Entscheid vom 21. Februar 2020
Besetzung
Versicherungsrichterinnen Michaela Machleidt Lehmann (Vorsitz), Marie-Theres Rüegg Haltinner und Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiberin Beatrix Zahner
Geschäftsnr.
IV 2018/6
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Mark A. Glavas, MLaw, Advokatur Glavas AG, Dorfstrasse 33, 9313 Muolen,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Rente
Sachverhalt
Erwägungen
Ein invalidenversicherungsrechtlich relevanter Gesundheitsschaden setzt eine auf objektivierten Beschwerden beruhende fachärztlich gestellte Diagnose nach einem wissenschaftlich anerkannten Klassifikationssystem voraus (BGE 130 V 396 E. 5.3 und E. 6, BGE 141 V 289 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts vom 22. Februar 2016, 8C_1/2016, E. 4.3). Erforderlich ist zudem, dass die geltend gemachten Beschwerden objektiviert werden können und sich auf die Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit auswirken (vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 30. November 2017, 8C_350/2017, E. 5.4, und vom 27. März 2015, 8C_673/2014, E. 5.1.1; BGE 143 V 427 E. 6). Für somatisch unklare Beschwerdebilder (somatoforme Schmerzstörung und gleichgestellte Diagnosen) sowie psychische Erkrankungen wie namentlich Depressionen ist der Beweis nach dem strukturierten Verfahren mittels Indikatoren zu führen (vgl. dazu BGE 141 V 281 und BGE 143 V 428, E. 7.1). Der Beweis für eine lang andauernde und erhebliche gesundheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit kann nur dann als geleistet betrachtet werden, wenn die Prüfung der massgeblichen Beweisthemen im Rahmen einer umfassenden Betrachtung ein stimmiges Gesamtbild einer Einschränkung in allen Lebensbereichen (Konsistenz) für die Bejahung einer Arbeitsunfähigkeit zeigt (BGE 143 V 427, E. 6 a. E.).
Nach Art. 28 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) besteht Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die versicherte Person mindestens zu 70 %, auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie wenigstens zu 60 %, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 %, und auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 % invalid ist. Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Valideneinkommen, Art. 16 ATSG).
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 E. 4 mit Hinweisen). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen; BGE 141 V 14 E. 6.3.1). Im Sinne einer Richtlinie ist den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten und -ärztinnen, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 227 E. 1.3.4; BGE 125 V 353 E. 3b/bb).
Im Sozialversicherungsrecht gilt der Untersuchungsgrundsatz. Verwaltung und Sozialversicherungsgericht haben von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen (BGE 122 V 158 E. 1a). Rechtserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen Anspruch so oder anders zu entscheiden ist. In diesem Rahmen haben Verwaltungsbehörden und das Sozialversicherungsgericht zusätzliche Abklärungen stets dann vorzunehmen oder zu veranlassen, wenn hierzu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebender Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht (BGE 117 V 282 E. 4a). Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen (vgl. BGE 126 V 360 E. 5b; BGE 125 V 195 E. 2, je mit Hinweisen).
Zu prüfen ist die Beweistauglichkeit des MEDAS-Gutachtens vom 2. Mai 2017.
Anlässlich der Begutachtung beklagte die Beschwerdeführerin vor allem Konzentrationsprobleme, Vergesslichkeit sowie das Gefühl von Wertlosigkeit (IV-act. 119-21). Sie leide unter Schmerzen am ganzen Körper, unter immer schlimmer werdenden Rückenschmerzen, aktuell Schmerzen an Beinen und Füssen, Schultern, Armen und Weichteilen mit Schwellungen, Brust und Flanke sowie an Rücken und Becken, meist ausstrahlend ins rechte Bein. Weiter träten immer wieder Schwindel, täglich Kopfschmerzen und Lichtempfindlichkeit auf. Die Beinschmerzen bestünden seit mehreren Jahren. Sie würden beim Gehen stärker, so dass sie nach 50 m stehen bleiben müsse und hätten zur Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit geführt. Die Intensität der Schmerzen liege bei 8/10 Punkten. Die Rückenschmerzen seien seit drei Jahren vorhanden und nach einer Spritze im Kantonsspital St. Gallen vor drei Tagen deutlich zurückgegangen. Der Schlaf sei schlecht wegen der Schmerzen und der Nervosität. Sie sei sehr müde und liege oft tagsüber im Bett. Den Haushalt besorgten der Sohn und der Ehemann; sie helfe, soweit es gehe (IV-act. 119-22 f., 85, 106 f.).
Klinisch vermerkten die allgemein-internistische Gutachterin und der rheumatologische Gutachter eine vor allem nach links eingeschränkte Rotation der Halswirbelsäule, wobei der rheumatologische Gutachter notierte, wenn sich die Beschwerdeführerin unbeobachtet gefühlt habe, sei die Rotation völlig frei gewesen (IV-act. 119-23 f., 109). Die allgemein-internistische Gutachterin protokollierte, das Hinlegen sowie An- und Ausziehen seien mühsam und unter Schmerzkundgabe erfolgt (IV-act. 119-23). Der rheumatologische Experte hielt fest, die Untersuchung der BWS und der LWS hätten mit Gegeninnervationen geendet, während die Beweglichkeit beim Umkleiden sowie beim Vorzeigen der Heimübungen völlig frei und ohne Angabe von Schmerzen erfolgt seien. In der Untersuchung hätten Schmerzen am ganzen Achsenskelett, in der Muskulatur, im Schultergürtel, im Beckenbereich und in den Extremitäten ausgelöst werden können. Auffallend sei, dass bei Ablenkung keine Beschwerden hätten ausgelöst werden können und das Fehlen von Einschränkungen bei der Demonstration der Heimübungen. Dies spreche gegen eine limitierende tendomyotische Komponente oder eine ausgeprägte relevante Erkrankung der Wirbelsäule (IV-act. 119-109). Noch anders hatte Dr. M.___ im vor der Begutachtung abgegebenen Konsilium vom 21. November 2016 festgehalten, bei der klinischen Untersuchung zeigten sich eine schmerzbedingte Minderinnervation des rechten Beines mit Wegstreckenlimitierung sowie ADL- und Transfereinschränkungen. Die Rotation und Kompression der Lendenwirbelsäule sei deutlich schmerzhaft limitiert. Im Bereich der Lendenwirbelsäule bestehe ein paravertebraler Hartspann, über dem Sacroiliacalgelenk ein deutlicher Druckschmerz und ein positiver Bänderdehnungstest iliolumbal (IV-act. 119-73 f.). Sowohl die allgemein-internistische Gutachterin als auch der rheumatologische Gutachter erhoben eine eingeschränkte Innenrotation der linken Hüfte und eine freie Beweglichkeit der Schultern (IV-act. 109-24, 109). Dr. M.___ hatte zuvor festgehalten, im Bereich des rechten Hüftgelenks zeige sich ein positives Kapselmuster mit Schmerzexazerbation bei Innenrotation, Abduktion und Extension. Die ventrale Kapsel sei druckschmerzempfindlich (IV-act. 119-73 f.). Bildgebend sind eine Hüftgelenksarthrose beidseits mit mässiger Verschmälerung des Gelenkspaltes (CT vom 7. Oktober 2013, erwähnt in IV-act. 119-107) und für die rechte Hüfte eine erhebliche anteriore femorale Offsetstörung mit Impingementkonstellation (MR Arthro der Hüfte rechts vom 3. Juli 2012; Fremdakten, act. 4-44) dokumentiert. Hinsichtlich der Wirbelsäule sind bildgebend Facettengelenksarthrosen der unteren LWS, L3/4 rechts aktiviert sowie eine Diskusprotrusion L4/5 mit rezessaler Einengung der Nervenwurzel L5 rechts (MRI WS vom 30. September 2015, IV-act. 119-71 f., s. auch IV-act. 119-108 und Bericht der Klinik für Rheumatologie KSSG vom 23. Dezember 2015, IV-act. 90-10 f.) nachgewiesen. Eine SPECT-CT LWS/Becken vom 21. Dezember 2016 hatte sodann eine metabolisch aktive Facettengelenksarthrose L3/4 rechts ohne entzündliche Komponente sowie mässige degenerative Veränderungen der ISG und der Hüften ergeben (IV-act. 119-79).
