KV 2008/9

Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider und Versicherungsrichter Martin Rutishauser; Gerichtsschreiberin Jeannine Bodmer

Entscheid vom 13. November 2008

in Sachen

W.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch die Psychiatrische Klinik Wil, Dr. med. A., Dr. med. B.,

Zürcherstrasse 30, Postfach 573, 9501 Wil SG 1,

gegen

CSS Versicherung, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

Versicherungsleistungen

Sachverhalt:

A.a Der 1982 geborene W.___ begab sich am 24. April 2006 in stationäre Behandlung in die Psychiatrische Klinik Wil, nachdem er am 16. März 2006 aus der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Suchtbehandlung am St. Pirminsberg in Pfäfers entlassen worden war (act. G 4).

A.b Mit Verfügung vom 25. Januar 2008 hielt die CSS Versicherung (nachfolgend: CSS), bei welcher der Beschwerdeführer obligatorisch krankenversichert ist, fest, sie übernehme die Kosten für den stationären Aufenthalt in der Akutabteilung der Psychiatrischen Klinik Wil nur bis am 31. Dezember 2006. Ab dem 1. Januar 2007 werde sie die Pflegetaxe analog der höchsten Pflegestufe nach dem BewohnerInnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem (BESA) mit Fr. 70.-- pro Tag vergüten. Aufgrund ihrer Abklärungen sei die Akutspitalbedürftigkeit nicht mehr ausgewiesen. In der dagegen gerichteten Einsprache liess der durch Dr. med. A., sowie Dr. med. B., vertretene Beschwerdeführer bis auf Weiteres die Kostenübernahme für die Akutabteilung beantragen (act. G 10.3.41).

B.a In ihrem Einspracheentscheid vom 7. Mai 2008 hielt die CSS an ihrer Verfügung fest (act. G 4.1). Mit Schreiben vom 13. Mai 2008 machte die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers die CSS auf eine Unvollständigkeit des Textes im Bereich des Seitenumbruchs von Seite 4 auf Seite 5 im Einspracheentscheid aufmerksam und ersuchte um Zustellung eines korrigierten Entscheids (act. G 10.1).

B.b Am 15. Mai 2008 stellte die CSS den um diesen Seitenumbruchfehler korrigierten Einspracheentscheid mit unverändertem Entscheiddatum vom 7. Mai 2008 nochmals zu. Das Begleitschreiben enthielt keinen Hinweis über allfällige Folgen für den Rechtsmittellauf (act. G 8.3).

C.a Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 12. Juni 2008 beantragt der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen die Aufhebung des Einspracheentscheids sowie sinngemäss die weitere Kostenübernahme für Aufenthalt und Behandlung auf der Akutabteilung durch die CSS.

C.b Am 23. Juni 2008 ersuchte das Versicherungsgericht die CSS, den genauen Zustellungszeitpunkt ihres am 7. Mai 2008 versandten Einspracheentscheids abzuklären (act. G 5). Das Nachforschungsergebnis der Post ergab, dass der Einspracheentscheid am 8. Mai 2008 zugestellt wurde (act. G 6.2).

C.c Mit Schreiben vom 10. Juli 2008 forderte der Präsident des kantonalen Versicherungsgerichts den Beschwerdeführer zur Nachreichung des ursprünglich fehlerhaften Einspracheentscheids vom 7. Mai 2008 auf (act. G 7). Dies geschah am 4. August 2008 (act. G 8).

C.d In ihrer Beschwerdeantwort vom 8. September 2008 beantragt die CSS, dass auf die Beschwerde vom 12. Juni 2008 wegen Versäumnis der Rechtsmittelfrist nicht einzutreten sei. Eventualiter sei die Beschwerde abzuweisen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge.

Der Beschwerdeführer hat auf die Einreichung einer Replik verzichtet (act. G 12).

Erwägungen:

Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer die 30-tägige Frist zur Einreichung der Beschwerde eingehalten hat. Sollte dies nicht der Fall sein, kann auf die Beschwerde nicht eingetreten werden.

2.1 Nach Art. 60 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) ist die Beschwerde innerhalb von 30 Tagen seit Eröffnung des Einspracheentscheids einzureichen. Mit der Eröffnung eines Entscheids ist dessen Zustellung gemeint.

2.2 Die CSS macht geltend, dass für die Berechnung der Rechtsmittelfrist allein auf die Zustellung des fehlerhaften Einspracheentscheids abgestellt werden müsse. Demgegenüber habe die Zustellung des korrigierten Entscheids keine neue Rechtsmittelfrist ausgelöst. Nachdem die Beschwerde vom 12. Juni 2008 nicht innerhalb der dreissigtägigen Frist erhoben worden sei, könne darauf nicht eingetreten werden. Im Weiteren seien auch keine Gründe ersichtlich, welche eine Wiederherstellung der Frist nach Art. 41 ATSG rechtfertigen würden.

3.1 Vorliegend ist unbestritten, dass der als Einschreiben versandte Einspracheentscheid vom 7. Mai 2008 dem Beschwerdeführer am 8. Mai 2008 eröffnet wurde. Die Frist von 30 Tagen für dessen Anfechtung endete demnach am 9. Juni 2008. Die Beschwerde vom 12. Juni 2008 wurde mithin nicht innerhalb der Frist von 30 Tagen und deshalb grundsätzlich verspätet erhoben. Es stellt sich aber dir Frage, ob die Zustellung des korrigierten Einspracheentscheids, wie vom Beschwerdeführer sinngemäss geltend gemacht, einen neuen Fristenlauf ausgelöst hat. Dies wäre möglich, wenn die Korrektur auf Grund ihrer Qualifikation einen solchen bewirkt.

3.2 Dem Sozialversicherungsträger stehen zur Korrektur inhaltlicher Fehler bei Entscheiden gemäss Art. 55 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 69 des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren (VwVG, SR 172.021) grundsätzlich die Instrumente der Erläuterung und der Berichtigung zur Verfügung. Durch das Begehren um Erläuterung können Unklarheiten und Widersprüche im Dispositiv eines Entscheids oder zwischen diesem und der Begründung eliminiert werden (Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 5. Aufl., 2006, S. 395, Rz. 1847). Dabei geht es um die Klarstellung der Folgen einer Entscheidung. Die ursprüngliche Anordnung soll lediglich verdeutlicht, niemals aber geändert oder gar aufgehoben werden (Vogel Stefan, Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren (VwVG), in: Auer/Müller/Schindler (Hrsg.), Zürich/St. Gallen 2008, N. 4 zu Art. 69). Wird eine Erläuterung noch vor Eintritt der formellen Rechtskraft verlangt, hemmt dies eine laufende Rechtsmittelfrist grundsätzlich nicht. Einzig für den Fall der Gutheissung wird die Rechtsmittelfrist neu eröffnet, d.h. die Adressaten erhalten nochmals die Möglichkeit zur Erhebung eines Rechtsmittels, welches bereits gegen den ursprünglichen Entscheid offenstand. Dabei läuft die neue Frist nur für jene Teile des Dispositivs, welche effektiv präzisiert wurden (Vogel Stefan, a.a.O., N. 11 und 18 zu Art. 69 mit Hinweisen). Mit der Berichtigung kann die Sozialversicherung jederzeit Redaktions- oder Rechnungsfehler oder Kanzleiversehen korrigieren, die keinen Einfluss auf die Entscheidungsformel oder auf den erheblichen Inhalt der Begründung ausüben (Art. 55 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 69 Abs. 3 VwVG). Im Unterschied zur Anpassung, Wiedererwägung und Revision handelt es sich nicht um eine Rücknahme der unrichtigen Verfügung und deren Ersatz durch eine neue, sondern bloss um die Berichtigung der an sich richtigen, aber aus Versehen falsch geschriebenen oder berechneten Verfügung (BGE 119 Ib 368 E. 2, 99 V 64 E. 2b). Eigentliche Fehler im Inhalt können nicht auf dem Wege der Berichtigung beseitigt werden. Die Berichtigung soll ohne zeitliche Verzögerung erfolgen, ist aber – vorbehältlich des Vertrauensschutzes – grundsätzlich jederzeit möglich, also auch an einer bereits rechtskräftigen oder an einer angefochtenen Verfügung (Zünd Christian, Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Zürich 1999, Vorbem. zu §§ 29-32, N. 13 mit Hinweisen). Im Gegensatz zur Erläuterung steht bei der Berichtigung eine Neueröffnung der Rechtsmittelfrist nicht zur Debatte (Vogel Stefan, a.a.O., N. 23 zu Art. 69).

3.3 Die Rechtsvertreter des Beschwerdeführers wurden bei Durchsicht und Prüfung des Einspracheentscheids vom 7. Mai 2008 darauf aufmerksam, dass zwischen den Seiten 4 und 5 mindestens ein Satzteil fehlte (act. G 8.1). Sie ersuchten die CSS deshalb am 13. Mai 2008 schriftlich um Zustellung eines vollständigen Einspracheentscheids und erhielten diesen umgehend mit Begleitbrief vom 15. Mai 2008 durch A-Post zugestellt (act. G 4.1). Bis zum Fristablauf am 9. Juni 2008 verblieb ihnen noch mehr als drei Wochen, um gegen den Entscheid ein Rechtsmittel zu ergreifen. Ein Vergleich der beiden Entscheid-Fassungen zeigt, dass im fehlerhaften Einspracheentscheid auf Seite 4 unten lediglich eine Textzeile ("Rahmen von Art. 49 Abs. 3 KVG grundsätzlich gleich zu behandeln (Eugster, a.a.O., Rz.") fehlt. Diese enthält ein Zitat aus Lehre und Rechtsprechung über die gesetzlichen Voraussetzungen einer Leistungspflicht bei stationären psychiatrischen Dauerpatienten. Sie macht weiter keine Ausführungen über die konkreten Verhältnisse des Beschwerdeführers. Obgleich die Lücke im Text offensichtlich ist, ergeben sich für den Leser weder Widersprüche noch erhebliche Unklarheiten in der Entscheidbegründung. Vielmehr darf vorausgesetzt werden, dass Ärzten, welche sich auf die stationäre psychiatrische Behandlung von Patienten spezialisiert haben, die gesetzlichen Grundlagen für den Leistungsanspruch durch den Versicherungsträger ohnehin bekannt sind. Dies vorliegend umso mehr als die CSS denselben Textbaustein zur Begründung ihrer Leistungsablehnung schon gegenüber mehreren anderen Patienten der Psychiatrischen Klinik Wil verwendet hat, wovon die Klinik jeweils ebenfalls Kenntnis nahm (vgl. unter anderen: KV 2008/4 und KV 2008/1). Das entsprechende Fachwissen durfte folglich auch bei den Rechtsvertretern des Beschwerdeführers als bekannt gelten. Damit führte der fehlerhafte Einspracheentscheid für den Beschwerdeführer aber weder in zeitlicher noch in inhaltlicher Hinsicht zu einem Nachteil. Die Korrektur des Umbruchfehlers stellte deshalb klarerweise eine Berichtigung dar, welche keine neue Rechtsmittelfrist ausgelöst hat.

4.1 Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers stellt sich jedoch auf den Standpunkt, dass die Rechtsmittelfrist mit der Zustellung des korrigierten Einspracheentscheids zu laufen begann, sodass die erst am 12. Juni 2008 eingereichte Beschwerde innert Frist erhoben worden sei. Es stellt sich die Frage, ob er als juristischer Laie darauf vertrauen durfte, dass ihm mit dem korrigierten Entscheid die sich darauf befindende, von Anfang an korrekte, Rechtsmittelbelehrung neu eröffnet wurde.

4.2 Das in Art. 9 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV, SR 101) gewährleistete verfassungsmässige Recht auf Vertrauensschutz bewirkt unter anderem, dass falsche Auskünfte von Verwaltungsbehörden unter bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung des Rechtsuchenden gebieten. Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung ist eine unrichtige Auskunft bindend, wenn die Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug auf bestimmte Personen gehandelt hat, wenn sie für die Erteilung der betreffenden Auskunft zuständig war oder wenn der Bürger die Behörde aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte, wenn der Bürger die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne Weiteres erkennen konnte, er im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft nicht ohne Nachteil rückgängig zu machende Dispositionen getroffen oder eine Frist versäumt hat, und die gesetzliche Ordnung seit der Auskunft keine Änderung erfahren hat (BGE 115 Ia 12 f. E. 4). Haben sich Private in berechtigtem Vertrauen auf eine falsche Rechtsmittelbelehrung verlassen und deshalb eine gesetzliche Frist verpasst, so kann der erlittene Rechtsnachteil durch die Wiederherstellung der Frist behoben werden (Häfelin/Müller/Uhlmann, a.a.O., S. 146, Rz. 697, 701). Nicht auf eine Rechtsmittelbelehrung berufen darf sich nach Treu und Glauben jedoch, wer ihre Unrichtigkeit kennt oder sie bei gebührender Aufmerksamkeit hätte erkennen müssen (BGE 112 Ia 310 E. 3). Eine unrichtige Behördenauskunft ist vorliegend aber gar nicht zu erkennen. Thema ist das Gesuch um Berichtigung des Einspracheentscheids, welches von Seiten des Beschwerdeführers ausging. Das Datum des korrigierten Entscheids blieb unverändert und das Begleitschreiben der CSS enthielt keinen Hinweis auf eine neue Rechtsmittelfrist. Es fehlt deshalb schon an einer Grundlage, auf welcher ein schützenswertes Vertrauen hätte entstehen können. Zudem ergaben sich – wie bereits angeführt - aus der Berichtigung keine neuen, entscheidrelevanten Erkenntnisse. Unter diesen Umständen hatte die Beschwerdegegnerin keinen Grund, im Begleitschreiben einen Hinweis auf das Weiterlaufen der Rechtsmittelfrist anzubringen. Nach dem Gesagten hätte der Rechtsvertreter nicht ungeprüft davon ausgehen dürfen, dass die Beschwerdefrist neu zu laufen beginne. Wäre er darüber im Unklaren gewesen, hätte er beim Versicherer oder beim Gericht nachfragen müssen. Wenn er darauf verzichtete, so hat er die Folgen selber zu vertreten. Sein Verhalten kann deshalb nicht geschützt werden.

4.3 Der berichtigte Einspracheentscheid vom 7. Mai 2008 vermag somit auch unter dem Gesichtspunkt des

Vertrauensschutzes keine neue Rechtsmittelfrist auszulösen.

Bei der dreissigtägigen Beschwerdefrist gemäss Art. 60 Abs. 1 ATSG handelt es sich um eine Verwirkungsfrist, welche lediglich bei unverschuldeter Säumnis wie beispielsweise einer schweren Krankheit einer Wiederherstellung zugänglich ist (Art. 41 ATSG, BGE 112 V 255 f. E. 2a). Ein Grund für eine unverschuldete Fristversäumnis wird vorliegend weder geltend gemacht noch ist eine solche aus dem Sachverhalt ersichtlich. Nachdem gemäss obigen Ausführungen auch gestützt auf das Vertrauensschutzprinzip (Art. 9 BV) kein Wiederherstellungsgrund vorliegt, ist eine Wiederherstellung der versäumten Frist nicht möglich.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass auf die Beschwerde vom 12. Juni 2008 nicht eingetreten werden kann. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Der CSS, als einer mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Institution, steht keine Parteientschädigung zu (vgl. BGE 128 V 133 f. E. 5b).

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

entschieden:

1. Auf die Beschwerde wird nicht eingetreten.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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