Entscheid vom 24. Mai 2023
Besetzung
Versicherungsrichterinnen Mirjam Angehrn (Vorsitz), Christiane Gallati Schneider und Versicherungsrichter Michael Rutz; Gerichtsschreiberin Anita Hüsler
Geschäftsnr.
KV 2022/9
Parteien
A.___,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Z., Sozialzentrum C.,
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Pflegefinanzierung (Erlass der Rückforderung)
Sachverhalt
Erwägungen
Vorliegend strittig und zu prüfen ist der Erlass der Rückforderung für zu Unrecht an den Beschwerdeführer ausgerichtete Leistungen der Restfinanzierung der Pflegekosten für den Zeitraum vom 1. August 2015 bis 31. Dezember 2019 im Betrag von Fr. 42'864.90. Der dem Erlassgesuch zugrundeliegende Rückforderungsbetrag blieb unangefochten und der entsprechende Einspracheentscheid vom 30. Juni 2021 (RF-act. 1) erwuchs in Rechtskraft. Der Rückforderungsbetrag bildet mithin nicht Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens.
Art. 25a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) befasst sich mit den Pflegeleistungen bei Krankheit. Nach Abs. 5 dieser Bestimmung dürfen den versicherten Personen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. In Art. 1 Abs. 1 KVG wird statuiert, dass die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) auf die Krankenversicherung anwendbar sind, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht. Zwar ist die Restfinanzierung von der Anwendbarkeit des ATSG nicht explizit ausgenommen worden; allerdings handelt es sich bei ihr auch nicht um eine Krankenversicherung, sondern um eine Vergütung der öffentlichen Hand (Kanton oder Gemeinden) für diejenigen Pflegekosten, die weder von der Krankenversicherung noch von der leistungsempfangenden Person bezahlt werden (vgl. BGE 138 V 377 E. 5.1). Doch gilt es zu beachten, dass Art. 25a KVG erst per 1. Januar 2011 in Kraft getreten ist und bei der Redaktion des KVG und damit auch des Art. 1 Abs. 1 KVG nicht vorauszusehen war, dass im KVG einst eine Restfinanzierung der Pflegekosten durch die Kantone statuiert würde. Der Wortlaut von Art. 1 Abs. 1 ATSG spricht somit nicht gegen die direkte Anwendbarkeit des ATSG im Bereich der Pflegefinanzierung. Auch der Wortlaut von Art. 25a Abs. 5 KVG schliesst diese nicht aus. Denn daraus geht nicht hervor, ob sich die Regelungskompetenz der Kantone auf den gesamten materiell-rechtlichen Bereich wie auch auf das Verfahrensrecht erstreckt oder ob sie nur die Finanzierungsmodalitäten im engeren Sinn umfasst (vgl. BGE 138 V 377 E. 5.3). Die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren wies in ihren Empfehlungen zur Umsetzung der Neuordnung der Pflegefinanzierung vom 22. Oktober 2009 darauf hin, dass die im Rahmen der Restfinanzierung anerkannten und geleisteten Zahlungen als sozialversicherungsrechtliche Beiträge nach KVG gälten und daher auch unter den Anwendungsbereich des ATSG fielen. Auch in der Botschaft der Regierung vom 29. Juni 2010 zum Gesetz über die Pflegefinanzierung (PFG; sGS 331.2) wurde festgehalten, dass das ATSG Geltung für die Pflegefinanzierung habe (Amtsblatt des Kantons St. Gallen Nr. 29 vom 19. Juli 2010 S. 2252). Das Bundesgericht liess in BGE 138 V 377 zwar offen, ob das ATSG auf die Pflegefinanzierung direkt anwendbar sei, es wies jedoch darauf hin, dass dafür überzeugende Gründe sprächen (E. 5.3 und 5.5). Vor diesem Hintergrund ist von einer direkten Anwendbarkeit des ATSG auf die Restfinanzierung der Pflegekosten auszugehen.
Die Beschwerdegegnerin verneinte die Gutgläubigkeit des Beschwerdeführers aufgrund der (aus ihrer Sicht gegebenen) Erkennbarkeit der doppelten Leistungsausrichtung. Bei der Prüfung, ob eine Rückforderung zu erlassen ist, ist jedoch vorderhand relevant, welcher Grund zur Rückforderung geführt hat, denn erst wenn der Grund für die Korrektur eines Anspruchs bekannt ist, kann geprüft werden, ob die versicherte Person diesbezüglich gutgläubig gewesen ist (vgl. dazu auch: Entscheide des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 12. Januar 2021, EL 2019/40, E. 2.2, vom 13. Juli 2021, EL 2020/8, E. 2, vom 7. September 2021, EL 2020/4, E. 2, und vom 1. März 2022, EL 2021/11, E. 4.1).
Vorliegend war nicht der Umstand der erfolgten "Doppelzahlung", d. h. der Umstand, dass auch der Kanton Zürich dieselben Leistungen für denselben Zeitraum erbracht hat, Grund für die verfügte Rückforderung. Vielmehr erfolgte die Rückforderung – gemäss betreffendem Einspracheentscheid vom 30. Juni 2021 (R-act. 1) – aufgrund der nachträglich festgestellten (angeblich) fehlenden Zuständigkeit des Kantons St. Gallens.
Zu prüfen ist nach Gesagtem vorderhand, ob der Beschwerdeführer bzw. seine Beistandsperson überhaupt gutgläubig davon ausgehen durfte, dass der Kanton St. Gallen für die Zusprache sowie die Ausrichtung der Restfinanzierung zuständig war.
Hinsichtlich der Zuständigkeit der Restfinanzierung der Pflegekosten bei ausserkantonal erbrachten Leistungen bestand seit Inkrafttreten der entsprechenden gesetzlichen Grundlagen bzw. der Änderung des KVG per 1. Januar 2011 eine Rechtsunsicherheit, da aArt. 25a Abs. 5 KVG diesbezüglich keine explizite Zuständigkeitsregelung vorsah. Diese war auch mehrfach Thema politischer Vorstösse (vgl. z. B. das Postulat 12.4099 "Klärung der Zuständigkeit für die Restfinanzierung bei ausserkantonalen Pflegeheimaufenthalten analog ELG" vom 11. Dezember 2012 und die parlamentarische Initiative 14.417 "Nachbesserung der Pflegefinanzierung" vom 21. März 2014, beide abrufbar unter www.parlament.ch [zuletzt besucht am: 20. März 2023]) und hat letztlich zu einer Anpassung von Art. 25a Abs. 5 KVG geführt (vgl. dazu die nachfolgenden Ausführungen im Detail).
Wie sich aus S. 6 des erläuternden Berichts vom 13. August 2012 des Bundesamts für Gesundheit zur Umsetzung des Bundesgesetzes über die Neuordnung der Pflegefinanzierung vom 13. Juni 2008 in den Kantonen (abrufbar unter: https://www.parlament.ch/centers/documents/de/bericht-sgk-n-umsetzung-pflegefinanzierung-2012-08-13-d.pdf [zuletzt besucht am: 20. März 2023]) bzw. der in diesem Rahmen durchgeführten Umfrage bei den kantonalen Gesundheitsdepartementen ergibt, wurde die Zuständigkeit in der Folge von 14 Kantonen (darunter der Kanton St. Gallen) analog dem Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung ([ELG; SR 831.30]; nach welchem ein Pflegeheimaufenthalt keine neue Zuständigkeit begründet) und von zehn Kantonen (darunter der Kanton Zürich) gemäss der Wohnsitzregelung des ATSG/ZGB (nach welcher ein Pflegeheimaufenthalt unter Umständen eine Wohnsitznahme bedeuten und entsprechend eine neue Zuständigkeit begründen kann) beurteilt. Nach Gesagtem bestand im Kanton St. Gallen die Praxis, die Zuständigkeit zur Restfinanzierung analog dem ELG und mithin unabhängig von einer allfälligen Wohnsitznahme am Ort des Pflegeheims zu beurteilen.
Im Dezember 2014 hielt das Bundesgericht in BGE 140 V 563 ff. fest, es fehle an einer bundesrechtlichen Regelung der Frage, ob die Finanzierungszuständigkeit für ungedeckte Pflegekosten wohnsitzunabhängig (wie im Recht der Ergänzungsleistungen und der Sozialhilfe) zu bestimmen sei, oder ob der wohnsitzbegründende Eintritt in ein Alters- oder Pflegeheim zur Finanzierungszuständigkeit des Standortkantons führe (E. 5.3). Bis auf Weiteres sei grundsätzlich das kantonale bzw. kommunale Recht massgeblich. Kantonale und kommunale Legiferierungskompetenzen könnten aber nicht über die Kantonsgrenze hinausgehen. Eine Art. 21 ELG nachempfundene Regelung ("Zuständigkeitsperpetuierung") könne daher nicht (nur) in einem kantonalen oder kommunalen Erlass verankert sein. Sie bedürfe einer für die ganze Schweiz gültigen Normierung und setze somit ein Tätigwerden des Bundesgesetzgebers voraus. Bis zum Inkrafttreten einer bundesrechtlichen Regelung bestimme sich zumindest im interkantonalen Verhältnis die Finanzierungszuständigkeit nach dem Wohnsitzprinzip (E. 5.4.1 und 5.4.2).
Die vorerwähnte Rechtsunsicherheit wurde schliesslich im Rahmen der parlamentarischen Initiative 14.417 "Nachbesserung der Pflegefinanzierung" bzw. der daraus entstandenen, per 1. Januar 2019 in Kraft getretenen Ergänzung von Art. 25a Abs. 5 KVG beseitigt, in welcher – in Anlehnung an die Regelung im ELG – explizit festgehalten wird, dass der Aufenthalt in einem Pflegeheim keine neue Zuständigkeit begründet (vgl. dazu auch: Bericht der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerates vom 21. März 2016 [BBl 2016 3961 ff.], Stellungnahme des Bundesrates vom 3. Juni 2016 [BBl 2016 4563 ff.]). Wie sich aus den entsprechenden Materialien ergibt, hat sich der Gesetzgeber demnach – bewusst und nach Abwägung der entsprechenden Vor- und Nachteile – dafür entschieden, dass eine (allfällige) Wohnsitznahme in einem ausserkantonalen Pflegeheim für die Zuständigkeit zur Restfinanzierung nicht von Bedeutung sein soll (vgl. dazu explizit: BBl 2016 3970 Ziff. 2.3.3/A./a. und BBl 2016 4565 letzter Absatz).
Nach Gesagtem kann offenbleiben, ob sich der Beschwerdeführer (nach seinem Spitalaufenthalt im Januar 2008 in St. Gallen) freiwillig in die jeweiligen Institutionen begab bzw. in diesen verblieb und mithin tatsächlich eine Wohnsitznahme am entsprechenden Ort bzw. im Kanton Zürich erfolgte. Sowohl nach der seit Inkrafttreten der gesetzlichen Regelungen zur Restfinanzierung geltenden Praxis im Kanton St. Gallen (vgl. vorstehend E. 5.2.1) als auch aufgrund der später erfolgten Präzisierung von Art. 25a KVG (vgl. vorstehend E. 5.2.3), durfte der Beschwerdeführer bzw. seine Beistandsperson demnach gutgläubig von der Zuständigkeit des Kantons St. Gallen ausgehen, in welchem sich der letzte Wohnsitz des Beschwerdeführers vor Heimeintritt befand (vgl. vorstehend 5.1).
Dass das Bundesgericht im Dezember 2014 (und mithin vor Ergänzung von Art. 25a Abs. 5 KVG, vgl. E. 5.2.2) die Anwendung des Wohnsitzprinzips stipulierte, vermag am guten Glauben des Beschwerdeführers bzw. seiner Beistandsperson hinsichtlich der Zuständigkeit der Beschwerdegegnerin nichts zu ändern. Dass diese – als juristische Laien – keine Kenntnis der spezifischen Rechtsprechung hatten, kann ihnen nicht vorgehalten werden. Vielmehr hätte es an der Beschwerdegegnerin – als rechtsanwendende Behörde – gelegen, die entsprechende Rechtsprechung zu kennen und aufgrund derselben eine Praxisänderung bzw. ihrerseits (von Amtes wegen) eine neuerliche Prüfung ihrer Zuständigkeit vorzunehmen. Dies hat sie jedoch nicht getan, sondern hat dem Beschwerdeführer – ohne weitere Abklärungen (namentlich zu einem allfälligen Wohnsitzwechsel seit Pflegeheimeintritt) – am 11. März 2015 wiederum Beträge für die Restfinanzierung gutgesprochen (RF-act. 54). Ohnehin ergibt sich aus der vorliegenden Aktenlage nicht, dass die Beschwerdegegnerin aufgrund der vorerwähnten Rechtsprechung tatsächlich eine generelle Praxisänderung hinsichtlich der Zuständigkeit zur Restfinanzierung vorgenommen hätte. Eine solche Praxisänderung ist im Übrigen auch nicht gerichtsnotorisch. Nach Gesagtem muss davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdegegnerin auch nach Dezember 2014 (bis zum Inkrafttreten der Ergänzung von Art. 25a Abs. 5 KVG per 1. Januar 2019) an ihrer (gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung bundesrechtswidrigen) bisherigen Praxis festgehalten hat, womit der Beschwerdeführer weiterhin gutgläubig von der Zuständigkeit des Kantons St. Gallen ausgehen durfte.
Der Vollständigkeit halber ist zudem anzumerken, dass – aufgrund des Umstandes, dass gemäss der vorerwähnten Praxis im Kanton St. Gallen ein Wohnsitzwechsel für die Zuständigkeit zur Leistungsausrichtung nicht von Relevanz war – dem Beschwerdeführer bzw. der Beistandsperson auch keine Meldepflichtverletzung vorgeworfen werden kann, da für ihn die Relevanz einer entsprechenden Veränderung nicht erkennbar war (wobei letztlich offengelassen werden kann, ob und gegebenenfalls wann der Beschwerdeführer seinen zivilrechtlichen Wohnsitz tatsächlich in den Kanton Zürich verlegt hat). Dies hat umso mehr zu gelten, als die Mehrzahl der erfolgten Verfügungen bzw. formlosen Mitteilungen betreffend Abrechnung der Restfinanzierung keinen Hinweis auf die Meldepflichten der versicherten Person enthielt und auch der (nach Vorliegen von BGE 140 V 563 ff., vgl. vorstehend E. 5.2.2) erstmals in der Verfügung vom 6. Oktober 2015 erfolgte Hinweis auf eine Meldepflicht einen Wohnsitzwechsel (im Gegensatz zu einer Adressänderung) gerade nicht explizit aufführte (RF-act. 52; vgl. auch: RF-act. 48). Bei einer tatsächlich erfolgten Praxisänderung hätte jedoch ein solcher Hinweis erfolgen müssen, zumal auf eine allfällig erfolgte Praxisänderung an sich nicht explizit hingewiesen wurde.
Der Beschwerdeführer bzw. seine Beistandsperson durfte nach Gesagtem gutgläubig von der Zuständigkeit der Beschwerdegegnerin für die Zusprache und Ausrichtung der Restfinanzierung ausgehen.
Trotzdem könnte sich der Beschwerdeführer – im Falle der Kenntnis bzw. Erkennbarkeit der doppelten Leistungsausrichtung – nicht auf seinen guten Glauben berufen, da ihm diesfalls hätte bewusst sein müssen, dass er für denselben Zeitraum nur Anspruch auf einmalige Ausrichtung der Restfinanzierung hat. Dabei ist entsprechend auch von Relevanz, ob der Beschwerdeführer hätte erkennen müssen, dass die Leistungsausrichtung auf demselben Rechtsgrund beruht, da nur bei Bejahung dieses Umstands der gute Glaube entfällt.
Nach Art. 49 Abs. 1 ATSG ist über eine erhebliche Leistung eine schriftliche Verfügung zu erlassen. Selbst bei einer formlosen Leistungszusprache, wie sie in Art. 51 Abs. 1 ATSG vorgesehen ist, muss die betroffene Person aber über den erfolgten Entscheid informiert werden, wie sich bereits aus dem Rechtsanspruch auf eine anfechtbare Verfügung gemäss Abs. 2 der Bestimmung ergibt. Die Mitteilungs- bzw. Eröffnungsbedürftigkeit des entsprechenden (formlosen) Entscheids ergibt sich auch aus der Rechtskraftsfähigkeit desselben. Aus Gründen der Rechtssicherheit hat die entsprechende Mitteilung zudem schriftlich zu erfolgen (vgl. Ueli Kieser, Kommentar ATSG, 4. Aufl. 2020, N 11 und 15 zu Art. 51). Im vorliegenden Fall hat der Kanton bzw. das zuständige Amt für Zusatzleistungen des Kantons Zürich den Beschwerdeführer bzw. seine Beistandsperson über die Leistungserbringung unbestrittenermassen weder mittels Verfügung noch durch andere Mitteilungsart informiert (RF‑E‑act. 4) und damit gegen elementare Verfahrensvorschriften, insbesondere den Anspruch auf rechtliches Gehör der versicherten Person (vgl. Art. 42 ATSG), verstossen. Diesbezüglich ist anzufügen, dass die Information über die erbrachten Leistungen auch in anderweitiger Hinsicht von Relevanz gewesen wäre, beispielsweise für den Bezug von Ergänzungsleistungen und die Steuern (vgl. dazu beispielsweise die von der Beschwerdegegnerin im Januar 2020 ausgestellte Steuerbescheinigung, RF-act. 20).
Zwar hätte dem Beschwerdeführer die erfolgte Überentschädigung (im Sinne eines Einnahmenüberschusses) auffallen müssen. Trotzdem war für ihn die doppelte Leistungsausrichtung (aus demselben Rechtsgrund) durch den Kanton Zürich nicht erkennbar bzw. musste er mit einer solchen nicht rechnen und entsprechend auch keine weiteren Abklärungen (insbesondere beim Heim) treffen. Denn dem Beschwerdeführer lagen – angesichts des Umstandes, dass er bzw. seine Beistandsperson nie einen Antrag um Ausrichtung der Restfinanzierung beim Kanton Zürich gestellt hat – keinerlei Hinweise auf eine Leistungsausrichtung durch den Kanton Zürich vor. Er musste schlichtweg nicht davon ausgehen, dass der Kanton Zürich in Verletzung der Verfahrensvorschriften und seiner Verfahrensrechte Leistungen zu seinen Gunsten ausrichtet, ohne ihn darüber in irgendeiner Weise zu informieren. Im Umkehrschluss durfte er demnach gutgläubig davon ausgehen, dass er über sämtliche Leistungsbezüge durch Sozialversicherungsträger informiert ist. Entsprechend hat er bzw. die zuständige Person des Sozialzentrums C.___ (aufgrund des offenbar festgestellten Einnahmenüberschusses) der Beschwerdegegnerin im März 2019 auch mitgeteilt, dass die Heimkosten bereits über die Ergänzungsleistungen gedeckt seien und um Überprüfung derselben sowie der Restfinanzierung gebeten (RF-act. 28-2). Damit ist er seiner Kontroll- und Hinweispflicht nach bestem Wissen und Gewissen nachgekommen. Da er selber keine Kenntnis der Leistungserbringung durch den Kanton Zürich hatte (und auch nicht haben musste), konnte er auch keine konkreteren Angaben zu den allenfalls zu viel erfolgten Zahlungen machen. Der Beschwerdeführer war demnach auch in dieser Hinsicht gutgläubig und musste nicht erkennen, dass er von zwei Kantonen dieselben Leistungen erhält. Denn alleine der Umstand, dass ein Einnahmenüberschuss vorliegt, lässt noch nicht auf einen unrechtmässigen Leistungsbezug schliessen.
Da die Beschwerdegegnerin aufgrund bzw. trotz der entsprechenden Mitteilung des Sozialzentrums C.___ zu dem Schluss kam, dass die Berechnungen korrekt erfolgt seien (vgl. Schreiben vom 3. April 2019, RF-act. 27), kann dem Beschwerdeführer auch nicht vorgeworfen werden, der Einnahmenüberschuss hätte ihm bereits früher auffallen bzw. eine entsprechende Mitteilung hätte bereits früher erfolgen müssen. Eine frühere Meldung hätte offensichtlich nicht dazu geführt, dass die gleichzeitige Ausrichtung von Leistungen durch den Kanton Zürich früher festgestellt worden wäre. Vielmehr wurde dieser Umstand seitens der Beschwerdegegnerin erst im Dezember 2020 aufgrund des Wechsels zur direkten Abrechnung mit dem Pflegeheim – und mithin unabhängig vom Verhalten des Beschwerdeführers – festgestellt (vgl. RF-act. 17).
Nicht zu prüfen ist, ob der Leistungsbezug hinsichtlich der Restfinanzierung durch den Kanton Zürich ebenfalls gutgläubig erfolgt ist, da dieser nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet. Mithin ist auch nicht relevant, ob seitens des Kantons Zürich allenfalls ein Rückforderungsanspruch besteht.
Vorliegend hat die Beschwerdegegnerin aufgrund ihrer falschen Annahme des fehlenden guten Glaubens die Frage, ob eine grosse Härte i. S. v. Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG vorliegt, bisher offengelassen.
Angesichts der beigezogenen EL-Akten liegen dem Versicherungsgericht die notwendigen Unterlagen zur Beurteilung der Voraussetzung der grossen Härte bereits vor. Gemäss des aus den EL-Akten ersichtlichen, fortgesetzten Bezugs von Ergänzungsleistungen (vgl. insbesondere EL-act. 15) ist das Kriterium der grossen Härte im vorliegenden Fall offensichtlich erfüllt.
Auf eine Rückweisung der Streitsache an die Beschwerdegegnerin zwecks Prüfung dieser Voraussetzung kann entsprechend im Sinne der Prozessökonomie und der Beschleunigung des Verfahrens verzichtet werden, zumal von der Beschwerdegegnerin nach Einräumung des rechtlichen Gehörs bezüglich der grossen Härte auch nicht geltend gemacht wurde, dass der Beschwerdeführer die entsprechenden Voraussetzungen nicht erfülle (vgl. dazu vorstehend Sachverhalt C.d).
Hinsichtlich der Prozesskosten hat die Beiständin des Beschwerdeführers ein Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege gestellt. Dieser Antrag ist so zu verstehen, dass er sich nur auf die Gerichtskosten bezieht und nicht auf die Bewilligung einer unentgeltlichen Rechtsverbeiständung, zumal im Rahmen des vorliegenden Verfahrens weder ein konkreter Vertretungsaufwand noch die Höhe eines solchen dargelegt wurden. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. fbis ATSG). Der Antrag um Befreiung von den Gerichtskosten bzw. das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege ist damit gegenstandslos.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP