Entscheid vom 16. März 2021
Besetzung
Versicherungsrichterinnen Karin Huber-Studerus (Vorsitz), Monika Gehrer-Hug und Corinne Schambeck; Gerichtsschreiberin Fides Hautle
Geschäftsnr.
IV 2019/152, IV 2019/163
Parteien
A.___,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Irja Zuber, c/o Procap Schweiz, Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Hilflosenentschädigung und Rente
Sachverhalt
Erwägungen
Der Beschwerdeführer hat zwei Beschwerden gegen Verfügungen der Beschwerdegegnerin erhoben, welchen Rechtsfragen mit Würdigung eines weitreichend gemeinsamen medizinischen Sachverhalts zugrunde liegen, so dass es sich rechtfertigt, die Beschwerden in einem einzigen Urteil zu erledigen.
Nach Art. 28 IVG besteht der Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die versicherte Person mindestens zu 70 %, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens zu 60 % invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % Anspruch auf eine Viertelsrente.
Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG, vgl. schon BGE 102 V 165). - Nach der jüngeren bundesgerichtlichen Rechtsprechung (BGE 143 V 418 E. 7.1 f.; vom 30. November 2017) sind grundsätzlich (bei Ausnahmen nach dem jeweiligen Beweisbedarf) sämtliche psychischen Erkrankungen einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 (vom 3. Juni 2015) zu unterziehen. Die funktionellen Folgen der Gesundheitsschädigung sind danach qualitativ zu erfassen und quantitativ einzuschätzen. Für die Beurteilung des funktionellen Leistungsvermögens sind in der Regel diverse Standardindikatoren beachtlich, die in zwei Kategorien systematisiert werden, nämlich einerseits in der Kategorie des funktionellen Schweregrads und anderseits in jener der Konsistenz.
Bei der internistischen Begutachtung im Einzelnen beklagte der Beschwerdeführer gemäss dem Gutachten Taubheitsgefühle im Bereich beider Beine, die vor allem nachts und seit einem bis zwei Jahren bestünden, ausserdem Schwitzen und damit verbundene Schlafstörungen und Schwäche, Schmerzen im Bereich der Oberschenkel und immer wieder auftretende Nackenschmerzen, leichte, den Gang beeinflussende Gleichgewichtsstörungen, Merkfähigkeits- und Konzentrationsstörungen (häufig Fehler bei der Handhabung von einfachen Rechnungen und Bankunterlagen), fast täglich auftretende Kopfschmerzen und depressive Stimmungslage, zeitweise Doppelbildsehen, Mundtrockenheit und diffuse Schluckbeschwerden mit häufigem Verschlucken, weniger gutes Sehen als früher und eine Belastungsdyspnoe aufgrund einer unklaren Lungenerkrankung. Ab und zu sei er in Ruhe nahezu beschwerdefrei (vgl. IV-act. 97-10 f.). Er mache jeden Tag kurze Spaziergänge, könne jedoch wegen seiner reduzierten Leistungsfähigkeit andere sportliche Betätigungen nicht ausüben. Er sehe tagsüber ab und zu nach den Kindern und verrichte kleine Arbeiten im Haushalt; dabei ermüde er jedoch sehr schnell und müsse dann immer wieder schlafen. Im Haushalt und bei administrativen Dingen erhalte er Hilfe von seiner Ehefrau (vgl. IV-act. 97-12). - Nach der Erhebung des internistischen Befundes samt Zusatzdiagnostik (EKG, Labor, Spirometrie) erklärte der Gutachter der Allgemeinen Inneren Medizin, für schwere körperliche Arbeiten sei der Beschwerdeführer bis zur vollständigen Klärung der Ursache und Einleitung einer Therapie wegen der pulmonalen Einschränkungen voll arbeitsunfähig, für mittelschwere und leichte Arbeiten dagegen nicht arbeitsunfähig (vgl. IV-act. 97-15 f.).
Bei der neurologischen Begutachtung gab der Beschwerdeführer gemäss dem Gutachten an, seit etwa einem Jahr rezidivierend ca. zwei- bis dreimal täglich für etwa eine Minute auftretend nebeneinanderstehende Doppelbilder zu sehen, ohne dass damit assoziierte Symptome aufträten. Schluckstörungen habe er seit einer Antibiotikatherapie im Jahr 2015. Er könne grössere Essensstücke nicht mehr schlucken und müsse jeweils lange kauen, bis er das Essen - er könne grundsätzlich alle Nahrungsmittel zu sich nehmen - hinunterschlucken könne. Ausserdem habe er einen permanenten Hustenreiz, einen trockenen Mund und trockene Augen, Atemschwierigkeiten, auch in Ruhe, sowie teilweise auch in Ruhe und verstärkt nachts Schweissausbrüche betreffend vor allem die obere Körperhälfte, derentwegen er etwa zwei- bis dreimal pro Nacht erwache. Ab und zu für jeweils etwa vier bis zehn Minuten habe er ein Taubheitsgefühl der Füsse beidseits. Er leide oft an Müdigkeit und seit etwa eineinhalb Jahren an holozephalen Kopfschmerzen ohne regelhaft damit assoziierte Beschwerden, die nach Einnahme von Paracetamol 500 mg in der Regel besserten. Velofahren könne er wegen Konzentrationsproblemen seit mehr als einem Jahr nicht mehr (vgl. IV-act. 97-16 ff.). Der Beschwerdeführer erklärte, anfallende Haushaltstätigkeiten würden überwiegend von der Ehefrau erledigt, in der Regel helfe er nicht viel. Wenn er es tue, beginne er oft zu schwitzen und breche ab. Er mache etwa ein- bis zweimal täglich Spaziergänge, könne jedoch nicht mehr (wie früher gern getan) Velofahren. Auto fahre er seit der Einnahme von Cymbalta nicht mehr (vgl. IV-act. 97-18). - Der Gutachter der Neurologie erhob den Befund (vgl. IV-act. 97-19 bis -22) und erklärte, es seien lichtstarre, aber nicht erweiterte Pupillen aufgefallen und weitere neurologische Symptome beschrieben worden. Diese Symptome seien im Rahmen der Neurolues, deren klinisches Bild sehr variabel sein könne, plausibel, teilweise dafür charakteristisch (Pupillenstarre). Auch die Laborbefunde seien mit einer Seronarbe (serologischer Nachweis von Antikörpern im Blut, die eine abgelaufene, frühere oder alte Infektion beweisen) nach Lues vereinbar. Die Kopfschmerzen seien im Rahmen einer Neurolues zu verstehen, könnten aber bei fortgesetztem täglichem Analgetikakonsum ebenso gut auch analgetikainduziert sein. Sie begründeten keine Arbeitsunfähigkeit, ebenso wenig tue das die Hemihypästhesie links. Die episodisch auftretenden Doppelbilder seien ohne objektives Befundkorrelat, weshalb die Signifikanz fraglich bleibe. Lanzinierende Schmerzen würden nicht geschildert, ein luetisches spinales Syndrom sei nicht evident. Die erfolgte Antibiose und der aktenkundige Verlaufsbefund einer Normalisierung der (schon initial geringen) Liquorpleozytose sprächen für eine suffiziente Therapie. Bildmorphologische Belege einer fortschreitenden quartären Lues (Lues IV, Neurolues) fehlten. Es seien keine namhaften kognitiven Störungen aufgefallen. Gravierende neuropsychologische Störungen seien bei der klinischen neurologischen Untersuchung nicht evident gewesen, allenfalls eine leichtgradige Beeinträchtigung (zeitliche Orientierung, Mnestik). Zusammenfassend sei somit zumindest in einer geistig einfachen und körperlich leichten Tätigkeit eine Teilarbeitsfähigkeit zu diskutieren, zumal der Beschwerdeführer eine zumindest partiell erhalten gebliebene Alltagsselbständigkeit, Selbstversorgung und Aktivität beschreibe (vgl. IV-act. 97-22 f.).
Bei der psychiatrischen Begutachtung beklagte der Beschwerdeführer wiederum Mundtrockenheit, Schluckprobleme, bei Einnahme von Antibiotika u.a. Schwitzen. Das Konzentrationsvermögen sei vermindert und er vergesse fast alles und verwechsle viele Dinge. Er müsse deshalb immer seine Ehefrau dabei haben. Zeitweise bestehe ausserdem ein Taubheitsgefühl der Beine. Er sei nicht belastbar und ermüde sehr schnell, Antrieb und Energie seien vermindert. Häufig habe er das Gefühl, nicht genug Luft zu bekommen. Er bemerke Zukunfts- und Gesundheitsängste, assoziiert leide er an innerer Unruhe. Er sei empfindlich und reizbar (vgl. IV-act. 97-23 f.). Er berichtete auch, dass er seit vier oder fünf Jahren eine verstärkte Müdigkeit empfinde, es vor zwei Jahren zunehmend zu Fehlern am Arbeitsplatz gekommen sei und im Rahmen einer Weiterbildung konzentrative Defizite bemerkt worden seien. Nach der Behandlung der entdeckten Erkrankung sei es ihm zunächst besser gegangen, dann aber sukzessiv immer schlechter und es seien eine Schluckstörung und andere psychische Probleme aufgetreten (vgl. IV-act. 97-24). - Der Gutachter der Psychiatrie erhob den psychiatrischen Befund nach AMDP und erklärte, namhafte Beeinträchtigungen seien dabei nicht zu objektivieren gewesen, insbesondere seien Stimmung, Antrieb und affektive Schwingungsfähigkeit ungestört gewesen, so dass keine affektive Erkrankung zu diagnostizieren sei. Es lägen auch weder eine Angst- oder eine Zwangserkrankung noch eine Persönlichkeitsstörung, Suchterkrankung oder Traumafolgestörung vor. Die für eine Neurolues typischen affektiven Veränderungen lägen nicht vor, insbesondere seien auch keine namhaften kognitiven Beeinträchtigungen deutlich geworden. Der Beschwerdeführer sei dem Explorationsgespräch wach, alert und ohne Ermüdung oder Leistungsabfall gefolgt und habe dabei geistig wendig und umstellfähig imponiert. Er sei problemlos in der Lage gewesen, anamnestische und biografische Details aus dem Gedächtnis zu reproduzieren. Auch weitere typische Symptome wie eine konsistente Beeinträchtigung der Orientierung, der Wachheit, der Aufmerksamkeit oder der Affektivität lägen nicht vor. Aktenkundig sei zwar ein von der Rehaklinik B.___ im März 2016 geäusserter Verdacht auf eine organische Persönlichkeitsveränderung (mit Antriebs- und Belastungsminderung, Symptomen von Depression und Angst und einem mittelschweren kognitiven Defizit). Eine entsprechende Symptomatik sei aber gemäss dem weitgehend unbeeinträchtigten AMDP-konform erhobenen psychiatrischen Befund nicht - zumindest nicht mehr - ausgewiesen. Allenfalls sei von einer abgelaufenen depressiven Episode auszugehen; insofern sei zumindest ein ausreichender Behandlungserfolg anzunehmen. Namhafte kognitive Beeinträchtigungen lägen nach klinischem Eindruck ebenfalls nicht vor (vgl. IV-act. 97-28 f.). Fehlhandlungen mit Schadensfolgen seien nicht vorgetragen worden (vgl. IV-act. 97-24). Die typische Symptomatik einer progressiven Paralyse oder eines Tabes dorsalis sei auch aktenkundig nicht belegt (vgl. IV-act. 97-29).
Bei der neuropsychologischen Begutachtung beschrieb der Beschwerdeführer eine erhöhte Ermüdbarkeit (seit 2013) und Konzentrationsschwäche, Schluckbeschwerden sowie Schmerzen im Nackenbereich und in den Oberschenkeln. Seit der Einnahme eines Antibiotikums nach der erhobenen Diagnose hätten sich die Blutwerte verbessert, die kognitive Leistungsfähigkeit bleibe jedoch unverändert schlecht. Es bestehe ein verminderter Visus ("neblig"), intermittierend träten Doppelbilder auf und in beiden Füssen bestehe eine Sensibilitätsstörung. Der Schlaf sei gestört, die Stimmung sei gebessert, aber nicht gut (vgl. IV-act. 97-29 f.). - Der als Gutachter der Neuropsychologie amtierende Fachmann erhob ebenfalls den psychischen Befund nach AMDP und führte ausserdem testpsychologische Erhebungen durch (vgl. IV-act. 97-31 bis -35). Er hielt fest, der klinische Befund sei ohne Anhaltspunkt für eine kognitive Beeinträchtigung gewesen. Die testpsychologische Erhebung habe formal unterdurchschnittliche Leistungen betreffend Aufmerksamkeit und Konzentration, logisches Denken und kurz- und längerfristige Behaltensleistung visueller Stimuli erbracht (vgl. IV-act. 97-36). In der Symptomvalidierung seien sichere Zeichen eines bewusstseinsnahen verfälschenden Antwortverfahrens aufgetreten (vgl. IV-act. 97-35). Neuropsychologische Testungen seien weitgehend von der Mitarbeitsbereitschaft der Testperson abhängig. Eine das Testergebnis verfälschende, bewusste oder vorbewusste Motivation müsse bei der Testung und der Ergebnisinterpretation stets mitgeprüft werden. Die Anzahl richtiger Antworten des Beschwerdeführers im TOMM (Test of Memory Malingering) wäre nur mit einer schwersten zerebralen Schädigung und ständiger Pflegebedürftigkeit vereinbar, was in krassem Widerspruch zum klinischen Eindruck stehe (vgl. IV-act. 97-36).
In der zusammenfassenden Konsensbeurteilung des Gutachtens der PMEDA vom 18. April 2017 (vgl. IV-act. 97-38 ff.) wurde dargelegt, die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers in der zuletzt ausgeübten und in jeglicher vergleichbaren, zumindest aber in einer anderen, körperlich leichten und geistig einfachen Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt sei nicht als mit überwiegender Wahrscheinlichkeit hinreichend belegt vermindert zu betrachten. Es bestünden erhebliche Inkonsistenzen/Widersprüche (vgl. IV-act. 97-38). Die bei der Begutachtung erhobenen objektiven Befunde würden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegen eine Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers sprechen. Die anamnestisch aufscheinende erhalten gebliebene Selbständigkeit und Aktivität sowie die Beschwielungszeichen an Händen und Füssen, die als Hinweis auf eine rege physische Aktivität gelten dürften, seien mit der Einschätzung der Gutachter vereinbar (vgl. IV-act. 97-43). Die erhobenen objektiven Befunde seien mit einer Selbständigkeit, Selbstversorgung, sozialen Integration und Aktivität vereinbar; die Ressourcen für eine Arbeitstätigkeit seien somit gegeben (vgl. IV-act. 97-43). Die erfolgte Symptomvalidierung belege eine deutliche Antwortverzerrung im Sinn einer bewusstseinsnahen demonstrativen Darbietung einer kognitiven Störung (vgl. IV-act. 97-43). Für die reklamierte kognitive Beeinträchtigung habe sich kein konsistentes klinisches Korrelat gefunden. Die Symptomvalidierung des neuropsychologischen Gutachtens belege ein erhebliches verfälschendes Antwortverhalten, so dass die formal auffälligen Leistungstests - auch die ohne Symptomvalidierung durchgeführten aktenkundigen Voruntersuchungen - nicht von einem Artefakt im Sinn einer bewusstseinsnahen Verfälschung getrennt werden könnten. Die aktenkundige Annahme kognitiver Störungen auf dem Boden einer Neurolues sei also (sc. lediglich) allenfalls als möglich einzustufen. Die entsprechende Bewertung sei ausserdem vor allem auf dem Boden des subjektiven Beschwerdevortrags erstellt worden. Der Labornachweis einer stattgehabten Luesinfektion und einer leichten Liquorzellzahlvermehrung sei zwar als Beleg einer entsprechenden Erkrankung zu betrachten, aber nicht einfach mit einem residuellen oder gar progredienten Krankheitsbild gleichzusetzen. Nach antibiotischer Therapie sei von einem normalisierten Liquorbefund berichtet worden und die encephale Bildgebung sei ohne namhafte Auffälligkeit - vor allem ohne Anhaltspunkt für eine progrediente encephale Schädigung - gewesen. Die bei der Begutachtung erhobenen klinischen Befunde seien kein konsistentes Korrelat für die reklamierten Beschwerden (vgl. IV-act. 97-44 f.). Um (sc. dennoch) mit der gebotenen Wahrscheinlichkeit eine invalidisierende Gesundheitsstörung zu attestieren, bedürfe es aus der Sicht der Gutachter zumindest einer erweiterten stationären Diagnostik (nochmalige Bildgebung der gesamten Neuroachse; Liquor-Verlaufsuntersuchung und klinische Verhaltensbeobachtung, Wiederholung des EEGs, weitere Labordiagnostik: vgl. IV-act. 97-45). Dass die aktenkundigen anderslautenden Einschätzungen überwiegend wahrscheinlich seien, könnten die Gutachter - zumindest noch - nicht erkennen (vgl. IV-act. 97-45). Die gutachterliche Bewertung weiche deutlich von den aktenkundigen (sc. Vor-) Einschätzungen ab, "überschreibe" diese jedoch nicht, sondern repräsentiere lediglich eine abweichende Einzelmeinung. Es stehe im Ermessen des Auftraggebers (und seines ärztlichen Dienstes), eine hiervon unabhängige Abwägung vorzunehmen, zumal die Rechtsprechung darauf hindeute, dass (sc. einem Gutachten) vorangehenden medizinischen Einschätzungen in der nicht-medizinischen Bewertung ein eigenständiger Beweiswert zukommen könne, der nicht der Wertigkeit von Vorberichten in der Schulmedizin gleichzusetzen sei (vgl. IV-act. 97-45). Eine abschliessende - auch retrospektive - Bewertung sollte im Anschluss an die empfohlene stationäre Diagnostik erfolgen (vgl. IV-act. 97-45).
Was des Weiteren die neuropsychologischen Beeinträchtigungen im Einzelnen betrifft, wurde bei der diesbezüglichen PMEDA-Begutachtung lediglich ein erhöhter Rededrang des Beschwerdeführers festgestellt. Der Beschwerdeführer sei durchgehend wach und im Verlauf nicht ermüdend gewesen (vgl. IV-act. 97-30 f.). Das Instruktionsverständnis für die testpsychologischen Erhebungen und die geistige Umstellungsfähigkeit seien ausreichend vorhanden gewesen. Es hätten sich keine Ermüdungserscheinungen gezeigt und Pausen seien nicht reklamiert worden (vgl. IV-act. 97-32). Schliesslich hielt der für die PMEDA begutachtende Fachmann fest, klinisch habe sich kein Anhaltspunkt für eine kognitive Beeinträchtigung des Beschwerdeführers gezeigt (vgl. IV-act. 97-36).
Eine solche Feststellung lässt sich mit den weiteren Gutachtensteilen stützen. So legte der Gutachter der Allgemeinen Inneren Medizin dar, der Beschwerdeführer sei während der Anamneseerhebung und der körperlichen Untersuchung durchgehend wach, orientiert und kognitiv unauffällig gewesen. Störungen des Sprechens oder der Sprache hätten nicht bestanden. Aufmerksamkeit und Gedächtnis hätten unauffällig gewirkt. Merkfähigkeitsstörungen hätten nicht bestanden, ebenso wenig formale oder inhaltliche Denkstörungen (vgl. IV-act. 97-13). Der Gutachter der Neurologie hielt u.a. fest, der Beschwerdeführer sei dem Gespräch konzentriert und aufmerksam gefolgt, habe Fragen klar und präzis beantwortet und sei nicht ablenkbar gewesen. Er sei während der Untersuchung durchgehend alert gewesen, ohne Zeichen einer Ermüdung im Verlauf. Eine kurze Schreibprobe sei flüssig geschrieben worden, gerechnet worden sei mit vereinzelten Fehlern. Hinweise auf Störungen u.a. von Sprache, Handlungsplanung und -ausführung, räumlichem Vorstellungsvermögen und Orientierung oder Wahrnehmung diverser Reize hätten nicht vorgelegen (vgl. IV-act. 97-21 f.). Sein (des Neurologen) Schluss, allenfalls sei eine leichtgradige Beeinträchtigung der zeitlichen Orientierung und Mnestik festzustellen (vgl. IV-act. 97-22), gründet darauf, dass der Beschwerdeführer ein unzutreffendes Datum angegeben und vor Hilfestellung lediglich zwei von drei Begriffen memoriert hatte (vgl. IV-act. 97-21). Die Merkfähigkeit des Beschwerdeführers sei aber intakt und er in der Lage gewesen, seine biographischen Daten korrekt wiederzugeben (vgl. IV-act. 97-21). Der Gutachter der Psychiatrie stellte u.a. fest, der Beschwerdeführer habe mit ausreichender Sprachproduktion ohne Antwortlatenz bei intakter Sprachmelodie geantwortet. Er sei voll orientiert gewesen, habe Lebensdaten sicher rekonstruieren können, habe sich aller dreier Begriffe erinnert, Lang- und Kurzzeitgedächtnis seien intakt gewesen, Konzentration und Aufmerksamkeit unauffällig, der Subtraktionstest sei sicher durchgeführt worden (vgl. IV-act. 97-26). Die bei der neurologischen Untersuchung genannte allfällige Beeinträchtigung von zeitlicher Orientierung und Mnestik wurde schliesslich interdisziplinär berücksichtigt und es wurde dabei - nach dem Dargelegten zu Recht - festgehalten, dass sie anderweitig nicht festzustellen gewesen sei (vgl. IV-act. 97-38).
