Entscheid vom 17. Januar 2024
Besetzung
Präsidentin Christiane Gallati Schneider, Versicherungsrichterin Tanja Patrik-Haltiner und Versicherungsrichter Michael Rutz; a.o. Gerichtsschreiberin Lea Schneider
Geschäftsnr.
KV 2023/7
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Fürsprecher Frank Goecke, advokatur rechtsanker, Ankerstrasse 24, Postfach 9822, 8036 Zürich,
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Versicherungsleistungen
Sachverhalt
Erwägungen
Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird sodann insbesondere durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt, welcher festhält, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1; sogenannte WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gelten die Grundsätze der Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG) und der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Nach Letzterem haben die urteilenden Instanzen die Beweise frei, d. h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3).
Bei der arteriellen Verschlusskrankheit der Beschwerdeführerin (vgl. zur genauen Diagnose KV-act. 4) handelt es sich unbestrittenermassen um eine Krankheit i. S. v. Art. 25 Abs. 1 KVG i. V. m. Art. 3 Abs. 1 ATSG. Unstrittig ist überdies, dass zur Behandlung dieser Krankheit bzw. deren Folgen, namentlich der Oberschenkelamputation, die Kosten für eine Neuversorgung mit einer Oberschenkelprothese rechts durch die Beschwerdegegnerin im Rahmen der OKP zu übernehmen sind. Die Beschwerdegegnerin hat am 15. März 2023 eine Kostengutsprache für eine Oberschenkelprothese mit einem C-Leg 4-Kniegelenk und Taleo Low Profile-Fuss (gemäss Kostenvoranschlag 10942 und SVOT-Tarif, CHF 30'697.10) aus der OKP erteilt (vgl. KV-act. 17). Zwischen den Parteien strittig und zu prüfen ist hingegen der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Kostenübernahme eines Prothesenkniegelenks Genium durch die Beschwerdegegnerin.
Strittig und zu prüfen ist zunächst, ob grundsätzlich eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für eine Genium-Kniegelenkprothese bestehen kann.
Die Prothesen der Extremitäten sind – wie von der Beschwerdegegnerin korrekt ausgeführt (vgl. act. G 3‑3) – unter der MiGeL Position Nr. 24.03.01.00.1 aufgeführt, wobei die Vergütung gemäss den Positionen des SVOT-Tarifs (die Unterlagen zum SVOT-Tarif sind abrufbar unter: https://orthorehasuisse.ch/uber-den-ors/svot-tarif/ [zuletzt besucht am 15. Dezember 2023]) zu erfolgen hat. Die Preise für Prothesenpassteile werden vom SVOT in der separaten Passteilliste geregelt. Diese ist gemäss Punkt 18 der Bemerkungen zum SVOT-Tarif abschliessend. Auf der Passteilliste ist unter der Position Nr. 7120.093.010 das C-Leg 4 aufgeführt. Das Genium-Kniegelenk ist auf der Liste hingegen nicht zu finden.
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung im Bereich der UV und IV vermag der SVOT-Tarifvertrag für sich allein den sozialversicherungsrechtlichen, formellgesetzlichen Leistungsanspruch der versicherten Person gegenüber dem Versicherer auf ein Hilfsmittel nicht rechtswirksam zu beschränken (BGE 141 V 30 E. 3.2.3 mit Verweis auf BGE 132 V 215 E. 4.3.3). Dies hat auch die Beschwerdegegnerin in ihrem Einspracheentscheid grundsätzlich anerkannt (KV-act. 23-6 Ziff. 2.6.1). Das Bundesgericht begründete seine Auffassung damit, dass Tarifregeln keine eigenen Rechtsregeln sind, sondern nur eine Konkretisierung und Umschreibung der gesetzlichen und verordnungsmässigen Bestimmungen bzw. Vorgaben an die Vollzugsorgane der Versicherung über die Art und Weise, wie diese ihre Befugnisse auszuüben haben (BGE 132 V 215 E. 4.3.3). Diese zutreffenden, grundsätzlichen Überlegungen haben ohne Weiteres auch im Bereich der Krankenversicherung zu gelten. Dies erscheint auch angesichts der in der MiGeL statuierten Anwendbarkeit des an sich für die UV/MV/IV abgeschlossenen SVOT-Tarifvertrags konsequent und sachgerecht.
Demnach kann aus Punkt 18 der Bemerkungen zum SVOT-Tarif, welcher festhält, dass die Passteilliste Prothetik abschliessend ist, nicht abgeleitet werden, ein nicht gelistetes Hilfsmittel müsse a priori gar nicht vergütet werden. Dass die beantragte Versorgung mit der Genium-Kniegelenkprothese nicht in der Passteilliste aufgeführt ist, führt somit – wie beschwerdeweise geltend gemacht (act. G 1-13 Ziff. 38) – nicht automatisch zur berechtigten Anspruchsverweigerung der Beschwerdegegnerin. Eine solche Interpretation würde – wie vorstehend (E. 3.2) dargelegt – den formellgesetzlichen Leistungsanspruch (Art. 25 Abs. 1 und 2 KVG) in unzulässiger Weise schmälern, zumal im vorliegenden Fall die Genium-Prothese auch durch die MiGeL Position Nr. 24.03.01.00.1 (Prothesen der Extremitäten) nicht ausgeschlossen ist. Vielmehr umfasst der Überbegriff der "Extremitäten" sowohl das C-Leg 4 wie auch das Genium.
Die WZW-Kriterien müssen kumulativ erfüllt sein (vgl. hierzu BGE 128 V 159 E. 5a/bb). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg, der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren wirksamen und zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischen Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen (BGE 130 V 532 E. 2.2; vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts vom 28. März 2019, 9C_637/2018, E. 4.4 mit Hinweisen). Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV; SR 101) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4; vgl. Gerhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Rz 329 ff.).
Beim C-Leg (Computerized Leg) handelt es sich um ein mikroprozessor-gesteuertes Prothesenkniegelenk mit aktivitätsabhängiger elektronischer Kontrolle und Regelung der Stand- und Schwungphasenwiderstände gemäss dem individuellen Gang der versicherten Person. Eine komplexe Sensorik erfasst kontinuierlich die Daten in jeder Phase des Gehens und reguliert die Dämpfung der Hydraulik. Die prothesentragende Person kann sich bei unterschiedlichen Gehgeschwindigkeiten unbeschwert und sicher bewegen. Dies gilt auch für das Gehen auf verschiedenen Untergründen sowie für das alternierende Treppabgehen. Die hydraulische Standphasendämpfung sichert das Kniegelenk beim Fersenauftritt. Sie wird am Ende der Standphase bei Vorfusslast deaktiviert, um die Schwungphase mit geringem Energieaufwand einleiten zu können. Die Regelung der Schwungphase basiert auf «Echtzeitmessungen» auch für unterschiedliche Geschwindigkeiten, wobei das elektronische System durch ein Softwareprogramm gesteuert wird, welches im Mikrocontroller gespeichert ist und alle Mess- und Regelvorgänge koordiniert. In Zeitabständen von 20 Millisekunden werden Winkel und Momente ermittelt und von einem Mikroprozessor weiterverarbeitet. Die Energieversorgung erfolgt über einen in die Knieachse integrierten Lithium-Ionen-Akku, dessen Kapazität für 25-30 Stunden ausreicht (BGE 132 V 215 E. 2.1 mit Hinweisen). Das C-Leg 4 kam 1997 auf den Markt und bedeutete damals einen Quantensprung in der Entwicklung der Beinprothetik (vgl. https://silo.tips/download/dieser-artikel-erschien-im-magazin-handicap-das-magazin-fr-lebensqualitt-ausgabe, pdf S. 1, zuletzt besucht am 24. November 2023). Im Jahr 2011 kam sodann die Genium-Prothese auf den Markt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 10. Juli 2015, 8C_279/2014, Sachverhalt A). Bei der Genium-Prothese handelt es sich um eine neue Generation elektronischer Beinprothesensysteme, wobei das gleiche Konstruktionsprinzip wie beim C-Leg 4 verwendet wird. Das Kniesystem Genium ist jedoch mit Mikroprozessoren neuster Generation sowie zusätzlichen Sensoren und Steuerungselementen ausgestattet, die es erlauben, den Bewegungsablauf des Benutzers zu erkennen. Nach Angaben des Herstellers ermöglichen wichtige Innovationen in der Computertechnik ein mit den physiologischen Bewegungsabläufen fast identisches Gehen. Mit Hilfe dieser Prothese können versicherte Personen Hindernisse und Treppen alternierend (im Wechselschritt) überwinden und symmetrisch belasten. Dank der intuitiven Steuerung sind das Gehen (vorwärts und rückwärts) und Richtungswechsel sicher möglich und erfordern weniger Kraftaufwand und Konzentration. Die Genium-Prothese stellt eine technische Weiterentwicklung des C-Leg 4-Modells dar und bietet einen besseren Komfort (BGE 143 V 190 E. 4 mit weiteren Hinweisen).
Die (grundsätzliche) Wirksamkeit der beiden streitgegenständlichen Prothesen als Bein-Ersatz steht vorliegend zu Recht nicht zur Diskussion, zumal es sich – wie vorstehend dargelegt – bei der Genium-Prothese um eine technische Weiterentwicklung des C-Leg 4 handelt und diese auf demselben Konstruktionsprinzip basiert.
Prothesen werden mit diversen handwerklichen Techniken aus verschiedenen Kunststoffmaterialien, Metallen und Silikonen hergestellt. Um zielorientiert die geeigneten Passteile der einzelnen Prothesen auszuwählen, arbeiten viele Hersteller mit der Einteilung nach Mobilitätsgraden. Was die medizinische Indikation für eine C-Leg 4-Ausstattung anbelangt, beschränkt sich diese nach Empfehlung der Herstellerfirma und Auffassung von Fachleuten grundsätzlich auf einseitig Oberschenkelamputierte mit Mobilitätsgrad "uneingeschränkter Aussenbereichsgeher" oder "uneingeschränkter Aussenbereichsgeher mit besonders hohen Ansprüchen an die Mobilität" (BGE 132 V 215 E. 2.2), was den Mobilitätsgraden 3 + 4 entspricht. Folglich kann festgehalten werden, dass die Versorgung mittels C‑Leg 4-Prothese im Grundsatz wirksam und zweckmässig ist, die Mobilität der Beschwerdeführerin (Mobilitätsklasse 3; KV-act. 11) aufrechtzuerhalten. Gleiches gilt – wie erwähnt – unbestrittenermassen auch in Bezug auf die Genium-Prothese und den Tale Low Profile Fuss, welche ebenfalls den Bedürfnissen der Mobilitätsklasse 3 entsprechen (KV-act. 9).
Das Argument, dass die Beschwerdeführerin eine erhöhte Mobilität für die Pflege ihres kranken Ehemanns benötige, welche lediglich die Genium-Prothese gewährleisten könne, kann nicht mehr angeführt werden, da dieser am 18. Juli 2023 verstorben ist (act. G 1 S. 2 Ziff. 1). Im Weiteren ist anzufügen, dass die Beschwerdeführerin mit dem C-Leg 4 drei Millionen Schritte, d. h. ca. eine Million Schritte im Jahr, gemacht hatte, was – gemäss Orthopädie-Techniker C.___ – der Leistung einer nicht-amputierten Person gleichkommt (vgl. KV-act. 4-3 und act. G 1.5-1 Ziff. 2). Das Argument der Beschwerdeführerin, das C‑Leg 4 behindere sie in ihrer Mobilität (vgl. act. G 1.3 S. 3 und act. G 1 Ziff. 33 und Ziff. 34), ist angesichts der erfolgten Nutzung der Prothese demnach ebenfalls nicht stichhaltig. Im Weiteren fällt auf, dass auf dem Erhebungsbogen der Mobilitätsklasse (KV-act. 11) auch nicht angekreuzt wurde, dass die Beschwerdeführerin viele Treppen steigen müsse. Das sinngemässe Argument der Beschwerdeführerin, dass die Zweckmässigkeit des C-Leg 4 zu verneinen sei, da sie damit – im Gegensatz zum Genium – Treppen nicht im Wechselschritt nehmen könne (KV-act. 12), ist somit nicht stichhaltig.
Unabhängig von der Schwere bzw. Relevanz der geklagten Rücken-, Hüft- und Kniebeschwerden ist – in Übereinstimmung mit der Beschwerdegegnerin (act. G 3-4) – festzuhalten, dass solche Beschwerden bekanntlich ein vielfältiges Ursachenspektrum haben können. Der Umstand, dass die Beschwerden offenbar nach Wechsel zur Genium-Prothese verschwunden sind (act. G 1-4 Ziff. 9), lässt keinen Rückschluss auf die Ursache derselben zu. Aus einer zeitlichen Konnexität kann bekanntlich nicht auf eine Kausalität geschlossen werden; in Bezug auf die Entstehung von Beschwerden bzw. der Unfallkausalität derselben entspricht es denn auch der gefestigten Rechtsprechung und Lehrmeinung, dass die Formel "post hoc ergo propter hoc" für sich alleine beweisrechtlich untauglich ist (vgl. Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl. 1989, S. 460 N 1205; BGE 119 V 340), was umgekehrt auch für den Wegfall von Beschwerden nach Wegfall eines bestimmten Sachverhaltselements gelten muss. Dementsprechend hatte auch Dr. B.___ in ihrer Beurteilung vom 26. August 2022 festgehalten, sie könne die Frage, ob die Rücken- und Hüftbeschwerden durch die Versorgung mit einem C-Leg 4 bedingt seien, nicht mit kompletter Sicherheit beantworten, obwohl auffallend sei, dass sich die Beschwerden nach dem Wechsel zum Genium-Kniegelenk deutlich vermindert hätten (act. G 1.3-3 Ziff. 4). Damit ist jedenfalls nicht überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen, dass die geklagten Beschwerden tatsächlich eine Folge des Tragens des C-Leg 4 gewesen sind.
Selbst wenn dem so gewesen wäre, kann daraus nicht geschlossen werden, dass diese mit einer neu angepassten C-Leg 4-Prothese nicht ebenfalls verschwunden wären, zumal aus medizinischer Sicht unbestritten ist, dass die bisherige Prothese bzw. der Schaft aufgrund der Veränderung des Oberschenkelstumpfes nicht mehr richtig gepasst hatte (vgl. dazu namentlich die Beurteilung von Dr. B.___ vom 26. August 2023 [act. G 1.3-3 Ziff. 5]). Entsprechend kann – entgegen dem nicht weiter begründeten Dafürhalten von Orthopädie-Techniker C.___ (vgl. act. G 1.5-2 Ziff. 6) – aus dem Umstand, dass mit dem Genium keine Rücken-, Hüft- und Knieschmerzen mehr bestehen, nicht gefolgert werden, dass eine Neuversorgung mit einem C-Leg 4 nicht zum selben Ergebnis geführt hätte und mithin ebenfalls zweckmässig bzw. der medizinische Nutzen vergleichbar gewesen wäre.
Die – nach der Versorgung mit dem Genium-Kniegelenk verschwundenen – Schmerzen am Schaft bzw. Oberschenkel sowie die Phantomschmerzen (vgl. insbesondere act. G 1-11 Ziff. 34) lassen sich ebenfalls nicht als Argument gegen die Zweckmässigkeit des C-Leg 4 anführen. Aus der sehr vagen Formulierung von Dr. B.___ in ihrer Beurteilung vom 26. August 2023, wonach die Verringerung derselben gut mit einer optimierten Belastung des Oberschenkelstumpfs in der Prothese erklärt werden könne (act. G 1.3-3 Ziff. 5), lässt sich nichts zu Gunsten der Beschwerdeführerin ableiten. Denn eine Anpassung des Schafts – und mithin eine Optimierung der Belastung – wäre auch bei einer Neuversorgung mit einem C-Leg 4 erfolgt.
Hinsichtlich des Gangbilds sowie der Sturz- bzw. Fast-Sturzereignisse ist festzuhalten, dass sich in den Ausführungen von Dr. B.___ (act. G 1.3-3 Ziff. 4) und in denjenigen des Orthopädie-Technikers C.___ (KV-act. 13-3 und act. G 1.5 Ziff. 6) keine medizinische Erklärung findet, welche für die Frage nach der Zweckmässigkeit herangezogen werden könnte. Vielmehr geben sowohl Dr. B.___ als auch der Orthopädie-Techniker C.___ hinsichtlich des Gangbilds lediglich ihre und die subjektive Wahrnehmung der Beschwerdeführerin wieder. Zufolge fehlender Quantifizierung kann hinsichtlich der Sturzereignisse sodann keine Überprüfung erfolgen, zumal ein allfälliger Rückgang von solchen zusätzlich von diversen anderen Faktoren (zum Beispiel geringere Mobilität, Risikobereitschaft etc.) abhängen wird. Mithin vermag die Beschwerdeführerin auch aus diesen Aussagen nichts für sich abzuleiten.
Soweit die Beschwerdeführerin – unter Verweis auf die Stellungnahmen von Dr. B.___ vom 27. Februar (KV-act. 14-2) und 26. August 2023 (act. G 1.3-2 Ziff. 3) – das Risiko einer Verschlechterung ihres gesundheitlichen Zustands ohne Versorgung mit einer Genium-Kniegelenkprothese geltend macht, da sie diesfalls die aufgrund ihrer Gefässerkrankung prophylaktisch notwendige Gehleistung nicht bewerkstelligen könne (act. G 1‑11 Ziff. 33 f.), kann ihr auch in diesem Punkt nicht gefolgt werden. Wie vorstehend ausgeführt, entspricht das C-Leg 4 den Ansprüchen der beiden höchsten Mobilitätsgrade 3 und 4 (E. 6.2) und ist auch angesichts der faktischen Nutzung der Prothese keine wesentliche Einschränkung der Mobilität der Beschwerdeführerin mit dem C-Leg 4 ersichtlich (E. 6.3). Eine konkrete, echtzeitliche Gefahr für ihre Gesundheit bei einer Neuversorgung mit einem C-Leg 4-Kniegelenk ist somit nicht ersichtlich, zumal es der Beschwerdeführerin selbstredend weiterhin freistehen würde, im Falle des Eintritts einer solchen zu einem späteren Zeitpunkt ein neues Kostengutsprachegesuch für eine Versorgung mit einem Genium-Kniegelenk zu stellen.
Letztlich vermag die Beschwerdeführerin auch aus der beigelegten Übersichtsarbeit "Genium vs. C-Leg" (act. G 1.7) nichts für sich abzuleiten, da diese nichts über die Zweckmässigkeit im vorliegenden, konkreten Einzelfall auszusagen vermag.
Es mag zutreffen, dass eine Versorgung mit einer Genium-Kniegelenkprothese im Vergleich zur C‑Leg 4-Prothese gewisse Vorteile für die Beschwerdeführerin, namentlich in Bezug auf die Agilität, bietet. Entgegen dem Dafürhalten der Beschwerdeführerin sind die Vorteile jedoch nicht derart gewichtig, dass sie eine Kostengutsprache für ein Genium-Kniegelenk rechtfertigen würden bzw. vermag die reine Steigerung der Lebensqualität nicht den Nachweis zu erbringen, dass die Beschwerdeführerin auf eine derart ausgerüstete Oberschenkel-Prothese angewiesen wäre.
Im vorliegenden Fall sind folglich keine höheren Ansprüche an die Prothese, als sie eine C-Leg 4-Prothese würde, ausgewiesen und ist somit nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass eine Neuversorgung mit einem C-Leg 4 den Anforderungen des privaten Alltags der Beschwerdeführerin nicht zu genügen vermag bzw. der angestrebte Therapieerfolg mit einer solchen Versorgung nicht erreichbar wäre. Es liegen deshalb keine Gründe vor, dem C-Leg 4 die Zweckmässigkeit im Sinne der WZW-Kriterien abzusprechen. Im Ergebnis steht somit fest, dass das C-Leg 4 im vorliegenden Fall eine wirksame und zweckmässige Massnahme im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG darstellt.
Betreffend das Wirtschaftlichkeitserfordernis legte Fürsprecher Goecke dar, dass rein statistisch die behinderungsbedingte absolut notwendige Abgabe eines Geniums ein äusserst seltener Fall sei, welcher deshalb die Wirtschaftlichkeit nicht in Frage stelle, da die Krankenkassen dadurch nur in geringem Ausmass belastet würden (act. G 1 Ziff. 37). Diesem Argument kann nicht gefolgt werden, da sich das Wirtschaftlichkeitserfordernis, wie ausgeführt, auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen bezieht. Die finanzielle Belastung der Beschwerdegegnerin aufgrund der potentiellen Anzahl der Versicherten ist für diese Abwägung nicht entscheidend.
Den Eventualanträgen der Beschwerdeführerin, es sei gerichtlicherseits ein Gutachten in Auftrag zu geben (act. G 1 Ziff. 36) bzw. die Sache an die Verwaltung zur pflichtgemässen Abklärung zurückzuweisen, kann nicht gefolgt werden. So konnte anhand der vorliegenden Akten in Bezug auf die WZW-Kriterien und insbesondere die im Wesentlichen umstrittene Zweckmässigkeit der beiden Prothesen-Varianten ein überwiegend wahrscheinlicher Sachverhalt ermittelt werden.
Auch liegt – entgegen der Argumentation der Beschwerdeführerin (act. G 1 Ziff. 39 und Ziff. 40) – keine Verletzung des Übereinkommens über die Rechte von Menschen mit Behinderungen (UN-Behindertenrechtskonvention, BRK; SR 0.109; namentlich Art. 19 und Art. 25) vor. Unabhängig von der Frage nach der Justiziabilität der von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Artikel der BRK (vgl. dazu die Botschaft zur Genehmigung des Übereinkommens vom 13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen vom 19. Dezember 2012, BBl 2013 661, S. 674-676), beruht die Begründung der Beschwerdeführerin für eine Verletzung von Art. 19 lit. a BRK auf reiner Spekulation. Es kann nicht überwiegend wahrscheinlich festgestellt werden, worin die medizinischen Folgen einer Weiterverwendung des C-Leg 4 bestanden hätten, in dem Sinne, dass unklar ist, ob die Beschwerdeführerin dadurch wirklich nicht mehr zuhause hätte wohnen können. Art. 25 lit. f BRK ist vorliegend ebenfalls nicht verletzt, da einerseits, wie bereits ausgeführt, keine Diskriminierung ersichtlich ist (vgl. E. 9.1) und anderseits Art. 25 lit. f BRK – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin – nicht dahingehend ausgelegt werden kann, dass ein Recht auf das Höchstmass an Gesundheit im Sinne einer Versorgung mit den neuesten medizinischen Hilfsmitteln besteht.
Der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung die Austauschbefugnis zu bejahen ist (Entscheid des Bundesgerichts vom 18. Dezember 2012, 9C_216/2012, E. 4), weshalb die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin nach Rechtskraft dieses Entscheids die Kosten des C-Legs 4 gemäss Kostengutsprache vom 15. März 2023 (CHF 30'697.10; KV-act. 17) zu erstatten hat (falls dies nicht schon geschehen ist), auch wenn die Beschwerdeführerin sich in der Zwischenzeit bereits die Genium-Gelenkprothese angeschafft hat.
Gerichtskosten sind mangels gesetzlicher Grundlage im KVG keine zu erheben (Art. 61 lit. fbis ATSG).
Bei diesem Verfahrensausgang ist der Beschwerdeführerin keine Parteientschädigung auszurichten; die Beschwerdegegnerin hat – unabhängig vom Verfahrensausgang – keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG e contrario).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP