KV-SG 2014/1

Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichter

Joachim Huber und Ralph Jöhl; a.o. Gerichtsschreiberin Eliane Ess

Entscheid vom 28. Oktober 2014

in Sachen

A.___ ,

Rekurrentin,

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Karl Gehler, LL.M., Hofmann + Partner,

Hanfländerstrasse 67, Postfach 1539, 8640 Rapperswil SG,

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,

Vorinstanz,

betreffend

individuelle Prämienverbilligung 2013

Sachverhalt :

A.    

A.a  A.___ ersuchte am 9. Februar 2013 die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (SVA) um eine individuelle Prämienverbilligung (IPV) für das Jahr 2013 (act. G 1.17).

A.b  Mit Verfügung vom 2. Mai 2013 wies die SVA, gestützt auf die Veranlagungs­berechnung der Staats- und Gemeindesteuer des Jahres 2011 (act. G 1.9), das Gesuch ab (act. G 5.1/4).

B.    

B.a  Gegen diese Verfügung erhob die CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG, St. Gallen (nachfolgend: CAP), für die Versicherte am 31. Mai 2013 Einsprache und beantragte eine Neuberechnung bzw. die Gewährung der IPV für das Jahr 2013, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 5.1/5). Die Versicherte besuche seit Oktober 2012 eine berufsbegleitende Weiterbildung, weshalb sie ihr 100%-Arbeitspensum auf 80% reduziert habe (act. G 5.1/5 III. Ziff. 5). Damit habe sich die Einkommenssituation der Versicherten wesentlich und dauerhaft verändert. Ihre wirtschaftliche Leistungsfähigkeit sei im Vergleich zum Reineinkommen gemäss der Steuererklärung 2011 um mehr als 25% gesunken (act. G 5.1/5 III. Ziff. 3). Die Berechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung habe deshalb gestützt auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Versicherten im Jahr 2013 zu erfolgen (act. G 5.1/5 III. Ziff. 7).

B.b  Mit Schreiben vom 2. Oktober 2013 teilte die SVA der CAP mit, dass die Aufnahme einer befristeten Weiterbildung nicht dauerhafter Natur sei. Bei Vorliegen der definitiven vorjährigen Veranlagung zum Zeitpunkt eines Einspracheentscheids betreffend der IPV werde auf diese und nicht auf die Steuerdaten des Vorvorjahres abgestellt. In der Steuerveranlagung 2012 weise die Versicherte ein Reineinkommen von Fr. 37'558.- auf. Der Anspruch auf die Prämienverbilligung 2013 entfalle bei alleinstehenden Personen der Region II ab einem anrechenbaren Einkommen von Fr. 21'685.35 (act. G 5.1/7).

B.c  Mit Schreiben vom 23. Oktober 2013 hielt die CAP an ihrer Einsprache fest und führte aus, dass die Frage, ob eine dreijährige Ausbildung eine dauerhafte Veränderung der finanziellen Verhältnisse darstelle, vom Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen bisher offengelassen worden sei. Des Weiteren gelte im Kanton Bern eine Veränderung der finanziellen Verhältnisse als dauerhaft, wenn diese voraussichtlich mindestens zwei Jahre andauere (act. G 5.1/8).

B.d  Mit Einspracheentscheid vom 10. Dezember 2013 wies die SVA, gestützt auf die definitive und rechtskräftige Steuerveranlagung 2012, die Einsprache der Versicherten aufgrund einer fehlenden dauerhaften Einkommensveränderung ab (act. G 5.1/9).

C.    

C.a  Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der neue Rechtsvertreter der Versicherten, Rechtsanwalt Dr. iur. K. Gehler, LL.M., Rapperswil, am 13. Januar 2014 Beschwerde (richtig: Rekurs) mit dem Antrag, der angefochtene Einspracheentscheid und die angefochtene Verfügung seien aufzuheben und der Rekurrentin sei die Prämienverbilligung für das Jahr 2013 zu gewähren, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 1). Zur Begründung legte er im Wesentlichen dar, dass die Rekurrentin aufgrund einer dreijährigen, im Oktober 2012 begonnenen Weiterbildung zur Betriebswirtschafterin HF ihr vollzeitliches Arbeitspensum auf 80% reduziert habe und mit Studiengebühren und sonstigen Weiterbildungskosten rechnen müsse (act. G 1 II. Ziff. 8 und 11; 1.4; 1.6). Ihre wirtschaftliche Leistungsfähigkeit bzw. ihr Reineinkommen werde von Fr. 37'000.- im Jahr 2012 auf höchstens Fr. 23'000.- im Jahr 2013 sinken (act. G 1 III. Ziff. 19). Im Weiteren sei eine Veränderung der Einkommensgrundlagen während einer dreijährigen Ausbildung als dauerhaft anzusehen (act. G 1 III. Ziff. 16). Die Ansicht der Vorinstanz bezüglich der Dauerhaftigkeit sei willkürlich und es fehle diesbezüglich an einer rechtlichen Grundlage (act. G 1 III. Ziff. 15).

C.b  Mit Eingabe vom 12. Februar 2014 beantragte die Vorinstanz, die Beschwerde (richtig: der Rekurs) sei abzuweisen. Sie hielt fest, eine dreijährige Ausbildung führe nicht zu einer dauerhaften Veränderung der Einkommensgrundlagen. Als dauerhaft zu bewerten sei, was nicht zu ändern oder dessen allfällige Veränderung nicht absehbar sei. Die Dauer einer Ausbildung hingegen sei absehbar (act. G 5).

C.c  In seiner Replik vom 17. März 2014 hielt der Rechtsvertreter der Rekurrentin an seinem Antrag fest (act. G 7).

C.d  Die Vorinstanz verzichtete auf eine Duplik (act. G 9).

C.e  Mit Schreiben vom 25. September 2014 ersuchte das Gericht den Rechtsvertreter der Rekurrentin um Einreichung der Veranlagungsberechnung der Kantons- und Gemeindesteuern des Jahres 2013 (act. G 10). Die am 2. Oktober 2014 eingereichte Veranlagungsberechnung (act. G 11) wurde der Vorinstanz mit Schreiben vom 13. Oktober 2014 zur Kenntnis zugestellt (act. G 12).

C.f   Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der übrigen Akten wird, soweit für den Entscheid erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:

1.     

1.1   Nach Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) haben die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen zu gewähren. Dazu haben sie nach Art. 97 Abs. 1 KVG Ausführungsbestimmungen zu Art. 65 KVG zu erlassen. Der Kanton St. Gallen ist dieser Verpflichtung durch die Art. 9 bis 16 des Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (EG-KVG; sGS 331.11) und die dazugehörigen Vollzugsvorschriften in Art. 9 bis 38ter der Verordnung zum Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (Vo-EG; sGS 331.111) nachgekommen, wobei er insbesondere die persönlichen (Art. 10 EG-KVG) und die einkommensmässigen (Art. 11 EG-KVG) Voraussetzungen sowie die Höhe der Prämienverbilligung (Art. 12 EG-KVG) festgesetzt hat.

1.2   Eine Prämienverbilligung wird nach Art. 10 Abs. 1 EG-KVG Personen gewährt, die im Kanton St. Gallen steuerrechtlichen Wohnsitz haben (lit. a) und ein die Prämienverbilligung auslösendes Einkommen erzielen (lit. b). In Bezug auf die einkommensmässigen Voraussetzungen bestimmt Art. 11 EG-KVG, dass das die Prämienverbilligung auslösende Einkommen unter teilweiser Berücksichtigung des steuerbaren Vermögens von der Regierung durch Verordnung festgesetzt wird (Abs. 1). Grundlage des die Prämienverbilligung auslösenden Einkommens bildet in der Regel die letzte definitive Steuerveranlagung (Abs. 2). Liegt im Zeitpunkt der Anspruchsprüfung bzw. am Ende des Anspruchsjahres die definitive Veranlagung des vorangehenden Jahres vor, so ist diese Veranlagung der Anspruchsprüfung zugrunde zu legen. Auf die Steuerdaten der vorletzten Steuerperiode (vgl. Art. 12 Abs. 1 Vo-EG) kann lediglich dann abgestellt werden, wenn die definitive Veranlagung des vorangehenden Jahres im Zeitpunkt der Anspruchsprüfung noch nicht vorliegt (vgl. dazu Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. Dezember 2012, B 2011/223, E. 4.2).

