Entscheid vom 17. Januar 2020
Besetzung
Versicherungsrichterinnen Michaela Machleidt Lehmann (Vorsitz) und Marie Löhrer, Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiberin Beatrix Zahner
Geschäftsnr.
IV 2018/16
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. iur. Barbara Wyler, Wyler Koch Partner AG, Zürcherstrasse 310, Postfach 340, 8501 Frauenfeld,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Rente
Sachverhalt
Erwägungen
Ein invalidenversicherungsrechtlich relevanter Gesundheitsschaden setzt eine auf objektivierten Beschwerden beruhende fachärztlich gestellte Diagnose nach einem wissenschaftlich anerkannten Klassifikationssystem voraus (BGE 130 V 396 E. 5.3 und E. 6, BGE 141 V 289 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts vom 22. Februar 2016, 8C_1/2016, E. 4.3). Erforderlich ist zudem, dass die geltend gemachten Beschwerden objektiviert werden können und sich auf die Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit auswirken (vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 30. November 2017, 8C_350/2017, E. 5.4, und vom 27. März 2015, 8C_673/2014, E. 5.1.1; BGE 143 V 427 E. 6). Für somatisch unklare Beschwerdebilder (somatoforme Schmerzstörung und gleichgestellte Diagnosen) sowie psychische Erkrankungen wie namentlich Depressionen ist der Beweis nach dem strukturierten Verfahren mittels Indikatoren zu führen (vgl. dazu BGE 141 V 281 und BGE 143 V 428, E. 7.1). Der Beweis für eine lang andauernde und erhebliche gesundheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit kann nur dann als geleistet betrachtet werden, wenn die Prüfung der massgeblichen Beweisthemen im Rahmen einer umfassenden Betrachtung ein stimmiges Gesamtbild einer Einschränkung in allen Lebensbereichen (Konsistenz) für die Bejahung einer Arbeitsunfähigkeit zeigt (BGE 143 V 427, E. 6 a. E.).
Nach Art. 28 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) besteht Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die versicherte Person mindestens zu 70 %, auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie wenigstens zu 60 %, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 %, und auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 % invalid ist. Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Valideneinkommen, Art. 16 ATSG).
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 E. 4 mit Hinweisen). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen; BGE 141 V 14 E. 6.3.1). Im Sinne einer Richtlinie ist den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten und -ärztinnen, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 227 E. 1.3.4; BGE 125 V 353 E. 3b/bb).
Im Sozialversicherungsrecht gilt der Untersuchungsgrundsatz. Verwaltung und Sozialversicherungsgericht haben von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen (BGE 122 V 158 E. 1a). Rechtserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen Anspruch so oder anders zu entscheiden ist. In diesem Rahmen haben Verwaltungsbehörden und das Sozialversicherungsgericht zusätzliche Abklärungen stets dann vorzunehmen oder zu veranlassen, wenn hierzu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebender Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht (BGE 117 V 282 E. 4a). Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen (vgl. BGE 126 V 360 E. 5b; BGE 125 V 195 E. 2, je mit Hinweisen).
Medizinische Grundlage der angefochtenen Verfügung bilden das bidisziplinäre Gutachten von Dr. I.___ und Dr. H.___ vom 17. Mai 2015 und das Verlaufsgutachten derselben Experten vom 6. Mai 2017. Deren Beweistauglichkeit wird bestritten und ist im Folgenden zu prüfen.
Der orthopädische Gutachter diagnostiziert 2017 wie bereits 2015 ein lumbovertebrales bis zeitweise linksseitiges lumboradikuläres Syndrom, eine schmerzhafte frozen shoulder rechts (2015: Impingement der rechten Schulter) und neu eine Schmerzverarbeitungsstörung (IV-act. 210-38; IV-act. 148-30). Im Zusammenhang mit der letztgenannten Diagnose bezieht er sich auf die Diagnostik des Schmerzzentrums, wonach die Beschwerdeführerin an einem nozizeptiven Schmerzsyndrom leide (vgl. Verlaufsbericht vom 24. Mai 2015, IV-act. 173) und führt aus, es sei als Teil dieser Erkrankung anzusehen, dass sich die Beschwerdeführerin der Auffassung nicht anschliessen könne, über Ressourcen und damit eine gewisse Leistungsfähigkeit zu verfügen (IV-act. 210-43). Zum Schweregrad des Gesundheitsschadens hält der Gutachter fest, die Beschwerdeführerin beklage starke Beschwerden im Bereich der LWS und der rechten Schulter. Es sei von einer verminderten Belastbarkeit des Achsenskeletts und der dominanten oberen Extremität auszugehen. Zudem lägen Sensibilitätsstörungen am rechten Oberarm lateral und an den unteren Extremitäten vor. Die festgestellten neurologischen Ausfallserscheinungen beträfen lediglich die sensible, nicht aber die motorische Seite. Unter Berücksichtigung der postoperativen Situation und der degenerativen Veränderungen an der LWS sei die Gesundheitsschädigung im Bereich der LWS als mittelgradig anzusehen. Aufgrund der klinischen und intraoperativ erhobenen Befunde sei der Gesundheitsschaden an der rechten oberen Extremität ebenfalls als mittelgradig einzustufen. Die geringe gemessene Handkraft erwecke den Verdacht zumindest auf eine Verdeutlichung (IV-act. 210-42). Aufgrund der Rückenbeschwerden könne die Versicherte keine Lasten über 10 kg heben oder tragen und keine Zwangspositionen der Wirbelsäule, insbesondere der Inklination oder Rotation, einnehmen. Wegen der rechtsseitigen Schulterproblematik seien keine repetitiven Bewegungen in diesem Gelenk und keine Arbeiten über der Horizontalebene möglich. In einer so angepassten Tätigkeit bestehe neu eine Arbeitsfähigkeit von 50 % (IV-act. 210-47, 66 f.) gegenüber jener im Vorgutachten von 2015 attestierten von 60 % (vgl. IV-act. 148-36).
Die orthopädischen Beurteilungen der Einschränkungen und Arbeitsfähigkeit sind nachvollziehbar und schlüssig begründet. Insbesondere berücksichtigt der Gutachter im Verlaufsgutachten die Verschlechterung hinsichtlich der Schulter, so dass aus orthopädischer Sicht von einer Arbeitsfähigkeit von 50 % in einer angepassten Tätigkeit auszugehen ist (vgl. IV-act. 210-47).
Gegenüber Dr. L.___ äusserte die Beschwerdeführerin anlässlich der privaten psychiatrischen Begutachtung am 17. März sowie am 24. März 2016, sie leide an Ein- und Durchschlafstörungen, Frühaufwachen, Abnahme der Aktivität auf unter drei Stunden pro Tag, einer leichten Hemmung des Antriebs, Anspannung und Reizbarkeit, einer Abnahme des Appetits, Müdigkeit und Energiemangel. Sie sei leicht ermüdbar, habe Mühe mit der Konzentration und Schlafprobleme. Sie habe Ängste, die sich störend auf die Arbeit, die sozialen Aktivitäten und die Familie auswirkten. Gelegentlich träten zusätzlich Panikattacken auf. Wegen ihrer sozialen Phobie habe sie Angst vor der Arbeit in einer Gruppe, in der Öffentlichkeit zu essen, einer Gruppe etwas zu präsentieren. Zu arbeiten oder zu schreiben, während sie beobachtet werde, vermeide sie systematisch (IV-act. 183-12). Weiter beschrieb sie dissoziative Störungen wie epilepsieähnliche Anfälle, veränderte Sinneseindrücke, Erinnerungslücken bzw. Unsicherheit, ob sie etwas getan habe oder nur daran gedacht habe, sich Vorkommen wie zwei verschiedene Personen, ungewohntes oder irreales Empfinden der Umgebung, sich einmischende Stimmen, plötzliche Stimmungsschwankungen (IV-act. 183-12 f.). Sie leide an Zwangsgedanken bzw. Zwangshandlungen betreffend Verschmutzungen, Fehler, Aggressivität, Unglück, Sexualität, Kontrollhandlungen, Wiederholung von Handlungen, Perfektionismus und Langsamkeit. Deswegen benötige sie für zahlreiche Aktivitäten doppelt soviel Zeit wie andere Personen (IV-act. 183-13).
Anlässlich der Verlaufsbegutachtung bei Dr. H.___ 2017 berichtete die Beschwerdeführerin zunächst über Probleme, einen geeigneten Therapeuten oder eine geeignete Therapeutin zu finden, über finanzielle Probleme und suizidale Gedanken. Sie leide regelmässig (bis fast täglich) unter etwa 15 Minuten dauernden Panikzuständen mit Beklemmung, Atemnot und Herzrasen (IV-act. 210-50 f.). Sie habe seit ihrer Kindheit das Gefühl, eine andere Frau würde ihr dreinreden. Oft wisse sie dann nicht mehr, wer welche Dinge gemacht habe bzw. dass sie etwas gemacht habe (z.B. gearbeitet oder Einkäufe getätigt zu haben). Diese Gedächtnislücken würden ihr Angst machen. Sie fühle sich wie zweigeteilt. Der grössere Teil sei ängstlich, der andere könne ganz lustig und offen sein. Die Symptome träten eher selten, bei Stress und Angst häufiger auf. Bei gewissen Erlebnissen habe sie sich selbst von aussen beobachtet. Sie leide unter Zuständen von Schmerzen (vor allem Kopf und Schulter) und Kraftlosigkeit, so dass sie nicht mehr schreiben, lesen oder gehen könne. Dies komme mehrmals pro Woche vor (IV-act. 210-51 f.). Im Tagesablauf benötige sie etwa eine Stunde für ausgiebiges Waschen und Eincremen. Sie gehe mit ihrem Hund spazieren. Am Nachmittag lese oder stricke sie und erledige nach einem festgelegten Plan Haushaltarbeiten. Am Abend koche sie sich eine warme, gesunde Mahlzeit. Der Schlaf sei gestört durch Albträume, Schulterschmerzen und Zucken der Beine. Sie habe Glück gehabt, ihre jetzige Wohnung in O.___ zu finden. Das Medikament Cipralex gebe ihr weiterhin Halt und Sicherheit. Sie habe versucht, es abzusetzen, und es sei ihr schlechter ergangen (IV-act. 210-54 f.).
Dr. H.___ diagnostizierte jeweils eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10: F33.1; IV-act. 148-47; IV-act. 210-56). Dem gegenüber hatte Dr. L.___ rund ein Jahr zuvor die Depression als schwergradig (ICD-10: F33.2) eingestuft (IV-act. 183-16). Dr. H.___ hielt hierzu fest, zum Untersuchungszeitpunkt im März 2016 werde eine schwere depressive Episode angegeben, welche eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % in diesem Zeitpunkt rechtfertige. Die retrospektive Einschätzung von Dr. L., wonach seit 2012 eine schwere depressive Episode vorliege, müsse in Frage gestellt werden (IV-act. 210-63 f.). Übereinstimmend diagnostizierten die Privat- und die Administrativgutachterin sodann eine Traumafolgestörung Typ II bzw. eine posttraumatische Belastungsstörung (IV-act. 148-47; IV-act. 183-16; IV-act. 210-56). Dr. L. diagnostizierte weiter eine dissoziative Störung, was die gleichzeitige Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung ausschliesse (IV-act. 183-16 f.). Dr. H.___ hielt hierzu fest, die Beschwerdeführerin beschreibe frühere Depersonalisationserlebnisse sowie Ich-Identitätsstörungen im Rahmen von dissoziierten Zuständen (IV-act. 210-56). Im Rahmen einer Typ II Traumatisierung komme es zu Veränderungen in Aufmerksamkeit und Bewusstsein. Es träten häufig Bewusstseinsphänomene wie dissoziative Episoden auf. Die Versicherte berichte von einer dissoziativen Identitätsstörung mit zwei Persönlichkeiten in einem Individuum. Die vorherrschende Persönlichkeit beschreibe sie als ängstlich, zurückhaltend, und selbstunsicher. Die andere Persönlichkeit sei sehr selbstsicher, fröhlich und unterhaltsam. Dabei habe die primäre Persönlichkeit keinen Zugang zu den Erinnerungen der anderen - die eine sei sich der Existenz der anderen fast niemals bewusst. Als wichtigste Ursache für dieses Phänomen gälten traumatische Erlebnisse - insbesondere sexuelle Gewalt. Diese innerseelischen Abläufe ermöglichten der Versicherten unter anderem die Vorstellung, das erlittene Trauma sei nicht ihr, sondern einer anderen passiert. Da die Symptome einer dissoziativen Störung selten ungefragt berichtet würden, sondern erfragt werden müssten, bestehe die Gefahr einer Beeinflussung, zumindest aber einer Verstärkung in der Wiedererkennung. Zusammenfassend sei jedoch das Auftreten von dissoziativen Phänomenen anhand der aktuellen Anamnese und der Resultate von Dr. L.___ sehr wahrscheinlich (IV-act. 210-58). Dr. H.___ übernahm jedoch nicht die selbständige Diagnose einer dissoziativen Störung, sondern ordnete die dissoziative Symptomatik der posttraumatischen Belastungsstörung zu (posttraumatische Belastungsstörung Typ II-Traumatisierung mit dissoziativen Anteilen [multiple Persönlichkeit], IV-act. 210-56). Schliesslich stellten beide Gutachterinnen die Diagnose einer Zwangsstörung (ICD-10: F42.2), welcher jedoch Dr. L.___ im Gegensatz zu Dr. H.___ Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit zuerkannte (IV-act. 183-16; IV-act. 210-56). Aufgrund der von ihr diagnostizierten dissoziativen Störung schloss Dr. L.___ die gleichzeitige Diagnose einer Schmerzstörung aus (IV-act. 183-18), wohingegen Dr. H.___ eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren diagnostizierte, dieser jedoch ebenfalls keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit attestierte (IV-act. 210-56). Sie begründete die Diagnose damit, dass die geklagten Beschwerden von somatischer Seite nicht vollumfänglich nachvollziehbar seien. Da die Diagnose sowohl in Verbindung mit den zugrunde liegenden Schmerzen als auch mit (nicht invalidisierenden) psychosozialen Belastungsfaktoren stehe, seien für die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit infolge dieses Beschwerdebildes die orthopädischen Diagnosen massgebend (IV-act. 210-59). Gleichzeitig führte sie aus, aus psychiatrischer Sicht ergebe sich kein Hinweis auf eine somatoforme Störung, zumal die geklagten Schmerzen weitgehend mit den somatischen Beschwerden übereinstimmten (IV-act. 210-57). Anzumerken ist hierzu, dass der orthopädische Gutachter eine Schmerzverarbeitungsstörung diagnostizierte, die bewirke, dass die Beschwerdeführerin nicht einsehen könne, dass sie über gewisse Ressourcen und eine gewisse Leistungsfähigkeit verfüge (IV-act. 210-43). Diese hinsichtlich des Vorliegens eines organischen Korrelats auf den ersten Blick widersprüchlich erscheinenden Ausführungen sind offenbar so zu verstehen, dass die Schmerzen teilweise organisch objektivierbar sind und deshalb nicht eine somatoforme Schmerzstörung, sondern eine Schmerzverarbeitungsstörung bzw. eine Schmerzstörung mit eben somatischen und psychischen Faktoren vorliegt. Die psychischen Faktoren der Schmerzempfindung gründen jedoch gemäss Dr. H.___ auf psychosozialen Belastungsfaktoren, weshalb der Diagnose insofern nachvollziehbar keine (über den somatischen Anteil hinausgehende) Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zuerkannt wird. Übereinstimmend keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit messen die Gutachterinnen den Panikattacken (ICD-10: F41.0), der sozialen Phobie (ICD-10: F40.1; IV-act. 183-16; Dr. L.) bzw. der Panikstörung (episodisch-paroxysmale Angst, ICD-10: F41.0; Dr. H., IV-act. 210-56) zu.
Während Dr. L.___ die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig schätzt, attestiert Dr. H.___ eine Arbeitsfähigkeit von 50 % in einer zeitlich flexiblen Tätigkeit in einer wohlwollenden und konfliktarmen Arbeitsatmosphäre mit sinnvollen Aufgaben, ohne permanenten Zeit- und Termindruck, mit nur geringem Publikumsverkehr und ohne besondere Anforderungen an das Anpassungs- und Umstellungsvermögen (IV-act. 210-62 f., 67). Dr. H.___ äussert sich zur Einschätzung von Dr. L.___, diese sei aus aktueller Sicht nur teilweise nachvollziehbar, und verneint - wie bereits erwähnt - insbesondere das retrospektive Vorliegen einer schweren Depression (IV-act. 210-63 f.).
Dr. H.___ attestiert aus psychiatrischer Sicht sowohl im Gutachten von 2015 (IV-act. 148-50) als auch in jenem von 2017 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (IV-act. 210-59, 62). Es sei unverändert zu 2015 von einer mittelgradigen Ausprägung und Schwere der Befunde auszugehen. Infolge der mittelgradigen depressiven Störung sowie der Traumafolgestörung sei die Versicherte aufgrund einer schnelleren Ermüdbarkeit, einer geringeren Belastbarkeit und eines verlangsamten Arbeitstempos in sämtlichen Lebensbereichen zu 50 % eingeschränkt (IV-act- 210-59, 62). Aufmerksamkeit, Konzentrationsfähigkeit und Merkfähigkeit seien während des zweieinviertelstündigen Gesprächs unauffällig gewesen, die Gedächtnisleistungen altersentsprechend. Es bestünden keine psychischen Werkzeugstörungen (IV-act. 210-56). Zu den funktionellen Einschränkungen hielt die Gutachterin 2015 und 2017 übereinstimmend fest, die Fähigkeit zur Planung und Strukturierung von Aufgaben sei leicht eingeschränkt. Anstehende Aufgaben würden abhängig von der körperlichen Problematik erledigt. Die Versicherte versorge sich aber grundsätzlich selbständig und brauche im Wesentlichen keine Hilfe im Haushalt. Flexibilität und Umstellungsfähigkeit seien mittelgradig eingeschränkt, die Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit sei leicht beeinträchtigt, da sich die Versicherte von äusseren Faktoren beeinflussen lasse. Das Durchhaltevermögen sei mässig beeinträchtigt. Die Selbstbehauptungsfähigkeit sei mässig beeinträchtigt; die Versicherte sei unsicher, ängstlich und depressiv. Die Kontaktfähigkeit zu Dritten und die Gruppenfähigkeit seien mässig eingeschränkt - sie ziehe sich gehäuft zurück und vermeide Kontakte. In Beziehungen zu vertrauten Menschen gebe es kaum Probleme. Die Fähigkeit zu Spontanaktivitäten sei mässig eingeschränkt. Hobbys würden vernachlässigt und die Versicherte verhalte sich passiv. Uneingeschränkt sind die Anpassung an Regeln und Routinen, die Anwendung fachlicher Kompetenzen, Selbstpflege und Verkehrsfähigkeit (IV-act. 148-49; IV-act. 210-60). Die Auswirkungen der dissoziativen Störung auf die Arbeitsfähigkeit sollten nicht überinterpretiert werden. Die Versicherte berichte, an diesem Phänomen schon seit ihrer Kindheit zu leiden. Die Häufigkeit des Auftretens sei eher selten. Retrospektiv sei sie aus diesem Grund nie in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt gewesen (IV-act. 210-58). Demgegenüber hielt Dr. L.___ fest, aufgrund der Erkrankungen der Beschwerdeführerin seien deren Widerstandsfähigkeit gegenüber Stress, Konzentration, Anpassungsfähigkeit und die Beziehungsfähigkeit massiv eingeschränkt (IV-act. 183-18 f.).
Die Einschränkungen der kognitiven Fähigkeiten werden im Befund von Dr. L.___ zwar anamnestisch festgehalten (Konzentrationsstörungen seien vor allem bei der Lektüre, weniger beim Fernsehen vorhanden, die Beschwerdeführerin vergesse vieles und müsse sich alles notieren, IV-act. 183-14). Eine neuropsychologische Untersuchung wurde indes seitens der behandelnden Ärztinnen und Ärzte nie vorgeschlagen oder angeordnet, was darauf schliessen lässt, dass ihnen keine über längere Zeit andauernde schwerwiegenderen Einschränkungen aufgefallen sind. Diese sind demnach massgeblich subjektiv. Hinsichtlich der Zwangsstörung führt Dr. H.___ nachvollziehbar aus, diese bestünde seit Kindheit, hätte aber nie zu einer Arbeitsunfähigkeit oder Einschränkung der Arbeitsleistung geführt (IV-act. 210-58). Auch die dissoziativen Phänomene wurden durch Dr. H.___ im Verlaufsgutachten gewürdigt und berücksichtigt.
Insgesamt erscheinen die Beurteilung und Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch Dr. H.___ nachvollziehbar und sie berücksichtigt auch die Traumafolgestörung mit ihren Auswirkungen umfassend. Dies auch mit Blick auf die Ausführungen des behandelnden Arztes der Klinik K., Dr. med. P., der eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10: F33.1), und akzentuierte Persönlichkeitszüge (histrionisch, ICD-10: Z73.1) diagnostizierte, während er die Kriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung nicht für vollständig erfüllt hielt. Er führte aus, die Beschwerdeführerin habe vorwiegend durch traumatische Hinweisreize ausgelöste Angstreaktionen und teilweise Vermeidungsverhalten gezeigt. Symptome einer Panikstörung im engeren Sinne hätten nicht beobachtet werden können. Es sei ausserdem der Eindruck entstanden, dass ein erschwerter Selbstzugang bei gleichzeitigem Wunsch des "Wahrgenommenwerdens" im Vordergrund gestanden sei, was dazu geführt habe, dass der geschilderte Leidensdruck in der Übertragung wenig spürbar gewesen sei. Auch sei der Eindruck entstanden, dass alltägliche Erlebnisse stark emotionalisiert worden seien - im Sinne einer rationalisierenden, kompensatorischen Überlagerung innerer Leere und Verunsicherung mit histrionischem Bewältigungsmodus. Die Versicherte sei in stabilem, deutlich aufgehelltem Zustand entlassen worden. Die Fortsetzung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung sei klar indiziert (Austrittsbericht vom 29. Januar 2016, IV-act. 168-8 ff.; vgl. auch Arztbericht vom 11. Mai 2016 [Eingang]; IV-act. 168-2 ff.).
Zu prüfen ist weiter, ob die im bidisziplinären Konsens angenommene Arbeitsfähigkeit von 50 % nachvollziehbar ist. Im Verlaufsgutachten 2017 wurde dargelegt, aus Sicht beider Fachgebiete bestehe eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit im Sinne einer schnelleren Ermüdbarkeit, einer geringeren Belastbarkeit und eines verlangsamten Arbeitstempos. Die Einschränkungen beider Fachrichtungen seien konklusiv und kumulierten sich nicht, da die gleichen Pausen zur seelischen und körperlichen Erholung eingesetzt werden könnten (IV-act. 210-66). Im Vorgutachten 2015 war dieselbe Schlussfolgerung hinsichtlich der damals 40 %-igen orthopädischen und der 50 %-igen psychiatrischen Arbeitsunfähigkeit gezogen worden (IV-act. 148-59). Dieser Schluss ist plausibel. Zu beachten ist weiter, dass bei der Beschwerdeführerin somatische, organisch begründbare Diagnosen bzw. Einschränkungen vorliegen und psychische Erkrankungen, welche ebenfalls eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bewirken, dazu kommen. Dies würde implizieren, dass aus bidisziplinärer Sicht die Arbeitsunfähigkeit höher sein müsste als aus rein orthopädischer und aus rein psychiatrischer Sicht. Indes wurde die Schmerzverarbeitungsstörung, welche den organisch nicht begründbaren Anteil der Schmerzen abbildet, in die orthopädische Arbeitsfähigkeitsschätzung einbezogen. Spiegelbildlich diagnostizierte Dr. H.___ eine Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, wobei letztere massgeblich auf invalidenversicherungsrechtlich nicht zu beachtende psychosoziale Belastungsfaktoren zurückzuführen seien; es verbleibt somit aus psychiatrischer Sicht nur der durch die somatische (orthopädische) Diagnose abgedeckte Anteil. Unter Berücksichtigung dieser Verschiebung des psychischen Schmerzanteils in das somatische Fachgebiet kann die konsensuelle Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auch in dieser Hinsicht nachvollzogen werden.
Näher zu prüfen bleibt der retrospektive Verlauf. In der angestammten Tätigkeit bestand aus orthopädischer Sicht ab Mitte Februar 2012 eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit (IV-act. 148-35; IV-act. 210-47). Das Wartejahr gemäss Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG war mithin im Februar 2013 abgelaufen. Die Anmeldung zum Leistungsbezug erfolgte am 20. April 2012 (IV-act. 47), womit bei Beendigung des Wartejahres auch die Frist gemäss Art. 29 Abs. 1 IVG verstrichen war. Somit ist der Sachverhalt rückwirkend ab Februar 2013 massgebend.
Dr. H.___ attestierte aus psychiatrischer Sicht eine 50 %-ige Arbeitsfähigkeit "spätestens" ab der Untersuchung vom 17. April 2015 (IV-act. 148-50 f.), gab also in diesem Gutachten keine retrospektive Einschätzung ab. Bis zur Erstbegutachtung sind somit die Einschätzungen der behandelnden Ärzte massgebend. Dr. E.___ attestierte im Arztbericht vom 20. November 2012 ([Eingang], IV-act. 83) und im Verlaufsbericht vom 24. Juni 2013 (IV-act. 93) eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit. Eine volle Arbeitsunfähigkeit bestand sodann während des stationären Aufenthaltes in der Klinik G.___ vom 5. August bis 7. September 2013 (IV-act. 113). Nach kurzfristiger Verbesserung des Gesundheitszustandes (Assessmentprotokoll vom 30. Oktober 2013, IV-act. 109) wurde Ende Januar 2014 die Eingliederung abgeschlossen, da sich der Gesundheitszustand verschlechtert hatte (IV-act. 114-6). Am 8. April 2014 erfolgte eine Spondylodese L4 bis S1 (Bericht Klinik für Neurochirurgie des Kantonsspitals St. Gallen [KSSG] vom 16. April 2014, IV-act. 130-5 ff.). Dr. med. Q., Allgemeinmedizin FMH, attestierte am 25. April 2014 eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit seit 12. Dezember 2012 (IV-act. 130-1 ff.), und Dr. E. hielt im Verlaufsbericht vom 22. September 2014 weder die bisherige noch eine andere Tätigkeit für zumutbar (IV-act. 138). Somit ist vom 1. Februar 2013 bis 17. April 2015 von einer 100 %igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen.
Ab 17. April 2015 (Datum der Untersuchungen) bestand gemäss Gutachten vom 17. Mai 2015 eine 50 %ige Arbeitsfähigkeit. Diese hielt an bis zur stationären Behandlung in der Klinik am K.___ vom 5. Oktober 2015 bis 8. Januar 2016, während jener wiederum eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit bestand (IV-act. 168-8 ff.). Am 22. Januar 2016 musste sich die Beschwerdeführerin einer Schulterarthroskopie unterziehen (IV-act. 181; IV-act. 210-21). Dr. L.___ erhob im März 2016 eine schwere depressive Episode und attestierte eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit (IV-act. 183). Dr. H.___ stellte diese Einschätzung lediglich retrospektiv in Frage, folgte aber der echtzeitlichen Beurteilung von Dr. L.___, wonach im März 2016 eine schwergradige Depression und eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit vorlagen (IV-act. 210-64). Somit ist davon auszugehen, dass von März 2016 bis zum 7. April 2017 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestand und danach gemäss Verlaufsgutachten von 50 %.
Ende März bzw. im Juni 2017 begann die Beschwerdeführerin eine traumaspezifische Therapie bei Dr. med. N., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und lic. phil. R. (IV-act. 222) und macht in diesem Zusammenhang geltend, dass sie während der Therapie zu 100 % arbeitsunfähig für sämtliche Tätigkeiten sei und dies während längerer Zeit so bleiben werde. Da die Dreimonatsfrist gemäss Art. 88a Abs. 2 IVV im massgeblichen Zeitpunkt des Verfügungserlasses am 22. November 2017 (vgl. BGE 131 V 243 E. 2.1; BGE 129 V 4 E. 1.2 mit Hinweis) bereits verstrichen war, ist zu prüfen, ob der Bericht vom 17. Oktober 2017 objektive Anhaltspunkte dafür enthält, dass die gutachterliche Arbeitsfähigkeitseinschätzung nicht mehr zutrifft. Im genannten Bericht wurde unter anderem festgehalten, die Therapie beinhalte ein permanentes Pendeln zwischen traumaassoziierter Aktivierung und Beruhigung des Stresssystems. In 12 von 13 Items des ICF-Ratings bestünden mittelgradige Einschränkungen. Die Erfahrung zeige, dass eine Traumatherapie an die betroffene Person hohe Anforderungen stelle und sich der Zustand phasenweise sogar verschlechtern könne. Aus psychiatrisch-psychotherapeutischer Sicht sei es nicht zu verantworten, der Beschwerdeführerin zusätzliche Stressmomente durch eine Arbeitstätigkeit zuzumuten (IV-act. 222).
RAD-Arzt Dr. J.___ nahm am 6. November 2017 dazu Stellung und hielt fest, eine eigentliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes im Vergleich zum Verlaufsgutachten von Dr. H.___ werde nicht geltend gemacht. Es handle sich um eine von jener von Dr. H.___ abweichende Einschätzung der Arbeitsfähigkeit. Deshalb sei weiterhin auf das Verlaufsgutachten (vom 6. Mai 2017) abzustellen und weitere Abklärungen seien nicht indiziert (IV-act. 223).
Der Bericht von Dr. N.___ enthält keine Angaben über die Art und Intensität der Behandlung. Die Depression wird weiterhin als mittelgradig eingestuft. Die festgestellten mittelgradigen Einschränkungen gemäss ICF in 12 von 13 Punkten konkretisiert Dr. N.___ nicht näher. Dazu ist indes festzuhalten, dass auch Dr. H.___ grossmehrheitlich "mässige" Einschränkungen erhob (E. 4.4.2). Somit ist insgesamt mit Dr. H.___ nach wie vor von einer mittelgradigen Schwere der psychisch bedingten funktionellen Einschränkungen auszugehen. Gegen eine vollständige Arbeitsunfähigkeit spricht insbesondere auch, dass die Traumatherapie nicht stationär erfolgt(e). Eine bleibende Verschlechterung des Gesundheitszustandes ist mit dem Bericht von Dr. N.___ nicht plausibel objektiviert dargetan und deshalb auch im Verfügungszeitpunkt von der gutachterlich attestierten Arbeitsfähigkeit von 50 % auszugehen. Hinzu kommt, dass die spezifische Traumatherapie schon mehrfach empfohlen worden war und zwar im Sinn einer langjährigen Begleittherapie, ohne dass mit dieser eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit zu erwarten sei (IV-act. 213-2).
Zusammenfassend bestand somit vom 1. Februar 2013 bis 17. April 2015 eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit, vom 17. April 2015 bis 4. Oktober 2015 eine solche von 50 %, vom 5. Oktober 2015 bis 7. April 2017 wiederum eine solche von 100 % und schliesslich ab 7. April 2017 bis zum Verfügungserlass eine solche von 50 %.
Für die Bemessung des Invalideneinkommens ist auf den Tabellenlohn gemäss LSE/Lohnentwicklung 2013, Kompetenzniveau 1, Frauen, des BFS abzustellen. Er beträgt Fr. 51'793.-- (Informationsstelle AHV/IV, IV, Ausgabe 2019, Bern 2019, Anhang 2). Da die Beschwerdeführerin sowohl körperlich als auch psychisch eingeschränkt ist, hat sie auf dem Arbeitsmarkt mit einer Lohneinbusse zu rechnen. Die Einschränkungen wurden medizin-theoretisch nicht kumuliert, so dass die doppelte Beeinträchtigung in der attestierten Arbeitsfähigkeit von 50 % nicht enthalten ist. Somit rechtfertigt sich ein Tabellenlohnabzug von 10 %. Damit beträgt das Invalideneinkommen Fr. 23'307.-- (Fr. 51'793.-- x 50 % x 90 %). Der resultierende Invaliditätsgrad beträgt 58 % ([Fr. 55'645.- - Fr. 23'307.--]: Fr. 55'645.--).
Unter Berücksichtigung von Art. 88a Abs. 1 und 2 IVV sowie der vorstehend festgestellten Arbeitsfähigkeiten (vgl. E. 5.5) hat die Beschwerdeführerin vom 1. Februar 2013 bis 31. Juli 2015 Anspruch auf eine ganze Rente, vom 1. August 2015 bis 31. Januar 2016 auf eine halbe Rente, vom 1. Februar 2016 bis 31. Juli 2017 wiederum auf eine ganze Rente und ab 1. August 2017 auf eine halbe Rente.
Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1‘000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- erscheint in der vorliegend zu beurteilenden Angelegenheit als angemessen. Da die Beschwerde lediglich teilweise betreffend einen rückwirkenden befristeten Rentenanspruch gutgeheissen wird, ist von einem hälftigen Obsiegen auszugehen. Entsprechend bezahlen die Beschwerdegegnerin und die Beschwerdeführerin die Gerichtsgebühr je im Umfang von Fr. 300.--. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- ist der Beschwerdeführerin im Umfang von Fr. 300.-- daran anzurechnen und im Umfang von Fr. 300.-- zurückzuerstatten.
Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b HonO (sGS 963.75) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. In der vorliegend zu beurteilenden Angelegenheit erscheint mit Blick auf vergleichbare Fälle eine pauschale Parteientschädigung von Fr. 3‘500.-- angemessen. Aufgrund des teilweisen Obsiegens hat die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin mit einer Pauschale von Fr. 1’750.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP