Entscheid vom 13. Dezember 2019
Besetzung
Versicherungsrichterinnen Michaela Machleidt Lehmann (Vorsitz), Marie-Theres Rüegg Haltinner und Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiberin Felicia Sterren
Geschäftsnr.
IV 2017/197
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Irja Zuber, c/o Procap Schweiz, Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Rente
Sachverhalt
Erwägungen
Nach Art. 28 Abs. 2 IVG besteht Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die versicherte Person mindestens zu 70%, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens zu 60% invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50% besteht ein Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40% ein Anspruch auf eine Viertelsrente. Der Rentenanspruch entsteht frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung (vgl. Art. 29 Abs. 1 IVG).
Im Sozialversicherungsrecht gelten der Untersuchungsgrundsatz und der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Verwaltung und Sozialversicherungsgericht haben von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen (BGE 122 V 158 E. 1a). Rechtserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen Anspruch so oder anders zu entscheiden ist. In diesem Rahmen haben Verwaltungsbehörden und das Sozialversicherungsgericht zusätzliche Abklärungen stets dann vorzunehmen oder zu veranlassen, wenn hierzu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebenden Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht (BGE 117 V 282 E. 4a). Die urteilenden Instanzen haben die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen.
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweisen).
Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen (vgl. BGE 126 V 360 E. 5b; BGE 125 V 195 E. 2, je mit Hinweisen).
Vorab ist anzumerken, dass Dr. Q.___ sich der Komplexität der medizinischen Sachlage bewusst war, wies er doch – im Zusammenhang mit der Notwendigkeit einer persönlichen Untersuchung der Beschwerdeführerin für eine korrekte Begutachtung – selbst darauf hin (IV-act. 148-36).
Das Gutachten stützt sich unstreitig auf die vollständigen Vorakten sowie auf eine persönliche Untersuchung. Keine Partei macht geltend, dass für die Begutachtung Fachärzte aus anderen Fachgebieten hätten beigezogen werden müssen und auch aus den Akten ergibt sich keine Notwendigkeit dafür. Das Gutachten erfüllt somit die Anforderung, auf allseitigen Untersuchungen zu beruhen und in Kenntnis der Vorakten erfolgt zu sein.
Die Beschwerdeführerin hatte Gelegenheit, dem Gutachter ihre Beschwerden vorzutragen. Soweit sie vorbringt, Dr. Q.___ habe lediglich biografische Details erfragt und sie nicht erzählen lassen (act. G10), ist darauf hinzuweisen, dass im Rahmen einer Begutachtung naturgemäss nicht unbegrenzt Zeit zur Verfügung steht. Aus den Akten ergibt sich sodann eine Tendenz der Beschwerdeführerin, sehr ausführlich zu erzählen (siehe hierzu beispielhaft den Abklärungsbericht Haushalt vom 1. September 2015, in welchem die Abklärungsperson schilderte, die Beschwerdeführerin erzähle "sehr detailreich und teils mehrfach erwähnend ihre Lebensgeschichte". Ein strukturiertes Gespräch sei während ihres dreistündigen Besuchs nicht möglich gewesen. Immer wieder habe die Beschwerdeführerin das Gespräch auf ihre übersinnlichen Fähigkeiten und Begegnungen mit den Männern in ihrem Leben gelenkt; IV-act. 106-9). Auch Dr. Q.___ hielt fest, die Beschwerdeführerin habe von Beginn an versucht, den Gesprächsverlauf zu kontrollieren (IV-act. 148-22). Ausserdem weist auch die Tatsache, dass Dr. Q.___ in der Anamnese teilweise einen Abschnitt mit einem ", usw…" abschloss (IV-act. 148-17 und 148-19) auf ausführliche Schilderungen der Beschwerdeführerin hin.
Dr. Q.___ setzte sich mit den Angaben der Beschwerdeführerin ebenso auseinander wie mit den Vorakten, sodass die geklagten Beschwerden im Gutachten grundsätzlich berücksichtigt wurden. Seine Beurteilung der medizinischen Situation ist begründet, nachvollziehbar und einleuchtend, sodass das Gutachten als für die streitigen Belange umfassend erscheint. Es bleibt zu prüfen, ob die Vorbringen der Beschwerdeführerin am Beweiswert des Gutachtens Zweifel zu erwecken vermögen.
Diejenigen Ärzte, die eine Traumatisierung in der Kindheit und Jugend thematisieren, stützen sich für die entsprechenden Ereignisse einzig auf die Angaben der Beschwerdeführerin. Objektivierbare Drittangaben, z.B. von den Eltern, der Schwester, dem damals behandelnden Arzt (frühe Krankengeschichte), Freundinnen oder Expartnern liegen ebenso wenig im Recht wie amtliche Dokumente, beispielsweise Gefährdungsmeldungen, Akten aus den Ausbildungsinstitutionen oder aus allfälligen Strafverfahren.
Bereits dem früheren Gutachter Dr. L.___ waren im Jahr 2009 sowohl aus den Vorakten als auch aus der persönlichen Untersuchung der Beschwerdeführerin alle Ereignisse bekannt, welche die Beschwerdeführerin nun als Auslöser der Traumatisierung bzw. der Retraumatisierung ansieht. Insbesondere schilderte sie bereits damals, dass sie sich als Kind unerwünscht und vernachlässigt gefühlt habe und als Jugendliche zweimal fast vergewaltigt worden sei. Sie erzählte dem Gutachter auch von ihrer Beziehung zu einem psychisch kranken Asylbewerber, während welcher es zu sexuellen Übergriffen und einer ungewollten Schwangerschaft (welche durch eine Interruptio Anfang 2006 beendet wurde) gekommen sei. Sie sei von diesem Mann auch nach der Beendigung der Beziehung verfolgt und bedroht worden. Seit 2006 sei die Angst ein Thema. Sie habe Angst, verfolgt und vergewaltigt zu werden (vgl. IV-act. 64-22 ff., insbesondere IV-act. 64-28). Dennoch haben damals weder Dr. L.___ noch die vormals behandelnden Ärzte, namentlich die Dres. D., F., G.___ und K.___, eine posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert. Vielmehr standen eine depressive Symptomatik (remittierte depressive Störung) und eine Agoraphobie mit Panikstörung im Vordergrund. 2009 lag demnach überwiegend wahrscheinlich keine Traumafolgestörung vor.
Zwar erklärte die Beschwerdeführerin gegenüber Dr. Q., sie habe keine einfache Angststörung oder eine depressive Störung. Sie habe eine posttraumatische Belastungsstörung. Wenn ihr etwas hochkomme, sei sie wie gelähmt und es sei ein Aufruhr in ihr. Dann könne sie nicht mehr sprechen, auch nicht mit Freunden, ihre Tochter könne das alles ja bestätigen (IV-act. 148-18). Gemäss ICD-10 folgt die Belastungsstörung dem Trauma aber mit einer Latenz von wenigen Wochen bis Monaten (F43.1 ICD-10). Zwischen der Begutachtung 2009 und der Wiederanmeldung zum Leistungsbezug bei der Beschwerdegegnerin bzw. der Begutachtung durch Dr. Q. im Jahr 2016 werden keine Erlebnisse geltend gemacht, welche zu einer (Re-)Traumatisierung geführt hätten. Ein solches einschneidendes Ereignis ist aus den Akten auch nicht ersichtlich.
Die ICD-10 nennt als typische Merkmale einer posttraumatischen Belastungsstörung das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen, Träumen oder Albträumen, die vor dem Hintergrund eines andauernden Gefühls von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit auftreten. Ferner finden sich Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber, Freudlosigkeit sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten. Meist tritt ein Zustand von vegetativer Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, einer übermäßigen Schreckhaftigkeit und Schlafstörung auf. Angst und Depression sind häufig mit den genannten Symptomen und Merkmalen assoziiert und Suizidgedanken sind nicht selten (F43.1 ICD-10). Diese Symptomatik wird von Dr. M.___ höchstens ansatzweise beschrieben. Zwar geht Dr. D.___ in ihrem Bericht vom 22. Dezember 2015 rückblickend davon aus, dass 2006 eine komplexe Traumafolgestörung aufgetreten sei (IV-act. 128). Diese Einschätzung erfolgte jedoch über neun Jahre nachdem sie die Beschwerdeführerin behandelt hatte auf deren telefonisch geäusserten Wunsch hin. Die Ärztin stützte sich denn auch wesentlich auf die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin und räumte ein, dass der einmalig erfolgte telefonische Kontakt bei Weitem nicht ausreiche, um eine fundierte Beurteilung abgeben zu können (vgl. IV-act. 128).
Es erscheint somit nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die Beschwerdeführerin unter einer posttraumatischen Belastungsstörung oder einer anderen Traumafolgestörung leidet. Dr. Q.___ hat denn auch keine solche Störung diagnostiziert. Insofern ist seine Begutachtung nicht zu beanstanden.
Die Beschwerdeführerin kritisiert weiter, es sei nicht zutreffend, lediglich eine Akzentuierung der Persönlichkeit und keine Persönlichkeitsstörung zu diagnostizieren.
Gemäss ICD-10 treten Persönlichkeitsstörungen meist in der Kindheit oder in der Adoleszenz in Erscheinung und bestehen während des Erwachsenenalters weiter (F60 ICD). Wie sowohl Dr. Q.___ als auch Dr. L.___ feststellen, war es der Beschwerdeführerin möglich, die Schule und die Ausbildung zur Lehrerin zu absolvieren und danach zwei Jahre ordentlich als Lehrerin zu arbeiten. Auch konnte sie nach der Geburt ihrer Tochter von 2003 bis 2005 in einem kleinen Teilzeitpensum an einer Schule arbeiten (vgl. IV-act. 13-10 und 16). In dieser Zeit wie auch in den nachfolgenden Jahren (bis zur Verdachtsdiagnose 2007) wurde keine Persönlichkeitsstörung bei ihr diagnostiziert. Die behauptete Persönlichkeitsstörung trat somit in der Kindheit oder Adoleszenz nicht als solche in Erscheinung, was tendenziell gegen ihr Vorliegen spricht.
Dr. D.___ von der Klinik C.___ hat sich 2006 mit der Frage auseinandergesetzt, ob eine Persönlichkeitsstörung vorliege. Sie kam damals zum Schluss, psychopathologisch liege am ehesten eine akzentuierte Persönlichkeit vor. Von einer Persönlichkeitsstörung im eigentlichen Sinne könne nicht gesprochen werden (IV-act. 10-3). In diesem Zusammenhang ist bedeutsam, dass die Beschwerdeführerin in der Klinik C.___ zweimal, einmal für vier Wochen und einmal für sechs Wochen, stationär behandelt wurde (vgl. IV-act. 10-2), sodass ihr Verhalten über längere Zeit direkt beobachtet werden konnte. Auch in ihrem Schreiben vom 22. Dezember 2015 stellte Dr. D.___ keine explizite Diagnose einer Persönlichkeitsstörung (vgl. IV-act. 128). Da sie sich einzig auf ihre Vorakten und die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin anlässlich des bereits erwähnten Telefonats (vgl. E. 4.1.4 vorstehend) stützte, wäre die Korrektur ihrer früheren Diagnose hin zu einer Persönlichkeitsstörung auch nicht nachvollziehbar.
Dr. F.___ äusserte in seinem Bericht vom 5. Februar 2007 zwar einen starken Verdacht auf eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ. Zu jenem Zeitpunkt befand sich die Beschwerdeführerin indes erst seit rund zwei Monaten in seiner Behandlung (IV-act. 10-19). Dr. F.___ stellte denn auch eine blosse Verdachtsdiagnose, die er später nicht bestätigte.
Auch bei Dr. K.___ befand sich die Beschwerdeführerin erst seit rund zwei Monaten in Behandlung, als er mit Bericht vom 27. Januar 2009 mitteilte, dass nicht bloss phobische Symptome vorlägen, sondern zusätzlich eine Persönlichkeitsstörung. Dr. K.___ konnte zudem nicht festlegen, welche Art der Persönlichkeitsstörung vorliegen sollte ("histrionisch? ängstlich-vermeidend?" vgl. IV-act. 48). Auch er bestätigte seinen Eindruck später nicht mittels definitiver, gefestigter Diagnose.
Dr. L.___ handelte in seinem Gutachten ausführlich ab, weshalb eine Persönlichkeitsstörung nicht in Betracht falle. Seines Erachtens fehlte insbesondere die entsprechende Symptomatik. Dr. L.___ setzte sich auch mit den Diagnosen Dr. F.s und Dr. K.s auseinander. Er hielt dazu fest, auffällig sei insbesondere, dass ganz unterschiedliche Persönlichkeitszüge beschrieben würden. Unbestritten sei, dass die Beschwerdeführerin eine recht auffällige Biographie habe und auf einigermassen spezielle Art und Weise mit ihrer Krankheit umgehe. Dies sei aber nicht diagnostisch zu verwerten. Die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin erfolgreich das Lehrerseminar abgeschlossen habe und zwei Jahre lang offenbar ohne Probleme als Lehrerin gearbeitet habe, spreche eher gegen das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung, ebenso wie die erfolgreiche Zusatzausbildung zur B. und I.. Die Diagnose der Persönlichkeitsstörung sei nur zulässig, wenn das auffällige Verhaltensmuster andauernd und gleichförmig sei und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt sei (IV-act. 64-52 f.).
Im ersten Bericht, den Dr. M.___ der Beschwerdegegnerin einreichte, stellte er keine mit den Vorbehandlern übereinstimmende Diagnose für eine Persönlichkeitsstörung. Er sprach vielmehr von Angststörung, sozialer Phobie, posttraumatischer Belastungsstörung und schizotyper Störung. Die schwergradige, kombinierte Form von Angststörungen sei weiterhin im Vordergrund. Die Kombination dieser Angststörungen mit einer schizotypen Störung erschwere bedeutend eine effektive Therapie (Bericht vom 20. November 2014, IV-act. 92). Auch in seinem Schreiben vom 9. Dezember 2015 und in seinem E-Mail vom 22. August 2016 nahm Dr. M.___ auf dieselben Gesundheitseinschränkungen Bezug (vgl. IV-act. 125 und 144) und führte keine Diagnose einer (kombinierten) Persönlichkeitsstörung an. Erst in seiner Stellungnahme vom 20. Januar 2017 erläuterte Dr. M., die Traumata in der Kindheit und Pubertät hätten die Persönlichkeitsentwicklung der Beschwerdeführerin pathologisch mehrmals und sehr komplex beeinflusst. Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin dazu neige, gewisse Ereignisse, Tatsachen und Heilungsmethoden ungewöhnlich zu interpretieren, begründe seine Beobachtung, dass sie in Folge ihrer gestörten Persönlichkeitsentwicklung schizotype Persönlichkeitsteile entwickelt habe. Deswegen habe er in seinen früheren Berichten die Diagnose schizotype Persönlichkeitsstörung gestellt. Diese Diagnose könne differenzialdiagnostisch im Rahmen einer kombinierten Persönlichkeitsstörung interpretiert werden (IV-act. 159-3 ff.). Schliesslich stellt Dr. M. in seinem Bericht vom 16. Mai 2017 – mithin nach Erlass der Verfügung vom 11. April 2017 – nebst einer Agoraphobie mit Panikstörung die Diagnose einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen, schizotypen, histrionischen und ängstlich-vermeidenden Anteilen (act. G1.4) und versammelt damit unter anderem mehrere früher als Verdachtsdiagnosen genannten Persönlichkeitsstörungen. Insgesamt entsteht der Eindruck, dass Dr. M.___ von gravierenden psychiatrischen Erkrankungen ausgeht, dabei aber nicht überzeugend festlegen kann, welche Diagnosen bei der Beschwerdeführerin zutreffen. Weder seine Diagnose einer schizotypen Störung noch jene einer kombinierten Persönlichkeitsstörung erklärt die Ressourcen und Defizite der Beschwerdeführerin hinreichend.
RAD-Arzt Dr. P.___ diagnostizierte am 12. Oktober 2015 als erster involvierter Arzt eine (dekompensierte) abhängige Persönlichkeitsstörung (mit emotional instabilen Anteilen). Personen mit dieser Persönlichkeitsstörung verlassen sich bei Entscheidungen passiv auf andere Menschen. Die Störung ist ferner durch große Trennungsangst, Gefühle von Hilflosigkeit und Inkompetenz, durch eine Neigung, sich den Wünschen anderer unterzuordnen sowie durch ein Versagen gegenüber den Anforderungen des täglichen Lebens gekennzeichnet. Die Kraftlosigkeit kann sich im intellektuellen oder emotionalen Bereich zeigen; bei Schwierigkeiten besteht die Tendenz, die Verantwortung anderen zuzuschieben (F60.7 ICD-10). Diese Beschreibung scheint auf die Beschwerdeführerin kaum zuzutreffen. So übernahm sie bei der Haushaltsabklärung von sich aus die Gesprächsführung (vgl. IV-act. 106-9) und auch Dr. Q.___ beschrieb, die Beschwerdeführerin habe sich ihm gegenüber keineswegs zurückhaltend, selbstunsicher oder ängstlich gezeigt, sondern sei von Beginn der Untersuchung an fordernd, distanzlos, kontrollierend und manipulativ in ihrem Verhalten aufgetreten und habe versucht, den Gesprächsverlauf in ihrem Sinne zu bestimmen (IV-act. 148-24). Seine fachärztliche Meinung zur Medikation habe die Beschwerdeführerin nicht interessiert. Sie habe angegeben, sie wisse besser als ein Arzt, was für sie gut sei, welche Medikamente sie vertrage und welche nicht (IV-act. 148-25). Weshalb das Therapiesetting (Hausbesuche Dr. M.s) beibehalten werde, lasse sich nur vermuten und eventuell mit dem fordernden Verhalten der Beschwerdeführerin erklären, die quasi mit Panikattacken "drohe", wenn man ihren sehr konkreten Wünschen nach nicht erforderlicher Schonung nicht entspreche (IV-act. 148-23). Auch ein früherer Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. U., FMH Allgemeine Medizin, hielt in einem Bericht vom 2. Mai 2007 fest: "Die Behandlung [der Beschwerdeführerin] gestaltet sich ausgesprochen schwierig, da sie sehr misstrauisch ist, schulmedizinische Behandlungsprinzipien nicht akzeptiert und in jeder Beziehung sehr ambivalent reagiert" (IV-act. 10-28). Gegen eine adäquate psychiatrische Behandlung habe sich die Beschwerdeführerin immer vehement gewehrt (IV-act. 10-29). Auch gegenüber Dr. U.___ verhielt sich die Beschwerdeführerin also nicht passiv und verliess sich nicht auf seine fachliche Meinung. Die Diagnose Dr. P.___s überzeugt somit nicht. Auch wenn in der ersten Lebenshälfte maskierende Faktoren vorliegen mögen, erscheint nicht überwiegend wahrscheinlich, dass diese eine Persönlichkeitsstörung (und nicht nur eine Persönlichkeitsakzentuierung) maskiert hätten.
Der Gutachter Dr. Q.___ selbst legte seine Einschätzung, wonach bei der Beschwerdeführerin akzentuierte Persönlichkeitszüge bestehen, ausführlich und nachvollziehbar dar (siehe insbesondere IV-act. 148-21 f. 148-25 f.). Er kam zum Schluss, dass eine voll ausgebildete kombinierte Persönlichkeitsstörung anhand der Untersuchungsbefunde weiterhin nicht verifiziert werden könne (IV-act. 148-25). Die Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit müsse auf objektiv feststellbaren psychischen Symptomen und Einschränkungen, und nicht auf subjektiven Angaben der Explorandin oder der behandelnden Therapeuten beruhen und könne zudem psychosoziale Faktoren, die als IV-fremd gelten würden, nicht mit einbeziehen (IV-act. 148-37). Zusammenfassend ist das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung gestützt auf die vorliegenden Akten nicht überwiegend wahrscheinlich.
Die Beschwerdeführerin bemängelt, dass Dr. Q.___ keine fachpsychologische Persönlichkeitstestung vorgenommen habe. Dr. Q.___ rechtfertigte dies damit, eine neuropsychologische Testung sei 2009 durchgeführt worden (vgl. IV-act. 64-35 ff.). Seither seien keine neuen psychischen Symptome oder neue Störungen hinzugekommen (IV-act. 162). Dies wird von der Beschwerdeführerin nicht bestritten. Von einer neuerlichen Testung sind daher keine wesentlichen neuen Erkenntnisse zu erwarten. Dr. Q.___ durfte somit auf eine fachpsychologische Persönlichkeitstestung verzichten, ohne dass damit der Beweiswert des Gutachtens kompromittiert wird.
Die Beschwerdeführerin kritisiert weiter, Dr. Q.___ habe den Bericht der Pflegefachfrau O.___ zu Unrecht nicht berücksichtigt. Ausserdem hätten Angst, Unsicherheit, regressives Verhalten und Stimmungsschwankungen, ausgelöst durch die Anreise für die Begutachtung, für welche die Beschwerdeführerin zwei Begleiter und zwei Tabletten Temesta gebraucht habe, ihre Kooperation während des Gutachtens negativ beeinflusst. Dem kann nicht zugestimmt werden. Dr. Q.___ hat den Bericht der Pflegefachfrau zur Kenntnis genommen, vertrat aber die Ansicht, bei solch widersprüchlichen Angaben in den Akten könne nicht einfach darauf abgestellt werden, ebenso wenig wie auf den Bericht über die Haushaltsabklärung (vgl. IV-act. 148-36). Die Beschwerdeführerin stelle sich als Opfer dar, demonstriere eine gelernte Hilflosigkeit und zeige ein dysfunktionales Verhalten. Sie verhalte sich auch gegenüber ihrem Helfernetz manipulativ (vgl. beispielhaft IV-act. 148-24, 148-36 und 162-2). Es ist deshalb nachvollziehbar, dass Dr. Q.___ auch den Bericht der Pflegefachfrau O.___ unter diesem Blickwinkel betrachtete. So fällt beispielsweise auf, dass O.___ in ihrem Bericht vom 13. März 2015 unter anderem schilderte, bei einer Begleitung zum Sozialamt habe die Beschwerdeführerin kaum eingestiegen ins Auto hörbar schneller zu atmen begonnen. Auf dem Parkplatz vor Ort habe sie es erst nach Atemübungen geschafft, auszusteigen (IV-act. 101-1). Gegenüber Dr. Q.___ gab die Beschwerdeführerin ebenfalls an, sie leide aktuell unter akuter Atemnot und könne sich kaum konzentrieren (IV-act. 148-17). Dr. Q.___ beschrieb dann aber klinisch keine Atemnot und stellte eine gute Aufmerksamkeit, gutes Auffassungsvermögen, keine Störung der Ausdauer und keine Störung der Konzentration fest (vgl. IV-act. 148-21). Auffällig sei gewesen, dass sich die angegebenen Ängste in der ausführlichen und gründlichen Exploration und dem teilweise anstrengenden Gespräch, das einen gewissen stressauslösenden Charakter für die Beschwerdeführerin hätte haben müssen, nicht gezeigt hätten (IV-act. 148-24). Dass die Beschwerdeführerin aus gesundheitlichen Gründen der Untersuchungssituation nicht gewachsen war, lässt sich anhand der Beschreibung Dr. Q.___s somit nicht ausmachen.
Die Beschwerdeführerin bringt vor, bei ihr bestehe keine Benzodiazepinabhängigkeit. Sie nehme unregelmässig 0.5 bis 1 mg Temesta ein, um sich zu beruhigen, wenn ihre bekannten Angstsymptome aufträten. Dr. Q.___ hat die Benzodiazepinabhängigkeit lediglich als Verdachtsdiagnose gestellt. Als solche ist sie angesichts der folgenden Hinweise in den Akten nachvollziehbar: Dr. G.___ hielt im Bericht vom 28. November 2007 fest, der Beschwerdeführerin sei anlässlich der zweiten stationären Hospitalisation in der Klinik C.___ im Spätsommer 2006 als Reservemedikation Temesta abgegeben worden. Später habe die Beschwerdeführerin dieses Medikament zur Selbstmedikation eingesetzt (IV-act. 12-3 f.). RAD-Arzt Dr. V.___ wies bereits am 8. Oktober 2008 darauf hin, dass Temesta für eine Angststörung eine denkbar ungünstige Behandlung sei, da das Benzodiazepin längerfristig eine Abhängigkeit provoziere, ohne die Angst zu bessern (IV-act. 11-12). Gegenüber Dr. L.___ äusserte die Beschwerdeführerin, sie nehme im Durchschnitt 1.5 mg Lorasifar am Tag (IV-act. 64-29; der Wirkstoff in Lorasifar ist der gleiche, der auch in Temesta enthalten ist). Dr. Q.___ erzählte die Beschwerdeführerin, sie habe 2011 einen Temesta-Entzug gemacht (IV-act. 148-16). Keine Partei macht geltend, die von Dr. Q.___ vermutete Benzodiazepinabhängigkeit bzw. die Einnahme von Temesta beeinflusse die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin. Unabhängig davon, ob bei ihr eine Benzodiazepinabhängigkeit besteht oder nicht, ist das Gutachten deshalb in dieser Hinsicht nicht zu beanstanden.
Die Beschwerdeführerin lässt sodann vorbringen, Dr. Q.___ hätte ihr "magisches Denken" beobachten können. Er hätte deshalb auch ihre schizotypen Anteile feststellen und eine schizotype Störung diagnostizieren müssen.
Vorab ist anzumerken, dass Dr. L.___ im Rahmen seiner Untersuchung 2009 keinerlei Hinweise für das Vorliegen einer organischen, einschliesslich einer symptomatischen psychischen Störung, einer Störung durch psychotrope Substanzen, einer Schizophrenie, einer schizotypen oder wahnhaften Störung fand (IV-act. 64-50).
Dr. Q.___ hat die Angaben der Beschwerdeführerin, welche von Dr. M.___ als "magisches Denken" bezeichnet werden, in sein Gutachten aufgenommen. Er hat sie indes anders interpretiert als Dr. M., nämlich im Rahmen der Persönlichkeitsakzentuierung mit histrionisch-unreifen und emotional-instabilen Anteilen. Dr. M. führte selbst aus, differenzialdiagnostisch könne statt einer schizotypen Störung auch eine kombinierte Persönlichkeitsstörung interpretiert werden (IV-act. 159-5). Wird die Differenzialdiagnose herangezogen, so sind sich der Behandler und der Gutachter nur noch über das Ausmass der Beeinträchtigung (Akzentuierung oder Störung) uneinig. Dass Dr. Q.___ die Erzählungen der Beschwerdeführerin nicht als Hinweis auf eine schizotype Störung interpretiert hat, weckt somit keine Zweifel an der Richtigkeit des Gutachtens.
Invalidenversicherungsrechtlich kommt es zwar grundsätzlich nicht auf die Diagnose an, sondern einzig darauf, welche Auswirkungen eine Erkrankung auf die Arbeitsfähigkeit hat. Massgebend ist in erster Linie der lege artis erhobene psychopathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik sowie die damit verbundenen Funktionseinschränkungen (Urteil des Bundesgerichts vom 28. Juni 2018, 9C_273/2018, E. 4.2 mit Hinweisen). Vorliegend erklären aber die verschiedenen Diagnosen auch die unterschiedlichen Meinungen über die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin. Während Dr. M.___ aufgrund des kombinierten Störungsbildes von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit und einer fehlenden Therapierbarkeit ausgeht, legte Dr. Q.___ ausführlich dar, dass bei einer blossen Persönlichkeitsakzentuierung und diversen Ressourcen der Beschwerdeführerin eine volle Arbeitsfähigkeit bestehe.
Aus den voranstehenden Ausführungen wird ersichtlich, dass die Begutachtung entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin nicht bloss oberflächlich erfolgt ist.
Dr. M.___ argumentiert sodann, es sei Teil des Krankheitsbildes der Beschwerdeführerin, dass sie eine adäquate Behandlung ablehne.
Das würde möglicherweise zutreffen, wenn bei ihr eine schizotype Störung vorliegen würde. Da das Vorliegen einer schizotypen Störung nicht überwiegend wahrscheinlich ist und der Gutachter nachvollziehbar eine blosse Persönlichkeitsakzentuierung diagnostizierte, überzeugt diese Argumentation indes nicht.
Zwar beschrieb Dr. K.___ schon im Arztbericht vom 23 April 2009 "phobisch anmutende Ängste vor Psychopharmaka" (IV-act. 50-3), sodass eine mangelnde Bereitschaft zur Annahme einer adäquaten Medikation allenfalls auch auf eine Angststörung bzw. eine ängstliche Persönlichkeitsstörung zurückgeführt werden könnte. Dagegen spricht indes, dass die Beschwerdeführerin ihre Ablehnung einer ärztlich empfohlenen Medikation nicht mit Ängsten oder Vorbehalten begründet, sondern angibt, sie wisse selber, was für sie gut sei (vgl. IV-act. 148-25) bzw. gegenüber Dr. M.___ offenbar geäussert hat, die Wirkung von Psychopharmaka würden ihre Beziehung zu den ausserirdischen, spirituellen Kräften stören (act. G1.4). Zudem hielt bereits Dr. F.___ mit Arztbericht vom 5. Februar 2007 fest, die Beschwerdeführerin lehne eine medikamentöse Behandlung ab, da sie subjektiv schon bei geringen Dosen an vielen Nebenwirkungen leide (IV-act. 10-19), was impliziert, dass solche Nebenwirkungen nicht objektiviert werden konnten.
Es ist deshalb nicht zu beanstanden, wenn Dr. Q.___ eine Expositionstherapie sowie eine angepasste medikamentöse Behandlung als der Beschwerdeführerin zumutbar qualifiziert (vgl. insbesondere IV-act. 148-25).
Soweit die Beschwerdeführerin sinngemäss geltend macht, sie sei nicht arbeitsfähig, ist zu beachten, dass sie ihre Leistungsfähigkeit subjektiv bereits in der Vergangenheit deutlich zu tief eingeschätzt hat (vgl. auch IV-act. 148-27). So gab sie beispielsweise gegenüber Dr. L.___ an, dass sie rasch ermüde. Sie zeigte aber während des Untersuchs keine Anzeichen von Müdigkeit, Erschöpfung oder Überdruss (IV-act. 64-37). In der für die Begutachtung von Dr. L.___ vorgenommenen Testung wurde festgehalten: "Die Testergebnisse zeigen, dass die Testperson fähig ist, ihr berufliches Fachwissen (Grundschullehrerin, I.) optimal einzusetzen (…) Sie weisen allerdings gleichzeitig darauf hin, dass die Testperson ihre fachlichen Kompetenzen als äusserst gering einschätzt" (IV-act. 64-38). Dem Verlaufsprotokoll der damals zuständigen IV-Stelle vom 2. März 2010 ist zu entnehmen, dass aus Sicht der Arbeitsvermittlung nach wie vor keine Basis für den ersten Schritt in die Arbeitswelt bestehe. Die Beschwerdeführerin ziehe sich bei der kleinsten Unannehmlichkeit zurück und verschliesse sich gegen alles von aussen (IV-act. 69-5). Die Beschwerdeführerin befürchtet sodann offenbar das Auftreten von Panikattacken, auch wenn diese tatsächlich seit langer Zeit nicht mehr aufgetreten sind (vgl. IV-act. 148-37 oder IV-act. 64-32). In ihrem Haushalt erscheint die Beschwerdeführerin hingegen nicht eingeschränkt. Die Pflegefachfrau O. schreibt dazu: "Die Pflege des Hauses, des Gartens und Zubereitung von Mahlzeiten, sowie die Versorgung ihrer drei Katzen und Meerschweine bedeuten für sie Abwechslung im Alltag und erledigt sie beispielhaft. Im Umgang mit Tieren zeigt sie sich fürsorglich und adäquat. An Tagen wo sie sich erschöpft fühlt, muss sie sich dazu zwingen, lebenspraktischen Aktivitäten nachzukommen." Zu ihrer Tochter pflege sie einen herzlichen, fürsorglichen Umgang (IV-act. 101-3). Auch die Haushaltsabklärung ergab keine Einschränkungen im Haushalt, wobei eine Abfrage im üblichen Sinn nicht möglich war, die Beschwerdeführerin aber betonte, bei ihr sei es immer schon sauber und rein (IV-act. 106-7 und 106-9). Gegenüber Dr. Q.___ schilderte sie ebenfalls einen Tagesablauf mit diversen Aktivitäten, namentlich Haushalt- und Gartenarbeiten, selten Kochen, Versorgung der Haustiere, ab und zu Besuch oder Chatten im Internet (IV-act. 148-19). Dr. Q.___ erachtete daher das Aktivitätsniveau in der Freizeit als weitgehend normalisiert und sah Ressourcen und Fähigkeiten, welche auch im beruflichen Bereich eingesetzt werden könnten (IV-act. 148-26 und 148-37).
Schliesslich bringt die Beschwerdeführerin vor, die Berichte ihres behandelnden Psychiaters Dr. M.s sowie des RAD-Arztes Dr. P. seien weitaus überzeugender und stringenter als das Fachgutachten Dr. Q.___s.
Die Beschwerdegegnerin verweist in diesem Zusammenhang auf die Erfahrungstatsache, dass behandelnde Ärztinnen und Ärzte mit Blick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifel eher zugunsten ihrer Patienten aussagen und deshalb zurückhaltend zu werten seien (vgl. hierzu etwa BGE 125 V 351 E. 3b/cc oder BGE 135 V 465 E. 4.5). Dabei handelt es sich um eine Richtlinie, die als solche mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG) vereinbar ist. Bei der Abschätzung des Beweiswerts im Rahmen einer freien und umfassenden Beweiswürdigung dürfen allerdings auch die potentiellen Stärken der Berichte behandelnder Ärzte nicht vergessen werden. Der Umstand allein, dass eine Einschätzung vom behandelnden Mediziner stammt, darf nicht dazu führen, sie als von vornherein unbeachtlich einzustufen; die einen längeren Zeitraum abdeckende und umfassende Betreuung durch behandelnde Ärzte bringt oft wertvolle Erkenntnisse hervor. Auf der anderen Seite lässt es die unterschiedliche Natur von Behandlungsauftrag des therapeutisch tätigen (Fach-)Arztes einerseits und Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmedizinischen Experten anderseits nicht zu, ein Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Ärzte zu anderslautenden Einschätzungen gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil die behandelnden Ärzte wichtige – und nicht rein subjektiver ärztlicher Interpretation entspringende – Aspekte benennen, die im Rahmen der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (Entscheid des Bundesgerichts vom 27. Mai 2008, 9C_24/2008, E. 2.3.2 mit Hinweisen). Zudem ist auch dem Umstand, dass die ärztliche Beurteilung von der Natur der Sache her unausweichlich Ermessenszüge trägt, Rechnung zu tragen (Entscheid des Bundesgerichts vom 23. Januar 2019, 9C_804/2018, E. 2.2 mit Hinweisen).
Vorliegend befindet sich die Beschwerdeführerin zwar seit Jahren in Dr. M.s Behandlung, sodass dieser sie sehr gut kennt. Wie aus den voranstehenden Ausführungen hervorgeht, hat er jedoch keine wesentlichen objektiven Gesichtspunkte benannt, welche Dr. Q. ausser Acht gelassen hätte. Seine abweichende Einschätzung sowohl betreffend Diagnosen wie auch bezüglich der funktionellen Einschränkungen der Beschwerdeführerin vermögen daher keinen Mangel am Gutachten offenzulegen. Weshalb nicht auf die Einschätzung von Dr. P.___ abgestellt werden kann, wurde bereits ausführlich dargelegt (siehe vorstehende E. 4.2.7).
Zusammenfassend ist somit auf das Gutachten Dr. Q.___s vom 5. November 2016 abzustellen.
Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- erscheint in der vorliegenden Angelegenheit angemessen. Da die Beschwerdeführerin vollumfänglich unterliegt, ist die Gerichtsgebühr grundsätzlich ihr aufzuerlegen (Art. 95 Abs. 1 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]). Zufolge unentgeltlicher Rechtspflege ist die Beschwerdeführerin von der Bezahlung zu befreien.
Der Staat bezahlt zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung die Kosten der Rechtsvertretung. Die Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 61 lit. g ATSG). In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. Die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin hat keine Honorarnote eingereicht. Der Bedeutung und dem Aufwand der Streitsache angemessen erscheint eine Parteientschädigung von pauschal Fr. 3'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer). Diese ist um einen Fünftel zu kürzen (Art. 31 Abs. 3 des Anwaltsgesetzes, sGS 963.70). Somit hat der Staat die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin pauschal mit Fr. 2'800.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
Eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, ist zur Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (Art. 123 der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272] i.V.m. Art. 99 Abs. 2 VRP).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP