Entscheid vom 14. Februar 2020
Besetzung
Versicherungsrichterin Miriam Lendfers (Vorsitz), Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin Marie-Theres Rüegg Haltinner; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt
Geschäftsnr.
IV 2018/40
Parteien
A.___,
Beschwerdeführer,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Rente
Sachverhalt
Erwägungen
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) Versicherte, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern können (lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40% arbeitsunfähig gewesen sind (lit. b) und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40% invalid sind (lit. c). Als Invalidität gilt laut Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
Für die Bestimmung des Invaliditätsgrads wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).
Nach Art. 28 Abs. 2 IVG besteht Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die versicherte Person mindestens zu 70%, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens zu 60% invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50% besteht ein Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40% ein Anspruch auf eine Viertelsrente.
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 E. 4). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a).
Der Beschwerdeführer ist der Ansicht, seine mit der Multiplen Sklerose einhergehenden Beschwerden, die er vor allem auf kognitivem und neurologischem sowie psychiatrischem Gebiet sieht, seien nicht genügend berücksichtigt worden.
Die Krankschreibung war bei Erst-Diagnostizierung der Multiplen Sklerose im März 2014 erfolgt (letzter Arbeitstag: 26. März 2014, IV-act. 12-1). Der Hausarzt Dr. C.___ hatte ab 14. April 2014 eine Arbeitsunfähigkeit von 50% attestiert. Der Beschwerdeführer hatte ihm folgende Beeinträchtigungen geschildert: eine kognitive Verlangsamung und reduzierte Konzentration, Kopfschmerzen, eine Kraftminderung der oberen und unteren Extremitäten, eine Dysästhesie und Doppelbilder (IV-act. 10-1 f.). Der Neurologe Prof. D.___ hatte bereits im Oktober 2013 geklagte Sensibilitätsstörungen an Händen und Füssen sowie Kopfschmerzen erwähnt (IV-act. 10-5) und diese auch im März 2014 wiederum notiert (IV-act. 10-3). Die erste stationäre Neurorehabilitation in der Klinik E.___ war vom 10. Juni bis 4. Juli 2014 auf Veranlassung von Prof. D.___ erfolgt, um das Potential konservativer Massnahmen zu beurteilen und auch gegebenenfalls eine IV-Berentung, die vom Versicherten bereits thematisiert worden sei, abzuwenden (IV-act. 10-7). Bei dieser Reha waren als Hauptprobleme Rückenschmerzen und vor allem nächtlich störende Fühlstörungen erwähnt worden. Eine umfassende neuropsychologische Testung mit aussagekräftigen Ergebnissen war im Rahmen des Aufenthalts nicht erfolgt, eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit war daher nicht möglich gewesen (vgl. zu den Gründen IV-act. 16-2, 20-2, 56). Bei der MS-Sprechstunde vom 12. Dezember 2014 bekundeten die Ärzte der Klinik für Neurologie des KSSG Mühe, definierte Schubereignisse abzugrenzen, dies einerseits aus sprachlichen Gründen, andererseits, weil eine diffuse Schmerzüberlagerung zu bestehen scheine. Letztlich gingen sie von bis dahin lediglich einem Schubereignis aus. Die berichteten Beschwerden (vgl. dazu IV-act. 17-1 unten, 17-2 oben) seien nicht allesamt der MS zuzuschreiben und auch die in der neurologischen Untersuchung erhobenen Befunde seien, ausser den Sensibilitätsstörungen, nicht sicher einem organischen Korrelat zuzuordnen im Sinn einer funktionellen Überlagerung. Aus rein neurologischer Sicht wurde insgesamt das Bestehen von Funktionseinschränkungen, die eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bedingten, verneint (IV-act. 17-3). Weitere zielgerichtete Behandlungsbemühungen oder Abklärungen sind erst wieder im Rahmen der nächsten ordentlichen Verlaufskontrolle 6 Monate später, am 10. Juni 2015, aktenkundig. Der Beschwerdeführer schilderte sämtliche geäusserten Symptome als verschlechtert. Auffallend ist, dass eigentliche neuropsychologische Beeinträchtigungen jedoch offenbar nicht mehr geklagt wurden. Der Beschwerdeführer berichtete vielmehr über Schmerzen am Rücken und an den Extremitäten, wiederum Taubheitsgefühl, Kältegefühl, Kraftlosigkeit, dann auch unsicheres Gehen, Nackenschmerzen, Verschwommensehen und Durchfall. Die untersuchenden Neurologen hielten fest, dass die erhobenen Untersuchungsbefunde grossteils inkongruent zueinander seien, sodass von einer Ausgestaltung ausgegangen werden müsse. Offenbar in Anbetracht dieser Tatsache wurde weiterer Abklärungsbedarf in neurologischer, aber auch in neuropsychologischer oder psychiatrischer Hinsicht – bis auf ein wohl übliches Verlaufs-MRI über ein halbes Jahr später – nicht erkannt (IV-act. 53-2). Bei der Untersuchung vom 20. August 2015 auf der Neurologie des KSSG – nach Überweisung durch das Spital H.___ zur Beurteilung eines neuen MS-Schubereignisses – traten wiederum dieselben Probleme auf: Die Untersuchungsbefunde zeigten sich bei repetitiver Testung inkonsistent und teils inkongruent zueinander. Auch die den Beschwerdeführer nun untersuchenden Neurologen, bei denen es sich nicht um dieselben handelte wie bei den früheren Abklärungen, gingen von einer Ausgestaltung der Symptomatik aus. Nun wurde eine regelmässige psychiatrische Begleitung als sehr sinnvoll erachtet (IV-act. 66-16 f.). Die vom Hausarzt angestrebte Objektivierung der kognitiven Leistungsfähigkeit (IV-act. 68-2) gelang auch nicht im Rahmen einer (neuro-)psychologischen Testung und Untersuchung vom 3. September 2015 an der Klinik für Neurologie des KSSG. Zwar ergaben die Tests in einigen Bereichen kognitive Minderleistungen (ausführlich dazu IV-act. 68-3 f.). Die abklärende Chefärztin und die Neuropsychologin hielten aber fest, dass die Befunde nicht valide seien. Es war ihnen nicht möglich festzustellen, ob die Minderleistungen durch eine verminderte Anstrengungsbereitschaft, die psychische Befindlichkeit sowie Schmerzsymptomatik und/oder die MS bedingt waren. Die MS allein erkläre den Ausprägungsgrad und das Muster der objektivierten kognitiven Befunde eher nicht, aus rein kognitiver Sicht ständen die Anstrengungsbereitschaft und die psychische Befindlichkeit sowie Schmerzsymptomatik im Vordergrund. Wiederum gelang es nicht, eine Aussage über die Leistungs- bzw. Arbeitsfähigkeit zu machen (IV-act. 68-5).
Bei diesen Vorakten, die mehrere gescheiterte Versuche dokumentieren, die Beschwerdeschilderungen und subjektiven Vorbringen des Beschwerdeführers zu objektivieren und deren Auswirkungen auf seine Arbeitsfähigkeit einzuordnen, ist nachvollziehbar, dass auch die Gutachter der ZVMB GmbH bei der Begutachtung mehrere Hinweise für Befundinkonsistenzen fanden. Sowohl bei der psychiatrischen Untersuchung als auch bei der neuropsychologischen Testung ergaben sich Hinweise auf eine Aggravation. Die Medikamentenspiegelbestimmung zeigte durchwegs tiefere als die zu erwartenden Werte (vgl. IV-act. 87-15, 87-20 oben, 87-26; 87-37 unten). Differentialdiagnostische Überlegungen zum Vorliegen einer psychiatrischen Erkrankung, die die Befunddiskrepanzen erklären könnten, wurden zwar angestellt. Dass eine solche Diagnose aber nicht gestellt werden konnte, wurde als klarer Hinweis auf Aggravation gewertet (IV-act. 87-26; 87-41). Die durchgeführte neuropsychologische Testung lieferte wiederum nicht ausreichend valide Ergebnisse, weshalb sie vorzeitig beendet wurde und die Gutachter von klaren Hinweisen auf eine Verfälschung der Befunde sprachen (IV-act. 87-39, 87-65). Die von lic. phil. I.___, Fachpsychologin für Neuropsychologie, schliesslich erwähnte Diagnose der in ihrer Ausprägung nicht-authentischen kognitiven Minderleistungen in den Bereichen Aufmerksamkeit, Neugedächtnis und Exekutivfunktionen (IV-act. 87-67) ermöglicht keine verlässlichen Rückschlüsse auf Einschränkungen in der Leistungsfähigkeit.
Die bidisziplinäre Verlaufsbegutachtung der ZVMB GmbH wurde von Dr. med. J., Facharzt für Neurologie, und von Dr. med. K., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Neurologie, vorgenommen. Beide waren bis zur Begutachtung im Mai 2017 noch nicht mit dem Beschwerdeführer befasst gewesen. Auch sie beschrieben das gesamte Bild als weiterhin sehr stark überlagert von Inkonsistenzen in der Präsentation und Ausprägung der Beschwerden. In der klinisch-neurologischen Untersuchung wurde von einer massiv ausgeweiteten Beschwerdesymptomatik ausgegangen (zu als inkonsistent erlebtem Verhalten in einzelnen Tests siehe IV-act. 106-20). Im klinischen Eindruck seien keinerlei kognitive Störungen erkennbar, weder Zeichen einer Müdigkeit oder Ermüdbarkeit, noch Mnestikstörungen oder andere neuropsychologische Störungen (IV-act. 106-21). Der Neurologe bewertete auch als unglaubwürdig, dass sich "nach dem ablehnenden IV-Bescheid" eine Verschlechterung dargestellt haben solle mit der Notwendigkeit von beidseitigen Unterarmgehhilfen (vgl. dazu IV-act. 106-20 Mitte), obwohl sich im bildgebenden Befund offensichtlich keine Zunahme und Progredienz aus neurologischer Sicht bestätigen lasse. Pointierter als in den Vorakten beschrieben wertete Dr. J.___ das beobachtbare Verhalten als hochgradig inkonsistent und die Befunde als widersprüchlich. Er sprach daher von "mindestens" schwerer Aggravation und von teilweise auch nicht authentischer Präsentation nicht vorhandener Symptome (IV-act. 106-21).
Bei dieser Aktenlage gelingt trotz mehrfacher Bemühungen von verschiedener Seite der Nachweis, dass aus neurologischer oder neuropsychologischer Sicht die Arbeitsfähigkeit mindernde Beeinträchtigungen bestehen, offenkundig nicht. Ferner ist nicht davon auszugehen, dass diesbezüglich weitere Abklärungen eine Objektivierung ermöglichen könnten.
Dass der behandelnde Psychiater Dr. F.___ nach der ersten ZVMB-Begutachtung eine organisch affektive Störung erwog und von einer depressiven Störung mit mittelgradiger bis schwerer Ausprägung ausging (Bericht vom 11. November 2016, IV-act. 96-2), war für den RAD (mit) Grund zur Empfehlung des Verlaufsgutachtens. Der Verlaufsgutachter Dr. K.___ erhob kaum psychiatrisch relevante Befunde, weshalb er sogar gewisse Zweifel an der im ersten ZVMB-Gutachten noch gestellten Diagnose der Dysthymie äusserte. Funktionsstörungen oder dergleichen, die sich psychiatrisch begründen lassen würden, verneinte er plausibel (vgl. dazu insbesondere IV-act. 106-41). Bezugnehmend auf den Bericht von Dr. F.___ vom 11. November 2016 hielt er klar fest, dass die Befundkonstellation des Beschwerdeführers die Diagnosestellung von Dr. F.___ nicht zulasse (IV-act. 106-42). Zweifel an dieser Einschätzung ergeben sich auch aus den übrigen Akten nicht.
Insgesamt erscheint der Sachverhalt, der in zeitlicher Hinsicht bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung massgebend ist (vgl. BGE 121 V 366 E. 1b m.H.), hinreichend abgeklärt. Ob sich später, konkret im Juni 2018, eine dauerhafte Verschlechterung des Gesundheitszustands eingestellt hat (vgl. dazu den Austrittsbericht des Spitals H.___ vom 11. Juni 2018, in dem exazerbierte LWS-Beschwerden erwähnt sind, act. G 9.1), ist in diesem Verfahren nicht relevant.
Ob beim Invalideneinkommen – wie im ersten ZVMB-Gutachten attestiert – eine Arbeitsfähigkeit von 80% in geeigneten Tätigkeiten zu berücksichtigen ist, oder ob mit dem Verlaufsgutachten anzunehmen ist, dass keinerlei Einschränkung für adaptierte Tätigkeiten besteht, kann offenbleiben. Gründe für die Gewährung des praxisgemäss höchstzulässigen Abzugs vom Tabellenlohn von 25% (vgl. etwa BGE 126 V 25) liegen nicht vor; die genaue Bemessung kann jedoch ebenfalls offenbleiben. Der Invaliditätsgrad erreicht selbst bei Annahme einer Arbeitsfähigkeit von 80% und Vornahme eines Abzugs vom Tabellenlohn von hier maximal angemessenen 10% die in der IV rentenbegründende Schwelle von 40% nicht. Folglich hat die Beschwerdegegnerin einen Rentenanspruch des Beschwerdeführers zu Recht verneint.
Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- erscheint in der vorliegend zu beurteilenden Angelegenheit als angemessen. Dem unterliegenden Beschwerdeführer sind die Gerichtskosten in der Höhe von Fr. 600.-- aufzuerlegen. Zufolge unentgeltlicher Rechtspflege ist er von der Bezahlung zu befreien.
Eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, ist zur Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (Art. 123 der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272] i.V.m. Art. 99 Abs. 2 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP