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Fall-Nr.: IV 2024/212 Stelle: Versicherungsgericht Rubrik: IV - Invalidenversicherung Publikationsdatum: 14.05.2025 Entscheiddatum: 24.04.2025
Art. 13 IVG. Art. 43 Abs. 1 ATSG. Geburtsgebrechen. Schützenswertes Feststellungsinteresse. Untersuchungspflicht (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 24. April 2025, IV 2024/212).
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Kanton St.Gallen Gerichte
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Abteilung II
Besetzung Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Karin Huber-Studerus und Tanja Petrik-Haltiner; Gerichtsschreiber Tobias Bolt
Geschäftsnr. IV 2024/212
Parteien A., Beschwerdeführerin, vertreten durch B., gegen IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen, Beschwerdegegnerin,
Gegenstand medizinische Massnahmen
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A.
A.a A. wurde im April 2024 zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 1). Das Ostschweizer Kinderspital hatte am 13. Februar 2024 berichtet (IV-act. 3), die Versicherte leide an einer beidseitigen Hüftdysplasie, rechts mehr als links, die nach einem initialen Trauma beim Skifahren vor etwa ein, zwei Jahren symptomatisch geworden sei. Sicher auf der rechten, wahrscheinlich auch auf der linken Seite sei eine periacetabuläre Osteotomie indiziert. Der Pädiater Dr. med. C. hielt am 22. April 2024 fest (IV-act. 4), die Hüftdysplasie sei im Alter von gut 15 Jahren symptomatisch geworden, was bei diesem Krankheitsbild ja nicht unüblich sei. Zur Diagnose werde deshalb in der Schweiz ein sonographisches Hüftscreening durchgeführt; die Versicherte habe ihre ersten Lebensjahre aber in D. verbracht. Am 14. Mai 2024 berichtete das Ostschweizer Kinderspital (IV-act. 15), bei der Hüftdysplasie, an der die Versicherte leide, handle es sich um ein Geburtsgebrechen (Ziff. 183 Anh. GgV). Bezüglich der rechten Seite werde demnächst eine operative Korrektur erfolgen. Für die linke Seite sei ein operativer Eingriff im Jahr 2025 geplant. Die Operation an der rechten Seite wurde am 17. Mai 2024 durchgeführt (vgl. IV-act. 16).
A.b Am 19. Juni 2024 notierte Dr. med. E. vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD; IV-act. 18), anhand der Akten lasse sich retrospektiv kein Hinweis auf das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff. 183 Anh. GgV erkennen. Offenbar sei nach der Geburt keine sonographische Untersuchung erfolgt. Ob die aktuell erhobenen Befunde mit einer kongenitalen Hüftdysplasie vereinbar seien, gehe aus den Berichten nicht hervor. Vor diesem Hintergrund sei das Geburtsgebrechen versicherungsmedizinisch nicht ausgewiesen. Allerdings seien die Kosten der medizinischen Massnahmen gestützt auf den Art. 12 IVG zu übernehmen, da deren integrativer Charakter deutlich ersichtlich sei. Die Klinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates des Kantonsspitals St. Gallen berichtete am 24. Mai 2024 (IV-act. 24), die periacetabuläre Umstellungsosteotomie rechts am 17. Mai 2024 sei komplikationslos verlaufen. Am 22. Mai 2024 sei bei reizlosen Wundverhältnissen und bei einem guten Allgemeinzustand der Austritt nach Hause erfolgt. Mit einer Mitteilung vom 2. Juli 2024 eröffnete die IV-Stelle der Versicherten, dass sie die Kosten für die periacetabuläre Osteotomie des rechten Hüftgelenks sowie für die Nachbehandlung in den ersten sechs Monaten postoperativ vergüte (IV-act. 28). Mit einem Vorbescheid vom selben Datum teilte sie der Versicherten mit, dass sie die Hüftdysplasie nicht als ein Geburtsgebrechen im Sinne der Ziff. 183 Anh. GgV anerkenne (IV-act. 29). Dagegen liess die Versicherte am 11. Juli 2024 einwenden (IV-act. 38), sie sei mit dem ablehnenden Entscheid nicht einverstanden. Sie habe einen Gesprächstermin mit dem behandelnden Arzt vereinbart. Der behandelnde Orthopäde Dr. med. F. ersuchte die IV-Stelle am 14. August 2024 um eine Begründung für die Verweigerung der Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (IV-act. 41). Der RAD-Arzt Dr. E. antwortete ihm am 12. September 2024 (IV-act. 48),
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die IV-Stelle vergüte die Kosten der medizinischen Behandlung gestützt auf den Art. 12 IVG. Eine Kostenvergütung gestützt auf den Art. 13 IVG sei dagegen nicht möglich, weil offenbar nach der Geburt keine sonographische Untersuchung durchgeführt worden sei und deshalb nicht belegt werden könne, dass es sich um eine angeborene Hüftdysplasie handle. Die Kriterien der Ziff. 183 Anh. GgV seien nicht erfüllt. Da Dr. F.__ darauf nicht reagierte, ging Dr. E.__ davon aus, Dr. Grob sei mit der Antwort zufrieden (IV-act. 49). Mit einer Verfügung vom 30. September 2024 wies die IV-Stelle das sich auf den Art. 13 IVG stützende Begehren um medizinische Massnahmen ab (IV-act. 50).
B.
B.a Am 25. Oktober 2024 liess die Versicherte (nachfolgend: die Beschwerdeführerin) eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 30. September 2024 erheben (act. G 1). Sie beantragte die Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziff. 183 Anh. GgV. Zur Begründung führte sie aus, es gebe keinen Anhalt für eine abgelaufene Erkrankung (Morbus Perthes o.ä.) oder für eine neurologische respektive endokrinologische Grunderkrankung. Folglich müsse davon ausgegangen werden, dass eine primäre Hüftdysplasie vorliege, die schon kongenital bestanden habe. Bedingungen, die eine sekundäre Hüftdysplasie vermuten liessen, lägen nicht vor. Der Umstand, dass im Säuglingsalter keine Sonographie durchgeführt worden sei, dürfe der Beschwerdeführerin nicht zum Nachteil gereichen.
B.b Die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) beantragte am 12. Februar 2025 die Abweisung der Beschwerde (act. G 7). Zur Begründung führte sie an, das Vorliegen einer angeborenen Hüftdysplasie sei nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt. Ein Nachweis, dass es sich bei der Hüftdysplasie der Beschwerdeführerin um ein Geburtsgebrechen handle, könne zum heutigen Zeitpunkt unglücklicherweise nicht mehr erbracht werden. Die Beschwerdeführerin müsse die Folgen der Beweislosigkeit tragen. Der RAD-Arzt Dr. E.__ hatte am 16. Januar 2025 festgehalten (IV-act. 59), das Vorliegen einer kongenitalen Hüftdysplasie lasse sich weder belegen noch ausschliessen. Die Ausführungen in der Beschwerdeschrift änderten nichts am Umstand, dass das Vorliegen eines Geburtsgebrechens nicht belegt werden könne.
B.c Die Beschwerdeführerin verzichtete auf eine Replik (vgl. act. G 9).
1.1 Das im April 2024 bei der Beschwerdegegnerin eingegangene Begehren der Beschwerdeführerin, das zur Eröffnung des mit der angefochtenen Verfügung abgeschlossenen Verwaltungsverfahrens geführt hat, hat auf medizinische Massnahmen zur Behandlung einer Hüftdysplasie abgezielt. Bezüglich der medizinischen Massnahmen weist das IVG eine Besonderheit
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auf, denn sowohl der Art. 12 IVG als auch der Art. 13 IVG sehen unter gewissen Voraussetzungen einen Anspruch auf medizinische Massnahmen vor, aber diese Anspruchsvoraussetzungen sind nicht immer deckungsgleich. Eine versicherte Person kann deshalb entweder gestützt auf den Art. 12 IVG oder aber gestützt auf den Art. 13 IVG und in bestimmten Fällen sogar gestützt auf den Art. 12 IVG und zusätzlich gestützt auf den Art. 13 IVG einen Anspruch auf medizinische Massnahmen haben. Die Prüfung eines auf eine medizinische Massnahme abzielenden Begehrens erfordert deshalb zwingend eine Subsumtion des jeweils massgebenden Sachverhaltes sowohl unter den Art. 12 IVG als auch unter den Art. 13 IVG.
1.2 Die Beschwerdegegnerin hat zu Recht die Anwendbarkeit sowohl des Art. 12 IVG als auch des Art. 13 IVG geprüft. Sie hat einen Anspruch gestützt auf den Art. 12 IVG mit einer Mitteilung vom 2. Juli 2024 bejaht, einen solchen gestützt auf den Art. 13 IVG hingegen mit der angefochtenen Verfügung vom 30. September 2024 verneint. Die angefochtene Verfügung hat sich also nur auf den Art. 13 IVG bezogen. Da die Kostenvergütung für die medizinischen Massnahmen bereits erfolgt war, kann die angefochtene Verfügung nicht eine erneute Kostenvergütung zum Gegenstand gehabt haben, denn die Kosten der medizinischen Massnahmen haben nur einmal vergütet werden können, da sie nur einmal angefallen sind. Gegenstand ist der angefochtenen Verfügung kann folglich (entgegen dem Wortlaut des Dispositivs) nur noch die – feststellende – Frage gewesen sein, ob die Beschwerdeführerin an einem anerkannten Geburtsgebrechen leidet. Auch dieses Beschwerdeverfahren ist folglich auf die Frage nach der Rechtmäßigkeit dieser Feststellung beschränkt.
1.3 Eine Feststellungsverfügung ist allerdings nur zulässig, wenn ein schutzwürdiges Feststellungsinteresse besteht (Art. 49 Abs. 2 ATSG). Diesbezüglich ist hier massgebend, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten einer medizinischen Massnahme bei einem Geburtsgebrechen in aller Regel nicht direkt mit einer rechtsgestaltenden Verfügung vergütet. Vielmehr beschränkt sie sich regelmässig in einer ersten Verfügung (oder Mitteilung) darauf, das Geburtsgebrechen anzuerkennen. In einer zweiten Verfügung respektive Mitteilung sichert sie die Vergütung der Kosten einer bestimmten Massnahme zur Behandlung des Geburtsgebrechens bis zu einem bestimmten maximalen Umfang zu. Erst in einem dritten Schritt vergütet sie dann (für gewöhnlich ohne eine formelle Verfügung oder Mitteilung) die tatsächlich angefallenen Kosten der bereits erbrachten medizinischen Massnahme. Da sich die beiden ersten Schritte nur auf jeweils wenige Teilelemente der anspruchsbegründenden Voraussetzungen beschränken und da die rechtsgestaltende Wirkung erst im dritten Schritt eintritt, handelt es sich bei den ersten beiden Verfügungen (oder Mitteilungen) notwendigerweise um Feststellungsverfügungen im Sinne des Art. 49 Abs. 2 ATSG. Das erforderliche schützenswerte Feststellungsinteresse liegt dabei im Umstand begründet, dass es diese Feststellungsverfügungen der versicherten Person und den beteiligten Leistungserbringern erlauben, den zukünftigen Bedarf der medizinischen Behandlung angemessen zu planen beziehungsweise die erforderlichen medizinischen
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Massnahmen zeitnah in die Wege zu leiten. Man könnte sich auf den Standpunkt stellen, dass hier kein solches schutzwürdiges Feststellungsinteresse bestehe, da die Beschwerdegegnerin die Kosten der medizinischen Behandlung bereits gestützt auf den Art. 12 IVG vergütet habe. Allerdings sind die Anspruchsvoraussetzungen des Art. 12 IVG und des Art. 13 IVG nicht deckungsgleich (vgl. E. 1.1). Die Beschwerdeführerin hat deshalb ein schutzwürdiges Interesse an der Anerkennung der Hüftdysplasie als Geburtsgebrechen, denn die entsprechende Feststellung kann es ihr später ermöglichen, eine Vergütung der Kosten einer medizinischen Massnahme zu erhalten, selbst wenn diese Massnahme keinen Eingliederungscharakter im Sinne des Art. 12 IVG haben sollte. Folglich ist der Erlass einer Feststellungsverfügung im Sinne des Art. 49 Abs. 2 ATSG zulässig gewesen, weshalb in diesem Beschwerdeverfahren zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin an einem anerkannten Geburtsgebrechen leidet.
Die Beschwerdeführerin leidet überwiegend wahrscheinlich an einer Dysplasia coxae im Sinne der Ziff. 183 Anh. GgV. Entscheidend für die Anerkennung als Geburtsgebrechen ist, dass es sich dabei um eine kongenitale, also angeborene Fehlbildung der Hüfte handeln muss. Die Hüftdysplasie ist erst im Alter von 14 oder 15 Jahren symptomatisch geworden. Sie könnte gemäss den Ausführungen des behandelnden Facharztes Dr. F. ___ angeboren, als Folge einer Erkrankung entstanden oder das Symptom einer endokrinologischen oder neurologischen Grunderkrankung sein. Die Auffassung von Dr. F. ___ , die Hüftdysplasie müsse angeboren sein, da keine Hinweise auf eine abgelaufene Erkrankung oder auf eine relevante Grunderkrankung ersichtlich seien, ist zwar durchaus nachvollziehbar, hält aber einer rechtlichen Würdigung nicht stand. Sollte sich nämlich retrospektiv nicht mehr feststellen lassen, ob die Hüftdysplasie bei der Geburt bereits bestanden hat, läge diesbezüglich eine objektive Beweislosigkeit vor. Die Argumentation von Dr. F. ___ würde im Ergebnis darauf hinauslaufen, die Folgen dieser objektiven Beweislosigkeit auf die Beschwerdegegnerin zu überwälzen. Der bei einer objektiven Beweislosigkeit lückenfüllend analog anwendbare Art. 8 ZGB sieht aber vor, dass die Folgen einer objektiven Beweislosigkeit von jener Partei zu tragen sind, die aus der unbewiesen gebliebenen Tatsachenbehauptung einen Vorteil für sich ableiten will. Kann objektiv nicht nachgewiesen werden, dass die Beschwerdeführerin an einer angeborenen Hüftdysplasie leidet, sind die Anspruchsvoraussetzungen für die Anerkennung eines Geburtsgebrechens im Sinne der Ziff. 183 Anh. GgV nicht erfüllt. Darauf hat auch der RAD-Arzt Dr. E. ___ zu Recht hingewiesen. Eine objektive Beweislosigkeit liegt allerdings erst vor, wenn feststeht, dass von weiteren Abklärungen kein Erkenntnisgewinn mehr erwartet werden kann. Aufgrund der Ausführungen der Fachärzte Dres. F. ___ und E. ___ sowie jener der Mutter der Beschwerdeführerin ist es zwar möglich, dass bei der Geburt der Beschwerdeführerin keine sonographische Abklärung durchgeführt worden ist, dass keine Akten aus der Vergangenheit existieren, die einen Rückschluss bezüglich der Frage nach dem Angeborensein der
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Hüftdysplasie liefern könnten, und dass es wohl keine medizinische Abklärungsmethode geben dürfte, die es im jetzigen Zeitpunkt noch erlauben würde, diese Frage zu beantworten. Den Akten lässt sich aber nicht entnehmen, dass die Möglichkeiten zur Sachverhaltsermittlung tatsächlich ausgeschöpft worden sind. Die Beschwerdegegnerin hat keinen Versuch unternommen, medizinische Akten aus der frühesten Kindheit der Beschwerdeführerin zu besorgen. Sie hat Dr. E.____ nicht ausdrücklich aufgefordert, die Frage zu beantworten, ob es eine medizinische Möglichkeit gebe, das Erworbensein der Hüftdysplasie nachzuweisen. Sie hat Dr. F.____ nicht danach gefragt, welche Untersuchungen er bezüglich der Frage nach einer allfällig abgelaufenen Erkrankung oder einer noch bestehenden Grunderkrankung durchgeführt habe. In dieser Situation ist es rechtswidrig gewesen, eine objektive Beweislosigkeit anzunehmen. Die Beschwerdegegnerin hat ihre Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 ATSG) verletzt, weshalb die angefochtene Verfügung als rechtswidrig aufzuheben ist. Die Sache ist zur Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese wird alle noch erhältlichen medizinischen Akten aus der Kindheit der Beschwerdeführerin einholen und ihren RAD zu einer begründeten Antwort auf die Frage auffordern, ob medizinische Abklärungsmethoden existieren, mit denen das Angeboren- oder aber das Erworbensein der Hüftdysplasie nachgewiesen werden könnte. Falls solche Methoden existieren, wird sie entsprechende Abklärungen in die Wege leiten.
Dieser Verfahrensausgang gilt rechtsprechungsgemäß hinsichtlich der Kostenfolgen als ein vollständiges Obsiegen der Beschwerdeführerin. Die angesichts des durchschnittlichen Verfahrensaufwandes praxisgemäß auf 600 Franken festzusetzenden Gerichtskosten sind folglich der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Der Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet.
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im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
Die Sache wird zur Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von 600 Franken zu bezahlen; der Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet.
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