2.     

Die Vorinstanz hat in ihrem Einspracheentscheid für die Berechnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung für das Jahr 2013 auf die rechtskräftig veranlagten Steuerdaten aus dem Jahr 2012 abgestellt (act. G 5.1/9). Die Rekurrentin macht hingegen geltend, es sei auf die voraussichtliche wirtschaftliche Leistungsfähigkeit im Jahr 2013 abzustellen (act. G 1 III. Ziff. 19). Streitig und zu prüfen ist somit, ob die Vorinstanz bei der Anspruchsberechnung für eine Prämienverbilligung für das Jahr 2013 zu Recht auf das Reineinkommen aus dem Jahr 2012 abgestellt hat.

2.1   Nach Art. 11 Abs. 3 EG-KVG wird von der letzten definitiven Steuerveranlagung abgewichen, wenn das ermittelte Einkommen offensichtlich nicht der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit entspricht. Dies stellt eine Abweichung von der Gleichbehandlung dar, indem als Bemessungsgrundlage die Gegenwartswerte herangezogen werden. Es bedarf deshalb bestimmter Voraussetzungen, bevor auf die tatsächlichen Verhältnisse abgestellt wird. Mit der Verwendung des Begriffs "offensichtlich" in Art. 11 Abs. 3 EG-KVG wird zum Ausdruck gebracht, dass nicht jede Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse massgebend sein kann, um von den Steuerdaten abzuweichen. Die Diskrepanz zwischen der früheren und der aktuellen wirtschaftlichen Lage, welche sowohl vom Einkommen als auch vom Vermögen beeinflusst wird, muss rechtserheblich sein. Praxisgemäss rechtfertigen nur grundlegende und tiefgreifende Änderungen der Verhältnisse ein Abweichen von der letzten definitiven Steuerveranlagung. Anders wäre der Vollzug der Prämienverbilligung in einem einfachen und raschen Verfahren gar nicht zu bewerkstelligen (Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. Mai 2005, B 2005/23, E. 2c). Gemäss dem seit 1. Januar 2008 geltenden Art. 12quater Vo-EG wird auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit anstelle des ermittelten Einkommens abgestellt, wenn sich die Einkommensgrundlagen dauerhaft verändert haben (Abs. 1) und die Abweichung im Bezugsjahr wenigstens einen Viertel des massgebenden Einkommens des vorletzten Jahres beträgt (Abs. 2). Nur vorübergehende Änderungen, welche nicht die eigentliche Einkommensgrundlage betreffen, wirken sich dagegen lediglich auf das (rein rechnerisch ermittelte) steuerliche Reineinkommen und damit systembedingt erst auf künftige Berechnungen der Prämienverbilligung aus (Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 13. September 2005, KV-SG 2005/1, E. 2c).

2.2   Falls von der ordentlichen Berechnungsgrundlage abgewichen und stattdessen auf die tatsächliche wirtschaftliche Leistungsfähigkeit abgestellt werden soll, gilt es Art. 9 Abs. 1 Vo-EG zu beachten, welcher bestimmt, dass für die Anspruchsberechtigung auf Prämienverbilligung für Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz oder einer fremdenpolizeilichen Bewilligung zum Jahresaufenthalt im Kanton die persönlichen und familiären Verhältnisse am 1. Januar des Jahres massgebend sind, für das die Prämienverbilligung beansprucht wird. Dabei handelt es sich um die aktuellsten Daten (vgl. dazu Art. 65 Abs. 3 KVG). Einzig bei der Geburt eines Kindes wird das massgebende Einkommen ab dem Geburtsmonat neu festgelegt (Art. 13 Vo-EG). Das Verwaltungsgericht des Kantons St. Gallen hat sodann im Urteil vom 10. Mai 2005 (B 2005/23, E. 2d) festgehalten, dass grundsätzlich auch Änderungen, die zu Beginn des Anspruchsjahres bzw. im Zeitpunkt des Gesuchs auf eine grundlegende Veränderung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit deuten, Berücksichtigung finden könnten.

3.       

3.1   Für die Frage der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit ist somit auf die konkreten Verhältnisse am 1. Januar 2013 abzustellen. Nachdem sich die Rekurrentin zu diesem Zeitpunkt seit Oktober 2012 in einer berufsbegleitenden Weiterbildung zur Betriebswirtschafterin HF befand (act. G 1 II. Ziff. 8), kann das Absolvieren dieser Weiterbildung für die Berechnung der Prämienverbilligung für das Jahr 2013 grundsätzlich miteinbezogen werden.

3.2   Zu prüfen ist demzufolge, ob im konkreten Fall, ausgehend von den Verhältnissen am 1. Januar 2013, eine dauerhafte Verringerung der massgeblichen Einkommensgrundlagen um mindestens 25% vom massgebenden Steuerjahr zum Bezugsjahr bejaht werden kann. Das steuerbare Reineinkommen bzw. steuerbare Einkommen im Jahr 2012 betrug gemäss Veranlagungsberechnung über die Staats- und Gemeindesteuern 2012 Fr. 37'500.-- (act. G 1.11). Die tatsächliche wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Rekurrentin im Jahr 2013 ist inzwischen mit der definitiven Steuerveranlagung 2013 (act. G 11) ausgewiesen, wonach im Bezugsjahr von einem Reineinkommen bzw. steuerbaren Einkommen von Fr. 16'700.-- auszugehen ist. Die Reduktion des Reineinkommens bzw. steuerbaren Einkommens im Jahr 2013 gegenüber 2012 beträgt in quantitativer Hinsicht 55.5%, womit das 1. Kriterium der Einkommensabweichung von wenigstens 25% erfüllt ist.

3.3   Entgegen der Auffassung der Vorinstanz ist sodann in einer dreijährigen Weiterbildung eine dauerhafte Veränderung der Einkommensgrundlagen gemäss Art. 12quater Abs. 1 Vo-EG als kumulativ erforderliches Kriterium zu erblicken, welches ein Abweichen von der ordentlichen Berechnungsgrundlage rechtfertigt. Der Begriff "dauerhaft" beinhaltet gemäss Definition (über einen längeren Zeitraum bzw. einen langen Zeitraum überdauernd [vgl. http://www.duden.de/, abgerufen am 14. Oktober 2014) ein eindeutiges zeitliches Element. Die Dauerhaftigkeit muss jedoch auch in der Sache selbst bzw. in der veränderten Einkommensgrundlage liegen. Dauerhaftigkeit ist - wie von der Beschwerdegegnerin festgestellt - bei Vorliegen eines unabänderlichen Zustands anzunehmen. Allerdings kann eine Veränderung auch dauerhaft sein, wenn sie dem Grundsatz nach nicht unabänderlich ist. Der Antritt einer auf drei Jahre angelegten Weiterbildung kann eine auf mindestens den entsprechenden Zeitraum ausgerichtete Umstellung der Lebensverhältnisse in wirtschaftlicher und organisatorischer Hinsicht bedingen. Sind solche Umstellungen erforderlich, bezwecken sie die Etablierung stabiler Verhältnisse auf einem der neuen Situation (z.B. Ausbildung) angepassten wirtschaftlichen Niveau. Im konkreten Fall musste das Arbeitspensum von 100 auf 80% reduziert sowie die Lebensgestaltung auf die im Resultat (Verhältnis Einkommen/Kosten) eingetretene beträchtliche Erwerbseinbusse bzw. veränderte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit angepasst werden. Dies für die bedeutsame Dauer von mindestens drei Jahren. Die Reduktion des Arbeitspensums bedingte immerhin die Abänderung des Arbeitsvertrags und damit die Mitwirkung des Arbeitgebers. Dass eine Ausbildung auch abgebrochen werden kann oder bei Misserfolg werden muss, kann dagegen für die Beurteilung der Dauerhaftigkeit keine Rolle spielen. Die versicherte Person, welche ihre Lebensverhältnisse anpassen muss, wird das jedenfalls wenigstens für die gesamte Dauer der Ausbildung vorkehren müssen. Im Licht der mit der Prämienverbilligung verfolgten Zielsetzung und der Periodizität (einjährige Ausrichtung) der "Überbrückungsleistung" stellt die vorliegend angetretene dreijährige Weiterbildung eine dauerhafte Veränderung der massgeblichen Einkommensgrundlage dar.

4.     

Entsprechend ist bei der Berechnung der individuellen Prämienverbilligung für das Jahr 2013 auf das Reineinkommen bzw. steuerbare Einkommen aus dem Jahr 2013 abzustellen. Dieses Einkommen beträgt laut Veranlagungsberechnung über die Staats- und Gemeindesteuern 2013 Fr. 16'700.-- (act. G 11). Die Belastungsgrenze für Alleinstehende ohne Kinder beträgt für das Jahr 2013 bei einem Einkommen ab Fr. 12'501.-- 14.3% des massgebenden Einkommens (Art. 5 des Regierungsbeschlusses über die Prämienverbilligung 2013 für Personen im Kanton St. Gallen vom 4. Dezember 2012; ABl 2012, 3809 ff.). Für die Rekurrentin ergibt sich damit bei einem Einkommen von Fr. 16'700.-- eine Belastungsgrenze und somit einen Selbstbehalt von Fr. 2'388.10. Die Referenzprämie, bei deren Nichterreichen ein Anspruch auf IPV besteht, belief sich im Jahr 2013 für eine erwachsene Person bis zum vollendeten 25. Altersjahr in der Region 2 auf Fr. 3'101.-- (Art. 3 des Regierungsbeschlusses über die Prämienverbilligung 2013 für Personen im Kanton St. Gallen vom 4. Dezember 2012; ABl 2012, 3809 ff.). Für die Rekurrentin ergibt sich hieraus ein Anspruch auf Prämienverbilligung von Fr. 712.90 (Referenzprämie ./. Selbstbehalt).

5.     

5.1   Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist der Rekurs unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 10. Dezember 2013 gutzuheissen und der Rekurrentin für das Jahr 2013 eine individuelle Prämienverbilligung von Fr. 712.90 zuzusprechen.

5.2   Bei diesem Verfahrensausgang hat gemäss Art. 95 Abs. 1 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRP; sGS 951.1) die Vorinstanz als unterliegende Partei die Verfahrenskosten zu tragen. Diese werden in Anwendung von Art. 7 Abs. 1 Ziff. 122 der Gerichtskostenverordnung (sGS 941.12), der einen Rahmen von Fr. 500.-- bis Fr. 15'000.-- vorsieht, wie in gleichartigen Fällen üblich, auf Fr. 1'000.-- festgesetzt.

5.3   Bei diesem Verfahrensausgang hat überdies die obsiegende, durch einen Anwalt vertretene Rekurrentin Anspruch auf Entschädigung der ausseramtlichen Kosten, soweit sie aufgrund der Sach- und Rechtslage als notwendig und angemessen erscheinen (Art. 98 Abs. 2 VRP). Der Rechtsvertreter der Rekurrentin hat keine Honorarnote eingereicht. Gestützt auf Art. 6 der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75) sind die Parteikosten damit nach Ermessen zuzusprechen. In Anwendung von Art. 22 Abs. 1 lit. b HonO erscheint eine Pauschalentschädigung von Fr. 2'000.--, zuzüglich 4% für Barauslagen (Art. 28bis HonO) und 8% Mehrwertsteuer als angemessen. Entsprechend ist die unterliegende Rekursgegnerin zu verpflichten, der Rekurrentin eine Parteientschädigung von insgesamt Fr. 2'246.40 zu bezahlen.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

entschieden:

1.      In Gutheissung des Rekurses wird der Einspracheentscheid vom 10. Dezember 2013 aufgehoben und festgestellt, dass die Rekurrentin für das Jahr 2013 einen Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung von Fr. 712.90 hat.

2.      Die Vorinstanz bezahlt die Gerichtskosten von Fr. 1'000.--.

3.      Die Vorinstanz hat die Rekurrentin für die Kosten der Vertretung und Prozessführung mit Fr. 2'246.40 zu entschädigen.