KV 2009/20

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider und Karin Huber-Studerus; a.o. Gerichtsschreiber Adrian Zogg

Entscheid vom 24. November 2010

in Sachen

NW.___,

Beschwerdeführer,

gegen

Carena Schweiz, Schulstrasse 5, 8355 Aadorf,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

Forderung

Sachverhalt:

A.       

A.a   Das Ehepaar NW.und FW._ sowie deren Tochter waren bei der Carena Schweiz (nachfolgend Carena; ehemals Oeffentliche Krankenkasse Ostschweiz [OeKK)]) seit 1. Januar 2004 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege versichert. Man schloss eine sogenannte Familien-Hauptpolice ab, die auf den Namen des Ehemanns lautete (act. G 6, 6.1- 6.6).

A.b   Mit Leistungsabrechnung vom 13. Januar 2009 stellte die Carena dem Ehemann eine Kostenbeteiligung im Betrag von Fr. 669.60 für Behandlungen der Ehefrau in der SanaCare HMO-Praxis in Rechnung. Die Behandlungen erfolgten im Zeitraum zwischen dem 20. November und 15. Dezember 2008 (act. G 6.7-6.10).

A.c   Am 15. Mai 2009 liess die Carena betreffend die obgenannte Leistungsabrechnung dem Ehemann eine Mahnung über Fr. 699.60 zukommen. Dieser Betrag setzte sich aus Fr. 669.60 Kostenbeteiligung und Fr. 30.-- Mahngebühr zusammen. Die Mahnung enthielt den Hinweis, dass bei Nichtbezahlung innert 14 Tagen die Carena die Leistungen sperren und allenfalls vom Vertrag zurücktreten werde (act. G 2.1).

A.d   Am 3. August 2009 stellte die Carena beim Betreibungsamt ein Betreibungsbegehren gegen den Ehemann für die Kostenbeteiligung über Fr. 669.60 nebst Zins zu 5 Prozent ab 1. März 2009 und für Mahnspesen von Fr. 30.-- (act. G 2.2). Gegen den Zahlungsbefehl vom 10. August 2009 (Betreibung Nr. 91'381; zugestellt am 15. August 2009) erhob der Ehemann am 17. August 2009 Rechtsvorschlag (act. G 2.3).

A.e   Mit Verfügung vom 19. August 2009 stellte die Carena einen Zahlungsausstand von Fr. 669.60 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 30.-- fest und hob den Rechtsvorschlag auf (act. G 2.4).

B.       

Mit Schreiben vom 7. September 2009 erhob der Ehemann Einsprache gegen die Verfügung vom 19. August 2009 (act. G 2.5). Die Carena wies die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 14. September 2009 ab (act. G 2.6). Die Zustellung des Einspracheentscheids erfolgte am 18. September 2009 (act. G 4.1).

C.       

C.a   Gegen den Einspracheentscheid erhob der Ehemann Beschwerde (Poststempel vom 16. Oktober 2009). Zur Begründung legte er dar, dass die in Betreibung gesetzte Kostenbeteiligung nicht ihn betreffe, sondern seine Ehefrau. Weiter wies er darauf hin, dass die Carena keine Rechnungen für seine Ehefrau bezahlt habe. Er habe die Zahlungen selbst vorgenommen (act. G 1).

C.b   In der Beschwerdeantwort vom 20. Oktober 2009 beantragte die Beschwerdegegnerin, dass die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen sei. Für die Begründung wurde auf die Verfügung vom 19. August 2009 und den Einspracheentscheid vom 14. September 2009 verwiesen (act. G 2).

C.c   Mit Datum vom 14. Dezember 2009 reichte der Beschwerdeführer eine zusätzliche Stellungnahme ein (act. G 8). Auf einen weiteren Schriftenwechsel mit der Beschwerdegegnerin wurde verzichtet (act. G 9).

C.d   Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der weiteren Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:

1.        

1.1    Zuständig für die Beschwerde ist das Versicherungsgericht des Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat (Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Die Behörde, die sich als unzuständig erachtet, überweist die Beschwerde dem zuständigen Versicherungsgericht (Art. 58 Abs. 3 ATSG).

