Entscheid vom 7. März 2023
Besetzung
Versicherungsrichter Michael Rutz (Vorsitz), Versicherungsrichterinnen Mirjam Angehrn und Christiane Gallati Schneider; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt
Geschäftsnr.
KV-Z 2021/4
Parteien
A.___,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Robert Baumann, Advokatur Robert Baumann AG, Waisenhausstrasse 17, Postfach, 9001 St. Gallen,
gegen
AXA Versicherungen AG, General-Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur,
Beklagte,
Gegenstand
Forderung aus Krankentaggeldversicherung
Sachverhalt
Erwägungen
Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist der Anspruch des Klägers auf Taggeldleistungen der Beklagten für den Zeitraum vom 6. Juli 2019 resp. nach Ablauf der Wartefrist vom 5. August 2019 bis 10. Januar 2020 (act. G1).
Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten sich insbesondere nach den allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) für die Einzelkrankentaggeldversicherung, Ausgabe Juni 2010 (act. G7.41), und der Police vom 7. Juni 2018 (act. G1.7).
Gemäss Art. E1 AVB kann der Versicherungsnehmer oder Anspruchsberechtigte an seinem schweizerischen Wohnort oder in Winterthur Klage gegen die Beklagte erheben (act. G7.41). Mit dem Wohnort des Klägers im Kanton St. Gallen ist die örtliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen gegeben.
Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden praxisgemäss auch Zusatzversicherungen subsumiert, auf die das Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE 138 III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der sachlichen Zuständigkeit erfüllt.
Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht muss kein Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III 558 E. 4.6).
Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.
Bei der im vereinfachten Verfahren geltenden Untersuchungsmaxime (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO) handelt es sich um eine sog. "soziale" Untersuchungsmaxime, die vor allem zum Ausgleich eines Machtgefälles zwischen den Parteien oder ungleichen juristischen Kenntnissen geschaffen wurde. Sie ändert nichts daran, dass die Parteien die Verantwortung für die Sachverhaltsermittlung tragen. Die Parteien sind nicht davon befreit, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken und die allenfalls zu erhebenden Beweise zu bezeichnen. Das Gericht hat sich nur über die Vollständigkeit der Behauptungen und Beweise zu versichern, wenn diesbezüglich ernsthafte Zweifel bestehen. Wenn die Parteien durch Rechtsanwälte vertreten sind, soll und muss sich das Gericht Zurückhaltung auferlegen wie im ordentlichen Prozess. Die soziale Untersuchungsmaxime zwingt das Gericht nicht dazu, das Beweisverfahren beliebig auszudehnen und alle möglichen Beweise abzunehmen. Das Gericht ist auch nicht verpflichtet, die Akten von sich aus zu durchforsten, um abzuklären, was sich daraus zu Gunsten der Partei, die das Beweismittel eingereicht hat, herleiten liesse (Urteil des Bundesgerichts vom 6. April 2021, 4A_19/2021, E. 5.1 mit Hinweisen). Von sich aus kann das Gericht Beweis abnehmen, wenn sich aus den Sachvorbringen einer Partei ergibt, dass mit einem Beweismittel eine entscheidrelevante Tatsache bewiesen werden könnte, aber kein entsprechender Beweisantrag gestellt worden ist (Franz Hasenböhler in: Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 3. Aufl. 2016 [nachfolgend ZPO Komm.], Art. 153 N 5 ff.; ZPO-Komm.-Bernd Hauck, Art. 247 N 33). Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner Überzeugung festzulegen (vgl. ZPO Komm.-Hasenböhler, Art. 157 N 14 ff.).
Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (m.w.H. BGE 141 III 241 E. 3.1). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, genoss die anspruchsberechtigte Person laut bis 30. August 2021 gültiger Rechtsprechung des Bundesgerichts insofern eine Beweiserleichterung, als sie nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hatte. Allerdings konnte der Versicherer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaubwürdigkeit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schilderungen erwecken konnten. Gelang der Gegenbeweis, durften die vom Anspruchsberechtigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrscheinlich und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis war vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 E. 3.4). Mit BGE 148 III 108 E 3.3.1 änderte das Bundesgericht diese langjährige Praxis dahingehend, dass die Herabsetzung des Beweismasses für eine behauptete Arbeitsunfähigkeit nicht gelte, da diese ohne weiteres mit einem entsprechenden Zeugnis bewiesen werden könne. Diesbezüglich gelte das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung (ebenso im Urteil des Bundesgerichts vom 13. September 2021, 4A_144/2021, E. 5.2).
Nach Art. 168 Abs. 1 ZPO sind als Beweismittel zulässig: Zeugnis (lit. a), Urkunde (lit. b), Augenschein (lit. c), Gutachten (lit. d), schriftliche Auskunft (lit. e) sowie Parteibefragung und Beweisaussage (lit. f). Diese Aufzählung ist abschliessend; im Zivilprozessrecht besteht insofern ein numerus clausus der Beweismittel, vorbehalten bleiben nach Art. 168 Abs. 2 ZPO lediglich die Bestimmungen über Kinderbelange in familienrechtlichen Angelegenheiten (BGE 141 III 433 E. 2.5.1). Art. 168 Abs. 1 lit. d ZPO lässt einzig vom Gericht eingeholte Gutachten als Beweismittel zu.
Privatgutachten sind zwar zulässig. Sie stellen aber im Zivilprozess kein Beweismittel dar, sondern haben die Qualität blosser Parteibehauptungen (BGE 141 III 433 E. 2.5.2 und 2.6). Allerdings ist zu beachten, dass nur Tatsachenbehauptungen bewiesen werden müssen, die ausdrücklich bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen des Klägers damit bestritten werden; die Bestreitung muss ihrem Zweck entsprechend so konkret sein, dass die Gegenpartei weiss, welche einzelne Tatsachenbehauptung sie beweisen muss. Der Grad der Substantiierung einer Behauptung beeinflusst insofern den erforderlichen Grad an Substantiierung einer Bestreitung; je detaillierter einzelne Tatsachen eines gesamten Sachverhalts behauptet werden, desto konkreter muss die Gegenpartei erklären, welche dieser einzelnen Tatsachen sie bestreitet. Je detaillierter mithin ein Parteivortrag ist, desto höher sind die Anforderungen an eine substantiierte Bestreitung. Diese sind zwar tiefer als die Anforderungen an die Substantiierung einer Behauptung; pauschale Bestreitungen reichen indessen nicht aus. Erforderlich ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird (BGE 141 III 433 E. 2.6).
Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, werden indes meist besonders substantiiert sein. Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht; die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu substantiieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet. Wird jedoch eine Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei substantiiert bestritten, so vermögen Parteigutachten als reine Parteibehauptungen diese allein nicht zu beweisen. Als Parteibehauptungen mögen sie allenfalls zusammen mit - durch Beweismittel nachgewiesenen - Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber nicht durch Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrittene Behauptungen nicht als erwiesen erachtet werden (BGE 141 III 433 E. 2.6).
Auch Berichte von Fachärzten, welche die Taggeldversicherer beraten, sind als blosse Parteibehauptungen zu qualifizieren (Urteil des Bundesgerichts vom 23. März 2017, 4A_571/2016, E. 3.2 am Ende).
Das Arztzeugnis wird beweisrechtlich den Zeugnisurkunden, denen im Beweisverfahren mit einer gewissen Zurückhaltung zu begegnen ist, zugeordnet und gilt im Bereich des Zivilprozessrechts gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts als Privatgutachten (BGE 140 III 24 E. 3.3.3; 140 III 16 E. 2.5). Nach der Lehre beweisen Arztzeugnisse grundsätzlich nur, dass die Erklärung von der ausstellenden Person abgegeben wurde. Aufgrund des Fachwissens der ausstellenden Person sowie der strafrechtlichen Sanktion kann zunächst von der Richtigkeit eines Arztzeugnisses ausgegangen werden. Der Beweiswert kann jedoch durch irgendwelche Beweismittel und Umstände erschüttert werden, wenn beispielsweise der Arzt den Patienten nicht untersucht und ausschliesslich auf dessen Aussagen abgestellt hat ober bei widersprüchlichem Verhalten des Patienten während bescheinigter Arbeitsunfähigkeit. Bei Erschütterung des Beweiswertes kann das Gericht vom Arzt einen schriftlichen Bericht einholen oder ihn als Zeugen einvernehmen (vgl. Annette Dolge, N 13 zu Art. 177 mit Hinweisen, in: Karl Spühler/Luca Tenchio/Dominik Infanger [Hrsg.], Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 3. Auflage 2017).
Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG, der das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Deshalb sind vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend. Gemäss Art. A4 Abs. 2 AVB ist Arbeitsunfähigkeit die durch eine Krankheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (act. G7.41). Bei voller Arbeitsunfähigkeit bezahlt die Beklagte das in der Police aufgeführte Taggeld. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit richtet sich die Höhe nach dem Ausmass der Arbeitsunfähigkeit; weniger als 25 % ergeben jedoch keinen Anspruch. Tage teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % zählen für die Ermittlung der Wartefrist und der Leistungsdauer voll (Art. B7 Abs. 2 AVB; act. G7.41). Gemäss Art. B7 Abs. 4 AVB beginnt die Wartefrist pro Krankheit am Tag, an dem nach ärztlicher Feststellung die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit einsetzt, frühestens jedoch drei Tage vor der ersten ärztlichen Behandlung (act. G7.41). Die Wartefrist beträgt laut Police 30 Tage (act. G1.7). Vorliegend dauert sie also vom 6. Juli bis 4. August 2019.
Hinsichtlich des Verweises auf die angestammte Tätigkeit und auf adaptierte Tätigkeiten sei bereits an dieser Stelle festgehalten, dass der in E. 2.5 vorstehend erwähnte Art. A4 Abs. 2 der AVB dem allgemeinen sozialversicherungsrechtlichen Grundsatz der Schadenminderungspflicht entspricht, welcher sich auch in Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) findet (vgl. auch Art. 61 VVG). Dieser gebietet, dass die versicherte Person nach Eintritt des Schadens alle ihr möglichen und zumutbaren Massnahmen zu treffen hat, um diesen zu mindern oder zu beheben. Er umfasst auch die Pflicht zur Annahme einer möglichen Arbeit. Eine Taggeldversicherung dient dem Einkommensersatz und löst die Lohnfortzahlungspflicht eines Arbeitgebers nur soweit und solange ab, als es dem Arbeitnehmer aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich ist, die vertraglich übernommenen Verpflichtungen zum Teil oder ganz zu erfüllen oder aber eben anderweitig erwerbstätig zu sein. Sie ist jedoch nicht dazu bestimmt, einem Leistungsansprecher auch dann einen Lohnausfall auszugleichen, wenn er wieder ein Erwerbseinkommen erzielen könnte (Urteil des Bundesgerichts vom 5. November 2008, 9C_595/2008, E. 4.1). Art. 21 Abs. 4 Satz 1 ATSG hält fest, dass einer versicherten Person Leistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt werden können, wenn sich diese einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsleben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, entzieht oder widersetzt, oder wenn sie nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumutbare dazu beiträgt. Dieser Artikel ist rechtsprechungsgemäss im Bereich der privaten Krankentaggeldversicherung analog anwendbar (Urteil des Bundesgerichts vom 12. Juli 2010, 4A_111/2010, E. 3.1). Die Erwerbslaufbahn des Klägers ist nur insoweit aktenkundig, als er durchgehend in der Gastronomiebranche tätig gewesen sei, zuletzt als Geschäftsführer/Koch/Allrounder in einem Restaurant (vgl. z.B. act. G7.4-6 und -10 f.). Vor dem Hintergrund, dass der Kläger seit spätestens 1. Januar 2018 arbeitslos war (vgl. act. G7.16) und unter Berücksichtigung des von ihm bei der Beklagten versicherten Jahreslohns von Fr. 52'800.-- (act. G1.7-3), welcher unter dem laut der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung durchschnittlich von Hilfsarbeitern erzielten Lohn liegt (siehe hierzu Anhang 2: Lohnentwicklung, IVG-Gesetzesausgabe der Informationsstelle AHV/IV, Ausgabe 2022), ist fraglich, ob es sich bei der angestammten Tätigkeit des Klägers um jene eines gelernten Kochs oder um jene eines Hilfsarbeiters in der Gastronomie handelt. Da dem Kläger jedoch unter Berücksichtigung seiner Schadenminderungspflicht (vgl. soeben) bereits im Zeitpunkt des Schadenseintritts am 6. Juli 2019 die Aufnahme jeglicher Hilfsarbeiten zumutbar gewesen wäre, können Weiterungen zur Frage der angestammten Tätigkeit des Klägers unterbleiben. Massgeblich ist in dieser Konstellation die Arbeitsfähigkeit in adaptierten Tätigkeiten. Bei arbeitslosen Versicherten ist sodann eine besondere Aufforderung durch die Versicherung, sich eine neue Stelle zu suchen, entbehrlich (Urteile des Bundesgerichts vom 19. April 2013, 8C_838/2012, E. 4.2.2, und vom 23. Februar 2015, 8C_889/2014, E. 4.3.2), weshalb nicht zu beanstanden ist, dass die Beklagte dem Kläger keine Übergangsfrist gewährte.
Der Kläger erlitt am 5. Januar 2019 einen Unfall, für dessen Folgen er bis zum 5. Juli 2019 Unfalltaggelder wegen 100%iger Arbeitsunfähigkeit bezog. Per diesem Datum erachtete die zuständige Unfallversicherung ihre Leistungspflicht als beendet, da der Zustand, wie er sich auch ohne den Unfall vom 5. Januar 2019 eingestellt hätte, gemäss medizinischer Beurteilung von Dr. G.___ erreicht worden sei (act. G7.20). Da sich Dr. G.___ zu einer allfälligen nicht unfallkausalen Arbeitsunfähigkeit ab 6. Juni 2019 nicht äusserte (act. G7.19), vermag seine Stellungnahme vom 17. April 2019 nichts zur Klärung im vorliegend zu beurteilenden Klageverfahren beizutragen. Dr. D.___ attestierte dem Kläger ab diesem Zeitpunkt auf Krankheit beruhende Arbeitsunfähigkeiten (vgl. Zeugnisse in act. G1.13). Die Arbeitsunfähigkeitsatteste stellte Dr. D.___ ohne Begründung aus. Laut seinem Schreiben an den Rechtsvertreter des Klägers vom 23. Juni 2020 knüpfte er die Arbeitsunfähigkeit ab Juli 2019 an die "Diagnosen Schulter und Bewegungsapparat". Als Diagnosen nannte er in diesem Schreiben chronische Schmerzen Schulter mehr rechts bei Sehnenverletzung, chronische Schmerzen bei Arthrose der Kniegelenke sowie Diabetes mellitus (act. G7.37). Am 29. Oktober 2019 hatte Dr. D.___ der AXA als Beschwerden Schmerzen Schulter rechts, Nacken mehr rechts, Schmerzen LWS und Knie links sowie Thorax links genannt und als objektive Befunde eine Bewegungseinschränkung der rechten Schulter, der HWS beidseits und der LWS beidseits angeführt (act. G7.25). Im Rahmen des vorliegenden Gerichtsverfahrens räumte Dr. D.___ gegenüber dem Versicherungsgericht auf dessen Nachfrage nach einer Arbeitsfähigkeit in adaptierten Tätigkeiten hin ein, dass dem Kläger leichte und sehr leichte Tätigkeiten zwischen Juli und Dezember 2019 maximal zu 50 % zumutbar gewesen wären. Ab 1. Januar 2020 attestierte er ihm bereits mit Zeugnis vom 10. Januar 2020 eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit bis 10. Januar 2020 (act. G1.13). Aus den dem Gericht vorliegenden Behandlungsnotizen des Medbase F.___ und der Aufstellung der Concordia wird ersichtlich, dass der Kläger Dr. D.___ im entscheidrelevanten Zeitraum mit Abständen von zwei bis drei Wochen aufsuchte (4. und 23. Juli, 5. und 21. August, 2. und 17. September, 1., 21. und 31. Oktober, 18. November, 2. und 23. Dezember 2019 sowie 10. Januar 2020), Medikamente bezog, Physiotherapie und Psychotherapie in Anspruch nahm, sich an Fachärzte überweisen liess und sich bildgebenden Abklärungen unterzog (vgl. act. G35.1 und 28.1). Vor diesem Hintergrund erscheint es nachvollziehbar, dass Dr. D.