Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider und Lisbeth Mattle Frei; Gerichtsschreiber Walter Schmid
Entscheid vom 15. Dezember 2009
in Sachen
Helsana Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich,
Beschwerdeführerin 1,
und
N.___
vertreten durch A.___
Beschwerdeführerin 2,
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Generaldirektion Schweiz, Postfach, 8085 Zürich,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsdeckung
Sachverhalt:
A.
A.a N.___ war seit Mai 1983 als Kassiererin bei der B.___ (Arbeitsort: C.), angestellt und dadurch bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Zürich) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 20. Dezember 2007 rutschte sie während eines Besuchs bei ihren Enkelkindern auf einer Treppenstufe aus, verlor das Gleichgewicht, stürzte rückwärts die Treppe hinunter und zog sich dabei eine Rippenquetschung zu (act. G 7.1/Z1). Der Krankenversicherer von N. ist die Helsana Versicherung AG (nachfolgend: Helsana).
A.b Laut Unfallmeldung vom 24. Januar 2008 belief sich die wöchentliche Arbeitszeit von N.___ auf zwölf Stunden. Der Lohn betrug Fr. 18.-- pro Stunde, zuzüglich Ferienentschädigung von 8.33 %. Das Anstellungsverhältnis wurde vom Arbeitgeber als unbefristet angegeben. Das C.___ sei sodann ein Saisonbetrieb bzw. habe jeweils vom 1. November bis 31. März geschlossen (act. G 7.1/Z1).
A.c Mit Verfügung vom 5. Februar 2008 lehnte die Zürich die Ausrichtung von Versicherungsleistungen für den Nichtberufsunfall vom 20. Dezember 2007 ab. Gemäss Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) ende die Versicherung mit dem 30. Tag nach dem Tage, an dem der Anspruch auf mindestens den halben Lohn aufhöre. Das C.___ sei vom 1. November 2007 bis 1. April 2008 geschlossen, weshalb während dieser Zeit keine Löhne ausbezahlt worden seien (act. G 7.1/Z5).
B.
B.a Am 12. Februar 2008 reichte die Helsana gegen die Verfügung vom 5. Februar 2008 Einsprache ein (act. G 7.1/Z7). In der am 18. März 2008 nachgereichten Einsprachebegründung führte sie im Wesentlichen an, der vorliegende Fall einer Saisonbeschäftigung sei nicht vergleichbar mit den Anwendungsfällen von Art. 3 Abs. 2 UVG, wo es um die Nachdeckung bei der Beendigung eines Arbeitsverhältnisses gehe. N.___ werde ihre Arbeitsstelle geplanterweise wieder antreten. Das Arbeitsverhältnis werde somit jeweils weitergeführt und durch die Winterpause bloss unterbrochen. Eine eigentliche Kündigung der saisonal Beschäftigten finde jedoch nicht statt. Sofern N.___ im Saisondurchschnitt mehr als acht Wochenstunden gearbeitet habe, sei daher der Versicherungsschutz gegeben (act. G 7.1/10).
B.b Mit Entscheid vom 14. Oktober 2008 wies die Zürich die Einsprache der Helsana ab (act. G 7.1/14).
B.c Mit Schreiben vom 24. Oktober 2008 teilte der A.___ der Helsana mit Kopie an die Zürich mit, es sei bisher unbeachtet geblieben, dass Trudi Nagy als operativer Leiterin des Betriebs zusätzlich eine monatliche Entschädigung ausbezahlt werde. Auch über den Winter seien natürlich Aufgaben zu erledigen, weshalb der diesbezügliche Lohn explizit auch in den Monaten November bis März jeden Jahres geleistet werde. N.___ habe also auch am Unfalltag in einem Arbeitsverhältnis mit dem C.___ gestanden (act. G 7.1/15).
B.d Mit Schreiben vom 31. Oktober 2008 erklärte sich die Zürich bereit, die Angelegenheit nochmals anzuschauen. Zur Prüfung würden jedoch die Lohnabrechnungen der vergangenen Jahre benötigt, die aufzeigen würden, dass N.___ in den Wintermonaten tatsächlich jeweils eine Entschädigung erhalten habe, die als Lohn betrachtet werden könne. Gebraucht werde zudem der Arbeitsvertrag, der eine Arbeitspflicht und deren Umfang in den Wintermonaten aufzeige (act. G 7.1/16).
C.
C.a Am 12. November 2008 erhob die Helsana (Beschwerdeführerin 1) gegen den Einspracheentscheid vom 14. Oktober 2008 Beschwerde mit dem Antrag auf deren Gutheissung und Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und der Verfügung vom 5. Februar 2008. Die Beschwerdegegnerin habe die gesetzlichen UVG-Leistungen zu erbringen. Eventualiter sei der Fall an die Vorinstanz zur Vornahme weiterer Abklärungen zurückzuweisen.
C.b Gegen den Einspracheentscheid vom 14. Oktober 2008 richtet sich auch die vom A.___ für N.___ (Beschwerdeführerin 2) am 13. November 2008 eingereichte Beschwerde mit dem Antrag, der Einspracheentscheid sei zu korrigieren und die Zürich habe den entsprechenden Versicherungsschutz zu leisten (act. G 7.1/19) Am 20. November 2008 reichte der A.___ die Beschwerdebegründung, zusammen mit Aufstellungen betreffend Lohn- bzw. Ferienentschädigungen der Jahre 2003 bis 2007, nach.
C.c Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 5. März 2009 Abweisung der Beschwerde. Die Beschwerdeführerin 1 hielt in ihrer Replik vom 23. März 2009 an ihrem Antrag gemäss Beschwerdeschrift fest. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin 2 verzichtete auf die Einreichung einer Replik. In ihrer Duplik vom 28. April 2009 erneuerte die Beschwerdegegnerin ihrerseits den Antrag auf Abweisung der Beschwerde.
C.d Mit Schreiben vom 3. November 2009 forderte das Versicherungsgericht den A.___ auf, zusätzliche Unterlagen (insbesondere Lohnabrechnungen) einzureichen, welche Rückschlüsse auf das tatsächliche Bestehen eines Arbeitsverhältnisses als operative Leiterin zulassen und belegen würden, was konkret mit der jährlichen Pauschale von Fr. 3'000.-- abgedeckt werde (Arbeitsstunden während des ganzen Jahres bzw. welche?). Im Weiteren sei darzutun, welche Tätigkeiten die Versicherte während der Wintermonate konkret ausführe. Der A.___ liess die vom Versicherungsgericht eingeräumte Frist zur Einreichung weiterer Unterlagen bzw. Angaben unbenützt verstreichen.
C.e Auf die Ausführungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der eingereichten Aufstellungen wird, soweit entscheidnotwendig, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
Beide Beschwerden richten sich gegen denselben Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin. Beiden Verfahren liegt derselbe Sachverhalt zu Grunde, es stellen sich dieselben Rechtsfragen und die Vorbringen der beiden Beschwerdeführerinnen sind in beiden Fällen im Wesentlichen gleich. Es rechtfertigt sich daher, die Verfahren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (vgl. BGE 128 V 124 E. 1 S. 126 und 128 V 192 E. 1, je mit Hinweisen).
2.
2.1 Unbestritten ist, dass das Ereignis vom 20. Dezember 2007, bei welchem die Beschwerdeführerin 2 anlässlich eines Besuchs bei ihren Enkelkindern rückwärts die Treppe hinunterstürzte und sich die Rippen quetschte, als Nichtbetriebsunfall zu betrachten ist. Streitig ist hingegen, ob die Beschwerdeführerin 2 im Zeitpunkt des Unfalls bei der Beschwerdegegnerin versichert war oder nicht. Nach Art. 3 Abs. 2 UVG endet die Unfallversicherung, also der Versicherungsschutz, dreissig Tage (sogenannte Nachdeckungsfrist für das Weiterdauern der Nichtberufsunfallversicherung), nachdem der Anspruch auf mindestens die Hälfte des bisherigen Lohns weggefallen ist (Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl., Bern 1989, S. 141).
2.2 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht haben von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Dabei sind rechtserheblich alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen Anspruch so oder anders zu entscheiden ist. Der Untersuchungsgrundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 E. 2, 122 V 158 E. 1a, je mit Hinweisen). Die Mitwirkungspflicht bildet eine gewisse Ergänzung und Einschränkung des Untersuchungsgrundsatzes, darf aber nicht zu dessen Aufhebung führen. Die Mitwirkungspflicht bedeutet: Die Person, die aus einem Begehren gegenüber dem Sozialversicherungsträger Rechte ableitet oder zur Auskunft verpflichtet ist, hat bei der Feststellung des Sachverhalts mitzuwirken. Besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) abgeklärt werden kann (Th. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl., Bern 2003, S. 443 ff.). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst eine Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Wenn es sich jedoch als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen, greift die Beweisregel Platz, dass die Parteien eine Beweislast insofern tragen, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 117 V 264 E. 3b, 115 V 142 E. 8a). Angewendet auf den konkreten Fall heisst dies, dass die Beweislast hinsichtlich des Vorliegens eines Versicherungsschutzes im Zeitpunkt des Unfallereignisses vom 20. Dezember 2007 auf Seiten der Beschwerdeführerin 1 und 2 liegt. Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen überzeugt ist. Es hat seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht (BGE 117 V 360 E. 4a mit Hinweisen). Dem Gericht ist nicht vorgeschrieben, auf welchem Weg sowie mit welchen Mitteln der Sachverhalt abzuklären und wie das Ergebnis zu würdigen ist. Ausgeschlossen sind weder vorweggenommene Beweiswürdigung noch Indizienbeweise. Oft führt erst ein Heranziehen von Erfahrungssätzen und Indizien zum Beweis. Beim Indizienbeweis verzichtet das Gericht auf den direkten Beweis einer Tatsache, indem es ihr Vorhandensein gestützt auf den gewöhnlichen Lauf der Dinge aus anderen Tatsachen (Indizien) ableitet. Das Gericht vermutet, dass die Tatsache gegeben ist, weil sich ihm dieser Schluss angesichts der erstellten übrigen Umstände aufgrund der Lebenserfahrung aufdrängt (BGE 114 II 289 E. 2a; Pra 1985 Nr. 239).
3.
3.1 Beim C.___ handelt es sich offensichtlich um einen Saisonbetrieb, der jeweils vom 1. April bis 31. Oktober geöffnet und vom 1. November bis 31. März geschlossen ist. Während das C.___ geöffnet ist, arbeitet die Beschwerdeführerin 2 zwölf Stunden pro Woche als Kassiererin im Stundenlohn (Fr. 18.-- pro Stunde) zuzüglich 8.33 % Ferienentschädigung. Allein aus dieser Tätigkeit bezieht die Beschwerdeführerin 2 damit ein monatliches Gehalt von Fr. 936.--. Von Seiten der Beschwerdeführerinnen wird nun geltend gemacht, die Beschwerdeführerin 2 sei vom C.___ zusätzlich als operative Leiterin angestellt. Diese Tätigkeit werde von ihr auch während der Zeit, in der das C.___ geschlossen habe, ausgeübt und sie beziehe dafür - also auch in den Monaten November bis März - eine monatliche Pauschalentschädigung von Fr. 250.-- (laut Aufstellungen der Jahre 2003 bis 2007 je Fr. 3'000.-- pro Jahr [vgl. act. G 3.1 - 3.5]).
3.2 Nach dem Wortlaut von Art. 3 Abs. 2 UVG bildet die Dauer bzw. Höhe des Lohnanspruchs den Anknüpfungspunkt für das Ende der Versicherungsdeckung. Die Beschwerdegegnerin geht jedoch fehl in der Annahme, daraus sei abzuleiten, das Bestehen oder Nichtbestehen des Arbeitsverhältnisses habe damit keinerlei rechtliche Bedeutung. Die Anknüpfung an den Lohn bedeutet, dass nicht der Grund, weshalb eine Arbeit beendet wurde (mit oder ohne Einverständnis des Arbeitnehmers) oder der Umstand, wann eine versicherte Person die Arbeit für ihren Arbeitgeber effektiv eingestellt hat, für die Beendigung der Versicherung massgeblich ist. Dies bestimmt sich vielmehr nach dem Zeitpunkt, bis zu welchem das Arbeitsverhältnis und der entsprechende Lohnanspruch aufgrund der gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen tatsächlich gedauert haben (Ende des Lohnanspruchs; vgl. dazu A. Maurer, a.a.O., S. 141 f.; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2003, S. 12 f.). Deswegen erscheint es durchaus logisch, dass die Beendigung des Arbeitsverhältnisses grundsätzlich auch für die Beendigung der Versicherung massgebend ist. Wenn ein Arbeitsverhältnis weiterbesteht, stellt sich also die Frage nach dem Ende des Versicherungsschutzes auch dann nicht, wenn sich der Lohnanspruch um mindestens die Hälfte reduziert hat. Ein früher vollzeitlich Angestellter soll auch dann weiterhin Versicherungsschutz geniessen, wenn er sein Pensum beispielsweise auf 40% reduziert und eine entsprechende Lohnreduktion erfährt. Bei Teilzeitbeschäftigten ist nun aber die Regelung von Art. 8 Abs. 2 UVG in Verbindung mit Art. 7 Abs. 2 UVG und Art. 13 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) zu beachten, wonach Teilzeitbeschäftigte, deren wöchentliche Arbeitsdauer bei einem Arbeitgeber nicht mindestens acht Stunden beträgt, nicht gegen Nichtberufsunfälle versichert sind.
3.3 Nachfolgend gilt es mithin zu prüfen, ob das Arbeitsverhältnis zwischen der Beschwerdeführerin 2 und dem C.___ während der Wintermonate weiter gedauert hat. Den Aufstellungen betreffend Lohn- bzw. Ferienentschädigungen der Jahre 2003 bis 2007 ist zwar zu entnehmen, dass der Beschwerdeführerin 2 jährlich eine Pauschalentschädigung von Fr. 3'000.-- für "Betriebsleitung" - im Schreiben des A.___ vom 24. Oktober 2008 wird die Beschwerdeführerin 2 als operative Leiterin bezeichnet (act. G 7.1/15) - ausbezahlt wurde. Ein schriftlicher Arbeitsvertrag, der das tatsächliche Bestehen eines solchen Arbeitsverhältnisses bzw. eine entsprechende Arbeitspflicht belegen und die konkret während der Wintermonate damit verbundenen Tätigkeiten benennen würde, liegt jedoch nicht vor. Nicht festgestellt werden kann ausserdem aus den vorliegenden Akten - beispielsweise mittels Lohnabrechnungen -, was mit der jährlichen Pauschale von Fr. 3'000.-- abgedeckt wird (Arbeitsstunden während des ganzen Jahres bzw. welche?) bzw. welcher Lohn in den Jahren 2003 bis 2007 in den Wintermonaten für welche Arbeitsstunden ausbezahlt wurde. Aus den Aufstellungen betreffend Lohn- bzw. Ferienentschädigungen der Jahre 2003 bis 2007 geht einzig hervor, dass die Beschwerdeführerin 2 zusätzlich zu ihrer Sommer-tätigkeit als Kassiererin im November 2003 drei Stunden als Reinigungshilfe bei einem Stundenlohn von Fr. 20.-- gearbeitet hat. Ausgehend von den jährlich ausbezahlten Ferienentschädigungen errechnet sich sodann ein monatlicher Gesamtlohn (als Kassierin und operative Leiterin; z.B. 2003: Fr. 522.90 : 8.33% x 100 = Fr. 6'277.30 : 12 = Fr. 523.--), der unter dem Monatslohn als Kassiererin von Fr. 936.-- (12 [Wochenstunden] x Fr. 18.-- [Stundenlohn] x 52 [Wochen pro Jahr] = Fr. 11'232.-- [Jahreseinkommen] : 12 [Anzahl Monate pro Jahr]) liegt. Letztlich schafft auch diese Lohndifferenz keine Klarheit darüber, wie viele Arbeitsstunden die Beschwerdeführerin 2 in welchen Tätigkeiten verteilt auf das ganze Jahr gearbeitet hat. Abgesehen von den Aufstellungen betreffend Lohn- bzw. Ferienentschädigungen der Jahre 2003 bis 2007 wurden vom Vertreter der Beschwerdeführerin 2 trotz Aufforderung des Gerichts keine weiteren Beweisunterlagen beigebracht. Angesichts der obgenannten Umstände vermag lediglich die Aussage des Vertreters, die Pauschale werde "explizit" auch für die Monate November bis März ausgerichtet, da auch über den Winter Aufgaben zu erledigen seien, den Beweis der überwiegenden Wahrscheinlichkeit für das Andauern des Arbeitsverhältnisses während der Wintermonate nicht herbeizuführen. Sind - wie vorliegend - beide Sachverhalte gleichermassen denkbar, kann nicht einfach auf den für die Beschwerdeführerin 2 vorteilhafteren Sachverhalt abgestellt werden und ein während der Wintermonate andauerndes Arbeitsverhältnis bejaht werden. Da nach dem Gesagten ein solches nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist, muss auf Beweislosigkeit erkannt werden. Eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ist unter diesen Umständen zu verneinen.
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des Einspracheentscheids vom 14. Oktober 2008 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG
entschieden:
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.