KV-SG 2015/8

Besetzung

Vizepräsidentin Miriam Lendfers, Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider, Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichts­schreiberin Della Batliner

Geschäftsnr.

KV-SG 2015/8

Parteien

A.___ ,

Rekurrentin,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. David Zünd, Amparo Anwälte und Notare, Neugasse 26, Postfach 148, 9001 St. Gallen,

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,

Vorinstanz,

Gegenstand

individuelle Prämienverbilligung 2015

Sachverhalt

A.       

A.a      A.___ (nachfolgend: Antragstellerin), Jahrgang 1990, zog per 1. Dezember 2014 vom Kanton Thurgau in den Kanton St. Gallen und meldete sich am 24. Januar 2015 (Eingang: 29. Januar 2015) bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (nachfolgend: SVA) zum Bezug einer individuellen Prämienverbilligung (IPV) für das Jahr 2015 an (act. G4.1/1).

A.b     Mit Verfügung vom 10. April 2015 (act. G4.1/2) lehnte die SVA den IPV-Antrag ab, da gemäss ihren Abklärungen für die Antragstellerin per 1. Januar 2015 eine Ausbildungszulage ausgerichtet worden sei.

A.c      Die dagegen erhobene Einsprache vom 24. April 2015 (act. G4.1/3.1) wurde mit Einspracheentscheid vom 9. Juni 2015 (act. G4.1/4) abgewiesen. Die Voraussetzung für eine eigene Antragstellung sei nicht gegeben. Es sei davon auszugehen, dass der getrennt lebende und ausserkantonal wohnhafte Vater der Antragstellerin aufgrund der Gesetzgebung seines Wohnkantons keinen Anspruch für die Antragstellerin geltend machen könne. Unter diesem Aspekt sei eine allfällige Prämienverbilligung unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen wie familiären Verhältnisse des Vaters der Antragstellerin, welcher die Ausbildungszulagen beziehe, nach den Bedingungen der St. Galler Gesetzgebung geprüft worden. Basierend auf diesen entstehe kein IPV-Anspruch.

B.       

B.a      Mit Rekurs vom 3. Juli 2015 (act. G1) lässt die durch Rechtsanwalt lic. iur. oec. HSG David Zünd, St. Gallen, vertretene Antragstellerin beantragen, die Verfügung vom 10. April 2015 sei aufzuheben und die Rekursgegnerin sei zu verpflichten, den Antrag auf IPV entgegenzunehmen und zu prüfen sowie gegebenenfalls die gesetzlichen Leistungen auszurichten; ihr sei Gelegenheit zur allfälligen weiteren Begründung nach Einsicht in die bei der Rekursgegnerin vorhandenen und zu edierenden Akten anzusetzen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Rekursgegnerin.

B.b     Mit Rekursantwort vom 20. August 2015 (act. G4) schliesst die Vorinstanz auf Abweisung der Beschwerde. In der Begründung vertritt sie den Standpunkt, für die Konstellation der Antragstellerin liege eine echte gesetzliche Lücke vor, die durch eine sachgerechte Regelung im Einzelfall zu schliessen sei. Es biete sich vorliegend an, hypothetisch davon auszugehen, dass der Vater der Antragstellerin zur Einreichung einer IPV-Anmeldung im Kanton St. Gallen befugt sei. Aufgrund des steuerbaren Vermögens von über Fr. 100‘000.-- als Alleinstehender hätte der Vater der Antragstellerin keinen Anspruch auf eine IPV.

B.c      Mit Replik vom 14. September 2015 (act. G7) teilte der Rechtsvertreter der Antragstellerin mit Hinweis auf die beigelegten Steuerunterlagen (vgl. act. G7.1ff.) mit, diese habe im Jahr 2014 lediglich ein Einkommen von Fr. 9‘100.-- aufgewiesen und sei dringend auf IPV-Zahlungen angewiesen. Die einzig sachgerechte Lösung liege darin, der Antragstellerin einen eigenen IPV-Anspruch zuzugestehen. Die Antragstellerin habe ihre Erstausbildung abgeschlossen und absolviere derzeit eine Zweitausbildung, weshalb ihre Eltern keine Unterstützungspflicht treffe.

B.d     Die Rekursgegnerin verzichtete auf die Einreichung einer Duplik.

Erwägungen

1.        

Der angefochtene Einspracheentscheid wurde der Rekurrentin gemäss ihren Angaben am 10. Juni 2015 zugestellt (vgl. act. G 1 Ziff. II/2). Mit dem am 8. Juli 2015 der Post übergebenen Rekurs wurde die gesetzliche Rekursfrist von 14 Tagen gemäss Art. 47 Abs. 1 des st. gallischen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRP; sGS 951.1) nicht eingehalten. Aus der verspäteten Rekurserhebung erwächst der Rekurrentin mit Blick auf Art. 47 Abs. 3 VRP jedoch kein Nachteil, enthielt der angefochtene Einspracheentscheid doch eine falsche Rechtsmittelbelehrung („Gegen diesen Einspracheentscheid kann innert 30 Tagen beim Versicherungsgericht […] Beschwerde erhoben werden (Art. 16 des Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung [EG-KVG; sGS 331.11])“; act. G 1.4). Die – offenbar seit 2015 vertretene – Rechtsauffassung der Rekursgegnerin, wonach die Frist für Rechtsmittel gegen IPV-Einspracheentscheide 30 Tage betrage, hat das Versicherungsgericht im Entscheid KV-SG 2015/12 vom 15. Dezember 2015 (im Internet abrufbar, www.gerichte.sg.ch > Dienstleistungen > Rechtsprechung) mit ausführlicher Begründung als rechtswidrig beurteilt (E. 1), sodass zu erwarten ist, dass die SVA ihre Rechtsmittelbelehrung künftig korrigiert. Auf den von der Rekurrentin verspätet erhobenen Rekurs ist jedenfalls einzutreten.

2.        

2.1      Zu prüfen ist, ob die Rekurrentin einen eigenen Anspruch auf eine Prämienverbilligung für das Jahr 2015 hat.

2.2      Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen und sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 1 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Gemäss dem am 1. Januar 2006 in Kraft getretenen Art. 65 Abs. 1bis KVG verbilligen sie die Prämien für untere und mittlere Einkommen von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50%. Die Kantone haben die entsprechenden Ausführungsbestimmungen zu erlassen (vgl. Art. 97 Abs. 1 KVG). Der Kanton St. Gallen ist dieser Verpflichtung durch die Art. 9 - 16 EG-KVG und die dazugehörigen Vollzugsvorschriften in Art. 9 - 38 der Verordnung zum Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (Vo-EG; sGS 331.111) nachgekommen. Voraussetzung für die Gewährung einer Prämienverbilligung an eine in der Schweiz obligatorisch krankenversicherte Person ist, dass sie am 1. Januar des Jahres, für das die Prämienbewilligung beansprucht wird, ihren zivilrechtlichen Wohnsitz im Kanton St. Gallen hat und ein die Prämienverbilligung auslösendes Einkommen erzielt (Art. 10 Abs. 1 EG-KVG). Keine Prämienverbilligung wird gemäss Art. 10 Abs. 2 Ziff. 3 EG-KVG in Ausbildung stehenden Personen bis zum vollendeten 25. Altersjahr gewährt, wenn für die Person eine Ausbildungszulage nach dem Bundesgesetz über die Familienzulagen (FamZG; SR 836.2) oder nach dem Bundesgesetz über die Familienzulagen in der Landwirtschaft (FLG; SR 836.1) bezogen wird. Der Anspruch dieser Personen wird gemeinsam mit dem Anspruch der Eltern berechnet.

2.3      Seit Inkrafttreten des EG-KVG (1. Januar 1996) bis zum 31. Dezember 2014 war unter anderem den in Ausbildung stehenden Personen bis zum vollendeten 25. Lebensjahr keine Prämienverbilligung gewährt worden, wenn die Eltern für deren Unterhalt zur Hauptsache aufkamen (Art. 11 Ziff. 3 aEG-KVG; abgedruckt im Amtsblatt [ABl] 1995, 1544f.). Dieser Regelung lag die Überlegung zugrunde, dass die familienrechtliche Unterhaltspflicht auch die Zahlung von Krankenkassenprämien umfasse, so dass diese gegenüber den Eltern zu verbilligen seien, sofern die entsprechenden Voraussetzungen erfüllt seien (Botschaft und Entwurf der Regierung vom 23. Mai 1995; ABl 1995, 1536). Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen kam in einem Entscheid vom 28. November 2008 (KV-SG 2008/8, E. 5.6 und 6.2) zum Schluss, dass für den Ausschluss eines eigenen Anspruchs auf Prämienverbilligung gemäss Art. 10 Abs. 2 Ziff. 3 EG-KVG in der damaligen Fassung nicht allein auf den objektiven Umstand des Bezugs einer Ausbildungszulage durch die Eltern abgestellt werden dürfe und auch kein theoretischer Anspruch auf Ausbildungszulagen massgebend sein könne, der dann bestehen würde, wenn die Eltern im Kanton St. Gallen Wohnsitz hätten. Vielmehr sei im Einzelfall zu prüfen, wer überwiegend für den Lebensunterhalt der in Ausbildung stehenden Person aufkomme bzw. aufkommen müsste. Bezugnehmend auf diese Rechtsprechung des Versicherungsgerichts wurde daraufhin auf 1. Januar 2015 die neue Fassung des Art. 10 Abs. 2 Ziff. 3 EG-KVG erlassen, wonach denjenigen in Ausbildung stehenden jungen Erwachsenen keine eigene Prämienverbilligung zu gewähren sei, für welche eine Ausbildungszulage bezogen werde. Die Gesetzesänderung wird in den Materialien (vgl. Botschaft und Entwurf der Regierung vom 10. Dezember 2013 zum VI. Nachtrag zum Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung, Geschäfts-Nr. 22.13.13, ABl 2014 5, 8f.) damit begründet, dass die systematische Abklärung der Frage, wer zu welchen Teilen für den Lebensunterhalt der jun-gen erwachsenen Personen in Ausbildung aufkomme bzw. (hypothetisch) aufkommen müsste, sehr aufwändig sei. Hingegen sei der Anspruch auf Ausbildungszulage ein relativ verlässliches Kriterium dafür, dass die Eltern für den Unterhalt der in Ausbildung stehenden Person zur Hauptsache aufkämen.

2.4      Es erscheint als fraglich, ob der kantonale Gesetzgeber der bundesrechtlichen Vorgabe, KVG-Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen IPV zu gewähren, mit der Regelung des Anspruchs von in Ausbildung stehenden, unter 25-jährigen Personen nachkommt. Wird keine Ausbildungszulage bezogen (etwa weil das Kind arbeitslos wird bzw. keinen Ausbildungsplatz findet, es ein Jahreseinkommen von über Fr. 28‘200.-- erzielt [Art. 1 Abs. 1 FamZV i.V.m. Art. 49bis Abs. 3 AHVV] oder seine Eltern im Ausland wohnen), ist die junge erwachsene Person selbst anspruchsberechtigt und werden ihre finanziellen Verhältnisse eigenständig geprüft. Bei Bezug einer Ausbildungszulage entfällt eine eigene Anspruchsberechtigung und massgebend sind nicht mehr ihre eigenen finanziellen Verhältnisse, sondern jene der ganzen Familie (unabhängig von rechtlichen Ansprüchen des Kindes gegenüber seinen Eltern). Ohne Berücksichtigung der konkreten finanziellen Situation der KVG-versicherten Person bzw. des jungen Erwachsenen, inkl. familienrechtlicher Unterhaltsansprüche, kann aber nicht entschieden werden, ob bescheidene wirtschaftliche Verhältnisse im Sinn der Bundesgesetzgebung (Art. 65 Abs. 1 KVG) vorliegen. Eine nähere Prüfung der Bundesrechtskonformität von Art. 10 Abs. 2 Ziff. 3 EG-KVG braucht jedoch nicht vorgenommen zu werden, wie sich nachfolgend zeigt.

2.5      Der kantonale Gesetzgeber wollte in Ausbildung stehende Personen bis 25 nicht generell vom Anspruch auf IPV ausnehmen, was mit den bundesrechtlichen Vorgaben (vgl. Art. 65 KVG) auch nicht zu vereinbaren wäre. Mit Art. 10 Abs. 2 Ziff. 3 EG-KVG knüpft er ihren Anspruch jedoch immer dann zwingend an einen solchen der Eltern, wenn das Kind zum Bezug einer Ausbildungszulage berechtigt. An die Fälle, in denen die Eltern mangels Wohnsitzes keinen IPV-Anspruch im Kanton St. Gallen haben, hat der Gesetzgeber bei dieser Lösung offenkundig nicht gedacht. Für mündige Kinder bzw. in Ausbildung stehende junge Erwachsene mit Wohnsitz im Kanton St. Gallen (die folglich auch im Kanton St. Gallen steuerpflichtig sind) mit Eltern mit ausserkantonalem Wohnsitz erweist sich die st. gallische Regelung der IPV-Anspruchsberechtigung als lückenhaft. Es ist von einem gesetzgeberischen Versehen und damit von einer ausfüllungsbedürftigen Lücke auszugehen.

2.6      Diese Lücke hat auch die Rekursgegnerin bemerkt. Sie hat sie im Einspracheentscheid gefüllt, indem sie eine hypothetische IPV-Berechnung für den ausserkantonal lebenden Vater der Rekurrentin vorgenommen und den (eigenen) IPV-Anspruch der Rekurrentin verneint hat, weil ihr Vater nach st. gallischem Recht keinen IPV-Anspruch hätte. Diese Lösung vermag nicht zu überzeugen. Sie ist nicht nur aufwändig und unpraktikabel, sondern ihre Durchsetzbarkeit ist auch nicht gewährleistet, haben doch weder die in St. Gallen wohnhaften jungen Erwachsenen in Ausbildung noch die SVA einen Anspruch darauf, sich von den ausserkantonal wohnenden Eltern die für die Prüfung des hypothetischen IPV-Anspruchs der Eltern nötigen Unterlagen zu deren Einkommens- und Vermögensverhältnissen aushändigen zu lassen. Im Weiteren nicht zu überzeugen vermag es, die hypothetische IPV-Anspruchsprüfung nur für den Vater (der offenbar bis August 2015 eine Ausbildungszulage für die Rekurrentin bezog) und nicht auch für die (von diesem geschiedene) Mutter der Rekurrentin durchzuführen.

2.7      Zu prüfen ist folglich, wie die Lücke bundesrechtskonform gefüllt werden kann. Die bundesrechtliche Vorgabe an die Kantone, KVG-Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen die Prämien zu verbilligen, kann in Fällen wie dem vorliegenden, in denen die Eltern mangels Wohnsitzes im Kanton St. Gallen nicht IPV-anspruchsberechtigt sind, nur erreicht werden, wenn der IPV-ansprechenden Person in Ausbildung mit Wohnsitz im Kanton St. Gallen eine eigene Anspruchsberechtigung eingeräumt wird – dies hat grundsätzlich auch die Rekursgegnerin getan. Entgegen ihrer Ansicht haben für die Anspruchsberechnung der potentiell Anspruchsberechtigten in Ausbildung die gewöhnlichen Grundlagen zu gelten. Im Rahmen dieser Berechnung kommt den Einkommens- und Vermögensverhältnissen der Eltern der Person in Ausbildung nur soweit Bedeutung zu, als familienrechtliche Unterhaltsansprüche bestehen, die in das relevante Einkommen des jungen Erwachsenen in Ausbildung (vgl. Art. 11 EG-KVG) einfliessen. Mit dieser Lösung wird die Lücke ganz im Sinne des gesetzgeberischen Bestrebens, den Abklärungsaufwand möglichst gering zu halten, geschlossen. Eine pauschalere bzw. einfachere Berechnungsart, die den bundesrechtlichen Vorgaben entspricht, ist nicht ersichtlich. Im Übrigen ist zu beachten, dass Unterhaltsleistungen von Eltern bei mündigen Kindern – die eigenständig besteuert werden – im steuerbaren Einkommen (das für den IPV-Anspruch massgebend ist) Niederschlag finden, sodass die dargestellte Berechnung in der Mehrheit der Fälle keinen der SVA unzumutbaren Aufwand darstellen dürfte.

3.          

3.1      Der Rekurs ist insofern gutzuheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Juni 2015 aufzuheben und die Sache zur Berechnung des IPV-Anspruchs der Rekurrentin an die Rekursgegnerin zurückzuweisen ist. Bei der Festsetzung des massgebenden Einkommens wird sie zu beachten haben, dass die Rekurrentin offenbar keine Unterhaltsbeiträge ihrer Eltern erhält (vgl. ihre Angaben in der Steuererklärung 2014, SVA-act. 1.5.1 S. 2). Gemäss den mit der Replik vom 14. September 2015 eingereichten Unterlagen (act. G7.5ff.) hat sie in den Jahren 2006 bis 2009 eine Lehre als Landschaftsgärtnerin absolviert. Vom Juli 2009 bis August 2010 war sie vollzeitlich auf dem erlernten Beruf arbeitstätig und begann erst daraufhin mit der Berufsmaturitätsschule. Anschliessend nahm sie das Bachelorstudium Umweltingenieurwesen an der ZHAW auf und arbeitete gemäss den Angaben ihres Rechtsvertreters weiterhin teilzeitlich auf ihrem erlernten Beruf. Die Rekurrentin hat also eine Erstausbildung als Landschaftsgärtnerin abgeschlossen und damit eine angemessene Ausbildung erlangt. Grundsätzlich dürfte sie daher keinen Unterhaltsanspruch gegenüber ihren Eltern mehr haben (vgl. zum Wegfall der elterlichen Unterhaltspflicht bei Zweitausbildung nach angemessener Erstausbildung und anschliessendem Eintritt ins Erwerbsleben vor Beginn der Zweitausbildung BSK ZGB I [5. Aufl. 2014] - Peter Breitschmid, N 12 zu Art. 277, sowie BSK ZGB I - Ingeborg Schwenzer, N 10 zu Art. 302). Folglich ist die Berechnung gestützt auf die effektiven Verhältnisse vorzunehmen.

3.2      Gemäss Art. 95 Abs. 1 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRP; sGS 951.1) hat in Streitigkeiten grundsätzlich jener Beteiligte die Kosten zu tragen, dessen Begehren ganz oder zum Teil abgewiesen werden. Beim vorliegenden Verfahrensausgang hat die Rekursgegnerin die Gerichtskosten zu bezahlen. Diese sind in Anwendung von Art. 7 Ziff. 122 des Gerichtskostentarifs (sGS 941.12), der einen Kostenrahmen von Fr. 500.-- bis Fr. 15‘000.-- vorsieht, auf Fr. 500.-- festzusetzen. Der Rekurrentin ist der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 500.-- zurückzuerstatten.

3.3      Gemäss Art. 98 Abs. 2 VRP werden ausseramtliche Kosten entschädigt, soweit sie aufgrund der Sach- und Rechtslage als notwendig und angemessen erscheinen. Die Auferlegung erfolgt nach Obsiegen und Unterliegen (Art. 98bis VRP). Die Vorschriften der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) finden sachgemässe Anwendung (Art. 98ter VRP). Im vorliegenden Fall war der Beizug eines Rechtsanwalts jedenfalls gerechtfertigt. Dieser hat keine Honorarnote eingereicht. Gestützt auf Art. 6 der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75) sind die Parteikosten damit nach Ermessen zuzusprechen. In Anwendung von Art. 22 Abs. 1 lit. b HonO, der einen Kostenrahmen von Fr. 1‘000.- bis Fr. 12‘000.- vorsieht, erscheint eine Pauschalentschädigung von Fr. 3‘500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen. Diese ist vollumfänglich von der unterliegenden Rekursgegnerin zu bezahlen.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.      Der Rekurs wird unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 9. Juni 2015 gutgeheissen und die Sache im Sinn der Erwägungen zur Berechnung des IPV-Anspruchs der Rekurrentin an die Vorinstanz zurückgewiesen.

2.      Die Vorinstanz hat die Gerichtskosten von Fr. 500.-- zu bezahlen. Der Rekurrentin wird der Kostenvorschuss von Fr. 500.-- zurückerstattet.

3.      Die Vorinstanz hat die Rekurrentin mit Fr. 3‘500.-- zu entschädigen.