Entscheid vom 6. Oktober 2022
Besetzung
Versicherungsrichterinnen Karin Huber-Studerus (Vorsitz), Monika Gehrer-Hug und Corinne Schambeck; Gerichtsschreiberin Fides Hautle
Geschäftsnr.
IV 2021/184
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Adrian Fiechter, Anwalt und Beratung GmbH, Poststrasse 6, Postfach 239, 9443 Widnau,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Rente
Sachverhalt
Erwägungen
Im Streit liegt die Verfügung vom 22. Juli 2021, mit welcher die Beschwerdegegnerin das Gesuch der Beschwerdeführerin vom April 2016 abgewiesen hat. Diese beantragt einzig Rentenleistungen. - Streitgegenstand bildet demnach zunächst der allfällige Rentenanspruch. - Berufliche Massnahmen hatte die Beschwerdegegnerin zuletzt am 16. August 2017 aufgrund des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin abgelehnt. Ergäbe sich, dass ohne Eingliederungsmassnahmen ein Rentenanspruch in Frage stünde, so gehörte zum Streitgegenstand notwendigerweise auch die Frage, ob die Beschwerdegegnerin den Grundsatz "Eingliederung vor Rente" beachtet und eine allfällige Pflicht der Beschwerdeführerin zu Massnahmen ausreichend in Anspruch genommen habe.
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, SR 830.1). - Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG; vgl. schon BGE 102 V 165). - Sämtliche psychischen Erkrankungen sind nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung (vgl. BGE 143 V 418 E. 7.1 f.) grundsätzlich (bei Ausnahmen nach dem jeweiligen Beweisbedarf) einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen. Die funktionellen Folgen der Gesundheitsschädigung sind danach qualitativ zu erfassen und quantitativ einzuschätzen. Für die Beurteilung des funktionellen Leistungsvermögens sind in der Regel diverse Standardindikatoren beachtlich, die in zwei Kategorien systematisiert werden, nämlich einerseits in der Kategorie des funktionellen Schweregrads und anderseits in jener der Konsistenz. Zum funktionellen Schweregrad sind die Komplexe "Gesundheitsschädigung" (mit den Aspekten der Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde, des Behandlungs- und Eingliederungserfolgs oder der entsprechenden Resistenz und der Komorbiditäten), "Persönlichkeit" (mit Persönlichkeitsdiagnostik und persönlichen Ressourcen) und "Sozialer Kontext" zu berücksichtigen. In der Kategorie der Konsistenz geht es um Gesichtspunkte des Verhaltens, namentlich um eine gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen und um behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesenen Leidensdruck (vgl. BGE 141 V 281 E. 4.1.3). Soweit die Leistungseinschränkung auf Aggravation oder einer ähnlichen Erscheinung beruht, liegt regelmässig keine versicherte Gesundheitsschädigung vor (vgl. BGE 141 V 281 E. 2.2.1). Sind Ausschlusskriterien (vgl. auch BGE 131 V 49 E. 1.2 a.E.) von Bedeutung, ohne dass deswegen eine rechtserhebliche Gesundheitsschädigung von vornherein auszuschliessen wäre (vgl. BGE 141 V 281 E. 2.2.2), sind die entsprechenden Umstände zu bewerten (vgl. BGE 141 V 281 E. 4.3.1.1).
Die drei Gutachten erscheinen insofern vollständig, als sie in Kenntnis der jeweiligen Vorakten ergangen sind, die Beschwerden der Explorandin erfragt wurden und die Befunde in den jeweiligen Disziplinen soweit möglich erhoben wurden.
Vorweg lässt sich insgesamt festhalten, dass aus allgemein-internistischer sowie aus kardiologischer Sicht für die bisherige und für eine adaptierte Tätigkeit quantitativ nicht von einer Arbeitsunfähigkeit ausgegangen wurde (kardiologisch betrachtet hingegen - qualitativ - für mittelschwere und schwere Arbeiten). Aufgrund des CPAP-Erfolgsüberwachungsberichts vom 13. Januar 2020 (IV-act. 184-1) ist gemäss der überzeugenden Beurteilung der IV-Ärztin vom 17. Dezember 2020 (IV-act. 186) nicht von einer Verschlechterung auszugehen. Auch aus dem Bericht der Klinik für Kardiologie am Kantonsspital St. Gallen vom 10. September 2021 (act. G 3.1) über den sieben Wochen nach Erlass der angefochtenen Verfügung erfolgten Spitalaufenthalt der Beschwerdeführerin (u.a. valvuläre Herzkrankheit, DD: überschätzt bei evt. relevantem Atriumseptumdefekt, aktuell im Vergleich zu den Vorbefunden prominent erscheinender ASD; neu isoliert prä- und postkapilläre pulmonale Hypertonie) lassen sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine wesentlichen Rückschlüsse auf den Sachverhalt im vorliegend relevanten Zeitraum (bis 22. Juli 2021) ziehen (vgl. die Angaben der IV-Ärztin vom 24. November 2021, IV-act. 208; ob daraus eine spätere Verschlechterung hervorgeht, kann hier offen bleiben).
Unter neurologischem Gesichtspunkt lässt sich den Gutachten im Einzelnen des Weiteren Folgendes entnehmen:
Bei der ersten Begutachtung war die Untersuchung gemäss dem Gutachten klinisch nur irregulär durchführbar, die Kooperationsfähigkeit der Beschwerdeführerin stark eingeschränkt gewesen, teils durch die Bewegungsunruhe, teils durch die emotionale Instabilität (vgl. IV-act. 79-24). Exploration, Untersuchung und Gespräch hätten sich ausgesprochen schwierig gestaltet (vgl. IV-act. 79-20). Im spontanen Bewegungsverhalten sei keine Hemisymptomatik aufgefallen. Daneben hätten Hinweise auf eine Aphasie bestanden. Das Sprachverständnis scheine im Wesentlichen intakt zu sein. Im Explorationsgespräch habe die Beschwerdeführerin auffallend oft nicht im Fragekontext geantwortet. Ausserhalb des Untersuchungskontextes aber durchwegs kontextbezogen und ausserdem rascher (vgl. IV-act. 79-20). Bildmorphologisch handle es sich (gemäss cerebraler MRT vom 29.04.2017 und Schädel-CT vom 07.06.2017) um einen subakuten Hirninfarkt links parietal (vgl. IV-act. 79-21). Soweit das unter den erschwerten Bedingungen feststellbar gewesen sei, bestünden einerseits dringende Verdachtsmomente für eine motorische Aphasie, anderseits aber auch Hinweise auf eine funktionelle Überlagerung. Die Aphasie scheine mit einem akuten Ereignis anlässlich eines Aufenthalts in der Heimat am 4. April 2017 aufgetreten zu sein (vgl. IV-act. 79-23). Die Beschwerdeführerin habe angegeben, eine mit der Sprachstörung einhergehende Funktionsstörung der linken Hand und des linken Beins zu haben, allerdings auch, sie - Rechtshänderin - habe seit dem Ereignis vom 4. April 2017 Mühe mit Schreiben (vgl. IV-act. 79-24). Die Abklärungen nach der Rückkehr in die Schweiz hätten einen sub-akuten, nicht mehr frischen Hirninfarkt links gezeigt, der seinerseits im CT vom 7. Juni 2017 eine zunehmende Infarktdemarkation gezeigt habe (vgl. IV-act. 79-24). Es sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin am 4. April 2017 "wahrscheinlich" einen linkshemisphärischen Hirninfarkt erlitten habe mit wahrscheinlich in diesem Rahmen aufgetretener "aphatischer" Störung (vgl. IV-act. 79-24). Es seien die Ergebnisse der laufenden Schlaganfall-Abklärungen am Kantonsspital St. Gallen abzuwarten (vgl. IV-act. 79-26). Die Beschwerdeführerin sei seit dem Ereignis vom April 2017 generell voll arbeitsunfähig.
Anlässlich der Verlaufsbegutachtung wurde festgestellt, Explorationsgespräch und klinische Untersuchung seien noch weitaus schwieriger gewesen als nur schon das letzte Mal; eine strukturierte Exploration sei nicht möglich gewesen. Es hätten keine verwertbaren Angaben eruiert werden können. Wiederum sei aufgefallen, dass der sprachliche Ausdruck bei Fragen ausserhalb des Untersuchungskontexts fliessender und zusammenhängender, wenn auch immer noch mit Syntaxfehlern und Wortfindungsstörungen, gewesen sei (IV-act. 145-12). Die Kooperation der Beschwerdeführerin sei weitgehend beeinträchtigt gewesen. Die Angaben zur Sensibilität seien inkonstant gewesen. In der motorischen Funktionsprüfung habe sich eine inkonstante Willkürinnervation ohne Seitendominanz gezeigt. Ausserhalb des Untersuchungskontexts sei das Gangbild sicherer gewesen (vgl. IV-act. 145-13). Im spontanen Bewegungsverhalten sei eine motorische Behinderung, insbesondere eine Halbseitensymptomatik nicht ersichtlich geworden (vgl. IV-act. 145-11). Für die präsentierte Zustandsverschlechterung habe kein fassbares Korrelat bestanden, ebenso wenig für den angegebenen Seitenwechsel einer Halbseitensymptomatik. Wenngleich von einem organischen Beschwerdekern auszugehen sei, erkläre dieser das Bild einer praktisch nicht untersuchbaren Beschwerdeführerin nicht (vgl. IV-act. 145-17). Es bestünden qualitative Anforderungen an die Arbeitsfähigkeit, ansonsten liege rein körperlich - soweit beurteilbar - keine Einschränkung vor (einem Arbeitgeber sei die Beschwerdeführerin nicht zumutbar; vgl. IV-act. 145-17 f.).