Sowohl die Ärzte der Rheumatologie/Rehabilitation des KSSG (Bericht vom 28. Oktober 2013, IV-act. 35) als auch Prof. I.___ (Konsilium vom 15. Juli 2015, IV-act. 67) stellten fest, seitens des systemischen Lupus erythematodes sei bislang kein organischer Befall (renal, pulmonal, kardial oder neurologisch) aufgetreten. Die Rheumatologie/Rehabilitation des KSSG berichtete am 12. März 2014, bezüglich des Lupus erythematodes bestehe aktuell keine relevante Aktivität (IV-act. 37). Dr. G.___ hielt am 13. August 2014 fest, die Versicherte leide immer wieder unter ausgeprägten Beinschwellungen mit Hautvaskulitis und starken Schmerzen. Die weitere Prognose sei abhängig vom Ansprechen auf die Therapie mit Rituximab, aktuell bestehe eine Arbeitsfähigkeit von maximal 20 % (IV-act. 48-1 ff.). Die Klinik für Rheumatologie des KSSG führte am 19. August 2014 aus, nach Steroidreduktion sei es zu einem erneuten Auftreten von einzelnen purpura-artigen Hautläsionen am linken Unterschenkel gekommen. Es bestehe keine systemische Symptomatik (IV-act. 51-6). Im Arztbericht vom 15. Januar 2015 vermerkte die Klinik eine aktuell geringe Aktivität (diskrete Hautvaskulitis unter Steroidreduktion; IV-act. 50). Im Zentrum der multimodalen rheumatologischen Komplexbehandlung vom 9. bis 23. Februar 2015 standen ein chronisches, lumbovertebrales Schmerzsyndrom sowie Arthralgien aktuell beinahe aller Gelenke mit Morgensteifigkeit im Rahmen einer entzündlichen Systemerkrankung (IV-act. 62-1 f.). Dr. G.___ schrieb im Verlaufsbericht vom 1. April 2015, die stationären Behandlungen (in der Rheumaklinik des KSSG und anschliessend in der Klinik H., IV-act. 56-10 ff.), hätten keinen durchschlagenden Erfolg im Sinne einer höheren Arbeitsfähigkeit gebracht. Zur Zeit verschlechtere sich das Krankheitsbild (bezüglich des Lupus erythematodes) eher (IV-act. 56). Die Klinik für Rheumatologie konstatierte gemäss Bericht vom 19. Juni 2015 ein Rezidiv seit anfangs Juni mit u.a. Hautvaskulitis und Gonarthritis links (IV-act. 90-5 ff.). Prof. I. hatte sich im Konsilium vom 15. Juli 2015 nicht zur aktuellen Aktivität geäussert, jedoch ausgeführt, die entzündlich-rheumatologische Grunderkrankung sei als Auslöser der aktuell vordergründigen somatoformen und psychiatrischen Problematik zu verstehen. Die Grunderkrankung habe betreffend die aktuellen Beschwerden keine entscheidende Bedeutung mehr, die Psychopathologie sei vordergründig (IV-act. 67). Gemäss Berichten der Rheumaklinik KSSG wies der Lupus erythematodes am 6. Januar 2016 aktuell eine geringe Aktivität auf (IV-act. 90-13 f.). Am 21. September 2016 berichtete die Klinik über einen aktuell erneuten Schub der Hautvaskulitis, vermehrte generalisierte und wandernde Arthralgien, Myalgien und Fatigue (IV-act. 119-37 ff.) und am 1. Dezember 2016 bereits wieder über eine milde Aktivität (IV-act. 119-49). Obwohl die Methotrexat-Behandlung nach akuter Veränderung des Blutbildes im Dezember 2016 abgesetzt werden musste (vgl. Berichte der Klinik für Rheumatologie vom 1. Dezember 2016, IV-act. 119-49, und vom 16. Februar 2016, IV-act. 119-62, gutachterliche Anamnese, IV-act. 119-109), berichtete die Klinik für Rheumatologie des KSSG am 23. Mai 2017 über eine Remission des systemischen Lupus erythematodes, bei persistierenden systemischen Schmerzen und Müdigkeit (IV-act. 124-5 f.). Im Längsverlauf scheint nachvollziehbar, dass der rheumatologische Gutachter die somatischen (direkt entzündungsbedingten) Auswirkungen des Lupus erythematodes nicht als invalidisierend wertete.
Der Bericht der Klinik für Rheumatologie KSSG vom 1. Dezember 2016 führte anamnestisch seit Juli bestehende, belastungsabhängige Schmerzen im Bereich beider Füsse/OSG an mit klinisch Druckdolenzen über den Sehnenfächern dorsal des medialen und lateralen Malleolus und über dem Tarsus ohne Gelenksschwellung (IV-act. 119-49). Der rheumatologische Gutachter erhob an den Füssen ein positives Gaenslenzeichen und uneingeschränkt bewegliche Fussgelenke (IV-act.- 119-109). Die internistische Gutachterin beschrieb das OSG als unauffällig mit Druckdolenz am rechten Malleolus (IV-act. 119-24). Offenbar ordnete der Gutachter diese Beschwerden dem Lupus erythematodes zu, denn er vermerkte dazu Manifestationen unter anderem durch Arthritiden, welchen er indes keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zumass (IV-act. 119-111). Dies erscheint plausibel, da zwar eine Druckdolenz, aber keine ständige oder belastungsabhängige Schmerzhaftigkeit beschrieben wird.
Der rheumatologische Gutachter diagnostizierte auch ein leichtgradiges lumbospondylogenes Syndrom (IV-act. 119-111). Da dieses separat diagnostiziert wurde (vgl. IV-act. 119-111), waren damit nicht durch den Lupus erythematodes, sondern durch degenerative Veränderungen (Facettenarthrose LWK 3/4 rechts, breitbasige Diskushernie LWK 4/5 mit rezessaler Einengung der Nervenwurzel L5, Nervenwurzelreizsyndrom L5, vgl. Bericht Klinik für Rheumatologie KSSG vom 23. Dezember 2015, IV-act. 90-10 f.). verursachte Beschwerden gemeint. Der Gutachter wertete das lumbospondylogene Syndrom als leichtgradig und attestierte eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 % (IV-act. 119-110), was in Anbetracht der uneingeschränkten Beweglichkeit der Wirbelsäule und der vorliegenden Anhaltspunkte für eine Aggravation plausibel erscheint. Die degenerativen Veränderungen im Hüftgelenk bzw. die Coxarthrose werden aufgrund der Bildgebung als mässig beschrieben (CT vom 7. Oktober 2013, erwähnt in IV-act. 119-107; CT LWS/Becken vom 21. Dezember 2016, IV-act. 119-79). Die Einschränkung durch die Coxarthrose stufte der rheumatologische Gutachter aufgrund der festgestellten Einschränkung der Innenrotation von einem Drittel bei normalem Gangbild (rheumatologischer Befund, IV-act. 119-109) bzw. langsamem Gang ohne Hinken (internistischer Befund, IV-act. 119-23) als leichtgradig ein (IV-act. 119-110). Gemäss Dr. M.___ war der diesbezügliche Befund offenbar gravierender (symptomatische Coxarthrose mit Gangbildstörung und Schmerzexazerbation auch bei Abduktion und Extension, IV-act. 119-73 f.). Dennoch erscheint in Anbetracht des bildgebenden Befundes und der, wenn sie sich unbeobachtet glaubte, gezeigten freien Beweglichkeit nachvollziehbar, dass der rheumatologische Gutachter die Einschränkung als leichtgradig einstufte, soweit eine Tätigkeit nicht die Ausführung der schmerzverursachenden Bewegungen oder längeres Gehen erfordert. Insgesamt erscheint damit das rheumatologische Gutachten vollständig und nachvollziehbar.
Die behandelnde Dr. K.___ hatte die Beschwerdeführerin für eine neuropsychologische Untersuchung der Klinik für Neurologie des Universitätsspitals Zürich zugewiesen. Im Bericht vom 15. August 2016 wurde festgehalten, es bestünden Einschränkungen in den kognitiven Funktionsbereichen Aufmerksamkeit, Tempo und Exekutivfunktionen sowie im Lernen von neuen Inhalten. Bei deutlich verminderter kognitiver Verarbeitungsgeschwindigkeit sei die Handlungsplanung stark eingeschränkt und die Ideenproduktion deutlich vermindert. Die beschriebenen Befunde seien am ehesten durch die affektive Verstimmung bei chronischen Schmerzen und die im Zusammenhang mit der Schlafstörung erlebten Müdigkeit bedingt. Eine eigentliche neuropsychologische Therapie sei nicht indiziert (IV-act. 108). In ihrer Stellungnahme zum Gutachten vom 16. Juni 2017 führt Dr. K.___ hierzu im Wesentlichen aus, der von einer Praktikantin verfasste Bericht sei nicht aussagekräftig und bilde die effektiv bestehenden neurokognitiven Einschränkungen der Beschwerdeführerin nicht ab. Das Gutachten sei unvollständig, da es keine aussagekräftige neuropsychologische Begutachtung enthalte. Weiter bemängelt Dr. K., der psychiatrische Gutachter übernehme die Beurteilung von Prof. I., der einerseits nicht Psychiater sei und andererseits auf die seinem Fachgebiet zugehörige Diagnose des systemischen Lupus erythematodes nicht eingehe. Dr. B.___ habe, obwohl bereits zehn Jahre zuvor (2002) ein diskoider Lupus erythematodes diagnostiziert worden sei, die korrekte Diagnose nicht in Betracht gezogen und es habe daher keine fachgerechte, leidensmindernde Behandlung stattgefunden. Prof. I.___ habe zwar korrekt einen systemischen Lupus erythematodes festgestellt, sei jedoch aufgrund der durch Dr. B.___ nicht fachgerecht dokumentierten und eingeordneten Beschwerden nicht in der Lage gewesen, diese korrekt dem systemischen Lupus erythematodes zuzuordnen. Mit dem Verdacht einer schweren Depression pauschalisiere Prof. I.___ das Krankheitsbild und vermische die beiden Fachgebiete. Die Diagnose einer schweren Depression sei in ihrem Bericht vom 7. Februar 2016 objektiviert. Allfällige Inkonsistenzen und Selbstlimitierung seien nicht ausreichend diskutiert worden. Die verspäteten Diagnosen des Lupus erythematodes und der Gefässerkrankung hätten die ohnehin vorhandene Ängstlichkeit erhöht. Die Beschwerdeführerin habe den Inhalt der Psychotherapie aufgrund ihrer einfachen Strukturiertheit und Verbalisierungsfähigkeit nicht wiedergeben können. Die beschriebenen Panikbeschwerden, die Konzentrationsstörungen und das Zittern seien klare Anzeichen einer vom Gutachter nicht diagnostizierten Angststörung. Dass sie den Beginn der ambulanten Behandlung nicht habe zuordnen können, zeige die zeitliche Desorientiertheit und die kognitiven Beschwerden. Dass sie sich auf ihre Beschwerden fokussiere, liege an ihrer einfachen Strukturierung und Angstfixierung. Das energetische Auftreten gegenüber der Dolmetscherin beruhe auch auf Ängstlichkeit, falsch verstanden zu werden. Die in ihrem Bericht vom 13. Juli 2017 erwähnte schwere depressive Episode sei zwischenzeitlich remittiert. Die phobischen und Angststörungen führten zu einer eingeschränkten Kontaktfähigkeit zu Dritten und Gruppenfähigkeit. In Kombination mit den neurologischen Auswirkungen des Lupus erythematodes und den daraus resultierenden mangelhaften Gedächtnisleistungen und kognitiven Einschränkungen sei die Fähigkeit zur Anwendung fachlicher Kompetenzen eingeschränkt und eine Tätigkeit ohne besondere Konzentrationsanforderungen angezeigt. Aufgrund der funktionellen Defizite mit zahlreichen Anforderungen an eine angepasste Tätigkeit sei eine Erwerbstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt ausgeschlossen. In Kenntnis des Gutachtens diagnostiziere sie eine Dysthymie (ICD-10: F34.1), eine phobische Störung (ICD-10: F40.8 und 40.2 [Höhenangst]), eine organisch psychische Störung aufgrund der Systemerkrankung (ICD-10: F06.9) bei systemischem Lupus erythematodes, organischer depressiver Störung (ICD-10: F06.32) und organischer Angststörung (ICD-10: F. 06.4) sowie eine andauernde Persönlichkeitsänderung mit chronischem Schmerzsyndrom organischer Genese (ICD-10: F62.80; zum Ganzen IV-act. 128). Hierzu nahm der psychiatrische Gutachter Stellung, eine Dysthymie entsprechend den ICD-10-Kriterien sei weder schwer und hinsichtlich einzelner Episoden anhaltend genug, um die Kriterien einer schweren, mittelgradigen oder leichten rezidivierenden depressiven Störung zu erfüllen. Die Diagnose einer organischen Störung setze eine logische Verknüpfung mit der gleichzeitig auftretenden psychischen Störung voraus, was vorliegend nicht gegeben sei. Die phobischen Störungen seien zumindest für angepasste Tätigkeiten nicht dauerhaft erwerbsrelevant. Die Diagnose einer andauernden Persönlichkeitsänderung sei nicht plausibel begründbar (IV-act. 135-6 ff., 30. August 2017).
Dr. K.___ hatte im Bericht vom 7. Februar 2016 ausgeführt, eine schwere depressive Symptomatik sei gut objektivierbar und hatte auf die bei der Beschwerdeführerin vorgelegene Suizidalität sowie auf Studien zum Zusammenhang zwischen Depressivität und rheumatologischen Erkrankungen verwiesen (IV-act. 90-3). Die Diagnosekriterien nach ICD-10 sind indes so aufgebaut, dass Symptome genannt und in zwei Gruppen eingeteilt werden und der Schweregrad der Depression sich danach bestimmt, wieviele der Symptome aus den beiden Gruppen vorliegen. Dabei bilden wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid oder suizidales Verhalten eines der Symptome (vgl. H. Dilling/
H.J. Freyberger, Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen, 7. Aufl., Bern 2014, S. 135 ff.). Das Vorhandensein von suizidalen Gedanken oder Handlungen begründet demnach für sich alleine nicht die Diagnose einer depressiven Episode oder Störung oder deren Schwergradigkeit. Selbst wenn zusätzlich eine deutliche depressive Stimmung, eine gesteigerte Ermüdbarkeit, ein Verlust des Selbstwertgefühls und Schlafstörungen hinreichend objektiviert wären, würde eine mittelgradige Depression vorliegen (zwei Symptome der Gruppe B und mit den geklagten kognitiven Einschränkungen allenfalls drei der Gruppe C, vgl. H. Dilling/H.J. Freyberger, a.a.O.). Nachdem Dr. K.___ die von ihr diagnostizierte schwergradige depressive Episode als remittiert betrachtet und selber nunmehr eine Dysthymie diagnostiziert, ist dem psychiatrischen Gutachter hinsichtlich der Beurteilung der affektiven Befunde zu folgen.
Weiter diagnostizierte der Gutachter eine chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren (ICD-10: F45.41). Er führte demnach die Schmerzen einerseits auf die somatischen Auswirkungen des Lupus erythematodes (Entzündung) und andererseits auf eine psychische Beeinträchtigung der Schmerzverarbeitung zurück. Demgegenüber ist gemäss Dr. K.___ der Lupus erythematodes offenbar auch (direkte) Ursache der psychischen und beklagten kognitiven Beeinträchtigungen. Für die Betrachtungsweise des Gutachters spricht, dass eine Beeinträchtigung neuraler bzw. zerebraler Strukturen durch den Lupus erythematodes nicht festgestellt werden konnte. Wie es sich damit verhält, kann indes offenbleiben, denn invalidenversicherungsrechtlich ist zwar erforderlich, dass eine Diagnose lege artis gestellt wird bzw. die geltend gemachten Beschwerden objektiviert werden, entscheidend ist jedoch das Ausmass der klinischen funktionellen Beeinträchtigungen (vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 30. April 2019, 8C_683/2018, E. 5.4 mit weiteren Verweisen). Diesbezüglich beschränkte sich die behandelnde Dr. K.___ im Wesentlichen auf die Aussage, die Beeinträchtigungen seien wesentlich grösser als vom Gutachter angenommen, womit sie die Befunde des Gutachters nicht durch objektivierende Aspekte entkräftet. Indes objektiviert der neuropsychologische Bericht vom 15. August 2016 eine starke Einschränkung der Handlungsplanung und der Ideenproduktion aufgrund kognitiver Einschränkungen, welche ihrerseits auf die affektive Verstimmung und die Schmerzen zurückzuführen seien (IV-act. 108). Nicht einsichtig erscheint indes, dass Dr. K.___ diesen im Nachhinein als nicht aussagekräftig bezeichnet, nachdem sie selbst die neuropsychologische Begutachtung veranlasst hatte. Zudem wurden die Einschränkungen als nicht von eine Behandlung erfordernder Intensität erachtet (IV-act. 108). Gesamthaft betrachtet ist dem psychiatrischen Gutachter zuzustimmen, dass nicht von einer schweren psychischen Beeinträchtigung auszugehen ist.
Aufgrund der Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren und einer Dysthymie ist vorliegend das strukturierte Beweisverfahren anzuwenden bzw. zu prüfen, ob das MEDAS-Gutachten die entsprechenden Standardindikatoren berücksichtigt. Wie bereits dargelegt, sind weder aus somatischer noch aus psychiatrischer Sicht schwerere funktionelle Beeinträchtigungen objektivierbar. Bedingt durch eine chronische Schmerzstörung und eine Dysthymie ergäben sich leichte Störungen bei der Anpassung an Regeln und Routinen, der Planung und Strukturierung von Aufgaben, der Flexibilität und Umstellungsfähigkeit. Grundsätzlich seien vorhandene fachliche Kompetenzen anwendbar, die Entscheidungs- und die Urteilsfähigkeit seien gegeben, die Durchhaltefähigkeit leicht eingeschränkt. Selbstbehauptungs- und Durchsetzungsfähigkeit seien im Wesentlichen gegeben, die Kontaktfähigkeit zu Dritten sei gegeben, die Gruppenfähigkeit leicht eingeschränkt. Spontanaktivitäten seien möglich und die Selbstversorgung gegeben. Die Mobilität sei nicht durch eine psychische Krankheit dauerhaft eingeschränkt (IV-act. 119-26 f., 98). Aufgrund der Persönlichkeit oder des sozialen Umfeldes ergeben sich keine erschwerende Faktoren. Die Beschwerdeführerin verfügt jedoch über begrenzte ausbildnerische und sprachliche Ressourcen und hat ein teilweise hinderliches Krankheitsverständnis. Ihre Angaben und ihr Verhalten sind teilweise inkonsistent, so dass von einer gewissen Aggravation auszugehen ist. Allerdings war die Beschwerdeführerin zunächst bei Dr. B., in der Klinik für Rheumatologie sowie bei Dr. M. in rheumatologischer Behandlung bzw. Konsultation und nahm später eine psychiatrische Behandlung auf. Stationär erfolgten eine rheumatologische Behandlung und Rehabilitation sowie psychiatrisch immerhin eine tagesklinische Behandlung. Die Intensität der Behandlungen entspricht zwar nicht derjenigen der geklagten Beschwerden, doch kann aus deren Wirkungslosigkeit nicht auf einen geringen Leidensdruck geschlossen werden. Hinsichtlich der postulierten Unvereinbarkeit der behaupteten Cymbaltaeinnahme mit dem aktuell erhobenen Medikamentenspiegel relativiert der Gutachter seine Aussage, indem er vorbehält, dass dies auch mit Interferenzen mit anderen Medikamenten oder mit einer erschwerten Resorption zu tun haben könnte (IV-act. 119-97). Gesamthaft betrachtet berücksichtigt das Gutachten die massgeblichen Standardindikatoren aber korrekt. Es ist darauf abzustellen und von einer Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin von 66 % auszugehen.
Bei der Prüfung eines Tabellenlohnabzuges ist insbesondere zu berücksichtigen, dass die Gutachter in ihrer Schätzung sowohl die Auswirkungen der organisch-somatischen, namentlich der degenerativen, als auch der psychischen Beschwerden berücksichtigt haben. Mit der Verschiedenartigkeit der Beschwerden kann daher ein Tabellenlohnabzug nicht begründet werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 18. Januar 2018, 8C_552/2017, E. 5.3.1, mit weiteren Verweisen). Es stellt sich sodann die Frage, ob künftige Krankheitsschübe, welche vorübergehend zu einer höheren Arbeitsfähigkeit führen, einen Tabellenlohnabzug rechtfertigen. Während regelmässig wiederkehrende krankheitsbedingte Absenzen grundsätzlich bei der Festlegung der Arbeitsfähigkeit zu berücksichtigen sind, können Beschwerden, die unregelmässig auftreten und nicht vorhersehbare und schwer kalkulierbare Absenzen begründen, einen Tabellenlohnabzug rechtfertigen (Urteil des Bundesgerichts vom 22. Mai 2018, 8C_179/2018, E. 4.2). Der rheumatologische Gutachter erhob einen hinsichtlich des Lupus erythematodes mehr oder weniger unauffälligen Befund: Haut, Gelenke und Blutbild seien unauffällig, lediglich ein leichtes Sehnenreiben könne objektiviert werden. Aufgrund des Lupus erythematodes bestehe aktuell keine Arbeitsunfähigkeit. Allfällige Krankheitsschübe könnten meist medikamentös innert Wochen kontrolliert werden. Es handle sich um eine chronische Erkrankung, deren Verlauf nicht vorhersehbar sei (IV-act. 119-109 f.). Zwischen 2012 und dem Begutachtungszeitpunkt seien Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit möglich, jedoch wegen der nicht klar zu benennenden Aggravation nicht näher bestimmbar (Stellungnahme vom 21. September 2017, IV-act. 135-4 f.). Die Klinik für Rheumatologie des KSSG vermerkte im Verlauf mehrheitlich eine geringe Aktivität des Lupus erythematodes (vgl. auch zum Folgenden E. 2.3.2). Im Februar 2015 erfolgte eine stationäre rheumatologische Komplexbehandlung wegen durch die Systemerkrankung verursachter Arthralgien in beinahe allen Gelenken, aber auch wegen der lumbovertebralen Schmerzsymptomatik (IV-act. 62-1 f.). Im Juni 2015 erlitt die Beschwerdeführerin ein Rezidiv mit Hautvaskulitis und Gonarthritis links (IV-act. 90-5 ff.). Ein weiterer Schub mit vermehrt generalisierten, wandernden Arthralgien wurde am 21. September 2016 berichtet (IV-act. 119-37 ff.). Weder die Rheumaklinik des KSSG noch der rheumatologische Gutachter quantifizierte eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit durch die somatischen Symptome während der Schübe. Den beschrieben Arthritiden wurde ausschliesslich durch das Zumutbarkeitsprofil Rechnung getragen (vgl. IV-act. 119-11). Dass künftig stärkere und dauerhaft einschränkende Beschwerden seitens des Lupus erythematodes auftreten könnten, erscheint mit Blick auf die bisherige Krankheitsgeschichte eine eher theoretische, nicht überwiegend wahrscheinliche Gefahr. Die übrigen Einschränkungen sind im Zumutbarkeitsprofil und in der attestierten Arbeitsfähigkeit von 66 % berücksichtigt, so dass für einen Tabellenlohnabzug vorliegend kein Raum besteht. Somit bleibt es beim Invaliditätsgrad von 34 %, womit die Beschwerdeführerin keinen Rentenanspruch hat.
Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- erscheint in der vorliegend zu beurteilenden Angelegenheit als angemessen. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend ist sie vollumfänglich der Beschwerdeführerin aufzuerlegen und durch den von ihr geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 600.-- gedeckt. Die Beschwerdeführerin hat bei diesem Verfahrensausgang keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (vgl. Art. 61 lit. g ATSG).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP