Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider und Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiber Marcel Kuhn
Entscheid vom 15. Juni 2007
In Sachen
Carena Schweiz, Schulstrasse 3, 8355 Aadorf,
Beschwerdeführerin,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
und
S.___
Beigeladene,
betreffend
Versicherungsleistungen i/S S.___
hat das Versicherungsgericht in Erwägung gezogen:
I.
A.- a) Die 1977 geborene S.___ absolvierte ihre Lehre bei der A.___ und war dadurch bei der Suva versichert, als sie sich im Frühling 1994 beim Volleyballspiel am kleinen Finger der rechten Hand verletzte (Suva-act. 6). Der erstbehandelnde Arzt Dr. med. B., Allgemeine Medizin FMH, stellte in der Folge eine zunehmende Beugekontraktur im proximalen Interphalangealgelenk des rechten Kleinfingers (PIP V) fest und veranlasste die Überweisung an den Handspezialisten Dr. med. C., Spezialarzt für Chirurgie FMH, Leitender Arzt Spital D.___ (Suva-act. 7). Bei der am 5. April 1995 durch Dr. C.___ durchgeführten Untersuchung war der Faustschluss vollständig. Bei Streckung wurde ein Extensionsdefizit aktiv von 50°, passiv von 40° festgestellt. Radiologisch liessen sich keine Auffälligkeiten feststellen. Durch konservative Massnahmen mittels Schienen- und Quengeltherapie konnte – trotz klinisch arthrogener und desmogener Ursache der Kontraktur – das Extensionsdefizit bis zum 21. Juni 1995 auf aktiv 30° und passiv 7° reduziert werden. Anlässlich einer weiteren Untersuchung durch Dr. C.___ vom 18. Dezember 1996 wurde erneut ein fixierter Streckausfall im Mittelgelenk des rechten Kleinfingers von 45° festgestellt. Die daraufhin empfohlene Arthrolyse mit check rein-release und das Einsetzen eines Wolfe-Krause-Lappens wurde am 13. Januar 1997 durchgeführt. Die abschliessende Kontrolle am 24. Februar 1997 ergab eine leichte Kontraktur von ca. 10-15°. Der Faustschluss war vollständig, wobei noch ein leichtes Einkralldefizit bestand (Suva-act. 8 und 12).
b) Mit Unfallmeldung vom 25. November 1999 machte die A.___ als Arbeitgeberfirma der Versicherten, eine Nachbehandlung des Unfalls aus dem Jahr 1994 geltend (Suva-act. 13). Dr. B.___ stellte im PIP V rechts ein ausgeprägtes Extensionsdefizit mit Schwellung des PIP fest und veranlasste die Überweisung der Versicherten ins Zentrum E.___ (Suva-act. 14). PD Dr. med. F., FMH Handchirurgie, Zentrum E.,stellte anlässlich der Untersuchung vom 21. Oktober 1999 einen Streckausfall im PIP V rechts von 55° fest; ein Faustschluss war möglich. Passiv konnte das Gelenk federnd bis auf 35° gestreckt werden. Dr. F.___ empfahl eine konservative, aber konsequente Ergotherapie und erst in zweiter Linie eine operative Lösung (Suva-act. 16). Am 23. Februar 2000 erfolgte eine Untersuchung durch Dr. med. G., Leitende Ärztin Handchirurgie, Spital H.. Eine operative Intervention wurde nicht für sinnvoll gehalten, sondern eine Ergotherapie und das Tragen einer Schiene vereinbart (Suva-act. 19). Nachdem kein weiterer Eingriff vorzunehmen war, erklärte Dr. B.___ mit ärztlichem Zwischenbericht vom 24. Juli 2000 die Behandlung vorläufig für abgeschlossen (Suva-act. 21).
c) Am 31. März 2006 meldete sich die Versicherte erneut bei Dr. B.___ und beklagte sich über Schmerzen und blau Werden der rechten Hand, mit Ausstrahlung der Schmerzen in den ganzen Arm, bis gegen den Nacken (Suva-act. 23). In der Folge wurde die Versicherte am 28. April und 19. Mai 2006 durch Dr. med. I., FMH Physikalische Medizin, untersucht. Die Versicherte beklagte sich über Rückenbeschwerden seit ca. 4 Jahren. Die Schmerzen träten vorwiegend in Höhe der Schulterblätter auf und strahlten dann in den Nackenbereich und Schultergürtel sowie gelegentlich bis in den Kopf aus. Zudem erfolge die Ausstrahlung häufig in den rechten Arm bis in alle 5 Finger. Dr. I. diagnostizierte ein Thorako- und Cervicovertebralsyndrom, ein Lumbovertebralsyndrom, eine Periarthropathia humeroscapularis (PHS) rechts und ein posttraumatisches leichtes Extensionsdefizit in den PIP-Gelenken II – IV sowie eine (namhafte) Bewegungseinschränkung von 60° (Suva-act. 25).
d) Mit Verfügung vom 7. August 2006 teilte die Suva mit, für die als Rückfall zum Schadenfall gemeldeten Arm- und Rückenbeschwerden würden keine Versicherungsleistungen erbracht. Es fehle ein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen der beim Unfall von 1994 erlittenen Fingerverletzung und den jetzt gemeldeten Arm- und Rückenbeschwerden (Suva-act. 32). Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache der carena schweiz, wies die Suva mit Einsprache-Entscheid vom 25. Oktober 2006 ab (Suva-act. 42).
B.- a) Gegen diesen Entscheid richtet sich die Beschwerde der carena vom 24. November 2006 (act. G 1) mit den Anträgen, der Entscheid vom 25. Oktober 2006 sei aufzuheben und die Kosten für die aus dem Ereignis aus dem Jahr 1994 resultierenden Behandlungen der rechten Hand, des rechten Unterarms und der Schulter seien von der Suva weiterhin als Spätfolgen zu übernehmen. Zur Begründung führt die Beschwerdeführerin unter anderem aus, die Begründung von Verfügung und Einspracheentscheid beruhe vorab auf dem Argument, dass das Unfallereignis aus dem Jahr 1994 keine massgebende Bedeutung mehr für die anhaltenden Gesundheitsbeschwerden der Versicherten mit Bezug auf die Probleme im Bereich der rechten Hand, des Unterarms und der Schulter sowie des Rückens habe, da es am adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dessen Folgen fehle. Mit Bezug auf die Rückenprobleme werde dies anerkannt, nicht aber mit Bezug auf die Probleme der rechten Hand, des Unterarms und der Schulter, wofür auf den eingereichten Bericht ihres Vertrauensarztes verwiesen werde. Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genüge es, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstelle (BGE 117 V 360 Erw. 4b). Die Beschwerdegegnerin zähle das Unfallereignis zutreffend zum mittleren Bereich, womit weitere, objektiv erfassbare Umstände zu berücksichtigen seien, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen und in eine Gesamtbeurteilung einzubeziehen seien. Die heute noch bestehenden Folgen des Unfalls aus dem Jahr 1994 würden die in BGE 115 V 133 für die Adäquanzbeurteilung genannten Kriterien der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung, der körperlichen Dauerschmerzen, des schwierigen Heilungsverlaufs und erheblicher Komplikationen sowie des Grads und der Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit in besonders ausgeprägter Weise erfüllen. Ausserdem habe die Versicherte die klare Eigenbeurteilung geäussert, wonach die Armbeschwerden eindeutig im Zusammenhang mit der Fingerverletzung stehen würden. Diese subjektive Wahrnehmung sei ein Indiz bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs, namentlich dann, wenn die medizinischen Beurteilungen nicht klar gegen einen solchen sprechen würden. Schwierigkeiten mit dem Unterarm seien gemäss Schreiben des Zentrums E.___ vom 1. Februar 2000 bereits im Jahr 1999 dokumentiert. Ihr Vertrauensarzt komme nach Studium der Akten zur klaren Schlussfolgerung, dass mit Bezug auf die Hand- und Vorderarmschmerzen ein klarer medizinischer Kausalzusammenhang bestehe. Eine gewisse Unsicherheit müsse hinsichtlich der Schulterschmerzen eingeräumt werden. Den medizinischen Akten sei aber nichts zu entnehmen, was gegen die Bejahung eines adäquaten Kausalzusammenhangs sprechen würde. Namentlich seien gemäss Beurteilung von Dr. I.___ vom 22. Mai 2005 krankheitsbedingte Ursachen ausgeschlossen. Im Sozialversicherungsrecht habe der Richter seinen Entscheid nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen, die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genüge den Beweisanforderungen nicht. Die Beschwerdegegnerin sei zwar ihrer Abklärungspflicht nachgekommen, allerdings seien die aus den medizinischen Berichten getätigten Schlussfolgerungen und die angewandte Rechtsprechung nicht nachvollziehbar.
b) In der Beschwerdeantwort vom 9. Februar 2007 (act. G 4) beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des angefochtenen Entscheides. Zur Begründung wird unter anderem ausgeführt, der Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin (Allgemeinpraktiker) widerspreche dem Handchirurgen und dem Rheumatologen. Er argumentiere jedoch lediglich mit funktionellen Hypothesen, ohne plausibel darlegen zu können, warum es bei unverändertem und lokal reizlosem Befund am Kleinfinger so viele Jahre nach dem Unfall zu einer derartigen Ausweitung kommen könne. Dies genüge für den Nachweis einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht. Des Weiteren erklärte die Beschwerdegegnerin die Erwägungen im angefochtenen Entscheid zum integrierenden Bestandteil der Beschwerdeantwort.
c) Die Beschwerdeführerin verzichtete auf die Einreichung einer Replik.
C.- Die mit Schreiben vom 28. November 2006 zum Prozess beigeladene Versicherte verzichtete auf eine Stellungnahme zur Beschwerde und gab an, im Prozess keine Parteirechte wahrnehmen zu wollen.
II.
1.- Streitig ist vorliegend, ob die von der Versicherten geltend gemachten Beschwerden in der rechten Hand, im rechten Unterarm und in der Schulter kausal auf den Unfall im Frühling 1994 zurückzuführen sind und somit die Beschwerdegegnerin zur Erbringung von Versicherungsleistungen verpflichtet ist.
2.- a) Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) werden die Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt. Als Unfall gilt die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG). Dabei bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern auf den Faktor selbst. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog (BGE 112 V 202 f. E. 1).
b) Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 E. 1 mit Hinweisen; BGE 129 V 177 E. 3.1).
c) Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint. Lehre und Rechtsprechung lassen den sozialen Unfallversicherer für Schäden nur dann einstehen, wenn diese sowohl in einem natürlichen wie auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem schädigenden Ereignis stehen. Der Voraussetzung des adäquaten Kausalzusammenhangs kommt dabei die Funktion einer Haftungsbegrenzung zu (BGE 129 V 177, E. 3 mit Hinweisen).
d) Gemäss Art. 11 UVV werden Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt, wobei Rückfälle und Spätfolgen besondere revisionsrechtliche Tatbestände im Sinne von Art. 22 UVG darstellen (vgl. BGE 118 V 293; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326). Praxisgemäss handelt es sich bei einem Rückfall um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit (bzw. vermeintlich geheilter Unfallfolgen), so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise zu einer weiteren Arbeitsunfähigkeit kommt, während von Spätfolgen dann gesprochen wird, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Laufe längerer Zeit organische oder psychische Folgen bewirkt, die zu einem andersgearteten Krankheitsbild führen können. Rückfälle und Spätfolgen schliessen folglich begrifflich an ein in der Vergangenheit bestandenes Unfallereignis an. Dementsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damals haftbaren Unfallversicherers) nur dann auslösen, wenn zwischen den erneut vorgebrachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 f. Erw. 2c).
e) Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden Arztberichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweisen).
3.- a) Im Bericht vom 22. Mai 2006 (Suva-act. 25) kommt Dr. I.___ zum Schluss, dass die Problematik im Bereich der rechten Hand mit den Schmerzen im Rücken- und Nackenbereich sowie im Schultergürtel nichts zu tun haben dürfte. Ursache für die von der Versicherten geltend gemachten belastungsabhängigen Rückenschmerzen, gelegentlich ausstrahlend bis in den Nacken, den Kopf, den Schultergürtel und rechten Arm, sei eine deutliche Fehlhaltung der Wirbelsäule ohne degenerative Veränderungen, ausgelöst durch chronische Über- und Fehlbelastung am Arbeitsplatz, wo sie häufig Säcke von 15-25 kg tragen müsse, und durch die Doppelbelastung als Mutter von 2 Kleinkindern. Dr. med. K., Leitender Arzt Handchirurgie, Spital H., geht in seinem Bericht (Suva-act. 24) ebenfalls von zwei separaten Problemen aus. Eines sei die Flexionskontraktur im PIP Dig. V rechts, ein zweites – unabhängiges - Problem scheine in den Gefühlsstörungen des rechten Armes zu liegen. Die Versicherte beklagte sich in der Untersuchung vom 2. Mai 2006 über Gefühlsstörungen im Bereich ihres rechten Vorderarms, bei bestimmten Bewegungen über Schmerzen im ganzen Arm inklusive Nackenbereich. Anlässlich einer weiteren Untersuchung bei Dr. K.___ vom 21. Juni 2006 beklagte sich die Versicherte über massive Schmerzen im Bereich ihres ganzen rechten Arms, sodass sie mittlerweile arbeitsunfähig habe geschrieben werden müssen. Gemäss Dr. K.___ lassen sich diese Beschwerden allerdings sicherlich nicht auf die Problematik am Dig. V zurückführen, es spiele hier möglicherweise ein Thorasic outlet Syndrom (TOS) eine Rolle (Suva-act. 26). Mit Stellungnahme vom 28. Juli 2006 führte Kreisarzt Dr. med. L.___ gegenüber der Vorinstanz aus, beim jetzigen dritten Rückfall stehe ein cervicales-thoracales Schmerzsyndrom mit Ausstrahlung in die Arme, bei seit Jahren bestehenden Rückenschmerzen und Muskelverspannungen im Vordergrund. Diese Leiden seien nicht unfallbedingt (Suva-act. 31).
Die verschiedenen hinreichend begründeten Stellungnahmen wurden von medizinischen Fachspezialisten aus den Bereichen Handchirurgie und Rheumatologie verfasst. Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden im rechten Unterarm und im Schulterbereich mit dem Unfall im Jahr 1994 ist aufgrund der Stellungnahmen somit nicht gegeben. Die Berichte lassen auch nicht nur ansatzweise die Möglichkeit offen, dass die geltend gemachten Schmerzen Spätfolgen des Unfalls von 1994 sein könnten, weshalb mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausalzusammenhang ausgeschlossen werden kann.
b) Die Beschwerdeführerin reichte gleichzeitig mit der Beschwerde eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. M., Allgemeine Medizin FMH, vom 15. November 2006 ein. Dieser führt darin im Wesentlichen aus, die Versicherte beklage seit dem Unfallereignis anhaltende Schmerzen im Bereich der betroffenen Hand und des Unterarms. Diese Schmerzen seien seiner Meinung nach klar auf die erlittene Fingerverletzung zurückzuführen, da die Hand trotz allem funktionell nicht mehr 100% normal sei, d.h. der Bewegungsablauf der Beugekontraktur des Fingers angepasst werden müsse. Dies könne zu sekundären Weichteilbeschwerden im Bereich des verletzten Körperteils führen, welche auch Jahrzehnte anhalten könnten. Das von Dr. K. diagnostizierte TOS werde meist durch weichteilbedingte muskuläre und sehnenbedingte Verspannungen ausgelöst. Die Ursache solcher Verspannungen könnte vieldeutig sein. Unter anderem auch in Frage komme eine aus einer Hand ausgelöste sekundäre Verspannung wegen Fehlgebrauchs eines Arms oder einer Hand infolge einer Unfallverletzung. Somit seien die Hand- und Vorderarmschmerzen sicher unfallbedingt, die Schulterbeschwerden könnten mindestens teilweise unfallbedingt sein, wogegen die Rückenschmerzen eher eindeutig nicht unfallbedingt seien.
Dr. M.___ führt in seinem Bericht unter anderem aus, die Ursachen der Verspannungen könnten vieldeutig sein. Unter anderem komme auch eine aus einer Hand ausgelöste sekundäre Verspannung wegen Fehlgebrauchs eines Arms oder einer Hand infolge einer Unfallverletzung in Frage. Die von Dr. M.___ gemachten Aussagen stellen somit eine mögliche Erklärung der von der Versicherten geltend gemachten Schmerzen dar. Aufgrund der Formulierung muss allerdings davon ausgegangen werden, dass auch andere Umstände zu den Schmerzen geführt haben könnten. Gemäss geltender Rechtsprechung genügt die blosse Möglichkeit eines Kausalzusammenhangs nicht für die Begründung eines Leistungsanspruchs. Ausserdem kann aufgrund der vorliegenden medizinischen Akten nicht von einem unfallbedingten Fehlgebrauch der Hand ausgegangen werden. Dr. G.___ führte im Bericht vom 2. Mai 2000 (Suva-act. 20) unter anderem aus, die Patientin sei funktionell in keiner Weise eingeschränkt und schmerzfrei, weshalb ein unfallbedingter Fehlgebrauch der Hand ausgeschlossen werden kann.
c) Die Beschwerdeführerin macht in der Beschwerde sodann hauptsächlich geltend, der adäquate Kausalzusammenhang sei zu bejahen und begründet dies ausführlich. Dabei beziehen sich ihre Ausführungen hauptsächlich auf die - gemäss aktueller Rechtsprechung - geltenden Regeln betreffend Adäquanzbeurteilung bei psychischen Unfallfolgen. Aus den Akten sind jedoch weder psychische Unfallfolgen ersichtlich, noch bilden solche Gegenstand der Beschwerde. Nachdem die Leistungspflicht des Unfallversicherers gemäss UVG zunächst einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden voraussetzt, dieser in casu jedoch nicht gegeben ist, kann die Adäquanzbeurteilung offen bleiben.
4.- Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des Einsprache-Entscheids vom 25. Oktober 2006 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG
entschieden:
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.