Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Marie Löhrer und Lisbeth Mattle Frei; a.o. Gerichtsschreiberin Barbara Köpfli
Entscheid vom 12. August 2008
in Sachen
D.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Giovanni Schramm, St. Leonhardstrasse 32, 9001 St. Gallen,
gegen
CSS Versicherung, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen (Zahnschaden)
Sachverhalt:
A.
A.a Die 1969 geborene D.___ ist im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit Unfalleinschluss bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend CSS) für die Folgen von Unfällen versichert. Gemäss Unfallanzeige vom 16. Mai 2007 biss sie am 13. Mai 2007 beim Essen einer zweiten Cervelathälfte auf "etwas sehr Hartes" und brach sich dabei den linken oberen Seitenzahn ab (act. G 4.1; VB 1). Die behandelnde Zahnärztin, Dr. med. dent. A.___, diagnostizierte eine Kronenfraktur mit Pulpabeteiligung (act. G 4.1; VB 2). Im Fragebogen vom 14. Juni 2007 bestätigte die Versicherte, dass sie den fraglichen Gegenstand nicht gesehen habe (act. G 4.1; VB 5). Mit Schreiben vom 4. Juli 2007 teilte die CSS mit, die Kostenübernahme für die Behandlung des geltend gemachten Zahnschadens sei nicht möglich. Beim Ereignis vom 13. Mai 2007 könne nicht von einem Unfall gesprochen werden. Der ungewöhnliche äussere Faktor sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, da die Versicherte den Gegenstand nicht gesehen habe. Daher stütze sich die Aussage, ein Fremdkörper sei im Cervelat gewesen, auf eine Vermutung (act. G 4.1; VB 7). Am 29. Juli 2007 führte die Versicherte präzisierend aus, sie habe den Gegenstand in Mund und Hals beim Beissen und Schlucken genau als spitzigen, harten Fremdkörper wahrgenommen. Sie bat um eine nochmalige Überprüfung ihres Leistungsbegehrens (act. G 4.1; VB 8). Dieses Begehren wurde am 8. August 2007 abgelehnt (act. 4.1; VB 9). Schliesslich beantragte die Orion Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft im Namen der Versicherten eine weitere Beurteilung des Schadenfalls (act. 4.1; VB 10).
A.b Mit Verfügung vom 27. September 2007 lehnte die CSS ihre Leistungspflicht mangels Vorliegens eines Unfalls im Rechtssinn ab (act. G 4.1; VB 11). Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 25. Oktober 2007 der durch Rechtsanwalt Giovanni Schramm, St. Gallen, vertretenen D.___ wies die CSS mit Einspracheentscheid vom 29. Januar 2008 wiederum mit derselben Begründung ab (act. G 4.1; VB 14).
B.
Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von Rechtsanwalt Giovanni Schramm im Namen der Versicherten eingereichte Beschwerde vom 27. Februar 2008 mit den Anträgen, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und die CSS zu verpflichten, die Zahnbehandlungskosten für das Ereignis vom 13. Mai 2007 zu übernehmen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin. Zur Begründung bringt er im Wesentlichen vor, die Beschreibung des äusseren Faktors könne nicht nur durch das Sehvermögen, sondern – wie vorliegend – auch durch den Tastsinn erfolgen. Beim schädigenden Fremdkörper habe es sich um einen harten, spitzen Gegenstand gehandelt, der in Mund und Hals spür- und fühlbar gewesen sei. Folglich könne die Beschwerdeführerin den äusseren Faktor dank ihrer Sinneswahrnehmungen als ungewöhnlich beschreiben. Die Schilderung des Ereignisses sei glaubhaft und in sich schlüssig. Damit liege mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein Unfall im Rechtssinn vor und die CSS sei zur Übernahme der Zahnarztkosten zu verpflichten (act. G 1).
C.
Mit Beschwerdeantwort vom 16. April 2008 beantragt die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdeführerin. Zur Begründung führt sie insbesondere aus, objektiv betrachtet bzw. im Sinn eines rechtsgenüglichen Nachweises stehe nicht fest, dass die Beschwerdeführerin auf einen harten, spitzen Fremdkörper gebissen habe (act. G 4).
D.
Mit Replik vom 29. Mai 2008 und Duplik vom 18. Juni 2008 halten die Parteien an ihren Anträgen fest (act. G 11; G 13).
Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob es sich beim Ereignis vom 13. Mai 2007 um einen Unfall im Rechtssinn handelt, der eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auslöst.
2.
2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung gewährt – soweit keine Unfallversicherung dafür aufkommt – Leistungen bei Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit. b i.V.m Art. 31 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) verursacht worden sind. Als Unfall gilt gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Damit ein Unfall im Rechtssinn vorliegt, müssen all diese Tatbestandsmerkmale kumulativ erfüllt sein.
2.2 Wenn beim Abbeissen oder Kauen von Nahrung ein Zahn abbricht, kann möglicherweise ein Unfallereignis gegeben sein. Die Begriffsmerkmale der plötzlichen, nicht beabsichtigten schädigenden Einwirkung sind bei einem solchen Ereignis unbestrittenermassen erfüllt. Ob ein äusserer Faktor vorliegt und ob er zudem aussergewöhnlich ist, beurteilt sich objektiv und nach den konkreten Umständen. Die Ungewöhnlichkeit ist bei Zahnschäden zu bejahen, wenn der äussere Faktor den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet (BGE 122 V 233 Erw. 1 = Pra 1997 Nr. 82 S. 415 f.), wenn der Schaden also durch einen Gegenstand verursacht wird, der üblicherweise nicht in dem betreffenden Nahrungsmittel vorhanden ist (SVR 1999 UV Nr. 9 S. 28 Erw. 3c cc). Demnach bezieht sich die Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern auf diesen selbst. Ohne Bedeutung für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende Folgen nach sich zieht (SVR 2001 KV Nr. 50 S. 145 Erw. 3a). Die Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors wurde beispielsweise bejaht bei einer Nussschale in einem Nussbrot, in einer Nusstorte oder -schokolade sowie in einem Nussgipfel (SVR 2001 KV Nr. 50 S. 145 Erw. 3b mit Hinweisen), ebenso bei einem Steinchen in einem Reisgericht (RKUV 1999 Nr. U 349 S. 478 Erw. 3a). Als ungewöhnlich bejaht wurde auch ein Knochensplitter in einer Wurst (BGE 112 V 205 Erw. 3b) und zwar unabhängig davon, ob die Wurst aus püriertem Brei (Wienerli, Cervelat) oder aus grobem Wurstbrei (Hart- oder Dauerwürste wie Salami, Landjäger, Bauernschüblig usw.) besteht, denn bei diesen Würsten sind Knochenfragmente – anders als Knorpel – kein üblicher Bestandteil für die Wurstzubereitung. Verneint wurde die Ungewöhnlichkeit bei Dekorationsperlen auf oder in einem Kuchen (RKUV 1985 Nr. K 614 S. 26 ff. Erw. 3), bei einer Schrotkugel im Wildbraten (Urteil U 367/04 vom 18. Oktober 2005), bei der Königsfigur in einem Dreikönigskuchen, beim Zwetschgenstein in einer gedörrten Zwetschge im "Tuttifrutti" oder bei einem Kirschenstein im bewusst mit nicht entsteinten Früchten zubereiteten Kirschenkuchen (vgl. zum Ganzen: Alexandra Rumo-Jungo, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, in: Murer/Stauffer (Hrsg.), Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 3. Aufl., Zürich 2003 S. 26 ff.).
2.3 Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Dem Untersuchungsgrundsatz entsprechend hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Rechtserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über die Rechte und Pflichten so oder anders zu entscheiden ist. Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Gerichts ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen die Parteien in der Regel nur insofern eine Beweislast, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel kommt allerdings erst zur Anwendung, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b und RKUV 1990 Nr. U 86 S. 50 Erw. 2, je mit Hinweisen).
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin hat nach eigener Darstellung den fraglichen Gegenstand nach dem Biss hinuntergeschluckt und weiss damit zwangsläufig nicht, wodurch sie sich den Zahnschaden zugezogen hat. Lediglich die Behauptung, dass sie auf etwas sehr Hartes bzw. einen spitzen, harten Gegenstand gebissen habe, lässt noch nicht den Schluss zu, dass effektiv eine Einwirkung eines äusseren Faktors bzw. eines Fremdkörpers – und damit eines Gegenstandes, der nicht Bestandteil des Cervelats bildete – vorlag. Derart unbestimmte Aussagen ohne genauere und detailliertere Beschreibung lassen keine zuverlässige Beurteilung darüber zu, um was für einen Faktor es sich gehandelt hat, geschweige denn über dessen Ungewöhnlichkeit (Turtè Baer, Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung, in: SJZ 1992 S. 324 mit Hinweisen). Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) hat denn auch in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht genüge. In solchen Fällen liege Beweislosigkeit vor, deren Folgen die versicherte Person zu tragen habe, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wolle. Eine blosse Vermutung liegt bei fehlendem Nachweis des Fremdkörpers auch dann vor, wenn der fragliche Gegenstand eindeutig benannt ("ein Kieselstein"; Urteil EVG U 211/00 vom 16. Juli 2001), anschaulich umschrieben ("dunkles Etwas, ähnlich einem Stück Nussschale"; Urteil U 229/01 vom 21. Februar 2003) oder detailliert beschrieben ("kleiner, sehr harter, sich kalt anfühlender und in der Oberfläche unregelmässig geformter Gegenstand"; Urteil EVG U 153/02 vom 8. Oktober 2002) wurde. Nach dem Gesagten genügt demnach nicht, wie vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin dargetan, dass der fragliche Gegenstand in Mund und Hals als hart und spitzig hatte wahrgenommen werden können (act. G 1). Das Spüren allein kann allenfalls eine Einschätzung zu Form, Grösse und Oberflächenstruktur des Gegenstands ermöglichen. Zur Klärung der Frage, ob ein äusserer Faktor vorliegt, der zudem ungewöhnlich ist, sind solche Wahrnehmungen nicht ausreichend. Daher kann auch dem Vorwurf der Beschwerdeführerin, wonach die Beschwerdegegnerin den Sachverhalt mittels eines unzulänglichen Fragebogens erhoben habe (act. G 11), nicht beigepflichtet werden. Der Fragebogen beschränkt sich zwar bei der Frage nach dem behaupteten Gegenstand darauf, ob er "gesehen" wurde und verlangt bei ablehnender Beantwortung keine weitere Präzisierung. Nach konstanter Praxis des Bundesgerichts liegt im Fall eines behaupteten Gegenstands resp. Fremdkörpers – wie oben erläutert – grundsätzlich Beweislosigkeit vor (vgl. das kürzlich ergangene Urteil 9C_196/2008 vom 3. Juni 2008). Insofern hätte ein Fragebogen, der die Beschreibung des lediglich gefühlten oder gespürten Gegenstands verlangt hätte, an der Beurteilung der vorliegenden Sachlage nichts geändert.
3.2 Die Beschwerdeführerin hat in der Unfallmeldung darauf hingewiesen, dass sie ihrer Kinder wegen immer genauestens auf die Entfernung der Metallringe an den Wurstenden achte und dass sie erst nach dem Verzehr eines halben Cervelats auf "etwas sehr Hartes" gebissen habe. In Würdigung dieser Umstände erscheint es zwar möglich, dass die Zahnschädigung durch das Beissen auf einen Fremdkörper im Cervelat zurückzuführen ist. Allerdings bleibt ungeklärt, um welchen Gegenstand es sich gehandelt haben soll. Ob dieser als ungewöhnlicher äusserer Faktor im Sinn von Art. 4 ATSG zu qualifizieren ist, lässt sich daher nicht zuverlässig beurteilen. Die in der Unfallmeldung angegebenen Zeugen haben den fraglichen Gegenstand ebenso wenig gesehen wie die Beschwerdeführerin selbst. Zahnteile können erfahrungsgemäss abbrechen, ohne dass in jedem Fall ein ungewöhnlicher äusserer Faktor eingewirkt haben muss. Die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper im Cervelat verursacht worden, genügt nach dem bisher Gesagten für die Annahme des ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht. Damit kann nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ein Unfall im Rechtssinn nachgewiesen werden. Der angefochtene Einspracheentscheid ist demnach nicht zu beanstanden.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des Einspracheentscheids vom 29. Januar 2008 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG
entschieden:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.