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Fall-Nr.: IV 2024/181 Stelle: Versicherungsgericht Rubrik: IV - Invalidenversicherung Publikationsdatum: 02.07.2025 Entscheiddatum: 17.06.2025
Art. 12 IVG. Medizinische Massnahmen. Ergotherapie. Eingliederungscharakter. Dauerbehandlung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 17. Juni 2025, IV 2024/181).
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Kanton St.Gallen Gerichte
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Abteilung II
Entscheid vom 17. Juni 2025
Besetzung Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Karin Huber-Studerus und Tanja Petrik-Haltiner; Gerichtsschreiber Tobias Bolt
Geschäftsnr. IV 2024/181
Parteien A.___, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Silvan Meier Rhein, c/o Procap Schweiz, Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand medizinische Massnahmen (Ergotherapie)
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A.
A.a A. wurde im Dezember 2023 für eine Ergotherapie („Art. 12 IVG“) angemeldet (IV-act. 12). Die Kinderärztin med. pract. B. berichtete im April 2024 (IV-act. 19–1 ff.), der Versicherte leide an einer allgemeinen Entwicklungsverzögerung bei einer Mikroduplikation XP22.12 (RPS6KA3-Gen), an einer reduzierten Aufmerksamkeit und Handlungsplanung sowie an feinmotorischen Schwierigkeiten. Bereits vor dem Kindergarteneintritt habe sich eine Sprachentwicklungsverzögerung gezeigt. Seit Oktober 2015 erhalte der Versicherte eine Logopädie. Ab September 2016 sei eine heilpädagogische Frühförderung durchgeführt worden, die im Sommer 2018 von einer Ergotherapie abgelöst worden sei. Der Versicherte habe stetig Fortschritte gemacht (vgl. IV-act. 19–7 f.). Dies sei auch weiterhin zu erwarten, sofern er adäquat gefördert werde. Ob später ein (vollständig) selbständiges Leben respektive eine Erwerbstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt möglich sein werde, sei noch ungewiss. Im Mai 2024 notierte Dr. med. C. vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD; IV-act. 20), der Versicherte leide an einer psychointellektuellen Retardierung aufgrund einer Mikroduplikation auf dem X-Chromosom XP22.12, wo auch das RPS6KA3-Gen lokalisiert sei, das mit einer mild-moderaten geistigen Behinderung sowie leichteren Dysmorphiezeichen assoziiert sei. Aufgrund der vorliegenden Unterlagen und Befunde könne keine Kostenübernahme für eine Ergotherapie gestützt auf den Art. 12 IVG empfohlen werden. Es handle sich eindeutig um eine Leidensbehandlung von unbestimmter Dauer bei einer unsicheren Prognose. Die Ergotherapie werde ja auch bereits seit über fünf Jahren durchgeführt.
A.b Mit einem Vorbescheid vom 14. Mai 2024 teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit, dass sie die Abweisung seines Leistungsbegehrens vorsehe (IV-act. 22). Am 29. Mai 2024 wandte die Mutter des Versicherten ein (IV-act. 23), sie habe mit dem Bruder des Versicherten „den gleichen Prozess durchlaufen“ und eine Kostengutsprache erhalten. Im selben Schreiben hielt die behandelnde Kinderärztin B. fest, die Ergotherapie sei keine Behandlung des Leidens an sich, sondern ziele auf eine Integration des Versicherten in den ersten Arbeitsmarkt ab. Gerade jetzt sei es essentiell, dass der Versicherte alle möglichen Unterstützung erhalte, um eben gerade trotz seiner Einschränkungen möglichst viel lernen zu können, wozu er die Ergotherapie dringend benötige. Wenn nicht jetzt, wann dann solle ein Jugendlicher möglichst alle Chancen bekommen, um sich auf seine Zukunft vorzubereiten? Der RAD-Arzt Dr. C. hielt am 15. Juli 2024 fest, die behandelnde Kinderärztin habe keine neuen Gesichtspunkte vorgebracht; an der bisherigen Einschätzung des RAD sei deshalb festzuhalten (IV-act. 25). Mit einer Verfügung vom 7. August 2024 wies die IV-Stelle das Begehren um eine Ergotherapie gestützt auf den Art. 12 IVG ab (IV-act. 26).
B.
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VERITAS BESTFUR
B.a Am 13. September 2024 liess der Versicherte (nachfolgend: der Beschwerdeführer) eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 7. August 2024 erheben (act. G 1). Er liess die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Gewährung einer Kostengutsprache für eine Ergotherapie beantragen. Zur Begründung liess er ausführen, die Ergotherapie diene nicht der Behandlung eines Leidens an sich, sondern der Verbesserung seiner Ausbildungschancen. Die Ergotherapie werde im schulischen Rahmen durchgeführt und ziele primär auf eine schulische Unterstützung ab. Sie sei nicht unbestimmt lange notwendig, sondern nur so lange, wie er sich in einer schulischen oder beruflichen Ausbildung befinde.
