KV-SG 2023/6

Entscheid vom 29. August 2023

Besetzung

Versicherungsrichter Michael Rutz (Vorsitz), Versicherungsrichterinnen Mirjam Angehrn und Christiane Gallati-Schneider; Gerichtsschreiberin Sabrina Bleile

Geschäftsnr.

KV-SG 2023/6

Parteien

1. A.___,

2. B.___,

Rekurrenten,

beide vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Daniel Ehrenzeller, Engelgasse 214, 9053 Teufen,

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,

Vorinstanz,

Gegenstand

individuelle Prämienverbilligung 2019 (Erlass Rückforderung)

Sachverhalt

- A.___ (nachfolgend: Gesuchsteller) meldete sich und seine Frau B.___ (nachfolgend: Gesuchstellerin) am 30. Januar 2019 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (SVA) zum Bezug einer individuellen Prämienverbilligung (IPV) für das Jahr 2019 an. Er gab dabei an, dass die Krankenpflegeversicherungsprämie von ihm und seiner Frau durch das Sozialamt bezahlt werde (act. G 5.2-3).

Mit Verfügung vom 8. Februar 2019 teilte die SVA den Gesuchstellern mit, dass für das Jahr 2019 kein zusätzlicher Anspruch auf IPV bestehe, da ihre Krankenkassenprämien gemäss ihren Angaben vom Sozialamt übernommen würden (act. G 5.2-6).
Mit Verfügung vom 9. Juli 2020 sprach die SVA dem Gesuchsteller infolge veränderter Berechnungsgrundlagen (…) rückwirkend für die Zeit vom 1. November bis 31. Dezember 2019 Ergänzungsleistungen in Form einer Prämienpauschale für die Krankenversicherung in der Höhe von monatlich Fr. 920.-- zu, wobei sie festhielt, dass die Pauschale aber nicht an die Krankenkasse ausbezahlt werde, da die Prämien bereits durch das Sozialamt bis Dezember 2020 bezahlt worden seien (act. G 5.2-11).
Mit Verfügung vom 3. Juni 2021 eröffnete die SVA den Gesuchstellern eine Neuberechnung der IPV 2019 mit einem Saldo zu deren Gunsten von Fr. 7'103.--, wobei die Auszahlung direkt über den entsprechenden Krankenversicherer erfolge. In der Überschrift merkte sie an, dass die Verfügung vom 3. Juni 2021 diejenige vom 8. Februar 2019 ersetze (act. G 5.2-8).
Nachdem die SVA von den Sozialen Diensten der Stadt C.___ mit E-Mail vom 21. Januar 2022 darauf hingewiesen worden war, dass die Kontoauszüge des Gesuchstellers Prämienverbilligungszahlungen der Krankenversicherung aufwiesen (Gutschrift von Fr. 7'103.--, Valuta: 8. Juli 2021, act. G 5.2-13; vgl. auch die Prämienabrechnung der Krankenversicherung vom 26. Juni 2021 [act. G 5.2-17]), obwohl die Krankenkassenprämien durch die Sozialen Dienste bezahlt worden seien (act. G 5.2-10), erliess die SVA am 25. Januar 2022 eine Verfügung mit der Überschrift "Verfügung - Rückforderung", mit welcher sie die Verfügung vom 3. Juni 2021 konkludent widerrief und die den Gesuchstellern unrechtmässig ausgerichteten Prämienverbilligungszahlungen in der Höhe von Fr. 7'103.-- zurückforderte (act. G 5.2-15; vgl. dazu auch Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 23. November 2022, KV-SG 2022/5, E. 2.1 und 2.3 ff. [act. G 5.2-38]).
Eine von den durch Rechtsanwalt lic. iur. D. Ehrenzeller, Teufen, vertretenen Gesuchstellern am 8. Februar 2022 gegen die Rückforderungsverfügung vom 25. Januar 2022 erhobene Einsprache (act. G 5.2-16; vgl. ferner act. G 5.2-22) wies die SVA mit Einspracheentscheid vom 29. März 2022 ab (act. G 5.2-24).
Der von den Gesuchstellern gegen diesen Entscheid am 27. April 2022 erhobene Rekurs (act. G 5.2-25) wies das Versicherungsgericht mit unangefochten gebliebenem Entscheid vom 23. November 2022 ab, soweit es darauf eintrat (act. G 5.2-38).

- Am 26. Januar 2023 reichten die weiterhin durch Rechtsanwalt Ehrenzeller vertretenen Gesuchsteller bei der SVA ein Erlassgesuch ein, mit dem sie diese darum ersuchten, von der Rückforderung in der Höhe von Fr. 7'103.-- abzusehen (act. G 5.2-41).

Mit Verfügung vom 6. Februar 2023 wies die SVA das Erlassgesuch ab (act. G 5.2-42).
Gegen diese Verfügung erhoben die anwaltlich vertretenen Gesuchsteller am 28. Februar 2023 Einsprache (act. G 5.2-46).
Mit Einspracheentscheid vom 20. März 2023 wies die SVA die Einsprache ab (act. G 5.2-47).

- Gegen diesen Einspracheentscheid erhoben die weiterhin durch Rechtsanwalt Ehrenzeller vertretenen Gesuchsteller (nachfolgend: Rekurrenten) am 19. April 2023 Rekurs (act. G 1). Sie beantragten, der Einspracheentscheid vom 20. März 2023 sei aufzuheben und die Rückerstattung der IPV 2019 sei zu erlassen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der SVA (nachfolgend: Vorinstanz). Weiter beantragten sie die unentgeltliche Prozessführung und Rechtsverbeiständung für das Verfahren vor Versicherungsgericht (act. G 1 S. 2 f.).

Am 25. April 2023 entsprach das Versicherungsgericht dem Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege (Befreiung von den Gerichtskosten und Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung) für das Verfahren vor Versicherungsgericht (act. G 2).
In ihrer Vernehmlassung vom 5. Mai 2023 beantragte die Vorinstanz die Abweisung des Rekurses (act. G 5).
In ihrer Replik vom 22. Juni 2023 hielten die Rekurrenten an den in der Rekursschrift gestellten Anträgen unverändert fest (act. G 7).
Mit Schreiben vom 3. Juli 2023 hielt die Vorinstanz an dem in der Vernehmlassung gestellten Antrag vollumfänglich fest und verzichtete auf die Erstattung einer ausführlichen Duplik (act. G 9).
Mit Eingabe vom 12. Juli 2023 reichte Rechtsanwalt Ehrenzeller seine Honorarnote über Fr. 2'184.15 (für den Fall des Obsiegens) bzw. über Fr. 1'747.35 (für den Fall des Unterliegens) ein (act. G 11).

Erwägungen

Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet die Frage, ob den Rekurrenten die für das Jahr 2019 zu Unrecht ausgerichtete IPV in der Höhe von Fr. 7'103.-- erlassen werden kann. Nicht zu prüfen ist die Rückerstattungspflicht an sich, da über diese bereits mit Entscheid des Versicherungsgerichts vom 23. November 2022 rechtskräftig entschieden worden ist (act. G 5.2-38).
1. Gemäss Art. 13 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (EG-KVG; sGS 331.11) sind für die Rückerstattung und den Erlass der Rückerstattung einer unrechtmässig bezogenen Prämienverbilligung Art. 25 Abs. 1 und 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) sachgemäss anzuwenden. Art. 25 Abs. 1 Satz 1 ATSG bestimmt, dass unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten sind. Wer Leistungen jedoch in gutem Glauben empfangen hat, muss diese nicht zurückerstatten, sofern eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG; Art. 4 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSV; SR 830.11]). Die Rückerstattung kann somit nur erlassen werden, wenn die beiden Voraussetzungen des gutgläubigen Empfangs und der grossen Härte kumulativ erfüllt sind (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts vom 26. November 2008, 8C_759/2008, E. 3.1).
Die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens ist nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr ist zu unterscheiden zwischen dem guten Glauben im Sinne eines fehlenden Unrechtsbewusstseins und der Frage, ob sich jemand unter den gegebenen Umständen auf den guten Glauben berufen kann bzw. ob er bei zumutbarer Aufmerksamkeit den Rechtsmangel hätte erkennen sollen. Der Leistungsempfänger darf sich nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner (groben) Nachlässigkeit schuldig gemacht haben (BGE 112 V 103 E. 2c; Urteile des Bundesgerichts vom 5. April 2007, U 280/06, E. 4, und vom 7. Juli 2016, 8C_243/2016, E. 4.1 f.). Von grober Fahrlässigkeit ist dann auszugehen, wenn jemand ausser Acht lässt, was jedem verständigen Menschen in der gleichen Lage und unter den gleichen Umständen als beachtlich hätte einleuchten müssen (BGE 110 V 181 E. 3d; Urteil des Bundesgerichts vom 26. November 2008, 8C_759/2008, E. 3.5). Das Mass der erforderlichen Sorgfalt beurteilt sich nach einem objektiven Massstab, wobei aber das den Betroffenen in ihrer Subjektivität Mögliche und Zumutbare nicht ausser Acht gelassen werden darf (BGE 138 V 220 f. E. 4; Urteil des Bundesgerichts vom 7. Juli 2016, 8C_243/2016, E. 4.1).
An der Gutgläubigkeit kann es demnach auch fehlen, wenn die unrechtmässige Leistung einzig auf einem Fehler der Verwaltung beruht, während die versicherte Person ihren Meldepflichten nachgekommen ist. Massgebend ist, ob der Leistungsbezüger bzw. die Leistungsbezügerin den Fehler bei der gebotenen Aufmerksamkeit hätte erkennen und melden müssen (Johanna Dormann, N 73 zu Art. 25 ATSG, in: Ghislaine Frésard-Fellay/Barbara Klett/Susanne Leuzinger (Hrsg.), Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, Basler Kommentar, 2019 [BSK ATSG]). Unabhängig von einer allfälligen Meldepflichtverletzung ist der gute Glaube gemäss Bundesgericht regelmässig zu verneinen, wenn die versicherte Person eine Verfügung bzw. ein Berechnungsblatt nicht oder nur unsorgfältig kontrolliert und deshalb einen darin enthaltenen gravierenden, für sie leicht erkennbaren Fehler nicht meldet (Urteile des Bundesgerichts vom 21. Juni 2016, 9C_269/2016, E. 2, vom 19. September 2013, 9C_385/2013, E. 4.4, und vom 14. Juli 2008, 8C_391/2008, E. 4.4.1; BSK ATSG-Dormann, N 76 zu Art. 25 ATSG).
1. Die Rekurrenten stellen sich auf den Standpunkt, dass für sie – anders als bei einer negativ lautenden Verfügung – keine Veranlassung bestanden habe, die positiv lautende Verfügung vom 3. Juni 2021 in Frage zu stellen oder dem Sozialamt zur Prüfung vorzulegen (act. G 1 S. 7). Auch hätten sie im Juni 2021 nicht zum ersten Mal eine Verfügung erhalten, mit welcher ihnen IPV zugesprochen worden sei. Deswegen hätten sie auf die Richtigkeit der Verfügung vertraut. Die Verfügung sei für sie denn auch nicht erkennbar unrichtig gewesen (act. G 1 S. 6). Sie würden und müssten sich im Gesetzesgeflecht nicht auskennen (act. G 1 S. 5). Ausserdem sei im Januar 2020 die Corona-Pandemie ausgebrochen, wodurch Besuche von Amtsstellen unmöglich geworden seien (act. G 1 S. 7). Ohnehin hätten sie darauf vertraut, dass zumindest das Sozialamt eine Kopie der Verfügung erhalten würde (act. G 1 S. 6). Im Übrigen sei aus der Verfügung überhaupt nicht ersichtlich gewesen, wem die Fr. 7'103.-- bezahlt würden. Es sei lediglich angemerkt worden, dass die konkrete Abwicklung über den Krankenversicherer erfolge, was ja dann auch der Fall gewesen sei (act. G 1 S. 9). Es sei aus der Verfügung nicht ersichtlich gewesen, dass ihnen die IPV persönlich ausbezahlt werden sollte. Umso weniger hätten sie einen Anlass zu irgendwelchen Handlungen gehabt (act. G 1 S. 10). Der Betrag von Fr. 7'103.-- sei erst Monate später von der Krankenversicherung zurückbezahlt worden, wobei es sich möglicherweise um ein Versehen gehandelt habe, das ihnen aber nicht angelastet werden dürfe (act. G 1 S. 9).
Wie die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung zu Recht ausgeführt hat (vgl. act. G 5), handelt es sich bei der Verfügung vom 3. Juni 2021 nicht um eine reguläre positiv lautende Verfügung, mit welcher im Anschluss an einen entsprechenden Antrag IPV zugesprochen worden ist. Vielmehr hat die Vorinstanz mit der Verfügung vom 3. Juni 2021 für das Jahr 2019 nachträglich einen Anspruch auf IPV bejaht (act. G 5.2-8), obwohl sie einen solchen mit Verfügung vom 8. Februar 2019 zunächst abgewiesen hatte (act. G 5.2-6). Folglich hätte es die Rekurrenten zumindest stutzig machen müssen, weshalb ihnen für das Jahr 2019 plötzlich rund zwei Jahre später eine IPV zugesprochen wird, nachdem eine solche zuvor mit der Begründung, die IPV 2019 sei bereits durch das Sozialamt bezahlt worden, abgelehnt worden war. Dies gilt umso mehr, als den Rekurrenten aufgrund der bereits in den Jahren zuvor getätigten IPV-Anmeldungen bewusst sein musste, dass kein Anspruch auf zusätzliche IPV besteht, wenn die Prämien durch das Sozialamt übernommen werden. Auf den Antragsformularen, auch auf denjenigen für die IPV 2019, waren die Rekurrenten nämlich jeweils danach gefragt worden, ob die Krankenkassenprämien durch das Sozialamt oder von anderen Trägern bezahlt würden (vgl. act. G 5.1-1 ff. und 5.2-1 ff.). In den Jahren, in denen dies der Fall gewesen war, erfolgte alsdann eine abschlägige Verfügung seitens der Vorinstanz, in welcher darüber aufgeklärt wurde, dass kein zusätzlicher Anspruch auf IPV bestehe, weil die Prämien durch das Sozialamt übernommen worden seien und dieses die IPV separat geltend mache (act. G 5.1-15 und 5.2-4 ff.). Gegen die Verfügung vom 27. Januar 2017, mit welcher die Vorinstanz einen Anspruch auf IPV für das Jahr 2017 mit der soeben genannten Begründung abgelehnt hatte (act. G 5.2-4), erhoben die Rekurrenten im Februar 2017 überdies Einsprache mit der Begründung, sie hätten in der IPV-Anmeldung fälschlicherweise angegeben, dass die Krankenkassenprämien für das Jahr 2017 vom Sozialamt übernommen würden, jedoch seien die Prämien vom Sozialamt nur bis Dezember 2016 bezahlt worden (act. G 5.2-7). Nachdem die Sozialen Dienste C.___ diese Angaben in einer E-Mail vom 10. Februar 2017 bestätigt hatten (act. G 5.2-9), widerrief die Vorinstanz mit Verfügung vom 10. Februar 2017 die damals angefochtene Verfügung vom 27. Januar 2017 und sprach den Rekurrenten für das Jahr 2017 eine IPV zu (act. G 5.2-14). Auch wenn die Einsprache vom Februar 2017, wie von den Rekurrenten geltend gemacht (vgl. act. G 1 S. 6), von den Sozialen Diensten vorbereitet worden sein sollte, haben sie diese gleichwohl selber unterschrieben (act. G 5.2-7) und es ist anzunehmen, dass die Sozialen Dienste die Rekurrenten über den Grund der Einsprache informiert haben. Das Zusammenspiel zwischen den verschiedenen Leistungsträgern und Leistungsarten (Sozialhilfe, Ergänzungsleistungen und ordentliche IPV) mag zwar für einen juristischen Laien nicht immer leicht zu überblicken sein. Dennoch dürfte den Rekurrenten der Zusammenhang zwischen Prämienübernahme durch das Sozialamt und Anspruch auf IPV hinlänglich bekannt sein. Jedenfalls sind sie, wie bereits erwähnt, in mehreren Verfügungen der Vorinstanz auf den Umstand hingewiesen worden, dass sie nur dann einen zusätzlichen Anspruch auf IPV haben, wenn die Krankenkassenprämien nicht vom Sozialamt bezahlt werden (vgl. act. G 5.1-15 und 5.2-4 ff.), sodass dieser Umstand bei den Rekurrenten auch ohne umfassende Rechtskenntnis oder Nachschlagen in Gesetzeswerken als bekannt vorausgesetzt werden darf.
Vor dem soeben dargelegten Hintergrund wäre von den Rekurrenten grundsätzlich zu erwarten gewesen, dass sie sich bei der Vorinstanz, den Sozialen Diensten, einem Rechtsvertreter oder sonstigen Stellen danach erkundigt hätten, ob die mit Verfügung vom 3. Juni 2021 erfolgte Zusprache der IPV 2019 wirklich korrekt sei. Zwar mag es verständlich sein, dass die Rekurrenten bei einer positiven Verfügung weniger Anlass dazu gesehen haben, diese zu überprüfen, als wenn die Verfügung für sie negativ gewesen wäre. Allerdings sind die Adressaten einer günstigen Verfügung nicht davon entbundenen, deren Inhalt zu überprüfen, dabei ein Mindestmass an Sorgfalt walten zu lassen und potentiellen Ungereimtheiten nachzugehen. Auch bei sprachlichen Barrieren darf von den Rekurrenten erwartet werden, dass sie sich Hilfe holen, um den Inhalt einer Verfügung zu verstehen. Dass die Rekurrenten in der Lage sind, sich Hilfe zu holen, zeigt denn auch die von ihnen getätigte Einsprache gegen die Verfügung vom 27. Januar 2017 oder den Beizug eines Rechtsvertreters hinsichtlich der vorliegenden Streitigkeit. Zwar mag die Corona-Situation die Kontaktaufnahme mit geeigneten Anlaufstellen erschwert haben. Gleichwohl wäre eine Kontaktaufnahme, beispielsweise per Telefon, bestimmt möglich gewesen. Darauf vertrauen, dass das Sozialamt eine Kopie der Verfügung vom 3. Juni 2021 erhalte und bei einem allfälligen Fehler einschreiten würde, konnten die Rekurrenten schliesslich nicht, zumal das Sozialamt auf der Verfügung nicht als Kopieempfänger aufgeführt war (vgl. act. G 5.2-8).
Im Übrigen gaben auch die von der Krankenversicherung am 26. Juni 2021 erstellte Abrechnung (act. G 5.2-17) sowie die von dieser am 8. Juli 2021 getätigte Auszahlung in der Höhe von Fr. 7'103.-- (act. G 5.2-13) Anlass dazu, die Rekurrenten stutzig zu machen. Normalerweise werden Prämienverbilligungen nicht den Rekurrenten ausbezahlt, was diesen aufgrund der bereits mehrfach bewilligten IPV bewusst sein musste. Wenn die Rekurrenten, wie in diesem Verfahren vorgebracht (vgl. oben E. 3.1), aufgrund der Verfügung vom 3. Juni 2021 gar nicht damit gerechnet hatten, dass ihnen Geld ausbezahlt würde, wäre von ihnen erst recht zu erwarten gewesen, dass sie einer Zahlung in der Höhe des ihnen mit Verfügung vom 3. Juni 2021 zugesprochenen Betrags und mit dem Vermerk "Prämienverbilligung (…) 01.01.2019-31.12.2019" nachgehen, zumal ihnen durch diese Auszahlung mehr Geld als üblich zur Verfügung gestanden hat.
Vor dem soeben dargelegten Hintergrund durften die Rekurrenten nicht einfach untätig bleiben und darauf vertrauen, dass die Verfügung vom 3. Juni 2021 sowie die erhaltene Auszahlung korrekt sind. Vielmehr wäre von ihnen zu erwarten gewesen, dass sie sich mit der SVA, dem Sozialamt, der Krankenversicherung oder einer anderen geeigneten Anlaufstelle in Verbindung setzen. Mit der Vorinstanz ist anzunehmen, dass das Untätigbleiben unter den genannten Voraussetzungen nicht mehr lediglich als leichte Nachlässigkeit zu qualifizieren ist (vgl. act. G 5). Der gute Glaube der Rekurrenten ist demnach zu verneinen. Die Prüfung der grossen Härte als weitere Erlassvoraussetzung erübrigt sich damit.
1. Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist der angefochtene Entscheid nicht zu beanstanden und der Rekurs abzuweisen.
Bei diesem Verfahrensausgang ist die Gerichtsgebühr, die in Anwendung von Art. 7 Ziff. 122 Gerichtskostenverordnung (sGS 941.12) und mit Blick auf vergleichbare Fälle auf Fr. 500.-- festzusetzen ist, den Rekurrenten aufzuerlegen, wobei sie infolge bewilligter unentgeltlicher Rechtspflege (vgl. act. G 2) davon zu befreien sind.
Der Staat bezahlt zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung (vgl. act. G 2) die Kosten der Rechtsvertretung der Rekurrenten für das Rekursverfahren. Für Streitigkeiten vor Versicherungsgericht beträgt das Honorar pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.-- (Art. 22 Abs. 1 lit. b Honorarordnung [HonO; sGS 963.75]). Innerhalb des für eine Pauschale gesetzten Rahmens bemisst es sich nach den besonderen Umständen, namentlich nach Art und Umfang der notwendigen Bemühungen und der Schwierigkeit des Falles (Art. 31 Abs. 1 des Anwaltsgesetzes [AnwG; sGS 963.70]; Art. 19 HonO). Unter Berücksichtigung der von Rechtsanwalt Ehrenzeller eingereichten Honorarnote (act. G 11) und des darin angeführten reduzierten Stundenansatzes für die unentgeltliche Prozessführung (Art. 31 Abs. 3 AnwG) erscheint eine pauschale Parteientschädigung von Fr. 1'800.-- als angemessen. Der Staat hat den Rechtsvertreter der Rekurrenten somit pauschal mit Fr. 1'800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
Eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt worden ist, ist zur Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (Art. 123 der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272] i.V.m. Art. 99 Abs. 2 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

Der Rekurs gegen den Einspracheentscheid vom 20. März 2023 wird abgewiesen.
Die Rekurrenten werden von der Bezahlung der Gerichtsgebühr von Fr. 500.-- zufolge unentgeltlicher Rechtspflege befreit.
Der Staat entschädigt den Rechtsvertreter der Rekurrenten zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung mit Fr. 1'800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer).

Gesamter Gesetzestext