherungen AG (früher AXA Winterthur bzw. Winterthur Versicherungen AG) eine Intertours-Reiseversicherung abgeschlossen hatte (act. G 8.1/11 f.). Er lässt in diesem Zusammenhang geltend machen, sein Wille, sich genügend zu versichern habe durchaus bestanden, gefehlt hätten lediglich die nötigen Informationen. Die Deckung von Einzelrisiken zeigt, dass sich der Beschwerdeführer durchaus (Versicherungs-)Schutz gegen einzelne Gefahren verschafft hat, bestätigt aber auch, dass er die Versicherungssituation, sei es willentlich oder aus Nachlässigkeit, nicht gesamthaft geklärt hat.
5.
5.1 Für den Fall, dass die Beschwerdegegnerin oder an ihrer Stelle die Arbeitgeberin ihre Informationspflicht verletzt hätte, was im vorliegenden Streitfall offen gelassen wird (E. 3.2), ist weiter zu prüfen, ob der Beschwerdeführer nach vertrauensschutzrechtlichen Grundsätzen so zu stellen ist, wie wenn er eine Abredeversicherung abgeschlossen hätte. Es ist danach zu fragen, ob der Beschwerdeführer mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Abredeversicherung abgeschlossen hätte, wenn er diese Möglichkeit gekannt hätte; mithin nach dem hypothetischen Kausalverlauf (vgl. SVR 2010 UV Nr. 2 S. 7 E. 5.2 f. mit Hinweisen).
5.2 Der Versicherungsschutz durch die Abredeversicherung kann für maximal 180 Tage vereinbart werden (Art. 3 Abs. 3 UVG). Zusammen mit der Nachdeckung von 30 Tagen gemäss Art. 3 Abs. 2 UVG ergibt sich eine Deckung für knapp sieben Monate nach Ende des Lohnanspruchs. Der Beschwerdeführer hätte nach eigenen Angaben jeweils während acht bis neun Monaten Versicherungsschutz in Südostasien benötigt. Kostenvergütungen für Behandlungen, Reisen, Transporte, Rettungen und Bergungen im Ausland sind in der Versicherung nach UVG betraglich begrenzt (Art. 10 Abs. 3, 13 Abs. 2 und 14 Abs. 1 UVG und Art. 17, 20 Abs. 2 und 21 UVV). Der Versicherungsschutz durch die Abredeversicherung hätte den Unfallversicherungsbedarf des Beschwerdeführers damit sowohl in zeitlicher Hinsicht als auch bezüglich Leistungsumfangs lediglich teilweise decken können. Nach der allgemeinen Lebenserfahrung ist es unwahrscheinlich, dass der Beschwerdeführer mit der Abredeversicherung einen solch lückenhaften Unfallversicherungsschutz eingegangen wäre, hätte er diese Möglichkeit gekannt (vgl. SVR 2010 UV Nr. 2 S. 7 E. 5.4).
5.3 Somit ist nicht überwiegend wahrscheinlich, dass der Beschwerdeführer die gesetzliche Nachdeckung bei der Beschwerdegegnerin durch Einzelabrede um 180 Tage verlängert hätte und er ist nach vertrauensschutzrechtlichen Grundsätzen nicht so zu stellen, wie wenn er eine Abredeversicherung abgeschlossen hätte. Er geniesst mithin keinen Versicherungsschutz aus der Abredeversicherung und die Beschwerdegegnerin hat eine Leistungspflicht für die Folgen des Unfalls vom 22. Januar 2008 zu Recht verneint.
6.
6.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
6.2 Dem Beschwerdeführer wurde die unentgeltliche Rechtsverbeiständung am 2. November 2009 bewilligt. Wenn es seine wirtschaftlichen Verhältnisse gestatten, kann er jedoch zur Nachzahlung der Auslagen für die Vertretung und der vom Staat entschädigten Parteikosten verpflichtet werden (Art. 288 Abs. 1 des Zivilprozessgesetzes [ZPG; sGS 961.2], i.V.m. Art. 99 Abs. 2 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]). Der Staat ist zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung zu verpflichten, für die Kosten der Rechtsvertretung des Beschwerdeführers aufzukommen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass dem unentgeltlichen Rechtsbeistand lediglich ein um 20% reduziertes Honorar zusteht (vgl. Art. 31 Abs. 3 des Anwaltsgesetzes; sGS 963.70). In der Verwaltungsrechtspflege wird das Honorar vom Gericht pauschal festgesetzt, wobei der Rahmen vor Versicherungsgericht in der Regel Fr. 1'000.-- bis Fr. 12'000.-- beträgt (Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarverordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten [HonO; sGS 963.75]). Vorliegend scheint, wie in vergleichbaren Fällen üblich, ein Betrag von Fr. 2'800.-- (80% von Fr. 3'500.--; inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses angemessen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG
entschieden:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Der Staat hat den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers mit Fr. 2'800.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.