___ ab 6. Juli 2019 temporär von einer Arbeitsunfähigkeit des Klägers ausging. Zeitnahe gegenteilige ärztliche Beurteilungen liegen nicht im Recht und wurden seitens der Beklagten, trotz umfassenden Abklärungsmöglichkeiten (Art. D1 AVB; act. G7.41) ab der Meldung seitens des Klägers vom 30. August 2019 (act. G1.8) vor Januar 2020 nicht angeordnet. Dr. D.___ attestierte dem Kläger die Arbeitsunfähigkeiten am 4. Juli, 23. Juli, 5. August, 21. August, 2. September, 17. September, 1. Oktober, 21. Oktober, 31. Oktober, 18. November, 2. Dezember, 23. Dezember 2019 und 10. Januar 2020 nach jeweils persönlichen Konsultationen des Klägers (act. G1.13 i.V.m. den Behandlungseinträgen in act. G35.1). Damit vermag der Kläger zwar nicht für die von ihm geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 100 %, aber für eine solche von 50 %, den Hauptbeweis zu erbringen. Die Beklagte ist der Ansicht, dass ihr mit der Einschätzung von Dr. L.___ vom 21. Januar 2020 der Gegenbeweis gelungen sei. Diesen Gegenbeweis sieht jedoch Dr. L.___ nach seinen eigenen Worten wohl nicht als erbracht, zumal er "vermutet", es als "sehr unwahrscheinlich" erachtet und es ihm "scheint" (act. G7.32). Vor dem Hintergrund, dass er den Kläger nicht persönlich untersucht hat, vermögen jedenfalls seine Vermutungen, dass die Beschwerden des Klägers seit 2017 (richtig: 2016) nicht erheblich zugenommen haben dürften, den Beweis der auf persönlichen Untersuchungen beruhenden ärztlich attestierten und insbesondere der gegenüber dem Gericht schriftlich erklärten Arbeitsunfähigkeiten nicht umzustossen. Daran vermögen die eingehenden Ausführungen der Beklagten in der Klageantwort nichts zu ändern, zumal es sich dabei um keine medizinische Beurteilung handelt. Die von Dr. L.___ als massgeblich erachtete Beurteilung der Kliniken Valens beruht auf im entscheidrelevanten Zeitraum bereits zweieinhalb Jahre zurückliegenden Untersuchungen des Klägers vom November 2016. Seither war er unter anderem zwei Mal gestürzt (vgl. Sachverhalt A.e und A.g). Dr. L.___ setzte sich mit den von Dr. D.___ und Chiropraktorin J.___ erhobenen Befunden nicht auseinander. Dies wäre jedoch angesichts des Umstandes, dass die von Letzterer detailliert erhobenen Befunde von den im November 2016 in den Kliniken Valens erhobenen Befunden erheblich abweichen, unverzichtbar gewesen: Währenddem im November 2016 die Beweglichkeit der LWS frei war (vgl. act. G7.4-16), beschreibt Chiropraktorin J.___ eine stark eingeschränkte Beweglichkeit der LWS in Flexion und eine endphasige Schmerzhaftigkeit in allen übrigen Bewegungen (vgl. act. G7.23-1) und auch Dr. D.___ weist auf die schmerzende LWS hin (act. G7.37). Auch mass Chiropraktorin J.___ einen massiv höheren Finger-Boden-Abstand als die zuständigen Ärzte der Kliniken Valens (vgl. act. G7.4-16 und 7.23-1). Dr. L.___ wäre zumindest gehalten gewesen, Rücksprache mit den behandelnden Fachpersonen zu nehmen, um sich ein aussagekräftiges Bild über den Gesundheitszustand des Klägers für eine beweiswertige Beurteilung zu verschaffen. Nachdem Dr. D., welcher den Kläger bereits seit mindestens dem Jahr 2012 behandelte (act. G35.1, Behandlungseinträge) und folglich die jeweilige gesundheitliche Situation des Klägers vom Jahr 2016 mit dem Jahr 2019 aus erster Hand zu vergleichen vermochte, am 23. Juni 2020 explizit erklärt hatte, er teile die Auffassung von Dr. L. nicht, da es initial zu einer Verschlechterung gekommen sei (act. G7.37), wäre die Beklagte spätestens gehalten gewesen, weitere medizinische Abklärungen zu tätigen. Insgesamt gelingt ihr der Gegenbeweis der 50%igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers in leichten und sehr leichten Tätigkeiten nicht.
Zusammengefasst ist festzuhalten, dass dem Kläger mit den vorliegenden Arztberichten der rechtsgenügliche Beweis einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit vom 6. Juli 2019 bis 10. Januar 2020 gelingt. Ein zum jetzigen Zeitpunkt angeordnetes und einige Monate später erstattetes Gutachten (vgl. Antrag in act. G1) hätte offensichtlich den aktuellen Gesundheitszustand des Klägers zum Thema, der für die hier strittige Frage der Arbeitsunfähigkeit für die Dauer vom 6. Juli 2019 bis 10. Januar 2020 nicht von Belang ist. Vielmehr wären die Verhältnisse in der massgebenden Zeitspanne zu beurteilen. Dafür könnte zwangsläufig nur auf die damaligen Berichte und allenfalls Angaben von damals involvierten Personen abgestellt werden. Angesichts der unterdessen - und bereits im Klagezeitpunkt - verstrichenen Zeit könnte eine dermassen verspätete Begutachtung absehbar keine über die vorliegenden hinausgehenden zusätzlichen Erkenntnisse vermitteln. In antizipierter Beweiswürdigung ist deshalb von der Einholung des beantragen Gutachtens abzusehen (vgl. BGE 136 I 236 ff. E. 5.3 und 5.5 mit weiteren Hinweisen). Die Folgen der Beweislosigkeit für die übrige 50%ige Arbeitsunfähigkeit hat der Kläger zu tragen (vgl. E. 2.3 f.).
Basierend auf der vorgenannten Arbeitsunfähigkeit ist im Folgenden der konkrete Anspruch des Klägers auf Nachzahlung von Taggeldern sowie Verzugszinsen festzulegen. Gemäss Police hat der Kläger Anspruch auf ein Taggeld in der Höhe von 100 % seines versicherten Lohnes von Fr. 52'800.-- (act. G1.7). Bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % beträgt das Taggeld unbestritten Fr. 144.66 (act. G1 III Rz. 7; act. G1.2; vgl. auch Art. B7 Abs. 3 AVB in act. G7.41). Daraus ergibt sich bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % ein Taggeldanspruch von Fr. 77.33. Der Rechtsvertreter des Klägers beantragt die Verzinsung des Taggeldausstandes zu 5 % ab dem mittleren Verfall am 23. Oktober 2019 (vgl. act. G1). Gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (OR; SR 220) setzt der Schuldnerverzug die Fälligkeit der Forderung und eine Mahnung oder einen bestimmten Verfalltag voraus (vgl. Wolfgang Wiegand, in: BSK OR I, 5. Aufl., Art. 102 N 3). Lehnt die Versicherung zu Unrecht ihre Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es keiner Mahnung der versicherten Person. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und eine Deliberationsfrist wird überflüssig (Pascal Grolimund/Alain Villard, in: Basler Kommentar zum VVG, Nachführungsband, Basel 2012, Art. 41 N 20, 2. Abschnitt). Denn diesfalls erklärt der Schuldner unmissverständlich, dass er nicht leisten werde, weshalb sich eine Mahnung als überflüssig erweisen würde. Der Gläubiger kann daher analog zu Art. 108 Ziff. 1 OR auf sie verzichten. Es spricht also nichts gegen die beantragte Verzinsung des Taggeldausstandes ab 23. Oktober 2019. Gemäss Art. 100 VVG i.V.m. Art. 104 Abs. 1 OR hat die Beklagte Verzugszinsen zu 5 % pro Jahr zu bezahlen. Es resultiert ein Anspruch auf Taggelder in der Höhe von Fr. 12’295.47 für die Zeit vom 5. August 2019 bis 10. Januar 2020 (159 Tage x Fr. 77.33) zuzüglich der obgenannten Verzugszinse. In diesem Umfang ist die Klage teilweise gutzuheissen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 114 lit. e ZPO).
Der teilweise obsiegende, anwaltlich vertretene Kläger hat eine Parteientschädigung beantragt. Diese spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu (Art. 105 Abs. 2 i.V.m. Art. 96 ZPO). Rechtsanwalt Baumann hat eine Honorarnote nach Zeitaufwand (56 Stunden zu Fr. 250.--) im Total von Fr. 15'360.10 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) eingereicht (act. G52.1). Ein Honorar nach Zeitaufwand sieht die Honorarordnung (HonO; sGS 963.75) bei vermögensrechtlichen Zivilstreitigkeiten grundsätzlich nicht vor (vgl. Art. 23 Abs. 1 lit. a HonO). Vielmehr hat sich vorliegend das Honorar nach Streitwert zu richten. Das mittlere Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14 lit. b HonO bei einem Streitwert über Fr. 10'000.-- bis Fr. 30'000.-- Fr. 2'000.-- zuzüglich 14 % des Streitwerts. Der Streitwert richtet sich laut Art. 13 Abs. 1 HonO nach den Bestimmungen der ZPO. Gemäss Art. 91 Abs. 1 ZPO wird der Streitwert durch das Klagebegehren bestimmt. Beim Streitwert von Fr. 22'327.65 resultiert ein mittleres Honorar von Fr. 5'125.85 (Fr. 2'000.- + 14 % von Fr. 22'327.65 [Fr. 3'125.85]). Nachdem nach dem ordentlichen doppelten Schriftenwechsel eine zusätzliche Eingabe erforderlich war (act. G47) erscheint in Beachtung von Art. 18 HonO ein Zuschlag von 10 % angemessen (vgl. Entscheid des Versicherungsgerichts vom 6. Dezember 2021, KV-Z 2020/7, E. 7.4). Damit resultiert ein Honorar von Fr. 5’638.45. Unter Berücksichtigung des Obsiegens im Umfang von 50 % (vgl. vorstehend E. 4.3) beläuft sich die durch die Beklagte auszurichtende Parteientschädigung auf Fr. 2’819.20. Gemäss Art. 28bis Abs. 1 HonO besteht Anspruch auf den pauschalen Ersatz für Barauslagen von 4 % des Honorars, höchstens Fr. 1‘000.--. Die Barauslagen könnten zwar grundsätzlich nach dem tatsächlichen Aufwand statt mittels einer Pauschale abgegolten werden (vgl. Art. 28 HonO), jedoch lässt sich der eingereichten Honorarnote (act. G52.1) nicht entnehmen, ob die Kosten für Kopien der eigenen Eingaben nicht auch enthalten sind (vgl. Art. 28 Abs. 3 HonO). Folglich rechtfertigt es sich vorliegend, auch für die Barauslagen auf die Pauschale abzustellen. Beim Honorar von Fr. 2’819.20 beträgt diese Fr. 112.75. Die Mehrwertsteuer von 7.7 % wird zum Honorar und zu den Barauslagen hinzugerechnet (Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend Fr. 225.75 (7.7 % von Fr. 2’932.--). Die Parteientschädigung inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer beträgt somit Fr. 3'157.75. Die Beklagte hat mangels anwaltlicher Vertretung und mangels anderweitig geltend gemachten Vertretungsaufwandes (vgl. Art. 95 Abs. 3 ZPO) keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 des sankt-gallischen Reglements über Organisation und Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR; sGS 941.114)