Besetzung
Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Karin Huber-Studerus; Gerichtsschreiber Tobias Bolt
Geschäftsnr.
IV 2017/308
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Dieter Studer,
Studer Anwälte AG, Hauptstrasse 11a, 8280 Kreuzlingen,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
medizinische Massnahmen (Psychotherapie)
Sachverhalt
A.
A.a A.___ wurde im November 2016 zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 9). Der Psychotherapeut ASP/VOPT lic. phil. B.___ hatte bereits im Oktober 2016 berichtet (IV-act. 7), die Versicherte leide an einer emotionalen Störung des Kindesalters mit einer ungenügenden Realitätsprüfung und schulischen Konzentrationsschwierigkeiten. Ihre Mutter sei psychisch krank und habe ihre Partner wiederholt gewechselt. Die Versicherte sei im Sommer 2014 zusammen mit ihrer Halbschwester bei der Tante und deren Partner fremdplatziert worden. Nach der Fremdplatzierung seien ihre schulischen Leistungen zusehends schlechter geworden. Im Herbst 2014 sei eine schulpsychologische Abklärung eingeleitet worden. Diese habe eine verlangsamte Arbeitsweise und diverse Schwierigkeiten beim Lesen, Schreiben und Rechnen ergeben. Die Ursache sei eine Funktionsstörung der räumlich-konstruktiven Fähigkeiten und der Wahrnehmungsorganisation bei psychogenen Anteilen. Die Versicherte habe die zweite Klasse repetieren müssen. Zudem sei eine Psychomotoriktherapie eingeleitet worden. Ein Umzug der Pflegefamilie im Sommer 2016 habe einen weiteren Schulwechsel zur Folge gehabt. Aufgrund der laufenden Psychotherapie hätten sich die Schulleistungen erfreulich verbessert. Auch den Umzug und den Schulwechsel habe die Versicherte erfreulich gut bewältigt. Nun sei eine Fortsetzung der Psychotherapie indiziert, damit die erzielten Fortschritte gefestigt werden könnten. Dadurch könnten die Chancen für ein erfolgreiches Bewältigen der Primarschule und der anschliessenden Oberstufe wesentlich verbessert werden. Ohne eine stützende Therapie bestehe die Gefahr, dass es erneut zu einem Leistungsabfall komme. Dadurch würden die schulische und später die berufliche Integration gefährdet. Im November 2016 gab die Kinder- und Jugendpsychiaterin Dr. med. C.___ an (IV-act. 13), die Versicherte sei anfangs verschlossen gewesen und habe nicht über ihre Probleme sprechen können. Das habe sich nun gebessert. Auch die Schulleistungen seien deutlich besser geworden. Sie benötige aber noch eine Hausaufgabenhilfe. Bei einer Weiterführung der Psychotherapie sei von einer günstigen Prognose auszugehen. Ohne eine Behandlung sei die Gefahr sehr gross, dass die Probleme in der Schule sich verfestigten und dass das Lernen in der Schule stark behindert würde. Das würde zu einem stabilen psychischen Defekt führen, der später nicht mehr korrigierbar wäre und die berufliche Integration verhindere oder massiv gefährden würde.
A.b Am 3. Februar 2017 notierte Dr. med. D.___ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD), die Psychotherapie sei zwar aus medizinischer Sicht indiziert, aber die Voraussetzungen für eine Kostenvergütung der Invalidenversicherung gestützt auf den Art. 12 IVG seien nicht erfüllt, da angesichts des bisherigen Verlaufs und der nach wie vor bestehenden schwierigen familiären Konstellation kein Abschluss der Psychotherapie absehbar sei (IV-act. 18). Mit einem Vorbescheid vom 6. Februar 2017 teilte die IV-Stelle der Mutter der Versicherten mit (IV-act. 20), dass sie die Abweisung des Leistungsbegehrens betreffend die Vergütung der Kosten einer Psychotherapie vorsehe. Zur Begründung führte sie aus, die Behandlung werde wohl noch Jahre dauern. Ausserdem könne nicht mit Sicherheit von einer guten Prognose ausgegangen werden. Folglich seien die Voraussetzungen für eine Kostengutsprache gestützt auf den Art. 12 IVG nicht erfüllt. Dagegen liess die nun anwaltlich vertretene Versicherte am 8. März 2017 einwenden (IV-act. 24), gestützt auf den Bericht von Dr. C.___ stehe eindeutig fest, dass die Prognose bei einer Weiterführung der Behandlung günstig sei. Die RAD-Ärztin Dr. D.___ sei keine Kinder- und Jugendpsychiaterin, sondern eine „Allgemeinpraktikerin“. Ihre Aktenbeurteilung könne folglich die Prognose von Dr. C.___ nicht widerlegen. Am 30. März 2017 hielt Dr. C.___ fest (IV-act. 27–5), angesichts der deutlichen Fortschritte, die die Versicherte bislang gemacht habe, sei von einer guten Prognose und von einem Abschluss der Behandlung innerhalb von zwei Jahren (oder etwas mehr) auszugehen. Am 10. April 2017 liess die Versicherte nochmals um eine Kostengutsprache für die Psychotherapie ersuchen (IV-act. 27–1 ff.). Am 28. Juni 2017 notierten die RAD-Ärztinnen Dres. D.___ und E.___ (IV-act. 28), eine therapeutische Vorkehr, deren Wirkung sich in der Unterdrückung von Symptomen erschöpfe, könne nicht als eine medizinische Massnahme im Sinne des Art. 12 IVG gelten, selbst wenn sie im Hinblick auf die schulische und erwerbliche Eingliederung unabdingbar sei. Die Voraussetzungen des Art. 12 IVG seien deshalb vorliegend nicht erfüllt. Mit einer Verfügung vom 5. Juli 2017 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab (IV-act. 29). Zur Begründung führte sie an, ein Behandlungsabschluss sei nicht absehbar. Zudem könne nicht mit Sicherheit von einer guten Prognose ausgegangen werden. Eine therapeutische Vorkehr, deren Wirkung sich in der Unterdrückung von Symptomen erschöpfe, könne ohnehin nicht als eine medizinische Massnahme im Sinne des Art. 12 IVG gelten.
B.
B.a Am 31. August 2017 liess die Versicherte (nachfolgend: die Beschwerdeführerin) eine Beschwerde erheben (act. G 1). Ihr Rechtsvertreter beantragte die Aufhebung der Verfügung vom 5. Juli 2017, die Vergütung der Kosten der Psychotherapie durch die Invalidenversicherung und eventualiter die Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) zur weiteren Abklärung und anschliessenden neuen Verfügung. Zur Begründung führte er an, die psychotherapeutische Behandlung habe schon nach einem Jahr wesentliche Erfolge gezeitigt. Eine Kostengutsprache durch die Invalidenversicherung setze nicht voraus, dass eine Behandlung mit Sicherheit innerhalb von zwei Jahren abgeschlossen werden könne. Erforderlich sei nur eine zuverlässige oder bestimmte Prognose. Eine solche habe Dr. C.___ vorliegend abgegeben. Die Psychotherapie diene nicht nur der Unterdrückung von Symptomen, sondern bewirke eine nachhaltige Verbesserung des Gesundheitszustandes, wie der bisherige Verlauf belege.
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte am 29. September 2017 die Abweisung der Beschwerde (act. G 4). Zur Begründung führte sie aus, es sei nicht erkennbar, inwiefern die Psychotherapie an den andauernden schwierigen Lebensumständen etwas Grundlegendes ändern sollte. Die Psychotherapie diene folglich in erster Linie der Leidensbehandlung. Die schulischen Probleme der Beschwerdeführerin hätten zudem erst nach ihrer Fremdplatzierung begonnen, was belege, dass bei ihr schwergewichtig eine psychosoziale und keine psychiatrische Problematik vorliege.
B.c Die Beschwerdeführerin liess am 6. November 2017 an ihren Anträgen festhalten (act. G 6). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (vgl. act. G 7 f.).
Erwägungen
1.
1.1 Eine invalide oder von einer Invalidität bedrohte versicherte Person hat gemäss dem Art. 8 Abs. 1 IVG einen Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit zu erhalten oder zu verbessern, und soweit die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine spezifische Eingliederungsmassnahme erfüllt sind. Zu den Eingliederungsmassnahmen zählen gemäss dem Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG auch die medizinischen Massnahmen. Laut dem Art. 12 Abs. 1 IVG hat eine versicherte Person bis zum vollendeten 20. Altersjahr einen Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor einer wesentlichen Beeinträchtigung zu bewahren.
1.2 Die Beschwerdeführerin leidet gemäss den überzeugenden Angaben der behandelnden Psychiaterin Dr. C.___ an einer emotionalen Störung des Kindesalters mit einer ungenügenden Realitätsprüfung und schulischen Konzentrationsschwierigkeiten, das heisst an einer psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung. Diese findet ihren Grund zwar in einer belastenden sozialen Situation, aber das ändert nichts daran, dass es sich dabei (mittlerweile) um eine eigenständige, krankheitswertige Störung der psychischen Gesundheit der Beschwerdeführerin handelt. Mit anderen Worten kann also nicht behauptet werden, mit einer Entlastung hinsichtlich der sozialen Umstände fielen die Symptome der Beschwerdeführerin dahin. Der behandelnde Psychologe und die behandelnde Psychiaterin haben mit einer überzeugenden Begründung aufgezeigt, dass sich die emotionale Störung negativ auf die schulischen Leistungen der offenbar normal intelligenten Beschwerdeführerin ausgewirkt hat. Die emotionale Störung ist also geeignet gewesen, die schulische und später die berufliche Ausbildung zu erschweren oder gar zu verunmöglichen und damit schliesslich die Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu gefährden. Durch diese psychische Störung ist die Beschwerdeführerin folglich von einer Invalidität bedroht gewesen.
1.3 Die RAD-Ärztinnen Dres. D.___ und E.___ haben geltend gemacht, die Psychotherapie sei zwar medizinisch indiziert, aber die Prognose bei einer Fortführung der Psychotherapie sei ungewiss. Das steht im Widerspruch zur Angabe der behandelnden Psychiaterin und des behandelnden Psychologen, dass die Prognose bei einer Fortführung der Psychotherapie als günstig zu qualifizieren sei. Die Frage, welche dieser beiden prognostischen Aussagen plausibler ist, lässt sich nicht eindeutig beantworten. Das ist aber auch gar nicht notwendig, denn es steht fest, dass die Beschwerdeführerin dank der Psychotherapie bereits erfreuliche Fortschritte erzielt hat und dass dieser Erfolg – und damit auch die weitere schulische und später die berufliche Ausbildung – erheblich gefährdet wäre, wenn die Psychotherapie nicht weiter fortgesetzt würde. Mit anderen Worten ist mit einer hohen Plausibilität davon auszugehen, dass ein Abbruch der Psychotherapie die spätere Eingliederung ins Erwerbsleben erschweren oder allenfalls gar verunmöglichen würde, weshalb die medizinische Eingliederungswirksamkeit der Psychotherapie nicht ernsthaft in Abrede gestellt werden kann. Auch das von den RAD-Ärztinnen Dres. D.___ und E.___ vorgebrachte Argument, die Psychotherapie bezwecke nur eine Unterdrückung der Symptome der emotionalen Störung, verfängt nicht. Die behandelnde Psychiaterin und der behandelnde Psychologe haben nämlich überzeugend begründet dargelegt, dass sich der psychische Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin infolge der Therapie bereits erheblich verbessert hatte. Die Psychotherapie hat also offensichtlich nicht nur auf eine Symptomunterdrückung, sondern auf eine Besserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin abgezielt. Ausserdem hatte sie im Zeitpunkt der Eröffnung der angefochtenen Verfügung bereits entsprechende Erfolge gezeitigt. Gesamthaft betrachtet sind die Voraussetzungen für die Vergütung der Kosten der Psychotherapie durch die Invalidenversicherung folglich erfüllt. Die angefochtene Verfügung erweist sich damit als rechtswidrig, weshalb sie aufzuheben und durch die Feststellung zu ersetzen ist, dass die Beschwerdeführerin einen Anspruch auf eine Psychotherapie hat. Damit ist das Verwaltungsverfahren allerdings noch nicht abgeschlossen, denn das auf einen rechtsgestaltenden Entscheid abzielende Begehren um die Vergütung der Kosten einer Psychotherapie kann nur mit einer rechtsgestaltenden Verfügung abschliessend behandelt werden. Die Sache ist deshalb an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese wird die Auswahl der sogenannten Durchführungsstellen und die Vergütungspflicht in Bezug auf die durchgeführten psychotherapeutischen Behandlungen prüfen und anschliessend neu verfügen.
2.
Die Gerichtskosten von 600 Franken sind der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Der Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung auszurichten. Angesichts des sehr geringen Aktenumfangs ist von einem deutlich unterdurchschnittlichen Aufwand für das Aktenstudium und folglich auch von einem insgesamt deutlich unterdurchschnittlichen erforderlichen Vertretungsaufwand auszugehen. Die Parteientschädigung wird deshalb auf 1'500 Franken (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festgesetzt.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 5. Juli 2017 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin einen Anspruch auf die Vergütung der Kosten einer Psychotherapie hat; die Sache wird zur Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
2.
Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von Fr. 600.-- zu bezahlen; der Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- zurückerstattet.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin mit Fr. 1'500.-- Franken zu entschädigen.