B.b Die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) beantragte am 15. November 2024 die Abweisung der Beschwerde (act. G 6). Zur Begründung führte sie an, die behandelnde Kinderärztin habe „an keiner Stelle“ festzuhalten, dass es ohne die Ergotherapie zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit behindernden stabilen pathologischen Zustand käme. Ihre Wortwahl lasse gar die Interpretation zu, dass selbst ohne die Ergotherapie weiterhin Entwicklungsfortschritte denkbar seien. Der RAD habe zudem festgehalten, dass die Ergotherapie ganz klar der Leidensbehandlung diene. Vor der Eröffnung des Vorbescheides habe sich die behandelnde Kinderärztin noch auf den Standpunkt gestellt, die Therapiedauer sei nicht absehbar.
B.c Der Beschwerdeführer liess am 23. Dezember 2024 an seinen Anträgen festhalten (act. G 8). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 10).
Da der Zweck dieses Beschwerdeverfahrens auf die Überprüfung der angefochtenen Verfügung auf deren Rechtmäßigkeit beschränkt ist, kann sein Gegenstand nicht weiter als jener des mit der angefochtenen Verfügung abgeschlossenen Verwaltungsverfahrens sein. Dieses hat sich auf die Prüfung des im Dezember 2023 eingereichten Begehrens um eine Ergotherapie beschränkt, wobei das Begehren ausdrücklich auf eine Ergotherapie gestützt auf den Art. 12 IVG abgezielt hat. Das Begehren hat also den Art. 13 IVG, der ebenfalls unter bestimmten Voraussetzungen eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung für medizinische Massnahmen vorsieht, nicht beschlagen. Die Frage nach einer Leistungspflicht gestützt auf den Art. 13 IVG hat folglich nicht zum Gegenstand des Verwaltungsverfahrens gehört und sie gehört deshalb auch nicht zum Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens. Zu prüfen ist ausschliesslich, ob der Beschwerdeführer gestützt auf den Art. 12 IVG einen Anspruch auf eine Ergotherapie hat.
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VERITAS INNOVATIV
2.1 Gemäss dem Art. 12 IVG haben Versicherte einen Anspruch auf jene medizinischen Massnahmen, die nicht auf die Behandlung eines Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor einer wesentlichen Beeinträchtigung zu bewahren. Dieser Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen ist mit der fünften IVG-Revision auf Versicherte beschränkt worden, die das 20. Altersjahr noch nicht vollendet haben. Vor der fünften IVG-Revision hatte für alle Versicherten bis zum Erreichen des ordentlichen Rentenalters unter den Voraussetzungen des Art. 12 IVG ein Anspruch auf medizinische Massnahmen und damit auch die Gefahr bestanden, dass die Invalidenversicherung in einem Einzelfall eine jahrzehntelange Leistungspflicht treffen könnte. Zur Vermeidung dieser Gefahr hatte das Bundesgericht eine Praxis begründet, wonach eine Behandlung von einer unbestimmt langen Dauer (sog. Dauerbehandlung) nicht vom Art. 12 IVG erfasst sein könne. Für minderjährige, noch nicht erwerbstätige Versicherte hatte es im Sinne einer Ausnahme von diesem Grundsatz eine Vergütung der Kosten einer „Dauerbehandlung“ gestützt auf den Art. 12 IVG als zulässig erachtet, wenn ohne diese Behandlung „eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden“ (vgl. ZAK 1981 S. 547; ULRICH MEYER/MARCO REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum IVG, 3. Aufl. 2014, Art. 12 N 33, mit Hinweisen). Mit der bei der fünften IVG-Revision eingeführten Beschränkung des Anspruchs auf medizinische Eingliederungsmassnahmen auf Versicherte, die das 20. Altersjahr noch nicht vollendet haben, ist dieser „altrechtliche Ausnahmefall“ zum „neurechtlichen Normalfall“ geworden. Ausschlaggebend ist also nur, ob die Verweigerung der Ergotherapie die Gefahr einer Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit des Beschwerdeführers in sich birgt. Die behandelnde Kinderärztin B.____ hat in ihrem Bericht vom April 2024 anschaulich aufgezeigt, dass der Beschwerdeführer in den vergangenen Jahren dank der Ergotherapie stetig Fortschritte bezüglich jener Fertigkeiten gemacht hatte, die für seine Beschulungs- und Ausbildungsfähigkeit essentiell gewesen sind. Sie hat weitere Fortschritte unter der Voraussetzung prognostiziert, dass der Beschwerdeführer weiterhin adäquat gefördert werde. Im Mai 2024 hat sie ergänzend ausgeführt, die Ergotherapie fokussiere auf die Verbesserung der Ausbildungsfähigkeit des Beschwerdeführers. Gerade jetzt benötige er alle möglichen Unterstützung, um trotz seiner Einschränkungen möglichst viel lernen zu können. Eine Verweigerung der Ergotherapie werde seine Ausbildungsfähigkeit erheblich beeinträchtigen. Der RAD-Arzt Dr. C.____ hat sich nicht mit diesen Argumenten auseinandergesetzt. In seiner ersten Stellungnahme hat er lediglich die Ursache und die Symptome des Krankheitsbildes beschrieben und dann ohne jede Begründung festgehalten, die Ergotherapie sei eine Leidensbehandlung. In seiner zweiten Stellungnahme hat er sich darauf beschränkt festzuhalten, die behandelnde Kinderärztin habe keine neuen Gesichtspunkte genannt. Seine Behauptung, die Ergotherapie sei eine (reine) Leidensbehandlung, kann mangels einer nachvollziehbaren Begründung zum Vorneherein nicht überzeugen, zumal ein Gendefekt augenscheinlich nicht behandelbar sein kann. Ebenso wenig ist sie geeignet, Zweifel an den anschaulichen und gut nachvollziehbaren Ausführungen
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VERITAS IHRE BONN
der behandelnden Kinderärztin B.__ zu wecken. Dass der Beschwerdeführer ohne eine Fortsetzung der Ergotherapie später einmal dieselben Chancen hinsichtlich einer beruflichen Ausbildung und Erwerbstätigkeit haben sollte wie bei einer Fortführung der Ergotherapie, ist unwahrscheinlich. Das bedeutet, dass die Erwerbsfähigkeit des Beschwerdeführers durch einen Abbruch der Ergotherapie überwiegend wahrscheinlich gefährdet würde. Nach der oben erwähnten bundesgerichtlichen Praxis ist diese Gefährdung ausreichend zur Begründung eines Leistungsanspruchs gestützt auf den Art. 12 IVG. Unabhängig von der noch zu erwartenden Behandlungsdauer sind deshalb die Voraussetzungen für die Vergütung der Kosten der Ergotherapie durch die Beschwerdegegnerin gestützt auf den Art. 12 IVG erfüllt.
2.2 Die behandelnde Kinderärztin B.__ hat zwar in ihrem Bericht vom April 2024 festgehalten, dass ungewiss sei, ob der Beschwerdeführer je im ersten Arbeitsmarkt erwerbstätig sein könne, aber das bedeutet nicht, dass die hier massgebende Prognose nicht plausibel wäre. Entscheidend ist nämlich nicht, was später einmal bestenfalls möglich sein wird, sondern vielmehr, ob die Ergotherapie die Chancen des Beschwerdeführers bezüglich einer späteren Erwerbstätigkeit massgeblich verbessern kann. Das ist gestützt auf die überzeugenden Ausführungen der behandelnden Kinderärztin B.__ der Fall. Die Behauptung des RAD-Arztes Dr. C., der im Übrigen den Beschwerdeführer nie persönlich untersucht hat, die Prognose sei ungewiss, widerspricht also den eindeutigen und (notwendigerweise aus der Sicht eines medizinischen Laien) überzeugenden Ausführungen der Kinderärztin B.. Die bisher durchgeführte Ergotherapie hat eine gute Wirkung erzielt. Zudem liegt auf der Hand, dass der Beschwerdeführer ohne eine Ergotherapie seine Aufmerksamkeitsfokussierung und seine Handlungsplanung nicht so gut würde entwickeln können, was sich nachteilig auf die schulische und berufliche Ausbildung und damit auf das spätere Erwerbsleben auswirken würde. Ohne die Ergotherapie würde also ein stabiler Defektzustand resultieren. Die Prognose, dass mittels einer Ergotherapie ein wesentlich besserer Zustand erreicht werden kann, ist hinreichend plausibel, um eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen. Folglich ist festzustellen, dass der Beschwerdeführer gestützt auf den Art. 12 IVG einen Anspruch auf die Vergütung der Kosten einer Ergotherapie durch die Beschwerdegegnerin hat. Die Sache ist zur Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens (Bestimmung einer Durchführungsstelle, Festsetzung der Modalitäten und Vergütung der effektiven Kosten) an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Die angesichts des durchschnittlichen Verfahrensaufwandes praxisgemäß auf 600 Franken festzusetzenden Gerichtskosten sind der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Dem Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung auszurichten. Der für deren Bemessung massgebende erforderliche Vertretungsaufwand ist als im Vergleich zu einem „IV-
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Rentenfall" deutlich unterdurchschnittlich zu qualifizieren, da nur wenige Akten zu studieren gewesen sind und da sich das Verfahren auf eine klar abgegrenzte Rechtsfrage beschränkt hat. Die Parteientschädigung wird deshalb auf 2'000 Franken (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festgesetzt.
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
Es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer einen Anspruch auf die Vergütung der Kosten einer Ergotherapie gestützt auf den Art. 12 IVG hat; die Sache wird zur Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von 600 Franken zu bezahlen; dem Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer mit 2'000 Franken zu entschädigen.
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