Der als PMEDA-Gutachter der Neuropsychologie amtierende Fachmann hielt fest, seine testpsychologische Erhebung habe formal unterdurchschnittliche Leistungen bezüglich Aufmerksamkeit und Konzentration, des logischen Denkens sowie der kurz- und längerfristigen Behaltensleistung visueller Stimuli erbracht (vgl. IV-act. 97-36). Das Beschwerdevalidierungsverfahren habe indessen deutliche Hinweise auf ein bewusstseinsnahes verzerrendes Antwortverhalten ergeben (vgl. IV-act. 97-36). - Diese letztgenannte Ausführung vermag den krassen Widerspruch zum klinischen Eindruck (vgl. IV-act. 97-36) nachvollziehbar zu erklären.
Der als Gutachter der Neuropsychologie fungierende PMEDA-Fachmann setzte sich auch mit den neuropsychologischen Vorbefunden auseinander und hielt fest, auch dort habe kein stimmiges kognitives Störungsbild herausgearbeitet werden können. Es seien starke Leistungsschwankungen und leichte bis schwere kognitive Beschwerden genannt worden, die aber - bei einem nicht namhaft auffälligen bildmorphologischen Befund des Neurocraniums - keiner spezifischen Hirnschädigung hätten zugeordnet werden können (vgl. IV-act. 97-36 f.).
Die gutachterliche Feststellung, dass beide Voruntersuchungen (vor der PMEDA-Begutachtung 8. Februar 2017) ohne Beschwerdevalidierung erfolgt seien, ist zumindest insofern zu bestätigen, als weder vom Neuropsychologen dipl. psych. P.___ im Bericht der Rehaklinik B.___ vom 29. März 2016 (IV-act. 26-9 ff.) noch vom Fachpsychologen lic. phil. D.___ der Klinik für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen gemäss Konsultationsblatt vom 7. Januar 2016 (vgl. Fremd-act. 1-9) solche Tests detailliert beschrieben worden sind. Der untersuchende Fachpsychologe lic. phil. D.___ hatte indessen darauf hingewiesen, dass teilweise unklar gewesen sei, ob es dem Beschwerdeführer gelungen sei, sein tatsächliches aktuelles Leistungspotential abzurufen (vgl. Fremd-act. 1-9), was einen Hinweis auf eine nicht ausgeschlossene mangelnde Mitwirkung darstellt. Neuropsychologe dipl. psych. O.___ hatte immerhin darauf hingewiesen, dass die meisten Aufgaben gut hätten durchgeführt werden können und das Instruktionsverständnis des Beschwerdeführers ausreichend erschienen sei. Das Arbeitstempo habe überwiegend verlangsamt geschienen, die Fehlerkontrolle überwiegend gut. Teilweise sei nach ca. 20 bis 30 Minuten die Belastbarkeitsgrenze erreicht gewesen, teilweise seien aber auch Aufgabenbearbeitungen über 45 Minuten Dauer möglich gewesen (vgl. IV-act. 26-11).
Dazu kommt, dass das später ergänzend veranlasste Gutachten des Fachpsychologen dipl. psych. I.___ vom 21. Dezember 2018 (IV-act. 191) das Begutachtungsergebnis der PMEDA insofern bestätigte, als der Beschwerdeführer in einem ersten Validierungstest (15-Item-Test von Rey, mit sechs Zeichen, wobei selbst schwer geschädigte Personen aus dem hiesigen Kulturkreis mindestens neun Zeichen reproduzierten) ein sehr auffälliges Ergebnis, in einem zweiten (TOMM) ein ebenfalls auffälliges Ergebnis (deutlich reduzierte Anzahl richtiger Antworten) und auch bei eingebetteten Indikatoren zur Beschwerdevalidierung Grenzwerte unterschreitende Ergebnisse zeigte, die auf ein suboptimales Antwortverhalten hindeuteten (vgl. IV-act. 191-10 f.). Nach der vierstündigen Exploration hielt der Gutachter fest, infolge der Inkonsistenzen und Unplausibilitäten müsse die Gültigkeit des Testprofils als eingeschränkt beurteilt werden. Die Ergebnisse der formalisierten kognitiven Beschwerdevalidierung begründeten erhebliche Zweifel an der ausreichenden Mitwirkung des Beschwerdeführers. Eine positive Aussage über krankheitsbedingte Funktionsstörungen könne aufgrund der eigenen Befunderhebung nicht gemacht werden. Ob eine kognitive Störung dennoch vorhanden sei, entziehe sich den Erkenntnismöglichkeiten des Experten (vgl. IV-act. 191-12). - Es ist allerdings als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten, dass eine relevante kognitive Störung im Verlauf der Verhaltensbeobachtung während der langen Dauer der Untersuchung erkennbar geworden wäre.
Bei der (nach der PMEDA-Begutachtung und vor der Begutachtung durch dipl. psych. I.___ erfolgten) neuropsychologischen Untersuchung vom 8. März 2018 (IV-act. 170) durch die Neuropsychologin Dr. phil. J.___ von der Klinik für Neurologie am Universitätsspital Zürich hatte der Beschwerdeführer angegeben, die Konzentrations- und Gedächtnisleistung habe merklich abgenommen. An Gesprächsinhalte könne er sich häufig wenige Stunden oder Tage später nicht mehr erinnern. Auch Arbeitsaufträge würden vergessen gehen. Beim Fernsehen schweife er gedanklich häufig ab (vgl. IV-act. 166-2). Es wurden reduzierte Leistungen in verschiedener Hinsicht beschrieben. Und in der Folge wurde eine volle Arbeitsunfähigkeit insbesondere wegen der neuropsychologischen Defizite angenommen und eine psychiatrische Mitbeurteilung empfohlen (vgl. IV-act. 170-5). Eine Validierung der Beschwerden wurde allerdings nicht beschrieben.