Über die neurologische Begutachtung vom Februar 2020 wurde gutachterlich berichtet, die sprachliche Kommunikation mit der Übersetzerin sei ohne Probleme erfolgt, die Antwortlatenz sei normal gewesen (vgl. IV-act. 173-6). Es sei von einer residualen leichten motorischen Aphasie auszugehen (vgl. IV-act. 173-9). Das erkläre das Gesamtbild der 2017 und 2019 präsentierten Beschwerden aber nicht überzeugend. Die Selbstlimitation und die erhebliche Tendenz zur Aggravation habe die berufliche Leistungsfähigkeit dominant beeinträchtigt (vgl. IV-act. 173-9). Bei der aktuellen neurologischen Untersuchung und Befragung habe sich die Beschwerdeführerin jedoch adäquat verhalten. Es sei eine freundliche Gesprächsatmosphäre entstanden und die Beschwerdeführerin habe über sehr weite Strecken normal berichten können. Dreimal sei eine Wortfindungsstörung aufgefallen (vgl. IV-act. 173-9). Die Beschwerdeführerin habe ohne weitere Schwierigkeiten für die einzelnen Abläufe instruiert werden können und habe diese auch korrekt umsetzen können (vgl. IV-act. 173-9). Eine "flüssige Aphasie" mit stark verminderten oder gar aufgehobenem Sprachverständnis liege mit Sicherheit nicht vor (vgl. IV-act. 173-9). Das Verhalten sei geordnet, strukturiert und weitgehend kooperativ gewesen, keinesfalls sei die Orientierung aufgehoben gewesen (vgl. IV-act. 173-9). Dass die Beschwerdeführerin Ort und Datum nicht zu benennen gewusst habe, hänge eher damit zusammen, dass sie innerhalb der Familie eine passive und mit sekundärem Krankheitsgewinn ausgestattete Krankenrolle einnehme (vgl. IV-act. 173-9). Die Beschwerdeführerin sei in der Lage gewesen, über fast zweieinhalb Stunden hinweg (mit kurzer Pause) auf einfach strukturierte Fragen vernünftige Antworten zu geben; eine Verweigerung der Mitarbeit sei nicht festzustellen gewesen (vgl. IV-act. 173-10). Die Frage der Verständigung sei von überragender Bedeutung für die Arbeitsfähigkeit (vgl. IV-act. 173-10). Als Einschränkungen lägen eine residuale, gering ausgeprägte motorische Aphasie und eine vor allem unter erschwerten Bedingungen (bei komplizierten Gangproben) aufgetretene Raumunsicherheit vor (vgl. IV-act. 173-10). Die feinmotorischen Fähigkeiten und über weite Strecken auch die Praxie würden nicht beeinträchtigt zu sein scheinen. Mehrstufige Anweisungen seien ausgeführt worden (vgl. IV-act. 173-10). Eine Einschränkung müsse nur insofern angenommen werden, als die Beschwerdeführerin lediglich einfache, intellektuell nicht herausfordernde und (sc. einander) "gut überlagernde" Tätigkeiten verrichten könne (vgl. IV-act. 173-10). Ausserdem müssten beim Zumutbarkeitsprofil wegen der Epilepsie diverse qualitative Anforderungen berücksichtigt werden (vgl. IV-act. 173-10). Der Gutachter der Neurologie umschrieb die Anforderungen an eine zumutbare Arbeitstätigkeit, wie sie hernach in das bidisziplinäre Ergebnis (vgl. unten E. 3.7.3) einging.
Bei den psychiatrischen Begutachtungen ergab sich im Einzelnen, was folgt.
Bei der ersten Begutachtung wurde erwähnt, es seien Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen objektiviert worden; über das effektive Ausmass müsse die neuropsychologische Abklärung Aufschluss geben (vgl. IV-act. 79-38). Es könne von einer vorhandenen Kooperation bei bisherigen Therapien ausgegangen werden, was sich bei den Psychopharmaka-Blutspiegeln (suffizienter Lamotrigin-Spiegel, nachweisbarer Trazodon-Spiegel) zeige (vgl. IV-act. 79-45). Eine Aggravation bestehe nicht (vgl. IV-act. 79-41). Hinweise für Diskrepanzen hätten sich nicht ergeben (vgl. IV-act. 79-46). Bei den Diagnosen einer generalisierten Angststörung und einer mittelgradigen depressiven Episode wurde der Beschwerdeführerin für die bisherige und eine adaptierte Arbeit eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % seit mindestens Juni 2016 attestiert (vgl. IV-act. 79-47).
Nach der Verlaufsbegutachtung wurde festgehalten, formell sei die Orientierung der Beschwerdeführerin zu sämtlichen Qualitäten nicht oder nur rudimentär gegeben gewesen und hätten massivste Wortfindungsstörungen bestanden (vgl. IV-act. 146-12). Ausserdem habe klinisch eine Affektlabilität bei erhaltener affektiver Schwingungsfähigkeit imponiert. Es bestehe der Verdacht auf Malingering, wobei das nicht abschliessend beurteilt werden könne (vgl. IV-act. 146-11). Sämtliche Testbogen hätten nicht regulär durchgeführt bzw. ausgewertet werden können (vgl. IV-act. 146-11). Da die Untersuchung nicht verwertbar sei, könne zur Arbeitsfähigkeit keine Aussage gemacht werden (vgl. IV-act. 146-12). Aufgrund der Laboruntersuchung müsse davon ausgegangen werden, dass die Trittico-Medikation zu niedrig dosiert sei oder eine mangelnde diesbezügliche Compliance vorliege. Der Lamotrigin-Spiegel dagegen habe im Referenzbereich gelegen (vgl. IV-act. 146-13).
Aufgrund der psychiatrischen Begutachtung vom Dezember 2019 wurde geschlossen, dass die Inkonsistenzen sowie die Tendenz zur Aggravation, zu eingeschränkter Mitwirkung usw. in der psychiatrischen und in der neuropsychologischen Untersuchung so gross gewesen seien, dass keine psychiatrische Diagnose habe gestellt werden können (vgl. IV-act. 172-93, vgl. IV-act. 172-83, vgl. IV-act. 172-86). Im Vergleich zur Verlaufsbegutachtung durch das BEGAZ habe sich die Beschwerdeführerin etwas weniger auffällig verhalten. Sie sei deutlich besser orientiert gewesen und habe zumindest teilweise klarere Angaben gemacht. Die Beschwerdeschilderung sei indessen recht vage und unklar geblieben (vgl. IV-act. 172-81). Bei der neuropsychologischen Abklärung habe sich aber ein sehr eindeutiges Bild ergeben (vgl. IV-act. 172-81). Das Verhalten der Beschwerdeführerin könne nicht mit einer psychiatrischen Störung erklärt werden. Für eine solche fänden sich keine belastbaren Hinweise (vgl. IV-act. 172-83). Eine Quantifizierung bzw. zuverlässige Abgrenzung zwischen tatsächlichen Einschränkungen und vorgetäuschten Einschränkungen sei nicht möglich (vgl. IV-act. 172-89). Invaliditätsfremde Faktoren (wie tiefes Bildungsniveau, längere Arbeitslosigkeit, mangelnde Integration und mangelnde Sprachkenntnisse, ausserdem ein Krankheitsgewinn im familiären Umfeld) beeinflussten die Arbeitsfähigkeit (vgl. IV-act. 172-90). Es habe sehr viele Hinweise auf Aggravation oder Simulation aus verschiedenen Informationsquellen gegeben (vgl. IV-act. 172-88). Gemäss Laborbericht vom 13. Februar 2020 (IV-act. 170) lag der Spiegel von Carbamazepin unter dem therapeutischen Bereich, jener von Lamotrigin im Rahmen; am 10. Dezember 2019 (IV-act. 172-75, IV-act. 172-98) jener von Trazodon knapp unter dem Rahmen, jener von Lamotrigin wiederum darin.
Die neuropsychologischen Abklärungen, auf denen die jeweiligen gutachterlichen Einschätzungen basierten, hatten Folgendes aufgezeigt:
Bei der ersten Begutachtung wurde festgehalten, es habe sich ein fast groteskes Bild gezeigt, da die Beschwerdeführerin teilweise selbst einfachste Anforderungen nicht bewältigt habe (selbst bei erforderlichem reinem Nachahmen, ohne Sprache). Sie sei wiederholt gebeten worden, ihr Bestes zu geben. Die meisten Testverfahren hätten aber abgebrochen werden müssen (vgl. IV-act. 79-53 f.). In einem Beschwerdevalidierungstest mit Vorgabe von Antwortmöglichkeiten habe das Resultat im nonverbalen Bereich auf Zufallsniveau, im verbalen Teil erheblich darunter gelegen. Auch in klinischen Verfahren hätten sich zu Werten, die spezifisch für die Beschwerdenvalidierung herangezogen würden, grosse Zweifel an der Validität der Befunde ergeben. Teilweise seien die Befunde und die Beobachtung widersprüchlich erschienen, insbesondere auch, was die sprachlichen Fähigkeiten betreffe (vgl. IV-act. 79-59). Aufgrund der eindeutig dokumentierten Hirnschädigungen sei von hirnorganisch bedingten kognitiven Defiziten auszugehen. Der entsprechende Anteil könne jedoch von darüber hinausgehenden Anteilen (psychische Faktoren, aber auch Aggravation bis teilweise bewusstseinsnahe Verfälschung der Testresultate) nicht abgegrenzt werden (vgl. IV-act. 79-59). Betreffend die Arbeitsfähigkeit wurde auf die polydisziplinäre Beurteilung verwiesen (vgl. IV-act. 79-61).
Eine formale neuropsychologische Untersuchung anlässlich der Verlaufsbegutachtung war gemäss dem Bericht nur ansatzweise möglich (vgl. IV-act. 142-8). Auf die Frage nach dem Namen habe die Beschwerdeführerin den Vornamen zu buchstabieren begonnen; auf Nachfrage habe sie in korrekter Formulierung angegeben, sie könne ihren Namen nicht sagen und auch nicht aufschreiben (vgl. IV-act. 142-9). Es sei unklar geblieben, was die Beschwerdeführerin korrekt erfasst habe und was nicht. Ihre sprachlichen Fähigkeiten seien sehr unterschiedlich gewesen hätten von kaum verständlichen, sprachlich unkorrekten und inhaltlich nicht nachvollziehbaren Äusserungen bis hin zu teilweise flüssigen und sprachlich korrekten Sätzen gereicht, Letzteres nur dann, wenn der Fokus nicht auf der Sprache gelegen habe (vgl. IV-act. 142-13). Eine Leistungsbereitschaft sei kaum vorhanden gewesen (vgl. IV-act. 142-13). Es habe sich kein Fokus gezeigt, der funktionell mit der dokumentierten hirnorganischen Schädigung korrespondieren würde, nicht einmal ein Unterschied verbal vs. nonverbal (vgl. IV-act. 142-13). Die Leistungen in einem verbalen und in einem nonverbalen Untertest eines Intelligenztests hätten nicht einmal jenen von dreijährigen Kindern entsprochen (vgl. IV-act. 142-13). Die Werte in Beschwerdevalidierungsaufgaben hätten alle weit unter der Erwartung, bei Vorgabe von Antwortmöglichkeiten sogar teilweise unter dem Zufallsniveau gelegen (vgl. IV-act. 142-13). Hinsichtlich der beobachtbaren Sprachfähigkeit hätten sich grosse Diskrepanzen ergeben (vgl. IV-act. 142-13 f.). Nach wie vor sei plausibel, dass sich die hirnorganische Schädigung auf die neurokognitiven Funktionen auswirke. Diese erkläre das gesamte Erscheinungsbild jedoch nicht. Es komme namentlich eine ungenügende Anstrengungsbereitschaft mit Hinweisen auf eine willentliche Verfälschung der Testleistungen, vorbestehende Faktoren (wie der sozio-kulturelle Hintergrund und die Bildung) sowie Auswirkungen des beeinträchtigten psychischen und körperlichen Befindens hinzu (vgl. IV-act. 142-14). Es bestünden Vorbehalte gegenüber dem präsentierten Verhalten (vgl. IV-act. 142-15). Es sei davon auszugehen, dass die Arbeitsfähigkeit durch hirnorganisch bedingte neurokognitive Defizite beeinträchtigt werde; das Ausmass könne jedoch nicht beziffert werden (vgl. IV-act. 142-15).
Aufgrund der neuropsychologischen Untersuchung vom Januar 2020 wurde berichtet, die Beschwerdeführerin habe die Instruktionen verstanden. Nach der Untersuchung habe sie ermüdet gewirkt (vgl. IV-act. 174-3). Es hätten sich verschiedene Auffälligkeiten ergeben, die eindeutig auf suboptimales Leistungsverhalten hinweisen würden (vgl. IV-act. 174-5). In der Untersuchung hätten sich keine Hinweise auf Beschwerden ergeben, welche die beschriebenen Auffälligkeiten hätten erklären können (vgl. IV-act. 174-7). Unter Berücksichtigung der diskutierten Befunde erachte der Neuropsychologe die Kriterien für das definitive Vorliegen von suboptimalem Leistungsverhalten als erfüllt. Es liege eine negative Antwortverzerrung bzw. Aggravation vor (vgl. IV-act. 174-7). Das Ausmass von tatsächlich vorliegenden Einschränkungen lasse sich nicht sicher festlegen. Eine zuverlässige Aussage zur Arbeitsfähigkeit könne nicht gemacht werden. Jedenfalls aber seien keine Befunde objektivierbar und reproduzierbar, die eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit valide begründen könnten (vgl. IV-act. 174-7).
Interdisziplinär ergaben sich insgesamt die nachstehenden Schlussfolgerungen:
Im ersten BEGAZ-Gutachten wurde festgehalten, die medizinische Situation sei zurzeit nicht stabil. Seit dem akuten Ereignis vom 4. April 2017 - in erster Linie war der V.a. einen Status nach akutem linkshemisphärischem Hirninfarkt diagnostiziert worden (vgl. IV-act. 79-62) - bestehe eine generelle Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Residuen und deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit könnten noch nicht abgeschätzt werden. Mit den gegenwärtigen ausgeprägten Verhaltensauffälligkeiten sei die Beschwerdeführerin keinem Arbeitgeber zumutbar. Zuvor habe seit mindestens Juni 2016 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % für (umschriebenen Kriterien entsprechende) adaptierte Tätigkeiten bestanden. Mittelschwere und schwere Arbeiten seien nicht zumutbar (vgl. IV-act. 79-66 f.).
Im Verlaufsgutachten wurde nunmehr als dritte Diagnose (nach den beiden kardiologischen Leiden) ein St. n. akutem linkshemisphärischem Hirninfarkt erwähnt (vgl. IV-act. 141-8). In rein körperlicher Hinsicht bestehe, soweit dies allein anhand der beschriebenen Beobachtungen beurteilbar sei, keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin (vgl. IV-act. 141-11). Aus neurologischer Sicht hätten sich seit der Vorbegutachtung keine neuen Gesichtspunkte ergeben. Mit den ausgeprägten Verhaltensauffälligkeiten sei die Beschwerdeführerin einem potenziellen Arbeitgeber oder einer Arbeitgeberin weiterhin nicht zumutbar, wobei das möglichweise, aber nicht überwiegend wahrscheinlich durch den organischen Beschwerdekern zu erklären sei. Die psychiatrische Untersuchung sei nicht verwertbar gewesen. Es sei davon auszugehen, dass die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin neurokognitiv beeinträchtigt sei, doch könne das Ausmass nicht beziffert werden (vgl. IV-act. 141-11).
Gemäss dem Gutachten der Dres. G.___ und H.___ vom 3. April 2020 ist insgesamt davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin in Folge des Schlaganfalls an einer residualen leichten motorischen Aphasie leide. Diese erkläre das Gesamtbild der sowohl 2017 wie 2019 präsentierten Beschwerden nicht überzeugend. Dominant seien die Selbstlimitation der Beschwerdeführerin und ihre erhebliche Tendenz zur Aggravation, die sie bei der Begutachtung vor allem bei der psychiatrischen und der neuropsychologischen Untersuchung gezeigt habe (vgl. IV-act. 172-92). Der Beschwerdeführerin sei die bisherige Tätigkeit nicht mehr zumutbar, eine angepasste Arbeit aber während einer Präsenzzeit von maximal sechs Stunden pro Tag (70 %) mit zusätzlich einer Reduktion des Rendements von 20 % wegen einer Leistungsminderung und eines erhöhten Pausenbedarfs. Insgesamt bedeute das, dass eine Arbeitsfähigkeit von 50 % vorliege (vgl. IV-act. 172-94; vgl. dazu unten E. 4.6).
Durchwegs in allen drei Begutachtungen wurden anderseits aber auch grosse Diskrepanzen und Hinweise auf Aggravation festgestellt (vgl. erste Begutachtung, IV-act. 79-59: Aggravation bis teilweise bewusstseinsnahe Verfälschung der Testresultate, teilweise Befunde und Beobachtung widersprüchlich; Verlaufsbegutachtung, IV-act. 146-11: Verdacht auf Malingering nicht abschliessend beurteilbar, IV-act. 142-13 f.: Fähigkeiten sehr unterschiedlich, grosse Diskrepanzen, ungenügende Anstrengungsbereitschaft mit Hinweisen auf eine willentliche Verfälschung der Testleistungen; dritte Begutachtung, IV-act. 174-7: negative Antwortverzerrung bzw. Aggravation). Als in der Beweiswürdigung gewichtiges Element erscheint des Weiteren der Umstand, dass für die bei der Verlaufsbegutachtung präsentierte schwere Zustandsverschlechterung (so dass keine validen Ergebnisse mehr erhoben werden konnten) oder den angegebenen Seitenwechsel einer Halbseitensymptomatik kein fassbares Korrelat gefunden werden konnte (vgl. IV-act. 145-17).
Angesichts des Zusammenfallens von demnach anzunehmender relevanter Gesundheitsbeeinträchtigung und der Aggravation ist es rechtsprechungsgemäss (vgl. oben E. 2.2) erforderlich, die entsprechenden Umstände zu bewerten und eine Abgrenzung vorzunehmen.
Im ersten Gutachten vom 2. August 2017 wurde neurologisch bedingt wie erwähnt eine generelle volle Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin seit dem akuten Ereignis vom 4. April 2017 angenommen. Die Arbeitsfähigkeitsschätzung basierte indessen noch auf nicht abgeschlossenen neurologischen Abklärungen. Dass die Beschwerdeführerin keinem Arbeitgeber und keiner Arbeitgeberin zugemutet werden könne, hat sich gemäss dem Verlaufsgutachten - das seinerseits das Ausmass der Einschränkung nicht beziffern konnte - als nicht überwiegend wahrscheinlich krankheitsbedingt erwiesen (vgl. IV-act. 141-11). Retrospektiv ist die im ersten Gutachten angenommene generelle Arbeitsunfähigkeit gemäss der diesbezüglich als beweiskräftig zu betrachtenden (Teil-) Begutachtung durch Dr. H.___ und dem Konsens gemäss dem Gutachten vom 3. April 2020 einzig auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit zu beziehen (vgl. IV-act. 173-13 und IV-act. 172-94), während die Arbeitsfähigkeit für eine adaptierte Tätigkeit wesentlich höher liegt (vgl. IV-act. 172-94, vgl. dazu auch unten E. 4.6).
Bei der ersten Begutachtung vom Juni/Juli 2017 wurde indessen zudem aufgrund der psychiatrischen Exploration wegen generalisierter Angststörung und depressiver Episode (vgl. IV-act. 79-66) eine psychiatrisch bedingte Arbeitsunfähigkeit von 50 % retrospektiv seit mindestens Juni 2016 (vgl. IV-act. 79-67) angenommen. - Die folgende psychiatrische Verlaufsexploration war dann nicht mehr verwertbar (vgl. IV-act. 146-12).
Dr. G.___ hielt in seinem psychiatrischen (Teil-) Gutachten zur Retrospektive jedoch fest, psychiatrische Einschränkungen der Beschwerdeführerin würden sich auch für die Vergangenheit nicht begründen lassen (vgl. IV-act. 172-86).
Zunächst ist zu bedenken, dass es grundsätzlich schwierig ist, eine echtzeitliche gutachterliche medizinische Einschätzung längere Zeit später rückblickend anders zu beurteilen. Dr. G.___ hat seine Beurteilung jedoch, auch was diese vorangegangene Zeit betrifft, nachvollziehbar begründet. Er wies - hinsichtlich der vom ersten Gutachter der Psychiatrie gestellten Diagnosen (der generalisierten Angststörung und der depressiven Episode) - darauf hin, dass wegen der Unmöglichkeit, subjektive psychische Symptome zu objektivieren, eine ausführliche Konsistenzabklärung gefordert werde (vgl. IV-act. 172-78). Dr. G.___ legte weiter dar, der erste Gutachter der Psychiatrie habe damals valide Befunde angenommen, obwohl die neuropsychologische Einschätzung bereits sehr eindeutig gewesen sei. Bei der Verlaufsbegutachtung habe sich die Beschwerdeführerin so auffällig verhalten, dass der betreffende Psychiater nicht von validen Befunden ausgegangen sei (vgl. IV-act. 172-89 f.). Gemäss dem psychiatrischen (Teil-) Gutachten von Dr. G.___ lag bei den beiden neuropsychologischen Vorbegutachtungen in etwa dasselbe Verhalten der Beschwerdeführerin (mit sehr auffälligen und nicht validen Befunden) vor wie bei seiner aktuellen. Dieses sei - obwohl damals schon sehr eindeutig - im ersten psychiatrischen Teilgutachten offenbar ignoriert worden (vgl. IV-act. 172-89, vgl. auch IV-act. 172-79). Dass sich der als Erster begutachtende Experte der Psychiatrie nicht ausdrücklich mit den bereits damals sehr auffälligen Ergebnissen der neuropsychologischen Abklärung (teilweise Antworten auf Zufallsniveau) auseinandergesetzt hat, erscheint tatsächlich schwer nachvollziehbar. Er hat sich bei seiner Einschätzung ausserdem namentlich auf den Bericht der Klinik für Psychosomatik, Departement Innere Medizin, am Kantonsspital St. Gallen vom 6. Juli 2016 (IV-act. 49: Verdacht auf vorbestehende Angststörung), somit einer behandelnden Stelle, abgestützt. Aufgrund der psychiatrischen Vorberichte schloss er auf die Arbeitsunfähigkeit von 50 % (spätestens ab Juni 2016). Allerdings hätte nach dem Dargelegten wie erwähnt Anlass bestanden, besonders gut auf eine ausreichende Objektivierung der Beschwerdeangaben der Beschwerdeführerin zu achten, was angesichts der erhobenen Beschwerdevalidierungsergebnisse konkret bei der ersten Begutachtung ungenügend erfolgt ist. Im Rückblick muss angenommen werden, dass die erste psychiatrische Begutachtung, wie Dr. G.___ ausführt, nicht als valide betrachtet werden kann, weil anzunehmen ist, dass die Beschwerdeangaben namhaft subjektiv waren. Auf die ehemalige Annahme einer Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischen Gründen kann somit nicht abgestellt werden.
Bei der jüngsten (bidisziplinären) Begutachtung wurde der Beschwerdeführerin - in Berücksichtigung der Standardindikatoren sowohl der gesundheitlich bedingten Einschränkungen wie der Aggravation - für die bisherige Tätigkeit wie erwähnt eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert. In diversen Anpassungskriterien entsprechenden Tätigkeiten hingegen ist die Beschwerdeführerin gemäss dem als stichhaltig zu betrachtenden Gutachten vom 3. April 2020 seit dem Schlaganfall (vom 4. April 2017) zeitlich nur für eine Präsenz von sechs Stunden pro Tag (70 %) arbeitsfähig und das Rendement ist aufgrund einer Leistungsminderung und eines erhöhten Pausenbedarfs um 20 % eingeschränkt (vgl. IV-act. 172-94). Während im Gutachten aus dieser Kombination geschlossen wurde, insgesamt heisse das, dass in einer ideal adaptierten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 50 % bestehe (vgl. IV-act. 172-94), wurde auf Nachfrage zum Ausräumen der Diskrepanz zwischen dem rechnerischen Ergebnis der Umschreibung und der Schlussfolgerung gutachterlich ein Rechenfehler eingeräumt (vgl. IV-act. 192 f.). Die Gutachter hielten fest, tatsächlich ergebe sich bei einer durchschnittlichen Arbeitszeit von acht Stunden pro Tag (wie in der vom RAD vorgegebenen Berechnung, wonach sich das Rendement von 80 % richtigerweise auf 75 % zu beziehen habe, weil die sechs Stunden Arbeit pro Tag ins Verhältnis zu einer täglichen Arbeitszeit von acht Stunden zu setzen seien, womit sich aus der Kombination eine Arbeitsfähigkeit von 60 % bzw. eine Arbeitsunfähigkeit von 40 % ergäbe, vgl. IV-act. 186-3) eine Restarbeitsfähigkeit von rund 60 % (vgl. IV-act. 192 f.). Die (ursprüngliche) gutachterliche Umrechnung der täglichen Arbeitszeit in Prozente mit einem Faktor 0.7 (71.4 % bzw. rund 70 %) als solche war indessen zutreffend, da mit einer Arbeitszeit von 8.4 Stunden pro Tag gerechnet werden konnte. Damit ergibt sich bei den gutachterlichen Vorgaben und der Korrektur des Rechenfehlers bei der Reduktion wegen des eingeschränkten Rendements eine Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin von 56 % (80 % von 0.7; bzw. eine Arbeitsunfähigkeit von 44 %). Es rechtfertigt sich vorliegend nach dem Dargelegten, diese aufgrund der schon ursprünglich gutachterlich geschätzten und definierten beiden Kriterien der medizinisch zumutbaren Leistung (Zeit und Rendement) sowie ausserdem aufgrund einer Tagesarbeitszeit von 8.4 Arbeitsstunden berechnete Arbeitsfähigkeit für überwiegend wahrscheinlich anzunehmen.
Zusammenfassend ergibt sich demnach, dass bei der Beschwerdeführerin gemäss dem beweiskräftigen Gutachten der Dres. G.___ und H.___ ab April 2017 eine volle Arbeitsunfähigkeit für die bisherige und eine Arbeitsunfähigkeit von 44 % für eine adaptierte Tätigkeit bestand. Das Gutachten ist gleichermassen in Berücksichtigung der Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin wie der Auffälligkeiten in der neuropsychologischen Untersuchung ergangen und der angenommene Zeitpunkt des Eintritts der relevanten Arbeitsunfähigkeit mit dem Hirninfarkt erscheint nach der Aktenlage als überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen.
Für die Festsetzung des Invalideneinkommens ist nach der Rechtsprechung primär von der beruflich-erwerblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte Person konkret steht. Ist - wie hier - kein tatsächlich erzieltes Erwerbseinkommen gegeben, können die Tabellenlöhne herangezogen werden (vgl. Bundesgerichtsurteile vom 22. November 2019, 8C_590/2019 E. 5.1, und vom 22. Februar 2019, 9C_479/2018 E. 2.2, BGE 143 V 295 E. 2.2). - Gemäss dem Gutachten der Dres. G.___ und H.___ sind der Beschwerdeführerin Tätigkeiten ohne Dreischichtdienst, ohne gleichgewichtsherausfordernde Arbeiten und ohne Publikumsverkehr zumutbar, die einfach strukturiert und mit wenig Änderungen und wenig intellektuellem Anspruch in der Ausführung versehen sind und die jeweils - mit der Möglichkeit zur Rücksprache - instruiert werden (vgl. IV-act. 172-94). Damit kann davon ausgegangen werden, dass auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt (vgl. Art. 16 ATSG) ausreichend zugängliche Arbeitsmöglichkeiten für die Beschwerdeführerin bestehen.
Sind für die Bemessung des Valideneinkommens und als Ausgangspunkt für die Festsetzung des zumutbaren Invalideneinkommens gleichermassen die statistischen Tabellenlöhne einzusetzen, so entspricht der Invaliditätsgrad dem Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung eines allfälligen Abzugs (zur Ermittlung des Invalideneinkommens) gemäss BGE 126 V 75 (vgl. Bundesgerichtsentscheide vom 9. Mai 2016, 8C_934/2015 E. 2.1, und vom 20. April 2010, 9C_215/2010 E. 5.2).
Bestehen im Einzelfall Anhaltspunkte dafür, dass die versicherte Person ihre gesundheitlich zumutbare verbleibende (Rest-) Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten kann, ist ein Abzug von den Tabellenlöhnen zu machen. Bei der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Umstände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und insgesamt auf höchstens 25 % des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. BGE 134 V 322 E. 5.2 und BGE 126 V 75). - Die Beschwerdeführerin kann lediglich noch Teilzeit an sechs Stunden pro Tag (oder von rund 70 %) leisten. Ein Teilzeitpensum zwischen 50 und 89 % schlug sich (gemäss der Tabelle T18 der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung des Bundesamtes für Statistik, Monatlicher Bruttolohn nach Beschäftigungsgrad, beruflicher Stellung und Geschlecht, privater und öffentlicher Sektor zusammen) allerdings für Frauen (ohne Kaderfunktion) nicht lohnmindernd nieder (vgl. hierzu Bundesgerichtsurteil vom 8. März 2022, 9C_487/2021 E. 4.4.3), so dass ein Abzug aus diesem Grund nicht anzubringen ist. Im Weiteren kann davon ausgegangen werden, dass die gesundheitlich bedingten Faktoren (darunter namentlich die motorische Aphasie) mit dem Grad der Arbeitsunfähigkeit aufgefangen sind. Was die erforderliche Instruktion mit der Möglichkeit einer Rücksprache betrifft (vgl. IV-act. 172-94), rechtfertigt sich deswegen kein Abzug. Im Übrigen stellt eine durch ein psychisches Leiden bedingt erforderliche Rücksichtnahme durch den Vorgesetzten und Arbeitskollegen keinen eigenständigen Abzugsgrund dar (vgl. Bundesgerichtsurteile vom 10. Januar 2022, 9C_488/2021 E. 3.2.2, und vom 7. Oktober 2019, 9C_355/2019 E. 3.2.3). Der Umstand kaum vorhandener Deutschkenntnisse war bereits vorbestehend, so dass angenommen werden kann, mit der Anhebung des Valideneinkommens sei diesem Faktor bereits ausreichend Rechnung getragen worden. Arbeiten des Kompetenzniveaus 1, von welchen bei der Bemessung des Invalideneinkommens ausserdem lediglich ausgegangen wird, erfordern zudem keine guten Sprachkenntnisse (und auch kein besonderes Bildungsniveau, vgl. Bundesgerichtsurteile vom 18. April 2019, 8C_687/2018 E. 5.3, vom 10. September 2019, 8C_314/2019 E. 6.2, vom 29. Mai 2018, 9C_266/2017 E. 3.4.4, und vom 18. August 2014, 9C_426/2014 E. 4.2).
Die Erwerbsunfähigkeit der Beschwerdeführerin entspricht somit dem Arbeitsunfähigkeitsgrad von 44 %.
Eine (anhaltende) Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin relevanten Ausmasses ist gemäss dem jüngsten Gutachten vom 3. April 2020 ab April 2017 anzunehmen. Ein Wartejahr ist demnach im April 2018 abgelaufen. Dass keine beruflichen Massnahmen mehr unternommen wurden, lässt sich bei den vorliegenden Gegebenheiten nicht beanstanden. Bei einem Invaliditätsgrad von 44 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente. Angesichts der Anmeldung vom April 2016 steht Art. 29 Abs. 1 IVG einer Auszahlung ab April 2018 nicht im Weg.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens (für die Kostenfolgen als voll zu betrachtendes Obsiegen der Beschwerdeführerin) sind die Gerichtskosten, die nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festgelegt werden (Art. 69 Abs. 1bis IVG), gesamthaft der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen (vgl. Art. 95 Abs. 1 des st. gallischen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege, VRP/SG, sGS 951.1). Eine Entscheidgebühr von Fr. 600.-- erscheint angemessen. Der Kostenvorschuss in gleicher Höhe ist der Beschwerdeführerin zurückzuerstatten.
Die Beschwerdeführerin hat demnach gegenüber der Beschwerdegegnerin Anspruch auf Ersatz der Parteikosten, die vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen werden (Art. 61 lit. g ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP/SG). Der Bedeutung der Streitsache und dem Aufwand angemessen erscheint eine Parteientschädigung von Fr. 4'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP