Entscheid vom 9. März 2020
Besetzung
Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider und Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Katja Meili
Geschäftsnr.
KV 2019/3, KV 2019/9, KV 2019/17, KV 2019/23
Parteien
A.___,
Beschwerdeführer,
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Forderung
Sachverhalt
Erwägungen
Den Beschwerden KV 2019/3, KV 2019/9, KV 2019/17 und KV 2019/23 liegt ein ähnlicher Sachverhalt zugrunde, es stellen sich im Wesentlichen dieselben Rechtsfragen, die gleichen Parteien stehen sich gegenüber und die Beschwerden hängen zusammen. Es rechtfertigt sich daher, die Verfahren zu vereinigen und in einem gemeinsamen Urteil zu erledigen (vgl. BGE 128 V 124, E. 1 und BGE 128 V 192, E. 1; je mit Hinweisen; Entscheid des Bundesgerichts vom 5. Mai 2011, 9C_996/2010, E. 1.1).
Umstritten und vorerst zu prüfen ist die Höhe der von der Beschwerdegegnerin auferlegten Mahnspesen (vgl. act. G1 und G3 aller vier Verfahren).
Nach Art. 90 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) sind die Prämien im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen. Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Der Versicherer muss die Zahlungsaufforderung bei Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen spätestens drei Monate ab deren Fälligkeit zustellen. Er muss sie getrennt von allfälligen anderen Zahlungsausständen zustellen (Art. 105b Abs. 1 KVV). Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64b Abs. 2 Satz 1 KVG).
Die Erhebung angemessener Bearbeitungsgebühren ist beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen unter der Voraussetzung der schuldhaften Verursachung der (bei rechtzeitiger Zahlung unnötigen) Aufwendungen durch die versicherte Person im Bereich des KVG zulässig, sofern der Krankenversicherer in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht (Art. 105b Abs. 2 KVV; BGE 125 V 276). Gemäss Art. 14 Ziff. 2 des Reglements der Beschwerdegegnerin, Ausgaben 01.2017 und 01.2018, bzw. Art. 14 Abs. 3 in der Ausgabe 01.2014 fallen Auslagen der Beschwerdegegnerin für Mahnungen und Betreibungen zu Lasten der versicherten Person (KV-act. 42 f. in KV 2019/3, KV-act. 10 in KV 2019/23). Dass in Art. 105b Abs. 2 KVV von Gebühren, im Reglement hingegen von Auslagen die Rede ist, stellt entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers (vgl. act. G5 in KV 2019/3) keinen Widerspruch dar. Aus der Bestimmung im Reglement ist ohne weiteres erkennbar, dass sich diese auf Art. 105b Abs. 2 KVV bezieht und somit nicht entsprechend der Interpretation des Beschwerdeführers einem Versicherten nur Auslagen im Sinne von "Porto- und Zahlungsbefehlskosten" in Rechnung gestellt werden dürfen. Ebenso ist nicht entscheidend, ob die Beschwerdegegnerin den geforderten Betrag als Mahngebühren oder -spesen bezeichnete (vgl. act. G5 in KV 2019/3 und act. G1 in KV 2019/17). Eine Regelung zur Höhe der Mahnkosten findet sich im Reglement der Beschwerdegegnerin jedoch nicht. Die Höhe der im Zahlungsverzug einer obligatorisch versicherten Person zu erhebenden Kosten steht im Ermessen der Krankenversicherung, soweit sie sich an das Äquivalenzprinzip hält. Das Äquivalenzprinzip verlangt, dass eine Gebühr nicht in einem offensichtlichen Missverhältnis zum fraglichen Ausstand stehen darf und sich in vernünftigen Grenzen halten muss (vgl. Entscheid des Bundesgerichts vom 4. Februar 2016, 9C_870/2015, E. 4.1 mit weiteren Hinweisen). Die Mahnpraxis darf auch nicht Sinn und Zweck der Prämienverbilligung unterlaufen. Schuldhaft handelt die versicherte Person, wenn sich der Krankenversicherer ihres Verhaltens wegen zu Mahnungen veranlasst sieht (Gebhard Eugster, in: Hans-Ulrich Stauffer/ Basile Cardinaux [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. Basel/Freiburg 2018, Art. 64a N 3).
Die grundsätzliche Zahlungspflicht des Beschwerdeführers für die in Rechnung gestellten Prämien ist (nicht mehr) umstritten (vgl. bezüglich der weiterhin bestehenden Versicherung bei der Beschwerdegegnerin und der Pflicht zur Prämienzahlung die in dieser Sache ergangenen Entscheide des Versicherungsgerichts vom 18. April 2017, KV 2016/9, und vom 28. August 2018, KV 2017/18, sowie des Bundesgerichts vom 10. November 2017, 9C_367/2017, und vom 18. Dezember 2018, BGE 144 V 380). Zwischen den Parteien war eine zweimonatliche Prämienzahlung vereinbart (act. G1 in KV 2019/3). Dementsprechend versandte die Beschwerdegegnerin jeweils alle zwei Monate Prämienrechnungen und mangels Begleichung derselben entsprechende Zahlungserinnerungen sowie Mahnungen (vgl. KV-act. 1 ff. in den vier Verfahren). Da der Beschwerdeführer die Prämien (sowie die Kostenbeteiligung des Oktobers 2016; vgl. KV-act. 23 ff. in KV 2019/3) trotzdem nicht bezahlte, sah sich die Beschwerdegegnerin zu den jeweiligen Betreibungen veranlasst (KV-act. 1 ff. in den vier Verfahren). Der Beschwerdeführer hat trotz Zahlungserinnerungen und Mahnungen die Bezahlung der geschuldeten Prämien unterlassen und damit in schuldhafter Weise Aufwendungen verursacht, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht eingetreten wären. Die Tatsache, dass zum Zeitpunkt der Rechnungs- und Mahnverfahren teilweise Beschwerden beim Versicherungs- bzw. Bundesgericht hängig waren, ändert daran entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (act. G1 in KV 2019/3) nichts. Die Bezahlung der Monatsprämien hätte nicht per se zu einem "Schuldeingeständnis" geführt. Das Bundesgericht hatte zudem bereits mit Entscheid vom 10. November 2017 bestätigt, dass die umstrittene Kündigung des Versicherungsverhältnisses mangels Begleichung von Ausständen und des Nachweises einer neuen Krankenversicherung ungültig, der Beschwerdeführer damit weiterhin bei der Beschwerdegegnerin versichert und zur Bezahlung der Prämien verpflichtet war (vgl. Entscheid des Bundesgerichts vom 10. November 2017, 9C_367/2017; das zweite Verfahren KV 2017/18 bzw. BGE 144 V 380 befasste sich lediglich noch mit der Schadenersatzpflicht der Beschwerdegegnerin i.S.v. Art. 7 Abs. 6 KVG). Spätestens dann hätte der Beschwerdeführer die Prämien bezahlen und weitere unnötige Kosten vermeiden können.
Wie der Beschwerdeführer zu Recht geltend macht, sind Verwaltungskosten (teilweise) durch die bezahlten Krankenkassenprämien gedeckt. Entgegen seinen Ausführungen (act. G1 in KV 2019/3) bedeutet dies jedoch nicht, dass sämtliche Kosten der Abteilung Rechnungswesen der Beschwerdegegnerin damit gedeckt wären. Entsprechend der Erwägung 2.2 ist die Erhebung von Bearbeitungskosten für die vom Beschwerdeführer unnötig verursachten Aufwendungen für die Zahlungserinnerungen, Mahnungen und Betreibungen zulässig. Über deren Höhe ist nachfolgend zu befinden.
In den vorliegend angefochtenen Einspracheentscheiden wurde jeweils der Rechtsvorschlag eines Zahlungsbefehls aufgehoben. Die Beschwerdegegnerin hatte jedoch nicht für jede einzelne, sondern für jeweils zwei bis drei sowie einmalig fünf unbezahlte Rechnungen zusammen ein Betreibungsverfahren eingeleitet (vgl. KV-act. 1 ff. in den vier Verfahren). Dementsprechend enthielten die in den Zahlungsbefehlen aufgeführten Spesen auch die Kosten für zwei bis drei sowie einmalig fünf Rechnungs- und Mahnverfahren mit auferlegten Mahngebühren von Fr. 15.-- bzw. Fr. 20.--, was sich zu Beträgen von Fr. 30.-- bis Fr. 95.-- summierte (bzgl. den zwei Rechnungen vgl. KV-act. 9ff. und KV-act. 31 ff. in KV 2019/3, KV-act. 1 ff. in KV 2019/9, KV-act. 1 ff. in KV 2019/17 und KV-act. 1 ff. in KV 2019/23; bzgl. der fünf Rechnungen KV-act. 9 ff. in KV 2019/9).
Die Beschwerdegegnerin erhob mit den Betreibungsbegehren Spesen in der Höhe von Fr. 100.--, Fr. 150.-- oder Fr. 180.--. Im Verfahren betreffend der Betreibung Nr. C.___ forderte die Beschwerdegegnerin Spesen von Fr. 100.-- bei einer Grundforderung von Fr. 908.30 (KV-act. 4 f. in KV 2019/3). Mit Blick auf die genannte Rechtsprechung (E. 2.5.1) und vor dem Hintergrund, dass diese Betreibung sich auf drei Teilforderungen bzw. drei Rechnungen, Zahlungserinnerungen und Mahnungen unter Auferlegung von Mahngebühren von je Fr. 15.-- bezieht, scheinen Spesen von Fr. 100.-- angemessen. Dasselbe gilt für das Verfahren KV 2019/23, in welchem Spesen von Fr. 180.-- bei einer Grundforderung von Fr. 1'408.70 streitig sind. Die Beschwerdegegnerin hatte dort für zwei Mahnungen Gebühren von je Fr. 20.--, total also Fr. 40.-- erhoben (vgl. KV-act. 1 ff. in KV 2019/23). Nach dem Gesagten sind auch die in den weiteren Verwaltungsverfahren für Grundforderungen zwischen Fr. 1'542.20 und Fr. 4'013.50 erhobenen Spesen von Fr. 150.-- bzw. Fr. 180.-- nicht zu beanstanden (vgl. KV-act. 9 ff. in KV 2019/3, KV-act. 1 ff. in KV 2019/9 und KV-act. 1 ff. in KV 2019/17). Da das Äquivalenzprinzip nicht verletzt wurde, kann offenbleiben, aus welchen Kostenfaktoren (von den Parteien wurden u.a. Briefmarken, Kopien, Papier, Couverts, Arbeitsaufwand erwähnt; vgl. act. G1 und G3 in allen vier Verfahren) sich die Spesen im Detail zusammensetzen.
Zusammenfassend sind die erhobenen Mahnspesen nicht zu beanstanden.
Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, die Prämienforderungen seien um den Betrag der IPV zu kürzen (act. G1 in KV 2019/3 und KV 2019/9). Die Beschwerdegegnerin anerkennt dies grundsätzlich (vgl. u.a. act. G3 in KV 2019/3). Es ist jedoch zu prüfen, in welchem Zeitpunkt eine solche Anrechnung durchzuführen war und ob die Beschwerdegegnerin die Auszahlung der IPV vor der Rechnungsstellung bzw. Erhebung der Spesen hätte abwarten müssen.
Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen IPV. Sie bezahlen den Beitrag für die IPV direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind (Art. 65 Abs. 1 Satz 1 KVG). Der Kanton meldet dem Versicherer die Versicherten, die Anspruch auf eine IPV haben, und die Höhe derselben so früh, dass der Versicherer die IPV bei der Prämienfakturierung berücksichtigen kann. Der Versicherer informiert die anspruchsberechtigte Person spätestens bei der nächsten Fakturierung über die tatsächliche IPV (Art. 65 Abs. 4bis KVG).
Bezüglich des Verfahrens KV 2019/3 ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer unbestritten für die Jahre 2016 und 2017 Anspruch auf eine IPV hat (vgl. act. G3 in KV 2019/3). Die zuständige Stelle des Kantons St. Gallen meldete dies der Beschwerdegegnerin jedoch erst am 12. Februar 2019 (act. G3 in KV 2019/3). Dementsprechend konnte die Beschwerdegegnerin die jeweilige IPV weder bei der Fakturierung noch während der anschliessenden Einspracheverfahren (Einspracheentscheide vom 8. Januar 2019; KV-act. 8, 15, 22, 30 und 37 in KV 2019/3) berücksichtigen, womit die Abweisung der Einsprachen und die Rechtsöffnung über die gesamten betriebenen Forderungen nicht zu beanstanden ist. Inzwischen haben sich die Forderungen jedoch gemäss der Auflistung in der Beschwerdeantwort vom 20. Februar 2019 reduziert (act. G3 in KV 2019/3).
Im Verfahren KV 2019/9 erliess die Beschwerdegegnerin am 11. bzw. 12. Februar 2019 Verfügungen (KV-act. 5 und 16 in KV 2019/9). Ebenfalls am 12. Februar 2019 erhielt sie Kenntnis vom Anspruch des Beschwerdeführers auf eine IPV im Jahr 2017 (act. G3 in KV 2019/9). Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte dies in ihren Einspracheentscheiden vom 22. März 2019 und reduzierte die Forderungen um den entsprechenden Betrag der IPV (teilweise Tilgung der Schuld, vgl. Art. 81 Abs. 1 des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs [SchKG; SR 281.1]). Korrekterweise hätten die Einsprachen nicht vollumfänglich, sondern nur teilweise abgewiesen werden müssen (vgl. KV-act. 8 und 19 in KV 2019/9). Im Ergebnis sind die Einspracheentscheide jedoch nicht zu beanstanden. Bezüglich einer IPV für das Jahr 2018 hatte die Beschwerdegegnerin bis zum Erlass der Einspracheentscheide vom 22. März 2019 keine Kenntnis und konnte sie dementsprechend nicht berücksichtigen. Eine gesetzliche oder anderweitige Pflicht, rechtskräftige IPV-Bescheide abzuwarten, bevor Prämienforderungsverfahren abgeschlossen werden, besteht nicht. Ein einmal bestehender Anspruch auf IPV führt überdies nicht automatisch zu einem weiteren Anspruch im darauffolgenden Jahr. Dies, zumal der Anspruch unter anderem vom Einkommen abhängt, welches der Beschwerdegegnerin nicht bekannt war. Sie war deshalb entgegen der Kritik des Beschwerdeführers (act. G1 in KV 2019/9) nicht gehalten, eine allfällige Mitteilung bezüglich einer IPV für das Jahr 2018 abzuwarten und durfte das Verwaltungsverfahren fortführen. Der Anspruch auf Prämienverbilligung setzt eine Anmeldung bei der SVA bis am 31. März des Jahres voraus, für das die Prämienverbilligung beansprucht wird (Art. 11bis Abs. 1 des Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung [EG-KVG; sGS 331.11]). Die verspätete Meldung der SVA über den Anspruch auf IPV in den Jahren 2016 bis 2018 ist nicht der Beschwerdegegnerin anzulasten. Vielmehr hat offenbar der Beschwerdeführer für die "Blockierung der Ausrichtung der IPV" während des laufenden Gerichtsverfahrens gesorgt (vgl. act. G1 in KV 2019/3 und act. G1 in KV 2019/23). Am 12. Juni 2019 erhielt die Beschwerdegegnerin Kenntnis davon, dass der Beschwerdeführer für das Jahr 2018 einen Anspruch auf eine IPV von monatlich Fr. 391.65 hat (act. G5 in KV 2019/9). Die eingetroffene Zahlung ist an die offenen Forderungen gegenüber dem Beschwerdeführer anzurechnen.
Bezüglich des Verfahrens KV 2019/17 ist analog zum Verfahren KV 2019/9 zu sagen, dass die Beschwerdegegnerin im Zeitpunkt der Verfügung vom 9. Mai 2019 (KV-act. 5 in KV 2019/17) noch keine Kenntnis vom Anspruch des Beschwerdeführers auf eine IPV für das Jahr 2018 hatte. Nachdem sie am 12. Juni 2019 über den Anspruch und die Höhe desselben informiert worden war, berücksichtigte sie die IPV in ihrem Einspracheentscheid vom 25. Juni 2019 (KV-act. 8 in KV 2019/17). Wie auch im Verfahren KV 2019/9 hätte die Einsprache in Folge der teilweisen Tilgung der Forderung teilweise gutgeheissen werden müssen, der Einspracheentscheid ist aber im Ergebnis nicht zu beanstanden.
Das Verfahren KV 2019/23 betrifft Forderungen für Prämien von Januar bis April 2019. Der Beschwerdeführer macht geltend, die Beschwerdegegnerin hätte bei sorgfältiger Abwägung der Sachlage erkennen müssen, dass seine Prämienbeiträge seit Jahren fast vollständig durch die IPV abgedeckt würden und dies auch für das Jahr 2019 zutreffen werde (act. G1). Wie bereits ausgeführt (E. 3.3), trifft dies jedoch nicht zu. Die Beschwerdegegnerin hatte seit 12. Februar 2019 Kenntnis vom Anspruch des Beschwerdeführers auf eine IPV für die Jahre 2016 und 2017 sowie seit 12. Juni 2019 eines solchen für das Jahr 2018 (act. G3 in KV 2019/3 und G5 in KV 2019/9). Die Rechnungsstellung für die Prämien der Monate Januar bis April 2019 erfolgten jedoch am 8. Dezember 2018 und 19. Januar 2019 (KV-act. 1 f. in KV 2019/23). Auch während des weiteren Verwaltungsverfahrens musste sie aus den genannten Gründen eine allfällige Mitteilung der SVA nicht abwarten. Daran ändern auch die zuvor bereits hängigen Verfahren KV 2019/3, KV 2019/9 und KV 2019/17 nichts (vgl. die Vorbringen des Beschwerdeführers in act. G1 des Verfahrens KV 2019/23). Zudem hat der Beschwerdeführer mit seiner Blockierung eine entsprechende Mitteilung der SVA offenbar selbst verhindert. Er begründet dies mit dem Verdacht, dass die Beschwerdegegnerin bei Erhalt der IPV für das Jahr 2019 einen allfälligen Überschuss zur Deckung von Mahnspesen oder älteren Prämienforderungen verwendet hätte (vgl. act. G1 und G5 in KV 2019/23). Für ein derartiges Vorgehen bestehen jedoch keinerlei Anhaltspunkte. Sofern die Beschwerdegegnerin eine den Beschwerdeführer betreffende IPV für das Jahr 2019 erhalten sollte, wird sie diese mit den ausstehenden Prämienforderungen zu verrechnen haben.
Im Verfahren KV 2019/17 macht der Beschwerdeführer ausserdem geltend, die geforderte Prämiensumme sei nicht korrekt. In der Prämienabrechnung vom 15. Juni 2019 sei ein Ausstand für das Jahr 2018 von Fr. 23.90 aufgeführt gewesen, im Einspracheentscheid vom 25. Juni 2019 habe die Beschwerdegegnerin hingegen nur schon für vier Monate Fr. 47.80 gefordert (act. G1 in KV 2019/17). Wie die Beschwerdegegnerin jedoch zu Recht ausführt, hatte der Beschwerdeführer für das Jahr 2018 einen Anspruch auf IPV von monatlich Fr. 391.65 (act. G3 in KV 2019/17, vgl. act. G5 in KV 2019/9). Ausgehend von einer monatlichen Prämie von Fr. 403.60 (KV-act. 11 in KV 2019/17) resultiert ein vom Beschwerdeführer zu zahlender Saldo von monatlich Fr. 11.95 (Fr. 403.60 - Fr. 391.65). Bei der zweimonatigen Zahlungsweise entspricht dies pro Rechnung einem Betrag von Fr. 23.90 (2 x Fr. 11.95). In der vom Beschwerdeführer erwähnten Prämienabrechnung vom 15. Juni 2019 wurde zwar die erhaltene IPV für das ganze Jahr 2018 angezeigt, sie bezieht sich ansonsten aber lediglich auf die Rechnung vom 8. September 2018 für die Monate November und Dezember 2018 und weist damit korrekterweise einen Saldo bzw. ein Guthaben von Fr. 23.90 aus (KV-act. 7, insb. S. 2 in KV 2019/17, vgl. KV-act. 2 in KV 2019/17). Der Einspracheentscheid vom 25. Juni 2019 betraf hingegen neben der Rechnung vom 8. September 2018 auch diejenige vom 10. März 2018 für Prämien vom Mai und Juni 2018 (KV-act. 1 und 8 in KV 2019/17). Der darin festgehaltene, weiterhin nicht beglichene Differenzbetrag von Fr. 47.80 (2 x Fr. 23.90) ist damit nachvollziehbar und widerspricht der Prämienabrechnung vom 15. Juni 2019 nicht.
Die erhobenen Zinsen von jeweils 5% sowie der Zinsenlauf sind nicht umstritten und aktenmässig ausgewiesen (vgl. auch Art. 104 Abs. 1 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches [OR; SR 220]). Die Betreibungskosten sind von Gesetzes wegen geschuldet (Art. 68 SchKG) und vom Schuldner bei erfolgreicher Betreibung zusätzlich zum Betrag, der dem Gläubiger zugesprochen wurde, zu bezahlen (RKUV 5/2003 Nr. K 79/02 S. 226). Entsprechend hat sie die Beschwerdegegnerin richtigerweise nicht in die Rechtsöffnung einbezogen.
In den genannten Betreibungen des Betreibungsamtes B.___ ist im entsprechenden Umfang definitive Rechtsöffnung zu erteilen.
6.2. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
6.3. Als Versicherungsträger hat die obsiegende Beschwerdegegnerin praxisgemäss keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, soweit - wovon vorliegend einstweilen noch ausgegangen werden kann - die Prozessführung der Gegenpartei nicht als mutwillig oder leichtsinnig zu bezeichnen ist (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015, N 199 zu Art. 61). Ihre diesbezüglichen Anträge (act. G3 in allen vier Verfahren) sind abzuweisen.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
In den genannten Betreibungen des Betreibungsamtes B.___ wird im entsprechenden Umfang definitive Rechtsöffnung erteilt.
3.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
4.
Die Anträge der Beschwerdegegnerin auf Zusprache einer Parteientschädigung werden abgewiesen.