1.2    Der Beschwerdeführer hat Wohnsitz in A.___. Somit ist das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen für die Beurteilung der Beschwerde zuständig. Der Beschwerdeführer reichte die Beschwerde gemäss Rechtsmittelbelehrung im angefochtenen Entscheid beim Verwaltungsgericht als Versicherungsgericht des Kantons Thurgau ein. Mit Entscheid vom 16. November 2009 trat dieses mangels örtlicher Zuständigkeit nicht auf die Beschwerde ein und überwies diese dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen (act. G 0).

2.        

2.1    Als Anfechtungsgegenstand gilt der angefochtene Einspracheentscheid. Dieser ist abzugrenzen gegenüber Gegenständen, über welche im strittigen Entscheid nicht entschieden wurde. Nach der Rechtsprechung kann aus prozessökonomischen Gründen eine Ausdehnung des Beschwerdeverfahrens auf eine ausserhalb des Anfechtungs­gegenstands liegende Frage erfolgen. Dabei müssen bestimmte Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein; die neue Frage muss spruchreif sein und mit dem bisherigen Streitgegenstand eng zusammenhängen, und es muss sich der Versicherungsträger mindestens in Form einer Prozesserklärung geäussert haben (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. 2009, Art. 61 Rz. 56).

2.2    In der Beschwerde (Poststempel vom 16. Oktober 2009) nimmt der Beschwerdeführer Bezug auf das Dispositiv des Einspracheentscheids vom 14. September 2009, indem er anführt, dass es sich bei der Kostenbeteiligung nicht um eine Forderung gegen ihn handle, sondern um eine gegen seine Ehefrau. Ausserdem habe die Carena für seine Ehefrau keine Rechnungen bezahlt. Die weiteren Elemente der Beschwerde stehen in keinem Zusammenhang mit dem Einspracheentscheid bzw. mit der Verfügung vom 19. August 2009 (act. G 1, 2.4, 2.6). Auf diese weiteren Punkte kann daher nicht eingetreten werden, weil die Akten keinen Aufschluss darüber geben, ob die zuständige Behörde dazu in Form einer Verfügung Stellung genommen hat. Es fehlt diesbezüglich an einem Anfechtungsgegenstand (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] K 24/06 vom 3. Juli 2006 E. 1). Einzig im Zusammenhang mit der ebenfalls in der Beschwerde erwähnten Betreibung Nr. 90'486 im Betrag von Fr. 1'676.10 zuzüglich Mahngebühren Fr. 90.-- ist im Einspracheentscheid der Hinweis enthalten, dass diesbezüglich am 16. April 2009 eine Verfügung ergangen sei (act. G 2.6). Da jedoch in dieser Betreibung bereits die Mitteilung eines Pfändungsanschlusses erfolgte, kann davon ausgegangen werden, dass die entsprechende Verfügung rechtskräftig ist (act. G 1.6). Streitgegenstand des vorliegenden Prozesses ist damit einzig der Bestand der Forderung betreffend die Kostenbeteiligung und die Aufhebung des Rechtsvorschlags gemäss Einspracheentscheid vom 14. September 2009 bzw. Verfügung vom 19. August 2009. Eine Ausdehnung des Beschwerdeverfahrens auf ausserhalb des Dispositivs des Einspracheentscheids liegende Elemente kommt nicht in Frage, da die vom Beschwerdeführer in der Beschwerde zusätzlich vorgebrachten Punkte das Erfordernis des engen Zusammenhangs mit dem Anfechtungsgegenstand nicht erfüllen.

3.        

3.1    Die Versicherten haben sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen zu beteiligen (Art. 64 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Diese Kostenbeteiligungen bestehen einerseits aus einem festen Jahresbetrag (Franchise; Art. 64 Abs. 2 lit. a und Abs. 3 KVG), andererseits aus 10 Prozent der die Franchise bis zu einem jährlichen Höchstbetrag übersteigenden Behandlungskosten (Selbstbehalt; Art. 64 Abs. 2 lit. b und Abs. 3 KVG). Der jährliche Höchstbetrag beläuft sich für Erwachsene auf Fr. 700.-- und für Kinder auf Fr. 350.-- (Art. 64 Abs. 4 KVG in Verbindung mit Art. 103 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]).

3.2    Nicht bestritten ist, dass die Ehefrau des Beschwerdeführers im fraglichen Zeitraum bei der Beschwerdegegnerin versichert war. Der Beschwerdeführer bringt jedoch vor, dass es sich bei der streitigen Kostenbeteiligung nicht um eine Forderung gegen ihn handle, sondern um eine gegen seine Ehefrau. Weiter macht er geltend, dass die Beschwerdegegnerin für seine Ehefrau nie Rechnungen bezahlt habe. Er habe die Zahlung selbst vorgenommen (act. G 1).

3.3    Die Äusserungen des Beschwerdeführers widersprechen sich in der Weise, dass er zum einen erwähnt, die Forderung betreffe seine Ehefrau (womit ein Vorhandensein einer Forderung angedeutet wird) und zum anderen, dass er die Rechnung selbst bezahlt habe. Der Beschwerdeführer vermag indessen nicht substantiiert nachzuweisen, dass tatsächlich Zahlungen durch ihn vorgenommen worden sind. Insbesondere legt er nicht dar, dass er die in Frage stehende Zahlung getätigt hat. Aufgrund der Aktenlage ist somit nicht davon auszugehen, dass die Zahlung der entsprechenden Arztrechnung durch den Beschwerdeführer erfolgt ist.

3.4    Der Abschluss der Krankenpflegeversicherung gehört zu den laufenden Bedürfnissen der Familie im Sinn von Art. 166 Abs. 1 ZGB. Für Prämien und Kostenbeteiligungen haften die Ehegatten solidarisch. Dies hat zur Folge, dass jeder der Ehegatten für die gesamte Forderung belangt werden kann (Urteil des Bundesgerichts K 4/07 vom 26. November 2007 E. 4.1 ff.; Art. 144 Abs. 1 OR). Demzufolge war es zulässig, dass die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer eine Kostenbeteiligung seiner Ehefrau in Rechnung gestellt hatte. Zudem hat der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin eine Familienversicherung abgeschlossen, bei der er für alle eingeschlossenen Personen gegenüber der Beschwerdegegnerin als Versicherungsnehmer auftritt.

4.        

4.1    Der Krankenversicherer fällt in seinen Verfügungen und Einspracheentscheiden betreffend ausstehende Prämien und Kostenbeteiligungen nicht bloss einen sozialversicherungsrechtlichen Sachentscheid über die Verpflichtung der versicherten Person zu einer Geldzahlung, sondern kann gleichzeitig auch als Rechtsöffnungsinstanz über die Aufhebung des Rechtsvorschlags befinden (analog zu Art. 79 Abs. 1 des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs [SchKG; SR 281.1]; Art. 54 Abs. 2 ATSG; vgl. BGE 121 V 109). Das Sozialversicherungsgericht ist daher verpflichtet, im Rechtsmittelverfahren eine umfassende Kontrolle der geforderten Kostenbeteiligungen vorzunehmen (Urteil des EVG K 99/02 vom 23. Juni 2003 E. 4.2.1).

4.2    Der Leistungsabrechnung vom 13. Januar 2009 liegt eine Arztrechnung vom 12. Januar 2009 über Fr. 669.60 zugrunde für die Behandlung der Ehefrau des Beschwerdeführers bei der SanaCare HMO-Praxis im Zeitraum vom 20. November bis 15. Dezember 2008 (act. G 6.7-6.10). Dieser Betrag wurde vollumfänglich zulasten der Jahresfranchise 2008 der Ehefrau des Beschwerdeführers weiterverrechnet (act. G 6.10; Art. 64 Abs. 2 lit. a KVG i.V.m. Art. 103 Abs. 1 KVV). Die Jahresfranchise der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der Ehefrau betrug im Jahr 2008 Fr. 1'500.-- (act. G 6.6; Art. 93 Abs. 1 KVV). Aufgrund dieser Tatsache und aufgrund fehlender substantiierter Einwendungen kann davon ausgegangen werden, dass die Verrechnung zulasten der Jahresfranchise zu Recht erfolgt ist. Die Kostenbeteiligung stimmt somit mit der Leistungsabrechnung vom 13. Januar 2009 überein und ist daher nicht zu beanstanden.

4.3    Hebt der Krankenversicherer den Rechtsvorschlag mittels formeller Verfügung auf, muss das entsprechende Dispositiv mit Bestimmtheit auf die hängige Betreibung Bezug nehmen, auf eine bestimmte Geldsumme in Schweizer Franken lauten, und den Rechtsvorschlag ausdrücklich als aufgehoben erklären. Diese Aufhebung kann vollumfänglich oder in einer bestimmten Höhe erfolgen (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz. 1030; BGE 119 V 329 E. 2b S. 331). Die Verfügung der Beschwerdegegnerin erfüllt diese Voraussetzungen (act. G 2.4).

5.        

5.1    Der Versicherer muss unbezahlte fällige Prämien und Kostenbeteiligungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, nachdem er mindestens einmal an diese Ausstände erinnert hatte, getrennt von allfälligen anderen Zahlungsausständen spätestens drei Monate ab Fälligkeit schriftlich mahnen. Mit der Mahnung muss er der versicherten Person eine Frist von 30 Tagen zur nachträglichen Erfüllung ansetzen und sie auf die Folgen der Nichtbezahlung hinweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 105b Abs. 1 KVV). Bezahlt die versicherte Person innerhalb der angesetzten Frist nicht, so muss der Versicherer die Forderung innerhalb von weiteren vier Monaten getrennt von allfälligen anderen Zahlungsausständen in Betreibung setzen (Art. 105b Abs. 2 KVV).

5.2    Mit Mahnung vom 15. Mai 2009 machte die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer auf die ausstehende Kostenbeteiligung, welche am 12. Februar 2009 fällig war, aufmerksam. Sie setzte ihm eine weitere Zahlungsfrist bis 29. Mai 2009 an (act. G 2.1). Die Folgen bei Nichterfüllung wurden in der Mahnung mit dem Hinweis erwähnt, dass man bei Nichtzahlung die Leistungen sperren und allenfalls vom Vertrag zurücktreten werde. Die Mahnung erfolgte knapp nicht innert der in Art. 105b Abs. 1 KVV geforderten Frist von drei Monaten ab Fälligkeit. Auch wurde anstelle von 30 Tagen eine zu kurze Zahlungsfrist angesetzt. Gemäss Urteil des Bundesgerichts 9C_786/2008 vom 31. Oktober 2008 E. 3.2 handelt es sich bei Art. 105b KVV bezüglich der Fristen indessen um eine reine Ordnungsvorschrift, bei deren Nichteinhaltung weder der Anspruch auf die Ausstände noch jener auf die betreibungsrechtliche Durchsetzung verwirkt. Die einzige Konsequenz ist, dass die Sanktionsfolgen nach Art. 64a Abs. 2 KVG - ein Leistungsaufschub - nicht eintreten können.

5.3    Verschuldet die versicherte Person Aufwendungen, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht entstanden wären, so kann der Versicherer angemessene Bearbeitungsgebühren erheben, sofern er in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht (Art. 105b Abs. 3 KVV; BGE 125 V 276; Eugster, a.a.O., Rz. 1044).

5.4    Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer im Einspracheentscheid zusätzlich zu der Kostenbeteiligung Mahnspesen von Fr. 30.-- auferlegt (act. G 2.6 i.V.m. G 2.4). Gemäss Ziff. 5.5.2 der im Internet abrufbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beschwerdegegnerin (AVB), Ausgabe 1.1.2010, gehen die durch Zahlungsrückstände verursachten Verwaltungskosten zu Lasten des Versicherten (https://carenaschweiz.ch/privatpersonen/online-schalter/meine-versicherung/avb-und-statuten.html). Die Höhe der Verwaltungskosten ist in den AVB nicht festgelegt. Für die Beurteilung der Angemessenheit ist in solchen Fällen das Kostendeckungs- oder Äquivalenzprinzip anzuwenden (Eugster, a.a.O., Rz. 1045, Fn 1635). Die in diesem Zusammenhang von der Beschwerdegegnerin als Mahnaufwand geforderten Fr. 30.-- sind als angemessen zu betrachten. Die Einforderung der Mahnspesen ist demgemäss zu Recht erfolgt.

5.5    Art. 26 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 105a KVV zufolge sind auf fälligen Beitragsforderungen und Beitragsrückerstattungsansprüchen Verzugs- und Vergütungszinsen von 5 Prozent zu leisten. Nicht unter den Beitragsbegriff von Art. 26 Abs. 1 ATSG fallen Kostenbeteiligungen, da diese nicht der Begründung und höchstens mittelbar dem Erhalt der Versicherungsdeckung dienen (Urteil des EVG K 40/05 vom 12. Januar 2006 E. 4.2.1 und E. 4.2.2). Die Beschwerdegegnerin hat mit der Betreibung zusätzlich auf der Kostenbeteiligung einen Verzugszins von 5 Prozent ab 1. März 2009 geltend gemacht (act. G 2.3). Aufgrund Fehlens einer Rechtsgrundlage ist der Anspruch der Beschwerdegegnerin auf Verzugszins abzulehnen.

6.        

6.1    Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 14. September 2009 somit in dem Sinn abzuweisen, als der Beschwerdeführer verpflichtet wird, der Beschwerdegegnerin den Betrag von Fr. 699.60 (Kostenbeteiligung von Fr. 669.60 und Mahngebühr von Fr. 30.--) zu bezahlen. In diesem Umfang ist der Beschwerdegegnerin in der Betreibung Nr. 91'381 definitive Rechtsöffnung zu erteilen. Demgegenüber hat die Beschwerdegegnerin keinen Anspruch auf Verzugszinsen auf der ausstehenden Forderung.

6.2    Nach Art. 61 lit. a ATSG ist das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht für die Parteien in der Regel kostenlos. Einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, können jedoch eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten auferlegt werden. Mutwillige oder leichtsinnige Prozessführung ist nicht einfach mit der Erhebung einer aussichtslosen Beschwerde gleichzusetzen. Sie setzt vielmehr ein subjektives tadelnswertes Verhalten einer Partei in dem Sinn voraus, dass die Partei die Aussichtslosigkeit bei der ihr zumutbaren vernunftgemässen Überlegung ohne weiteres hätte erkennen können, den Prozess aber trotzdem führt (Urteil des EVG K 24/06 vom 3. Juli 2006 E. 3.4; vgl. auch Kieser, a.a.O., Art. 61 Rz. 38). Bezüglich des Einspracheentscheids machte der Beschwerdeführer in der Beschwerde einzig geltend, dass es sich nicht um eine Forderung gegen ihn, sondern um eine seiner Ehefrau handle und die Beschwerdegegnerin nie eine Rechnung bezahlt habe. Substantiierte Begründungen wurden keine vorgebracht. Die weiteren Ausführungen in der Beschwerde betrafen Punkte, die in keinem Zusammenhang mit dem Einspracheentscheid stehen. Trotz der Aussichtslosigkeit der Beschwerde ist dem Beschwerdeführer aufgrund der Aktenlage kein subjektives tadelnswertes Verhalten vorzuwerfen, weshalb auf eine Kostenerhebung zu verzichten ist.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG

entschieden:

1.       Die Beschwerde wird in dem Sinn abgewiesen, dass der Beschwerdeführer verpflichtet wird, der Beschwerdegegnerin den Betrag von Fr. 699.60 (Kostenbeteiligung von Fr. 669.60 und Mahnspesen von Fr. 30.--) zu bezahlen. In diesem Umfang wird der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 91'381 aufgehoben und der Beschwerdegegnerin definitive Rechtsöffnung erteilt.

2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.