Entscheid Versicherungsgericht, 13.07.2017
Entscheid vom 13. Juli 2017
Besetzung
Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Marie Löhrer; Gerichtsschreiber Tobias Bolt
Geschäftsnr.
IV 2016/37
Parteien
A.___,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwältin MLaw Melina Tzikas,
Lorenz Schmidt Partner Rechtsanwälte, Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
medizinische Massnahmen
Sachverhalt
A.
A.a A.___ wurde im Oktober 2012 zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 13). Der kinder- und jugendpsychiatrische Dienst (KJPD) des Kantons Zürich berichtete am 8. Oktober 2012 (IV-act. 14), der Versicherte leide an einem frühkindlichen Autismus. Er müsse autismusspezifisch und ganzheitlich therapiert werden. Mit den Eltern seien bereits die in der Schweiz möglichen Therapien diskutiert worden. Am 8. November 2012 berichtete der KJPD des Kantons Zürich (IV-act. 25), der Versicherte benötige eine kinderpsychiatrische Begleitung und Psychotherapie respektive eine autismusorientierte Verhaltenstherapie. Am 15. Februar 2013 notierte Prof. Dr. B.___ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD), der Versicherte leide am Geburtsgebrechen Ziff. 405 Anh. GgV und er benötige eine Psychotherapie zur Behandlung dieses Geburtsgebrechens (IV-act. 30). Am 7. März 2013 teilte die IV-Stelle den Eltern des Versicherten mit (IV-act. 33), dass sie die im Zeitraum vom 8. Oktober 2012 bis zum 31. Oktober 2017 anfallenden Kosten der für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 405 Anh. GgV notwendigen medizinischen Massnahmen übernehmen werde. Als Durchführungsstellen nannte sie den KJPD sowie den Kinderarzt Dr. med. C.___.
A.b Die Eltern des Versicherten wiesen die IV-Stelle am 14. März 2013 darauf hin (IV-act. 35), dass sie beschlossen hätten, eine „ABA-Therapie“ (applied behaviour analysis) durchführen zu lassen. Der KJPD könne diese Therapie aus Kapazitätsgründen nicht durchführen, weshalb eine andere Stelle mit der Therapie habe beauftragt werden müssen. Nach einer Abklärung vom 22. November 2012 habe die aaa autismus approach am 17. Januar 2013 mit der Therapie begonnen. Den Eltern des Versicherten sei in Aussicht gestellt worden, dass die IV-Stelle die Therapiekosten übernehmen würde, wenn die Therapie unter der Leitung des KJPD durchgeführt würde. Mit Hinweis auf „die Gleichberechtigung“ ersuchten die Eltern die IV-Stelle, die Kosten der Therapie zu übernehmen, obwohl diese nicht unter der Leitung des KJPD durchgeführt werde. Schon am 12. März 2013 hatte eine Abklärung zur Bemessung der Hilflosigkeit des Versicherten in der Wohnung seiner Eltern stattgefunden. Die Abklärungsbeauftragte der IV-Stelle hielt in ihrem Bericht unter anderem fest (IV-act. 36–1 ff.), die ABA-Therapie nehme etwa 27–30 Stunden pro Woche in Anspruch und werde von der Mutter des Versicherten und vier Therapeuten durchgeführt. Da die ABA-Therapie aber nicht wissenschaftlich anerkannt sei, könne der dafür anfallende zeitliche Aufwand nicht berücksichtigt werden. Hierzu bemerkte der Vater des Versicherten: „Nennen Sie mir bitte eine Therapieform, welche mehr Erfolge als die ABA-Therapie verspricht. In USA, Deutschland, Norwegen hat diese Therapieform Erfolge“. In ihrer Stellungnahme notierte die Abklärungsperson (IV-act. 36–6), gemäss zwei Entscheiden des Bundesgerichtes aus den Jahren 2004 und 2007 treffe die Invalidenversicherung keine Leistungspflicht für die ABA-Therapie, da die Therapieform nicht wissenschaftlich anerkannt sei. Aus diesem Grund könne der Zeitaufwand für die Therapie zuhause nicht berücksichtigt werden. Am 27. März 2013 wies die IV-Stelle die Eltern des Versicherten darauf hin (IV-act. 38), dass die ABA-Therapie gemäss dem Urteil des Bundesgerichtes I 15/07 vom 28. November 2007 nicht als eine wissenschaftlich anerkannte Therapie gelte, weshalb die Invalidenversicherung dafür keine Leistungspflicht treffe. Das Schreiben enthielt keinen Hinweis auf die Möglichkeit, eine anfechtbare Verfügung zu verlangen.
A.c Am 22. April 2013 liessen die Eltern des Versicherten geltend machen, sie seien mit der Verweigerung einer Kostengutsprache für die ABA-Therapie nicht einverstanden (IV-act. 45). Am 28. April 2013 antwortete die IV-Stelle (IV-act. 46), mittlerweile werde die Wirksamkeit der ABA-Therapie unter den Autismusexperten kaum mehr angezweifelt. Diese Therapie habe sich zur Standard-Therapie bei einem frühkindlichen Autismus etabliert. Aufgrund dieser Entwicklung habe das Bundesamt für Sozialversicherungen ein Rundschreiben (IV-Rundschreiben Nr. 325) erlassen, laut dem die Kosten einer solchen Therapie unter bestimmten Voraussetzungen von der Invalidenversicherung vergütet werden könnten. Unter anderem müsse die Intensivbehandlung von einem von fünf Zentren durchgeführt werden, mit dem das Bundesamt für Sozialversicherungen eine Vereinbarung unterzeichnet habe (Dispositif d’intervention précoce en autisme Genève, Autismuszentrum Muttenz, Gehörlosen- und Sprachheilschuhe Riehen, Autismuszentrum Sorengo und KJPD des Kantons Zürich). Die Fallpauschalen würden allerdings erst ab dem 1. Januar 2014 vergütet. Im Mai 2015 berichtete die aaa autismus approach (IV-act. 74), die Kooperationsbereitschaft des Versicherten habe gesteigert werden können. Die Kommunikationsfähigkeit sei weiterhin stark eingeschränkt. Der Versicherte habe nur sehr geringe Fortschritte gemacht. Momentan stehe die weitere Förderung der Kommunikationsfähigkeit im Vordergrund. Der Versicherte werde auch das zweite Kindergartenjahr im Regelkindergarten der Wohngemeinde absolvieren können. Der Kinderarzt Dr. med. C.___ berichtete am 2. Mai 2015 (IV-act. 75), die weitere Entwicklung des Gesundheitszustandes des Versicherten sei von der begleitenden Therapie abhängig. Am 15. Oktober 2015 liessen die Eltern des Versicherten geltend machen (IV-act. 97), eine Verweigerung der Kostenvergütung für die lege artis durchgeführte Therapie würde das Rechtsgleichheitsgebot verletzen und wäre nicht sachgerecht, da die Therapieform unabhängig vom Leistungserbringer anerkannt sei. Laut einem beigelegten ausführlichen Therapiebericht der aaa autismus approach hatten nicht nur die Kooperationsbereitschaft, sondern auch die visuelle Wahrnehmung, die motorische Imitation sowie die Spiel- und sozialen Fähigkeiten des Versicherten verbessert werden können. Dieser hatte sich gut in den Regelkindergarten integrieren können. Die Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit stellte immer noch das wichtigste Therapieziel dar. Mit einem Vorbescheid vom 27. Oktober 2015 kündigte die IV-Stelle den Eltern des Versicherten die Abweisung des Begehrens um die Kostenvergütung der ABA-Therapie an (IV-act. 100). Zur Begründung führte sie aus, die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme gemäss dem IV-Rundschreiben Nr. 325 seien nicht erfüllt. Am 4. Januar 2016 verfügte die IV-Stelle entsprechend (IV-act. 101).
B.
B.a Dagegen liess der Versicherte (nachfolgend: der Beschwerdeführer) am 4. Februar 2016 eine Beschwerde erheben (act. G 1). Seine Rechtsvertreterin beantragte die Aufhebung der Verfügung vom 4. Januar 2016 und die Vergütung der Kosten für die ABA-Therapie. Zur Begründung führte sie aus, die Wirksamkeit der ABA-Therapie werde heute kaum mehr angezweifelt. Das habe auch das Bundesamt für Sozialversicherungen mittlerweile eingeräumt. Das entsprechende IV-Rundschreiben Nr. 325 vom 23. Dezember 2013 äussere sich allerdings nicht dazu, wie in Bezug auf Therapien vorzugehen sei, die vor dem 23. Dezember 2013 eingeleitet worden seien. In casu werde die Therapie lege artis durchgeführt. Die im Rundschreiben vorgesehene Beschränkung auf fünf Durchführungsstellen sei gesetzwidrig und sachlich nicht gerechtfertigt. Sie verletze das Rechtsgleichheitsgebot.
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte am 24. Mai 2016 die Abweisung der Beschwerde (act. G 6). Zur Begründung führte sie aus, das IV-Rundschreiben Nr. 325 sei am 4. Februar 2016 durch das IV-Rundschreiben Nr. 344 ersetzt worden, mit dem eine sechste Durchführungsstelle als Leistungserbringer anerkannt worden sei. Die aaa autismus approach hätte sich ebenfalls um eine Anerkennung bemühen können.
B.c Der Beschwerdeführer liess am 29. Juni 2016 an seinen Anträgen festhalten (act. G 10). Die Beschwerdegegnerin hielt am 22. August 2016 ebenfalls an ihrem Antrag fest (act. G 12).
Erwägungen
1.
Laut dem Art. 13 Abs. 1 IVG hat eine versicherte Person bis zur Vollendung des 20. Altersjahres einen Anspruch auf die zur Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendigen medizinischen Massnahmen, wozu insbesondere die Behandlung zählt, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen wird (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG). Der Beschwerdeführer leidet gemäss der verbindlichen Mitteilung vom 7. März 2013 an einem eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung begründenden Geburtsgebrechen. Da er auch die übrigen Voraussetzungen des Art. 13 Abs. 1 IVG erfüllt, hat er einen Anspruch auf sämtliche zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 405 Anh. GgV notwendigen medizinischen Massnahmen, also auch auf die inzwischen als wissenschaftlich anerkannte ABA-Therapie. Die Vergütung der Kosten einer bestimmten medizinischen Massnahme setzt aber zusätzlich voraus, dass der Leistungserbringer von der Invalidenversicherung als eine sogenannte Durchführungsstelle anerkannt worden ist. Da die aaa autismus approach in der verbindlichen Mitteilung vom 7. März 2013 noch nicht als Durchführungsstelle anerkannt worden war, hat die Beschwerdegegnerin in einem separaten Verwaltungsverfahren prüfen müssen, ob diese Anerkennung erfolgen könne. Dieses Verfahren ist mit der angefochtenen Verfügung abgeschlossen worden. Der Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens, der durch den Gegenstand der angefochtenen Verfügung definiert wird, beschränkt sich also auf die Beantwortung der Frage, ob die aaa autismus approach als Durchführungsstelle anerkannt werden kann.
2.
2.1 Die Aufsichtsbehörde der Beschwerdegegnerin, das Bundesamt für Sozialversicherungen, hat – gestützt auf eine Stellungnahme der Schweizerischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (SGKJPP) vom August 2013 – im IV-Rundschreiben Nr. 325 eine Beschränkung der Durchführungsstellen für ABA-Therapien auf fünf Zentren in der Schweiz vorgesehen. Das jenes IV-Rundschreiben ersetzende IV-Rundschreiben Nr. 344 lässt neu auch die Anerkennung einer sechsten Durchführungsstelle zu. Die ursprüngliche Beschränkung der potentiellen Durchführungsstellen dürfte ihre Grundlage in der Stellungnahme der SGKJPP vom August 2013 finden, laut der „die wissenschaftlichen Befunde für die Wirksamkeit der in den fünf Zentren durchgeführten Frühinterventionen“ als eindeutig qualifiziert worden sind. Offenbar ist das Bundesamt für Sozialversicherungen davon ausgegangen, mit dieser Bestätigung der SGKJPP könne die Anerkennung eines der fünf (mittlerweile sechs) Zentren als Durchführungsstelle für eine ABA-Therapie im konkreten Einzelfall ohne Weiteres begründet werden. Nicht anders lässt es sich nämlich erklären, dass es den IV-Stellen verbindlich vorgeschrieben hat, jedes der fünf respektive sechs Zentren im konkreten Einzelfall ohne Weiteres als Durchführungsstelle zu anerkennen. Ob sich die entsprechende Fiktion, jedes der fünf beziehungsweise sechs Zentren sei eine geeignete Durchführungsstelle für eine ABA-Therapie, allein mit der Stellungnahme der SGKJPP vom August 2013 begründen lässt, erscheint als fraglich, ist für die Beurteilung der angefochtenen Verfügung aber nicht relevant. Das Bundesamt für Sozialversicherungen ist nämlich noch einen Schritt weiter gegangen und hat im Umkehrschluss (e contrario) eine zweite Fiktion aufgestellt, die besagt, dass es keine weitere Durchführungsstelle für eine ABA-Therapie geben könne. Die IV-Rundschreiben Nr. 325 und Nr. 344 sehen nämlich keine Möglichkeit vor, im konkreten Einzelfall einen weiteren Leistungserbringer als Durchführungsstelle für eine ABA-Therapie anzuerkennen. Damit wird den IV-Stellen im Einzelfall eine Sachverhaltsabklärung bezüglich der Frage, ob ein bestimmter Leistungsträger eine geeignete Durchführungsstelle für eine ABA-Therapie sei, untersagt, denn gemäss den IV-Rundschreiben Nr. 325 und Nr. 344 muss jene Frage, wenn die Therapie in einem der fünf beziehungsweise sechs Zentren durchgeführt wird, ohne Weiteres bejaht und andernfalls – ebenfalls ohne Weiteres – verneint werden. Weder die eine noch die andere Fiktion findet eine Grundlage im Gesetz, denn der Art. 13 IVG und der Art. 14 IVG sehen keine generelle Beschränkung der möglichen Leistungserbringer respektive Durchführungsstellen vor. Wie bezüglich aller anderen medizinischen Massnahmen auch gilt hinsichtlich der ABA-Therapie, dass im konkreten Einzelfall mittels einer umfassenden Sachverhaltsabklärung ermittelt werden muss, ob ein bestimmter Leistungserbringer die Voraussetzungen für die Anerkennung als Durchführungsstelle erfüllt. Die Art. 13 f. IVG erlauben also keine Einschränkung der Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 ATSG), wie sie das Bundesamt für Sozialversicherungen in seinen IV-Rundschreiben Nr. 325 und Nr. 344 vorgesehen hat. Die Beschränkung der möglichen Durchführungsstellen auf die fünf respektive sechs erwähnten Zentren in jenen IV-Rundschreiben lässt sich folglich weder mit den Art. 13 f. IVG noch mit dem Art. 43 Abs. 1 ATSG vereinbaren und muss deshalb als gesetzwidrig qualifiziert werden. Das bedeutet, dass die Frage, ob die aaa autismus approach als Durchführungsstelle für eine ABA-Therapie anerkannt werden kann, gestützt auf einen umfassend ermittelten Sachverhalt zu beantworten ist. Da keine entsprechende Sachverhaltsabklärung stattgefunden hat, erlauben die vorhandenen Akten keine Würdigung des Sachverhaltes. Die angefochtene Verfügung beruht folglich auf einem unzureichend abgeklärten Sachverhalt, weshalb sie als rechtswidrig aufzuheben ist.
2.2 Die Beschwerdegegnerin wird anhand einer sorgfältigen Sachverhaltsabklärung zu ermitteln haben, ob die aaa autismus approach als Durchführungsstelle anerkannt werden kann und ob auch die übrigen Voraussetzungen für eine Kostengutsprache erfüllt sind. Entgegen der offenbar vom RAD vertretenen Ansicht kann es nicht die Sache des Beschwerdeführers sein, die Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen zu beweisen, denn im Sozialversicherungsrecht gilt die Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 ATSG). Sollten die ergänzenden Abklärungen ergeben, dass die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind, wird die Beschwerdegegnerin folgendes zu beachten haben: Die gesetzliche Regelung lässt weder eine pauschale Kostenvergütung noch eine Beschränkung der Kostengutsprache zu, denn laut den Art. 13 f. IVG sind die effektiv anfallenden Kosten der zur Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendigen medizinischen Massnahmen vollumfänglich von der Invalidenversicherung zu vergüten. Die Pauschalierung der Kostengutsprache in den IV-Rundschreiben Nr. 325 und Nr. 344 erweist sich vor diesem Hintergrund ebenfalls als gesetzwidrig (vgl. das Urteil des Bundesgerichtes 9C_270/2016, 9C_299/2016 vom 13. Februar 2017, E. 4.4).
3.
Die Aufhebung einer angefochtenen Verfügung und die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur Durchführung weiterer Abklärungen und zum anschliessenden Erlass einer neuen Verfügung gilt rechtsprechungsgemäss hinsichtlich der Kosten- und Entschädigungsfolgen als ein vollständiges Obsiegen der beschwerdeführenden Partei. Folglich sind die angesichts des durchschnittlichen Verfahrensaufwandes auf 600 Franken festzusetzenden Gerichtskosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Dem Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken selbstverständlich zurückerstattet. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung auszurichten. Der Vertretungsaufwand ist als deutlich unterdurchschnittlich zu qualifizieren, denn die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers musste nur verhältnismässig wenige Akten studieren und der Rechtsstreit hat sich auf eine isolierte Rechtsfrage beschränkt. Das rechtfertigt es, die Parteientschädigung auf 2'500 Franken (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
1.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 4. Januar 2016 aufgehoben und die Sache wird zur weiteren Abklärung und zur anschliessenden neuen Verfügung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
2.
Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von Fr. 600.-- zu bezahlen; dem Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- zurückerstattet.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer mit Fr. 2'500.-- zu entschädigen.