Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin Marie Löhrer; Gerichtsschreiberin Vera Holenstein Werz
Entscheid vom 13. Januar 2010
in Sachen
B.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Jörg Frei, c/o asg advocati, Pestalozzistrasse 2, 9000 St. Gallen,
gegen
Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft, Steinengraben 41, 4003 Basel,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Advokat Dr. Matthias Schnyder, Augustinergasse 5, Postfach 1112, 4001 Basel,
betreffend
Invalidenrente und Integritätsentschädigung
Sachverhalt:
A.
A.a B., geboren 1953, war seit November 2004 mit einem Pensum von 80% als Verkäuferin im Aussendienst bei der Firma A. angestellt und dadurch bei der Schweizerischen National-Versicherungs-Gesellschaft (National) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert (UV-act. 242, 248 und 282f.). Am Vormittag des 24. Januar 2005 hatte sie ihren Personenwagen auf der Hauptstrasse angehalten, als die nachfolgende Fahrzeuglenkerin auf ihr Heck auffuhr (UV-act. 282f.). Dabei erlitt die Versicherte eine Distorsion der Halswirbelsäule, die mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), einem Halskragen sowie Manualtherapie bei Dr. med. C., Facharzt FMH für Allgemeinmedizin mit Fähigkeitsausweis Manuelle Medizin (SAMM), behandelt wurde (UV-act. 240 und 235f.). Vom Unfalltag bis zum 13. Februar 2005 schrieb die Hausärztin, Dr. med. D., Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin und Innere Medizin, die Versicherte 100% und vom 14. Februar bis 6. März 2005 50% arbeitsunfähig und erhöhte die Arbeitsunfähigkeit ab 7. März 2005 auf 75%. Der Unfall hatte sich noch während der Probezeit bzw. dreimonatigen Ausbildung für die neue Tätigkeit ereignet. Die Versicherte erzielte während dieser Zeit lediglich etwa Fr. 1'700.-- Lohn pro Monat (zusammengesetzt aus umsatzabhängigem Fixum und Provision; UV-act. 248).
A.b Aufgrund einer Untersuchung an der Klinik für Orthopädische Chirurgie des Kantonsspitals St. Gallen am 8. März 2005 hielt Oberarzt Dr. med. E., Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats, im Bericht vom 10. März 2005 fest, in den Röntgenbildern der Halswirbelsäule der Versicherten zeigten sich degenerative Veränderungen, vor allem in den Segmenten C4/5, C5/6 und C6/7 mit Bandscheibenhöhenminderung und nach ventral ziehenden Spondylophyten. Im Magnetresonanz-Tomogramm (MRT oder MRI) zeigten sich Diskopathien im Segment C5/6 und C6/7 sowie eine Nervenwurzeleinengung rechts auf der Höhe C5/6 (UV-act. 237 bis 239). Dr. D. empfahl im Zeugnis vom 5. April 2005, die Versicherte möglichst bald dem Vertrauensarzt vorzustellen (UV-act. 240). Mit Bericht vom 8. April 2005 an die Hausärztin stellte Dr. C.___ die Behandlung ein, da die Versicherte nicht darauf anspreche und da ein verselbständigter Schmerz-Prozess in Gang gesetzt worden sei. Er empfahl der Hausärztin, hochdosiert Psychopharmaka einzusetzen und therapeutisch die Finger vom Bewegungsapparat zu lassen, und berichtete auch von Konzentrationsstörungen der Versicherten (UV-act. 232f.). Dr. D.___ hielt im Zeugnis vom 9. August 2005 eine anhaltende Arbeitsunfähigkeit von 75% und einen sehr schleppenden Verlauf fest (UV-act. 229f.). Am 19. Januar 2006 wurde die Versicherte an der Klinik für Neurologie des Kantonsspitals St. Gallen abgeklärt, nachdem die Beschwerden in Form von Spannungskopfschmerzen, zum Teil migräniform überlagert, sowie eines Schulter-, Arm- und Handschmerzsyndroms rechts andauerten (Bericht vom 23. Januar 2006, UV-act. 226-228). - Die Arbeitsstelle bei der A.___ wurde der Versicherten am 24. Februar 2006 per 31. März 2006 gekündigt (UV-act. 141). Der versicherte Jahresverdienst als Basis für die Taggeldzahlungen wurde im Februar 2006 rückwirkend ab 25. April 2005 auf Fr. 30'000.-- festgelegt (Telefonnotiz vom 7. Februar 2006, UV-act. 142). - Am 30. Mai 2006 nahm Dr. med. F.___, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie, die ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung der Versicherten auf, nachdem er sie am 9. Januar 2006 konsiliarisch abgeklärt hatte. Er attestierte ab Behandlungsbeginn eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (UV-act. 222). Am 4. September 2006 berichtete Dr. F.___ der Unfallversicherung ausführlich (UV-act. 218-221). Neben dem Weiterführen der bisherigen Therapiemassnahmen einschliesslich Optimierung der Medikation empfahl Dr. F.___ eine neuropsychologische Abklärung. Als Nebenbefund führte er eine Revisionsoperation Anfang August 2006 zum Gastric Banding vom 23. April 2002 an. Die neuropsychologische Abklärung wurde am 28. und 30. November 2006 am Kantonsspital St. Gallen durch lic. phil. G., Fachpsychologin für Neuropsychologie FSP, durchgeführt. Diese ergab: "vor dem Hintergrund einer von der Patientin in der Untersuchung beklagten chronischen Schmerzproblematik (…) unter der Norm liegende Leistungen in praktisch allen untersuchten Funktionsbereichen (Aufmerksamkeit und Konzentration, Lernen und Gedächtnis, exekutive Funktionen, räumlich-konstruktive Leistungen)" (UV-act. 214-217). Am 5. Januar 2007 berichtete Dr. F. der Unfallversicherung von einer mässigen Stimmungsaufhellung und Stabilisierung des Zustandsbilds, einer Steigerung des Arbeitspensums auf drei Stunden täglich und einer Senkung der Schmerzmitteldosis bei leichtem Rückgang der Spannungskopfschmerzen (UV-act. 212f.). Die Beschwerdeführerin konnte ihre Arbeitsfähigkeit durch stundenweisen Einsatz im Kosmetiksalon ihrer Tochter umsetzen. Gemäss Dr. F.___ fand diese Arbeit "unter sehr geschützten Rahmenbedingungen statt" und war eine reguläre Wiederaufnahme der Arbeit Anfang 2007 nicht in Sicht (UV-act. 213).
A.c Im Auftrag und unter Federführung der Unfallversicherung wurde die Versicherte am Institut für Interdisziplinäre Medizinische Begutachtungen (IIMB), Zürich, neurologisch, neuropsychologisch und psychiatrisch interdisziplinär begutachtet. Die "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft AG als Motorfahrzeug-Haftpflichtversicherung des Unfallverursachers und die zwischenzeitlich eingeschaltete Invalidenversicherung (IV) schlossen sich dem Begutachtungsauftrag mit Zusatzfragen an. Das Gutachten vom 24. Oktober 2007 hielt als unfallbedingte Diagnose einen Status nach HWS-Beschleunigungstrauma mit chronischem cervicocephalem Syndrom mit chronischen posttraumatischen Kopfschmerzen, Aggravation durch Schmerzmittelüberkonsum, leichten schmerzinterferenten, kognitiven Funktionsstörungen und Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom (ICD-10: F62.80) und diverse unfallfremde Diagnosen fest, darunter Osteochondrosen sowie beidseits Uncovertebralarthrosen C5/6 jeweils mit flachbogig medialer Diskushernie sowie eine mediale Diskushernie Th5/6 ohne Myelonkompression. Die unfallbedingten Diagnosen beurteilten die Gutachter als überwiegend (mehr als 50%) kausal zum Unfall vom 24. Januar 2005. Die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit schätzten sie mit insgesamt 40% ein und schlugen eine viergleisige Behandlung mit Wechsel der Medikamente, Schmerzdistanzierung, Muskelaufbau und kognitiver Verhaltenstherapie vor (UV-act. 151-208).
A.d Am 28. November 2007 teilte die Unfallversicherung dem Rechtsvertreter der Versicherten im Sinn des rechtlichen Gehörs mit, dass sie ihre Leistungspflicht ab 1. Dezember 2007 mangels adäquaten Kausalzusammenhangs ablehnen werde (UV-act. 47f.). Am 7. Januar 2008 verfügte sie die angekündigte Ablehnung formell (UV-act. 43ff.). Die dagegen erhobene Einsprache vom 6. Februar 2008 (UV-act. 34-42) wies die National mit Entscheid vom 18. Juli 2008 ab (UV-act. 14ff.).
A.e Mit Beschluss vom 14. Mai 2008 hatte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen zwischenzeitlich eine Invalidität der Versicherten von 44% ab 24. Januar 2005 festgestellt (UV-act. 285). Am 25. Juni 2008 wurde ihr verfügungsweise eine Teilrente von monatlich Fr. 315.-- ab 1. Juli 2008 zugesprochen und für die Periode vom 1. Januar 2006 bis 30. Juni 2008 eine separate Verfügung nach Abschluss des Verrechnungsverfahrens in Aussicht gestellt (UV-act. 284).
B.
B.a Gegen den Einspracheentscheid vom 18. Juli 2008 richtet sich die Beschwerde vom 15. September 2008 mit den Anträgen:
1. Der Einspracheentscheid vom 18. Juli 2008 (und damit auch die Verfügung vom 7. Januar 2008) der Beschwerdegegnerin sei aufzuheben und es seien der Beschwerdeführerin die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen.
Insbesondere sei der Beschwerdeführerin eine Invalidenrente auf Basis einer Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 50% und eines versicherten Jahresverdienstes von mindestens Fr. 72'845.-- zuzusprechen.
Sodann sei der Beschwerdeführerin eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von mindestens 20% zuzusprechen.
2. Eventualiter sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 18. Juli 2008 (und damit auch die Verfügung vom 7. Januar 2008) aufzuheben und die Angelegenheit zur Neubeurteilung im Sinne der nachfolgenden Ausführungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
3. Der Beschwerdeführerin sei die unentgeltliche Rechtspflege und -verbeistän-dung zu gewähren.
4. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin.
Zur Begründung führt der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin an, der natürliche Kausalzusammenhang der andauernden Beschwerden zum Unfall vom 24. Januar 2005 sei gegeben, was das interdisziplinäre Gutachten vom 24. Oktober 2007 klar bestätige und wovon auch die Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 7. Januar 2008 ausgegangen sei. Auch die adäquate Kausalität müsse bejaht werden, da es sich um ein Unfallereignis mittlerer Schwere gehandelt habe und die Adäquanzkriterien Arbeitsunfähigkeit, Dauerbeschwerden und ärztliche Behandlung erfüllt seien, die ersten beiden in auffälliger Weise. Der Beschwerdeführerin stünden die gesetzlichen Leistungen zu, insbesondere eine Invalidenrente auf der Basis einer Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 50%. Der Rentenberechnung sei das Valideneinkommen von Fr. 72'845.-- zugrunde zu legen, wie es durch die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen ermittelt worden sei. Weiter sei der Beschwerdeführerin eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von mindestens 20% zuzusprechen. Falls das Gericht von den Leistungsvoraussetzungen nicht überzeugt sei, beantrage er die Einholung eines Gutachtens, insbesondere zu den Fragen der Unfallkausalität sowie dem Grad der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit.
B.b Die Beschwerdegegnerin beauftragte Rechtsanwalt Dr. M. Schnyder, Basel, mit ihrer Vertretung. Mit Beschwerdeantwort vom 11. November 2008 beantragt dieser die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin. Zur Begründung wird angeführt, die behandelnden Ärzte hätten die Beschwerden schon kurz nach dem Unfall nicht mehr organisch erklären können und die Einschaltung des Vertrauensarzts sowie weitere Abklärungen vorgeschlagen. Es stelle sich die Frage, ob es bereits früh zu einer psychischen Überlagerung gekommen sei, was die Beschwerdegegnerin zugunsten der Beschwerdeführerin offen gelassen habe. Es habe sich um einen Unfall im Bagatellbereich gehandelt. Aus der Tatsache, dass das Fahrzeug der Beschwerdeführerin beim Unfall einen Totalschaden erlitten habe, könne nicht auf die Schwere des Ereignisses geschlossen werden. Der adäquate Kausalzusammenhang sei nicht gegeben, höchstens das Adäquanzkriterium Arbeitsunfähigkeit sei teilweise erfüllt, jedoch nicht in besonders ausgeprägter oder auffallender Weise. Vorsorglich werde der von der Beschwerdeführerin beantragte Invaliditätsgrad von 50% bestritten. Entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin könne hinsichtlich des Valideneinkommens nicht auf den von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen ermittelten Wert von Fr. 72'845.-- abgestellt werden. Die Integritätseinbusse von 20% werde dem Grundsatz und der Höhe nach bestritten.
B.c Mit Replik vom 30. Januar 2009 und Duplik vom 17. März 2009 hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest. Auf ihre Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der weiteren Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
B.d Mit Verfügung vom 1. April 2009 entsprach der Präsident des Versicherungsgerichts dem Gesuch der Beschwerdeführerin um unentgeltliche Rechtsverbeiständung durch ihren bisherigen Rechtsvertreter, Rechtsanwalt lic. iur. Jörg Frei.
Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht nach dem 30. November 2007 für die Folgen des Unfalls vom 24. Januar 2005 zu Recht verneint hat.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid die Bestimmungen über die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) sowie über die Voraussetzung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden zutreffend dargelegt (Erwägungen B.3). Gleiches gilt in Bezug auf die Dauer der Leistungspflicht der obligatorischen Unfallversicherung sowie die einschlägige Gerichtspraxis zu den Schleudertraumen der Halswirbelsäule und die spezielle Adäquanzprüfung in solchen Fällen (Erwägungen B.4f., B.7b, B.8f. und B.11). Darauf kann verwiesen werden.
2.2 Zum Zeitpunkt der Adäquanzprüfung hat das Bundesgericht im Entscheid 134 V 109 ausführlich Stellung genommen und diesen mit dem Zeitpunkt gleichgesetzt, an dem der Unfallversicherer einen Fall abzuschliessen habe (E. 3.2 und ganze E. 4 S. 113ff.). Nach dieser Rechtsprechung ist der Zeitpunkt für die Adäquanzprüfung dann erreicht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustands der versicherten Person mehr erwartet werden kann (analoge Anwendung von Art. 19 Abs. 1 UVG).
3.
3.1 Wie die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid vom 18. Juli 2008 zutreffend ausführt, hatten die Gutachter des IIMB die natürliche Kausalität des cervicovertebralen Syndroms, der posttraumatischen Kopfschmerzen, des Analgetikaüberkonsums, der neuropsychologischen Defizite und der Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom (ICD-10: F62.80) zum Unfall vom 24. Januar 2005 als überwiegend wahrscheinlich beurteilt (UV-act. 165-169). Weiter hielten sie im Gutachten vom 24. Oktober 2007 die radiologisch nachgewiesenen degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule als unfallfremden Vorzustand fest.
3.2 Zutreffend sind weiter die Ausführungen der Beschwerdegegnerin, dass bei der Beschwerdeführerin keine organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen bestehen. Entgegen den Ausführungen der Gutachter des IIMB handelt es sich bei den Nackenschmerzen mit dem nachweisbaren Muskelhartspann nicht um organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolgen im Sinn der Rechtsprechung, sondern um klinisch ausgewiesene Gesundheitsbeeinträchtigungen der Beschwerdeführerin (UV-act. 165). Die Rechtsprechung verlangt "reproduzierbare, von der untersuchenden Person und den Angaben der Versicherten unabhängige Abklärungsergebnisse, die mit apparativen/bildgebenden Verfahren erhoben werden können" (vgl. BGE 134 V 109 E. 9 Ingress S. 121 f.; SVR 2007 UV Nr. 25, 81 ff., E. 5.4 sowie Urteil des Bundesgerichts 8C_124/2008 vom 17. Oktober 2008 E. 6.1 mit weiteren Hinweisen). Erst wenn solche Gesundheitsbeeinträchtigungen vorliegen, ist mit der natürlichen Kausalität in der Regel der adäquate Kausalzusammenhang ebenfalls gegeben.
3.3 Die Gutachter des IIMB hatten unter der Federführung von PD Dr. med. H., Facharzt FMH für Neurologie, Frage 10 nach der Heilung der rein unfallbedingten Gesundheitsschädigung bzw. dem Abschluss der Behandlung unmissverständlich verneint (UV-act. 169). Eindeutig bejaht hatten sie demgegenüber die Teilfrage 10, dass durch weitere Heilmassnahmen eine wesentliche Besserung des Gesundheitszustands erzielt werden könne (UV-act. 170). Mit Antwort 10c machten die Gutachter ausführliche Therapievorschläge und führten für die schmerzdistanzierende Schmerzbehandlung aus, dass diese mindestens sechs Monate dauern solle (UV-act. 170f.). Aus den Akten, die dem Gericht vorliegen, ist nicht ersichtlich, ob, wann und mit welchem Erfolg die vorgeschlagene weitere Behandlung der Beschwerdeführerin durchgeführt wurde. Die Beschwerdegegnerin hatte die Adäquanz per 30. November 2007 geprüft und die Versicherungsleistungen auf diesen Zeitpunkt hin eingestellt. Da zu diesem Zeitpunkt, der kurz nach dem Gutachten vom 24. Oktober 2007 lag, von einer weiteren Heilbehandlung noch eine wesentliche bzw. namhafte Besserung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin erwartet werden konnte, ist dieser Zeitpunkt in Anwendung der vorstehend zitierten Rechtsprechung (E. 2.2) zu früh gewählt worden. Daran ändert auch die Antwort 10f der Gutachter auf die Frage nach der zu erwartenden Besserung nichts, auf die sich die Beschwerdegegnerin in erster Linie beruft, und in der Dr. H. ausführte, es könne nicht mit Sicherheit gesagt werden, dass eine nennenswerte Besserung zu erwarten sei, er erachte die Chance dafür aber als gegeben (UV-act. 172).
3.4 Da der Zeitpunkt für die Adäquanzprüfung und damit für den Fallabschluss bzw. die Prüfung des Rentenanspruchs der Beschwerdeführerin per 30. November 2007 noch nicht erreicht war, kann auch nicht über einen allfälligen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin und/oder einen Anspruch auf eine allfällige Integritätsentschädigung entschieden werden. Vielmehr ist die Streitsache in Gutheissung der Beschwerde vom 15. September 2008 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die vorübergehenden Leistungen (Heilungskosten und Taggelder) weiterhin erbringe. Die Adäquanz sowie der allfällige Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente sowie eine Integritätsentschädigung sind dann von der Beschwerdegegnerin erneut zu prüfen, wenn von einer weiteren Behandlung erwiesenermassen keine weitere namhafte Besserung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin mehr zu erwarten ist.
4.
4.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin über den 30. November 2007 hinaus gegeben. Die Beschwerde ist daher unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 18. Juli 2008 gutzuheissen und die Streitsache zur weiteren Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen (Taggeld, Heilungskosten) an di
4.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Hingegen hat die Beschwerdeführerin bei diesem Verfahrensausgang Anspruch auf eine Parteientschädigung nach Ermessen des Gerichts (Art. 61 lit. g ATSG). Eine Entschädigung von pauschal Fr. 4'000.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) erscheint angemessen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG
entschieden:
1. Die Beschwerde wird unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 18. Juli 2008 gutgeheissen und die Sache zur weiteren Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin mit pauschal Fr. 4'000.-- zu entschädigen.