Auch bei der - nach der Aktenlage jüngsten - neuropsychologischen Untersuchung am Universitätsspital Zürich durch die Neuropsychologin M.___ vom 17. April 2019 (IV-act. 212-2 ff.) wurden diverse Beeinträchtigungen erhoben. Dieses Mal fand jedoch auch eine Beschwerdevalidierung statt. Über die Ergebnisse der Symptomvalidierung wurde berichtet, es habe sich in zwei durchgeführten Verfahren ein auffälliges Verhalten gezeigt. In dem einen Verfahren, bei dem sich selbst demente Personen einige Symbole merken könnten (sc. Rey 15 Items Matrix, IV-act. 212-5), habe der Beschwerdeführer sich an kein einziges erinnert. Bei einer Wiederholung eine Stunde später habe er eine genügende Zahl (9) erinnert. Die einmalige Vorlage würde klar für eine eingeschränkte Motivation sprechen, doch hätte eine bewusste Aggravation oder gar Simulation den Beschwerdeführer kaum eine Verbesserung im zweiten Durchgang zeigen lassen (vgl. IV-act. 212-6). Die Resultate eines anderen, computergestützten Verfahrens seien nicht verwertbar gewesen, da Rückfragen des Beschwerdeführers das Ergebnis verfälscht hätten und die Untersucherin sich gezwungen gesehen habe, den Test abzubrechen. Bei einer Extrapolation der Fehler müsste allerdings von einer zumindest unbewussten Aggravation ausgegangen werden. Eine eingeschränkte Kooperationsfähigkeit - nicht Kooperationsbereitschaft - lasse den Wert von Symptomvalidierungsverfahren anzweifeln. Eine Verdeutlichungstendenz des Beschwerdeführers lasse sich aber dennoch nicht ganz ausschliessen und das testdiagnostische Leistungsprofil bilde die tatsächliche Leistungsfähigkeit allenfalls nicht vollumfänglich ab (vgl. IV-act. 212-6). Eine Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers bestehe aus neuropsychologischer Sicht wegen der motorischen Beeinträchtigung, des Doppelbildsehens, der reduzierten Belastbarkeit und der schnellen Erschöpfung nicht (vgl. IV-act. 212-6). Am 18. September 2019 legte die Klinik für Neurologie am Universitätsspital Zürich dazu ergänzend dar, es hätten sich schwere funktions- und modalitätsübergreifende Defizite gezeigt, die mit der Grunderkrankung vereinbar und im Vergleich zu den Voruntersuchungen stabil seien. Die inkonklusiven Beschwerdevalidierungsverfahren seien am ehesten im Rahmen der psychiatrischen Erkrankung des Beschwerdeführers zu werten und weniger auf eine bewusste Aggravationstendenz zurückzuführen. Auch wenn eine Aggravationstendenz nicht auszuschliessen sei, gehe man bei stabilem Leistungsprofil und konsistenter Anamnese seit Behandlungsbeginn von einer validen neuropsychologischen Untersuchung aus. Die Arbeitsfähigkeit sei aufgrund der kognitiven und psychiatrischen Einschränkungen zurzeit nicht vorhanden. Zur Abschätzung der weiteren Prognose und Beurteilung der möglichen Aggravationstendenz des Beschwerdeführers sei die Durchführung eines psychiatrischen Gutachtens zu empfehlen. - Eine Aggravationstendenz des Beschwerdeführers liess sich demnach zum einen auch bei dieser Untersuchung nicht ausschliessen. Ausserdem wurde die angenommene Beeinträchtigung u.a. mit dem Doppelbildsehen begründet, wofür vom PMEDA-Gutachter wie erwähnt kein objektives Befundkorrelat gefunden worden war (vgl. unten E. 5.2; zur Frage einer allfälligen psychiatrischen Beeinträchtigung vgl. unten E. 6.2). Schliesslich bleibt der auffällige Kontrast der Annahme einer erheblichen Beeinträchtigung zu dem bei der PMEDA-Begutachtung klinisch allseits festgestellten kognitiven Funktionsniveau zu erwähnen.
Insgesamt erfolgten fünf neuropsychologische Untersuchungen, die - soweit sich der Validierung widmend - allesamt deutliche Anhaltspunkte für ein verzerrendes Antwortverhalten des Beschwerdeführers enthielten. Dass die im November 2016 via med@p zugewiesene neuropsychologische PMEDA-Begutachtung durch einen Fachmann erfolgt ist, der gemäss den eingereichten Unterlagen die Anforderungen des IV-Rundschreibens Nr. 367 nicht erfüllte, ist bei der oben beschriebenen Aktenlage mit der erwähnten Übereinstimmung nicht relevant. Das Rundschreiben datiert im Übrigen vom 21. August 2017, also aus einer Zeit, als die neuropsychologische Begutachtung vom 8. Februar 2017 bereits stattgefunden hatte, und die Gutachterstellen wurden gemäss dem Rundschreiben "im Februar 2017" darüber informiert, dass ab 1. Juli 2017 für neuropsychologische Begutachtungen in der Invalidenversicherung die beschriebenen fachlichen Mindestanforderungen vorausgesetzt würden.
Zusammenfassend kann demnach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der Feststellung des zur Begutachtung der Neuropsychologie eingesetzten PMEDA-Experten gefolgt werden, wonach sich kein ausreichender Anhaltspunkt für eine kognitive Störung gefunden habe (vgl. IV-act. 97-35).
Im Ergebnis wurde dem Beschwerdeführer im gesamten Gutachten wegen einer unklaren Pneumopathie (mit Belastungsdyspnoe) eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit einzig für körperlich schwere Arbeiten und bis zur Klärung der Ursache und Einleitung einer Therapie gegen die pulmonalen Einschränkungen attestiert (vgl. IV-act. 97-16), ansonsten keine. Auch die arterielle Hypertonie, die Kopfschmerzen und die Hemihypästhesie würden keine Arbeitsunfähigkeit bewirken. - Angemerkt werden kann, dass der Beschwerdeführer das Schwitzen in Zusammenhang mit der Antibiotikabehandlung gebracht hat (vgl. IV-act. 97-23). Auch das wiederholte Husten bzw. der Hustenreiz (vgl. IV-act. 97-19 und -22) und das häufige Räuspern sowie die leichte motorische Unruhe und Angespanntheit (vgl. IV-act. 97-26) sind berücksichtigt worden. Die geklagten Schluckbeschwerden wurden bei der internistischen Untersuchung ebenfalls zur Kenntnis genommen, aber beim Befund nicht erwähnt (vgl. IV-act. 97-13). Bei der Spirometrie war die Mitarbeit des Beschwerdeführers mangelhaft gewesen (vgl. IV-act. 97-14), bezüglich der Kooperation bei den Therapien wurde indessen im Gutachten keine namhafte Incompliance festgestellt (vgl. IV-act. 97-42 und -44). Die Gutachter stellten zudem fest, der Beschwerdeführer habe keinen durch Schmerz beeinträchtigten klinischen Eindruck gemacht (vgl. IV-act. 97-13) bzw. nicht schmerzgequält gewirkt (vgl. IV-act. 97-19 und vgl. IV-act. 97-26), und habe psychisch insgesamt nicht namhaft beeinträchtigt gewirkt (vgl. IV-act. 97-26).
Im PMEDA-Gutachten hat auch eine Auseinandersetzung mit den Vorberichten stattgefunden, und zwar insofern, als die Gutachter erklärten, eine von den früheren Beurteilungen deutlich abweichende medizinische Auffassung zu vertreten. Jene Einschätzungen würden dadurch zwar nicht "überschrieben", doch dass sie überwiegend wahrscheinlich seien, könnten die Gutachter - zumindest noch (vgl. dazu unten E. 5.6) - nicht erkennen (vgl. IV-act. 97-45). - Da die medizinischen Beurteilungen in den Vorberichten im Vergleich zu dem im Zusammenwirken mehrerer Experten anlässlich der polydisziplinären Begutachtung zustande gekommenen, begründeten Ergebnis allerdings weniger objektiviert erscheinen, sind sie als weniger beweiskräftig zu betrachten. Wenn der Gutachter der Psychiatrie unter Hinweis auf die Angaben von dipl. psych. O.___ vom 29. März 2016 festgehalten hatte, es sei allenfalls von einer (ehemals bestehenden, inzwischen) abgelaufenen depressiven Episode auszugehen (vgl. IV-act. 97-28 f.), rechtfertigt es sich zudem nach der Aktenlage, von einer allfälligen früheren vorübergehenden, für einen Rentenanspruch nicht ausschlaggebenden Beeinträchtigung auszugehen.
Die PMEDA-Gutachter gaben als Ergebnis wie erwähnt bekannt (vgl. zum Vorbehalt unten E. 5.6 f.), dass die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers in der zuletzt ausgeübten und in jeglicher vergleichbaren, zumindest aber in einer anderen, körperlich leichten und geistig einfachen Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nicht als mit überwiegender Wahrscheinlichkeit hinreichend belegt vermindert zu betrachten sei (vgl. IV-act. 97-44 und -45 f.). Die erhobenen objektiven Befunde würden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegen eine (sc. zumutbare) Arbeitstätigkeit (Arbeitsfähigkeit) des Beschwerdeführers sprechen, die Ressourcen für eine Arbeitstätigkeit seien gegeben. Die anamnestisch aufscheinende erhalten gebliebene Selbständigkeit und Aktivität sowie die Beschwielungszeichen an Händen und Füssen, die als Hinweis auf eine rege physische Aktivität gelten dürften, seien mit der Einschätzung der Gutachter vereinbar (vgl. IV-act. 97-43).
Das PMEDA-Gutachten enthält keine Hinweise auf eine Unvollständigkeit oder auf Widersprüche. Anhaltspunkte für eine die Arbeitsfähigkeit tangierende gesundheitliche Beeinträchtigung sind nicht beschrieben worden. Insbesondere machen die erhobenen und beschriebenen Befunde das erwähnte Ergebnis, wonach eine Arbeitsunfähigkeit nicht überwiegend wahrscheinlich belegt sei, nachvollziehbar.
Die PMEDA-Gutachter hielten des Weiteren wie erwähnt auch fest, um beim Beschwerdeführer mit der gebotenen Wahrscheinlichkeit eine invalidisierende (und wie aktenkundig zuletzt zudem als progredient suggerierte) Gesundheitsstörung zu attestieren, bedürfe es zumindest einer erweiterten stationären Diagnostik (nochmalige Bildgebung der gesamten Neuroachse; Liquor-Verlaufsuntersuchung und klinische Verhaltensbeobachtung, Wiederholung des EEGs, weitere Labordiagnostik). Eine abschliessende - auch retrospektive - Bewertung sollte im Anschluss an die empfohlene stationäre Diagnostik erfolgen (vgl. IV-act. 97-45).
Auf diese gutachterlichen Hinweise lässt der Beschwerdeführer die Beschwerde hauptsächlich stützen. - Nach dem oben Dargelegten ist indessen davon auszugehen, dass weitere Abklärungen über eine bereits erreichte überwiegende Wahrscheinlichkeit hinaus dem Ausschluss lediglich möglicher residueller encephaler Störungen (vgl. IV-act. 97-39 f. Ziff.1 f.) dienen würden und daher im Rahmen einer Abklärung im Sozialversicherungsverfahrens nicht beansprucht werden können. Denn im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (vgl. Entscheid des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts [heute: Schweizerisches Bundesgericht] vom 13. September 2006, I 73/05 E. 3.2, Bundesgerichtsurteil vom 8. August 2019, 8C_246/2019 E. 3.2.2, BGE 126 V 360 E. 5b, BGE 125 V 195 E. 2). - Dazu kommt, dass nach der Begutachtung - zwar keine stationären, aber - noch MRI-Abklärungen erfolgt sind, bei welcher vom 19. Januar 2019 sich kein Hinweis auf Neurolues gezeigt hatte (IV-act. 212-2 f.). Schon Dr. H.___ hatte im Übrigen gewisse Zweifel an der Diagnose geäussert, sie aber schliesslich als klar ausgewiesen betrachtet (vgl. IV-act. 129). Auch neuropsychologische Untersuchungen waren nach der PMEDA-Begutachtung nochmals erfolgt (vgl. zu den jüngeren Berichten unten E. 6.1).
Zu Letzterem ist zunächst festzuhalten, dass die Wiederholungen der neuropsychologischen Testungen Auffälligkeiten bei der Validierung bestätigten, wie sie bereits bei der PMEDA-Begutachtung festgestellt worden waren, bei welcher sie in die polydisziplinäre, auch psychiatrische Beurteilung eingebettet war, wie es bei ihrem beschränkten Stellenwert erforderlich ist. Denn grundsätzlich ist es Aufgabe des psychiatrischen Facharztes, die Arbeitsfähigkeit unter Berücksichtigung allfälliger neuropsychologischer Defizite einzuschätzen. Eine neuropsychologische Abklärung stellt lediglich eine Zusatzuntersuchung dar, welche bei begründeter Indikation in Erwägung zu ziehen ist (vgl. Bundesgerichtsurteil vom 12. April 2019, 9C_752/2018 E. 5.3). Neuropsychologische Test-Untersuchungsergebnisse sind im Rahmen einer gesamthaften Beweiswürdigung auch nur insoweit bedeutsam, als sie überprüf- und nachvollziehbar sind und sich in die übrigen medizinischen Abklärungsergebnisse schlüssig einfügen (vgl. Bundesgerichtsurteil vom 7. August 2009, 8C_261/2009; BGE 119 V 340 E. 2b/bb). Bei der Verwendung von psychodiagnostischen Instrumenten ist in Bezug auf mögliche Verfälschungen oder Verzerrungen zudem ein besonderes Augenmerk auf deren Aussagekraft im versicherungsmedizinischen Kontext zu richten sowie deren Konsistenz im Hinblick auf andere Informationen oder Ergebnisse zu prüfen (vgl. Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie SGPP, Qualitätsleitlinien für versicherungspsychiatrische Gutachten, 3. A. vom 16. Juni 2016, in SZS 2016 435 ff., 457). Angesichts der Bestätigungen kann auch für die jüngere Zeit auf die Ergebnisse der PMEDA-Begutachtung (einschliesslich der erforderlichen psychiatrischen Beurteilung) abgestellt werden. Auch die Psychiatrischen Dienste L.___ haben im Übrigen ihrerseits keine psychiatrischen Diagnosen gestellt und begründet.
Der RAD-Arzt - ein Facharzt u.a. für ___ und Pneumologie mit weiterbildender Qualifikation in ___ Psychosozialer Medizin - hat am 15. Mai 2019 erklärt, aus dem Schreiben der Klinik für Neurologie am Universitätsspital Zürich vom 17. April 2019 ergäben sich keine neuen Gesichtspunkte zur Leistungsfähigkeit oder einer allfälligen Veränderung im Zeitverlauf. Es rechtfertigt sich vorliegend, hierauf abzustellen.
Die verfügte Ablehnung des Rentenanspruchs erweist sich daher als rechtmässig.
Versicherte mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt in der Schweiz, die hilflos (Art. 9 ATSG) sind, haben nach Art. 42 Abs. 1 Satz 1 IVG Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung. Als hilflos gilt eine Person, die wegen der Beeinträchtigung der Gesundheit für alltägliche Lebensverrichtungen dauernd der Hilfe Dritter oder der persönlichen Überwachung bedarf (Art. 9 ATSG). Nach ständiger Praxis sind sechs solche alltäglichen Lebensverrichtungen massgebend, nämlich An- und Auskleiden; Aufstehen, Absitzen und Abliegen; Essen; Körperpflege; Verrichtung der Notdurft; sowie Fortbewegung und Kontaktaufnahme (vgl. Bundesgerichtsurteil vom 27. Mai 2020, 9C_234/2020 E. 2, BGE 133 V 450 E. 7.2). - Als hilflos gilt nach Art. 42 Abs. 3 IVG ebenfalls eine Person, welche zu Hause lebt und wegen der Beeinträchtigung der Gesundheit dauernd auf lebenspraktische Begleitung angewiesen ist. Ist nur die psychische Gesundheit beeinträchtigt, so muss für die Annahme einer Hilflosigkeit mindestens ein Anspruch auf eine Viertelsrente gegeben sein.
Gemäss Art. 42 Abs. 2 IVG ist zu unterscheiden zwischen schwerer, mittelschwerer und leichter Hilflosigkeit. Diese Grade werden in Art. 37 IVV näher umschrieben. Die Hilflosigkeit gilt danach als leicht, wenn die versicherte Person trotz der Abgabe von Hilfsmitteln in mindestens zwei alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist (Art. 37 Abs. 3 lit. a IVV), wenn sie einer dauernden persönlichen Überwachung bedarf (Art. 37 Abs. 3 lit. b IVV), wenn sie einer durch das Gebrechen bedingten ständigen und besonders aufwendigen Pflege bedarf (Art. 37 Abs. 3 lit. c IVV), wenn sie wegen einer schweren Sinnesschädigung oder eines schweren körperlichen Gebrechens nur dank regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche Kontakte pflegen kann (Art. 37 Abs. 3 lit. d IVV), oder wenn sie dauernd auf lebenspraktische Begleitung im Sinn von Art. 38 IVV angewiesen ist (Art. 37 Abs. 3 lit. e IVV).
Die zur Vornahme einer Lebensverrichtung erforderliche Hilfe kann sowohl in direkter Hilfe Dritter als auch in indirekter Dritthilfe, d.h. in der Form einer Überwachung der versicherten Person bei der Bewältigung der relevanten Lebensverrichtung, bestehen (vgl. Bundesgerichtsurteil vom 11. Dezember 2019, 8C_533/2019 E. 3.2.1, BGE 133 V 450 E. 7.2). Die Hilfe ist schon erheblich, wenn die versicherte Person mindestens eine Teilfunktion einer einzelnen Lebensverrichtung nicht mehr, nur mit unzumutbarem Aufwand oder nur auf unübliche Art und Weise selbst ausüben kann oder wegen ihres psychischen Zustands ohne besondere Aufforderung nicht vornehmen würde (vgl. Bundesgerichtsurteil 8C_533/2019 E. 3.2.3 m.H.). Gelegentliche Zwischenfälle der Hilfsbedürftigkeit können dagegen nicht zur Annahme einer Notwendigkeit regelmässiger Dritthilfe führen. Die Hilfe ist erst dann regelmässig, wenn sie die versicherte Person täglich oder eventuell (nicht voraussehbar) täglich benötigt (a.a.O.).
Was die Frage eines allfälligen Hilfsbedarfs des Beschwerdeführers betrifft, ist vorweg festzuhalten, dass eine vom Beschwerdeführer in verschiedensten Funktionen geltend gemachte Hilflosigkeit angesichts der wie oben dargelegt anzunehmenden vollen Arbeitsfähigkeit für eine adaptierte Erwerbstätigkeit kaum plausibel zu erscheinen vermag.
Bezüglich des Hilfsbedarfs beim An-/Auskleiden (wie beim Essen) wurden unterschiedliche Beschreibungen abgegeben. Ein Angewiesensein auf direkte Hilfe scheint angesichts der differierenden Schilderungen - und bei einem Einsatz allenfalls angepasster Kleidung, wie er zumutbar ist - nach der Aktenlage nicht überwiegend wahrscheinlich. Ein relevanter Hilfsbedarf ist dort zwar auch vorhanden, wenn sich jemand aufgrund kognitiver Probleme nicht der Witterung entsprechend kleiden kann (vgl. Rz 8014 des vom Bundesamt für Sozialversicherungen erlassenen Kreisschreibens über Invalidität und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung = KSIH, Fassung ab 1. Juli 2020, vgl. auch Fassung ab 2015), von solchen Einschränkungen ist indessen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auszugehen. Dasselbe gilt in Bezug auf das nächtliche sich wieder Hinlegen, die Fortbewegung/Pflege gesellschaftlicher Kontakte, Überwachung, Pflege und lebenspraktische Begleitung.
Im Einzelnen hielt zu den Alltagsverrichtungen zunächst die Klinik B.___ in der Beilage zum Austrittsbericht vom 19. April 2016 fest, der Beschwerdeführer sei in den alltäglichen Lebensverrichtungen selbständig gewesen (IV-act. 19-4, vgl. auch den entsprechenden Bericht der Abteilung Ergotherapie vom 25. März 2016, IV-act. 92-2, bei Austritt). Es wurde in der erwähnten Beilage ausdrücklich festgehalten, dass die Arm-/Handfunktion (Bewegungsausmass, Handkraft, Feinmotorik, vgl. IV-act. 92-1) und die Mobilität (Fussgang, Kraft, Beweglichkeit, Sensibilität und Gleichgewicht, vgl. IV-act. 92-1) keine alltagsrelevanten Einschränkungen aufgewiesen hätten, und dass im Lauf der Behandlung eine Umstellung auf normale Kost ohne Einschränkungen erfolgt sei (vgl. IV-act. 19-4). Als Angaben nach einem stationären Aufenthalt des Beschwerdeführers kommt diesen Feststellungen einiges beweismässiges Gewicht zu, während die neuropsychologischen Abklärungen dieser Klinik (vgl. Feststellung einer psychophysischen Verlangsamung und Nennung eines V.a. leichte kognitive Störungen, IV-act. 19-5) wie in E. 4.2.4 erwähnt ohne eine für die im Verfahren erforderliche Validierung bzw. Objektivierung geblieben sind. Bei der PMEDA-Begutachtung wurde auch festgehalten, das An- und Auskleiden sei selbständig und geschickt gelungen (vgl. IV-act. 97-13). Es ergab sich dabei des Weiteren mit einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit keine Diagnose, welche begründen könnte, dass der Beschwerdeführer in der Selbständigkeit bzw. der Selbstversorgung eingeschränkt wäre (vgl. IV-act. 42 f.). Das ist ausschlaggebend. Ferner bestätigte der Physiotherapeut des Beschwerdeführers am 24. Mai 2017 namentlich, dass dieser in den Bereichen An- und Auskleiden sowie Aufstehen und Absitzen selbständig sei, selber zur Toilette gehen und allgemein ohne Gehhilfe selbständig gehen könne. Es gelte, mit der Therapie die - somit vorhandene - Selbständigkeit zu erhalten (vgl. IV-act. 89). Wenn dipl. psych. I.___ schliesslich nach der neuropsychologischen Begutachtung vom November 2018 festhielt, der Beschwerdeführer sei beim Aufstehen/Absitzen/Abliegen (und bei Transfers) sowie beim Essen, beim Verrichten der Notdurft und bei der Fortbewegung selbständig, bedürfe aber beim An-/Auskleiden und bei der Körperpflege (dort teilweise) der Unterstützung durch die Ehefrau (vgl. IV-act. 191-13), so übernahm er damit unbesehen die Angaben des Beschwerdeführers selber (vgl. IV-act. 191-6), was in Anbetracht der festgestellten - vom Gutachter allerdings mit den Schwierigkeiten mit der Krankheitsverarbeitung begründeten - Aggravation entsprechend zu relativieren ist. Der Beschwerdeführer und seine Frau hatten ihm u.a. erklärt, den Haushalt habe schon immer die Ehefrau allein gemacht, Einkaufen gingen sie aber zusammen. Früher habe der Beschwerdeführer regelmässig gekocht, jetzt helfe er nur etwas, wenn es die Kopfschmerzen oder die Müdigkeit zulasse. Spazieren gehe er mit der Ehefrau oder der Tochter, zum Coiffeur mit dem Sohn. Seit der Penicillintherapie 2016 müsse die Ehefrau ihm wegen der Schmerzen im Bein teilweise beim An- und Auskleiden, vor allem bei Kniebeugen, helfen. Unterwäsche könne der Beschwerdeführer selber anziehen, Knöpfe und Gürtel schliessen gehe nur mit Hilfe. Beim Duschen - im Sitzen - benötige er manchmal Hilfe, ausserdem brauche er auch Hilfe beim Nägelschneiden und Rasieren. Auf der Toilette sei er selbständig, aber verlangsamt (bis zu einer Stunde). Beim Essen und Trinken sei er selbständig, doch würden ihm teilweise Gläser aus der Hand gleiten (vgl. IV-act. 191-6). Der Experte konnte aber gemäss seinem Gutachten aufgrund seiner Untersuchung festhalten, relevante kognitive oder psychische Einschränkungen, die einen regelmässigen Hilfsbedarf bei der Haushalterledigung erfordern würden, lägen aus neuropsychologischer Sicht nicht vor (vgl. IV-act. 191-13). Eine mangelnde Objektivierung ist im Übrigen auch in Bezug auf die Ausführungen des Ergotherapeuten vom 21. Oktober 2019 anzunehmen.
Bei diesen Gegebenheiten ist zusammenfassend nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin in antizipierender Beweiswürdigung auf weitere Abklärungen in dieser Hinsicht verzichtet und einen Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Hilflosenentschädigung abgelehnt hat. Ein ausgewiesener medizinischer Grund für einen Hilfsbedarf ist aufgrund der Aktenlage nicht ersichtlich geworden.
Nach Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 200 bis 1000 Franken festgelegt. - Der Beschwerdeführer ist in beiden Verfahren unterlegen, weshalb ihm die Gerichtskosten in der Höhe von ermessensweise je Fr. 400.-- aufzuerlegen sind. Zufolge der Bewilligungen der unentgeltlichen Prozessführung (Befreiung von den Gerichtskosten, vgl. Art. 99 Abs. 1 des st. gallischen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege, VRP/SG, sGS 951.1, und Art. 118 Abs. 1 lit. b der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, SR 272; daneben auch Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung, s. unten) am 14. August 2019 ist er jedoch von deren Bezahlung zu befreien.
Der Staat ist aufgrund der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung zu verpflichten, für die Kosten ihrer Rechtsvertretung aufzukommen (vgl. Art. 61 lit. f ATSG, Art. 99 Abs. 1 VRP/SG und Art. 118 Abs. 1 lit. c ZPO). Die Honorarpauschale beträgt vor Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.-- (Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten, HonO, sGS 963.75). Der Bedeutung der Streitsachen und dem Aufwand angemessen erscheint eine (infolge des Zusammenfallens der massgeblichen Akten leicht reduzierte) Parteientschädigung von pauschal je Fr. 3'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer). Diese Entschädigungen sind in Anwendung von Art. 31 Abs. 3 des st. gallischen Anwaltsgesetzes (AnwG, sGS 963.70) um einen Fünftel auf je Fr. 2'400.-- zu reduzieren.
Wenn ihre wirtschaftlichen Verhältnisse es ihm gestatten, kann der Beschwerdeführer zur Nachzahlung der Gerichtskosten und der Auslagen für die Vertretung verpflichtet werden (vgl. Art. 123 ZPO i.V.m. Art. 99 Abs. 2 VRP/SG).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP