IV 2016/268

Besetzung

Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug

und Karin Huber-Studerus; Gerichtsschreiber Tobias Bolt

Geschäftsnr.  

IV 2016/268

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

vertreten durch Schweizerischer Kinderspitex Verein, Bahnhofstrasse 17, 9326 Horn,

gegen

IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand 

medizinische Massnahmen (pflegerische Massnahmen;

Nichteintreten)

Sachverhalt

A. 

A.a  Mit einer Verfügung vom 17. Dezember 1999 sicherte die IV-Stelle A.___ die Vergütung der Kosten für die im Zeitraum vom 27. Oktober 1999 bis zum 31. Oktober 2004 zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 390 Anh. GgV notwendigen medizinischen Massnahmen zu (IV-act. 17). Am 3. Dezember 2004 erliess sie eine weitere Verfügung, mit der sie die Kostengutsprache betreffend das Geburtsgebrechen Ziff. 390 Anh. GgV für die Zeit bis zum 31. Oktober 2018 verlängerte (IV-act. 220). Mit einer Mitteilung vom 12. Mai 2010 sprach sie dem Versicherten in Ergänzung zur Feststellung des behandlungsbedürftigen Geburtsgebrechens Ziff. 390 Anh. GgV gemäss der Verfügung vom 3. Dezember 2004 für die Zeit vom 1. Juni 2010 bis zum 31. Mai 2012 die Vergütung der Kosten für medizinische Massnahmen (Kinderspitex) im Umfang von maximal acht Stunden pro Woche zu (IV-act. 446). Am 22. März 2011 erliess die IV-Stelle eine Mitteilung, mit der sie ihre Kostengutsprache vom 12. Mai 2010 durch eine weitgehend identische, aber auf die Zeit bis Ende April 2011 beschränkte Kostengutsprache ersetzte (IV-act. 465). Sie kündigte gleichzeitig an, dass schnellstmöglich anhand der neuen Regelung (IV-Rundschreiben Nr. 297) geprüft werde, ob die Anspruchsvoraussetzungen weiterhin erfüllt seien. Dieser Ankündigung kam sie mit einer Verfügung vom 17. Juni 2011 nach: Sie verweigerte die Vergütung der Kosten für die von der Kinderspitex erbrachten Massnahmen für die Zeit ab dem 1. Mai 2011 (IV-act. 486). Zur Begründung führte sie an, die Kinderspitex erbringe nur Leistungen, die die eigentliche Therapie ergänzten. Die vorliegend erbrachten Leistungen liessen sich keiner Kategorie des neuen IV-Rundschreibens Nr. 297 zuordnen. Mit einer Mitteilung vom 4. Juli 2011 widerrief die IV-Stelle diese noch nicht formell rechtskräftige Verfügung (IV-act. 489). Sie führte aus, das IV-Rundschreiben Nr. 297 sehe eine Übergangsfrist bis zum 31. Mai 2012 vor, weshalb die am 17. Juni 2011 verfügte sofortige Leistungsaufhebung unzulässig sei. Der Versicherte habe noch bis Ende Mai 2012 einen Anspruch auf medizinische Massnahmen im bisherigen Umfang (32 Stunden pro Monat). Danach sei keine Vergütung im gleichen Rahmen mehr möglich. Der Vater des Versicherten verlangte am 4. August 2011 den Erlass einer anfechtbaren Verfügung und machte geltend, sein Sohn werde auch nach dem 31. Mai 2012 noch auf die Leistungen der Kinderspitex angewiesen sein (IV-act. 492). Die IV-Stelle wies den Vater des Versicherten am 9. August 2011 darauf hin, dass er die Verfügung vom 17. Juni 2011 anfechten müsse (IV-act. 493). Der Vater des Versicherten unternahm daraufhin nichts mehr.

A.b  Im November 2012 ging der IV-Stelle eine vom Kinderarzt Dr. med. B.___, einem Vertreter der Kinderspitex und einem Elternteil des Versicherten unterzeichnete „Verordnung für die Spitex-Behandlungspflege“ zu (IV-act. 523). Diese sah einen Aufwand von fünf Stunden pro Jahr für die Abklärung und Dokumentation des Pflegebedarfs, von 35 Stunden pro Jahr für die Beratung und Instruktion der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden, von 7 × 5 Minuten pro Woche für die Beurteilung des Allgemeinzustandes, von 28 × 30 Minuten pro Woche für die Eingabe der Ernährung (hohe Aspirationsgefahr), von 14 × 10 Minuten pro Woche für die Kontrolle und die Pflege der Haut zur Vermeidung von Druckstellen und Decubiti und für die Pflege der Haut im Lippen-Kinn-Bereich bei einem erhöhten Speichelfluss, von fünf Minuten pro Woche für die Kontrolle der Ausscheidung und deren Regulation durch die Ernährung sowie von 3 × 30 Minuten für die Überwachung im Zusammenhang mit Stressreaktionen, bei denen jeweils ein Würgereflex auftrete, vor. Mit einem Vorbescheid vom 7. Dezember 2012 teilte die IV-Stelle den Eltern des Versicherten mit (IV-act. 524), dass sie die Abweisung des Leistungsbegehrens vorsehe. Zur Begründung führe sie an, keine der angegebenen Leistungen lasse sich einer Kategorie des IV-Rundschreibens Nr. 308 (das das IV-Rundschreiben Nr. 297 zwischenzeitlich ersetzt habe) zuordnen, weshalb die Kinderspitex also gar keine medizinischen Massnahmen erbringe. Mit einer Verfügung vom 4. März 2013 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab (IV-act. 538). Ein Verfahren betreffend eine vom Schweizerischen Kinderspitexverein gegen diese Verfügung erhobene Beschwerde wurde vom Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit einem Entscheid vom 10. Juni 2014 abgeschrieben (IV 2013/343; vgl. IV-act. 619).

A.c  Am 18. August 2015 fand eine Abklärung in der Wohnung der Eltern zur Überprüfung des Anspruchs auf eine Hilflosenentschädigung und auf einen Intensivpflegezuschlag statt. Dem entsprechenden Abklärungsbericht liess sich unter anderem entnehmen (IV-act. 735), dass der Versicherte nach wie vor in sämtlichen Lebensbereichen auf eine (intensive) Hilfe Dritter angewiesen sei. Die Ernährung erfolge ohne eine Sonde, sei aber sehr aufwendig, da der Versicherte sich bei einer Aufregung übergeben müsse. Diagnostische Massnahmen müssten zuhause nicht durchgeführt werden. Die Kinderspitex leiste sporadisch Einsätze, bei denen sie jedoch keine Behandlungspflegeleistungen erbringe. Im Vergleich zur letzten Abklärung im Jahr 2009 habe sich (abgesehen von der Gewichts- und Grössenzunahme des Versicherten) nichts Wesentliches verändert.

A.d  Am 12. Mai 2016 reichte der Schweizerische Kinderspitexverein eine (weitere) Verordnung für Spitex-Leistungen ein (IV-act. 773 f.). Diese sah einen Aufwand von fünf Stunden pro Jahr für die Abklärung und Dokumentation des Pflegebedarfs, von 35 Stunden pro Jahr für die Beratung und Instruktion der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden, von 7 × 10 Minuten pro Woche für die Beurteilung des Allgemeinzustandes, von 7 × 20 Minuten pro Woche für eine Atemtherapie, von 7 × 5 Minuten pro Woche für die Beurteilung der Durchblutung, der Motorik und der Sensibilität sowie von 3–4 × 21 Minuten pro Woche für eine Darmspülung respektive einen Einlauf vor. Eine Sachbearbeiterin der IV-Stelle notierte am 24. Mai 2016 (IV-act. 775), aus dem Abklärungsbericht vom 18. August 2015 gehe hervor, dass sich in den letzten Jahren nichts Wesentliches geändert habe. Die Mutter des Versicherten habe telefonisch mitgeteilt, dass auch seit der letzten Abklärung vom 18. August 2015 keine wesentliche Veränderung eingetreten sei. Die Spitex kümmere sich hauptsächlich um das Stehtraining, um das Eingeben von Essen und Trinken, um den Toilettengang und um Dehnübungen. Die Mutter sei froh, dass die Spitex ihr diese Dinge abnehme, da sie langsam am Ende ihrer Kräfte sei. Die Atemtherapie werde nur sporadisch von der Spitex durchgeführt. Mit einem Vorbescheid vom 27. Mai 2016 teilte die IV-Stelle den Eltern des Versicherten mit, dass sie vorsehe, nicht auf das neue Leistungsbegehren einzutreten (IV-act. 777). Zur Begründung führte sie an, eine wesentliche Veränderung des Sachverhaltes seit der Abweisung des letzten Leistungsbegehrens am 4. März 2013 sei nicht glaubhaft gemacht worden. Mit einer Verfügung vom 19. Juli 2016 trat die IV-Stelle nicht auf das neue Leistungsbegehren ein (IV-act. 794).

A.e  Am 8. August 2016 reichte der Schweizerische Kinderspitexverein ein „Sondergesuch“ für Spitexleistungen ein (IV-act. 800). Am 25. August 2016 teilte die IV-Stelle dem Schweizerischen Kinderspitexverein mit (IV-act. 807), dass sich auch aus diesem Sondergesuch kein Hinweis auf eine relevante Sachverhaltsveränderung seit der Abweisung des letzten Leistungsbegehrens am 4. März 2013 entnehmen lasse, weshalb die IV-Stelle nicht auf ihre Nichteintretensverfügung vom 19. Juli 2016 zurückkommen werde. Falls der Versicherte mit jener Verfügung nicht einverstanden sei, müsse er eine Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben.

B. 

B.a  Am 19. August 2016 liess der nun durch den Schweizerischen Kinderspitexverein vertretene Versicherte (nachfolgend: der Beschwerdeführer) eine Beschwerde erheben (act. G 1). Der Rechtsvertreter beantragte die Aufhebung der Verfügung vom 19. Juli 2016 und die Anweisung an die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin), die seit Juli 2014 geleisteten und ärztlich angeordneten Pflegestunden zu bezahlen sowie eventualiter die Sistierung des Verfahrens bis zum Entscheid über das am 8. August 2016 eingereichte Sondergesuch. Weiter beantragte er die Berücksichtigung der „Verordnung 325.11“ und den Ersatz der effektiven Kosten anstelle des anhand eines Tarifs ermittelten Betrages. Zur Begründung führte er aus, die Beschwerdegegnerin habe rechtswidrigerweise die eingereichten Dokumente nicht gewürdigt. Dabei habe sie ausser Acht gelassen, dass schon im Jahr 2013 keine Abklärung vor Ort durchgeführt worden sei. Das Bundesgericht habe festgehalten, dass Leistungen behandlungspflegerischer Natur nicht mit der Hilflosenentschädigung und dem Intensivpflegezuschlag kongruent seien.

B.b  Die Beschwerdegegnerin beantragte am 7. November 2016 die Abweisung der Beschwerde (act. G 5). Zur Begründung führte sie an, dem Eventualbegehren des Beschwerdeführers um eine Sistierung des Beschwerdeverfahrens könne nicht gefolgt werden, da die Beschwerdegegnerin bereits definitiv erklärt habe, dass sie nicht auf das Sondergesuch eintreten werde. Dem Beschwerdeführer sei es nicht gelungen, eine relevante Sachverhaltsveränderung seit der Abweisung des letzten Leistungsbegehrens am 4. März 2013 glaubhaft zu machen. Der vom Beschwerdeführer erwähnte Bundesgerichtsentscheid sei nicht einschlägig, da sich dieser mit Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung befasse. Den Akten lasse sich entnehmen, dass die Spitex gar keine Behandlungspflege erbringe.

B.c  Der Beschwerdeführer liess am 15. Dezember 2016 geltend machen (act. G 7), er verzichte auf den Antrag um die Vergütung der Pflegeleistungen zum kostendeckenden Tarif, aber er halte an allen anderen Anträgen fest. Die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, „proaktiv“ alle in der Spitexverordnung beantragten pflegerischen Vorkehren zu „verfügen“ (gemeint wohl: vergüten). Eventualiter sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, eine Abklärung vor Ort mit einer ausgewiesenen Pflegefachperson im Beisein des Schweizerischen Kinderspitexvereins durchzuführen.

B.d  Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 9).

Erwägungen

1. 

Bei der angefochtenen Verfügung vom 19. Juli 2016 handelt es sich um eine Nichteintretensverfügung. Das bedeutet, dass sich ihr Dispositiv auf den Entscheid beschränkt, das Begehren des Beschwerdeführers vom 12. Mai 2016 um die Vergütung von medizinischen Massnahmen nicht materiell zu behandeln. Weil dieses Beschwerdeverfahren darauf abzielt, die angefochtene Verfügung auf ihre Rechtmässigkeit zu überprüfen, kann das Gericht nur der Frage nachgehen, ob es rechtmässig gewesen ist, nicht auf jenes Begehren des Beschwerdeführers einzutreten. Da die Beschwerdegegnerin jenes Begehren nicht materiell behandelt hat, verbietet sich auch im gerichtlichen Beschwerdeverfahren dessen materielle Prüfung. Das muss der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers übersehen haben, denn er hat nicht das Eintreten auf das Leistungsbegehren vom 12. Mai 2016 beantragt, sondern materielle Anträge gestellt, die nicht vom Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens erfasst sein können. In diesen materiellen Anträgen muss allerdings notwendigerweise der (sinngemässe) Antrag enthalten gewesen sein, die angefochtene Nichteintretensverfügung sei durch einen verfahrensleitenden Eintretensentscheid zu ersetzen. Das vorliegende Beschwerdeverfahren hat sich auf die Prüfung dieses (sinngemässen) Antrags zu beschränken.

2. 

Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers hat offenbar angenommen, das „Sondergesuch“ vom 8. August 2016 sei ein neues Leistungsbegehren gewesen, über das die Beschwerdegegnerin separat hätte verfügen müssen. Diese Rechtsauffassung ist falsch, denn das „reguläre“ Begehren vom 12. Mai 2016 und das „Sondergesuch“ vom 8. August 2016 haben auf die Vergütung der Kosten derselben medizinischen Pflegemassnahmen abgezielt. Für die Behandlung der beiden Begehren ist also derselbe Sachverhalt massgebend gewesen. Die Rechtsanwendung hat in Bezug auf beide Begehren die Subsumtion dieses Sachverhaltes unter den identischen gesetzlichen Tatbestand („Anspruchsvoraussetzungen“) erfordert. Angesichts dieser völligen Übereinstimmung des Sachverhaltes und des Tatbestandes ist der Erlass von zwei separaten Verfügungen zum Vorneherein ausgeschlossen gewesen. Mit dem „Sondergesuch“ hat der Beschwerdeführer also gar nicht auf die Eröffnung eines neuen Verfahrens beziehungsweise auf den Erlass einer separaten Verfügung abzielen können. Vielmehr kann es sich dabei nur um einen Antrag um einen Widerruf (Art. 53 Abs. 3 ATSG) der damals noch nicht rechtskräftigen Verfügung vom 19. Juli 2016 gehandelt haben. Darauf ist die Beschwerdegegnerin nicht eingegangen (vgl. IV-act. 807). Das ist aber irrelevant, weil der Beschwerdeführer zugleich eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 19. Juli 2016 erhoben hat, die ihm einen Anspruch auf eine Überprüfung jener Verfügung verschafft. Auf das „Sondergesuch“ vom 8. August 2016 ist deshalb nicht weiter einzugehen.

3. 

3.1  Der Art. 29 ATSG sieht ein jederzeitiges Anmelderecht in Bezug auf Sozialversicherungsleistungen und damit notwendigerweise auch einen Anspruch auf ein Eintreten auf jede Anmeldung beziehungsweise auf eine materielle Behandlung jeder Anmeldung vor. Da im Art. 29 ATSG nicht zwischen einer erstmaligen Anmeldung und einer sogenannten Neu- oder Wiederanmeldung (also einer erneuten Anmeldung nach einer formell rechtskräftigen Abweisung eines früheren Gesuchs) unterschieden wird, muss der uneingeschränkte Anspruch auf ein Eintreten auf ein Leistungsbegehren auch für Neuanmeldungen gelten. Dieser Anspruch wird vom Art. 87 Abs. 3 IVV für bestimmte Leistungen der Invalidenversicherung eingeschränkt, nämlich für die Rente, für die Hilflosenentschädigung und für den Assistenzbeitrag. Die ratio legis des Art. 87 Abs. 3 IVV besteht darin, die IV-Stellen vor jenem Aufwand zu schützen, mit dem diese konfrontiert wären, wenn Versicherte repetitiv Anmeldungen zum Leistungsbezug einreichen könnten, die von den IV-Stellen jedes Mal wieder umfassend materiell geprüft werden müssten. Ein solcher rein verfahrensökonomisch begründeter Schutzbedarf besteht in Bezug auf die im Art. 87 Abs. 2 IVV namentlich erwähnten Leistungen Rente, Hilflosenentschädigung und Assistenzbeitrag, da die Sachverhaltsabklärung diesbezüglich oft äusserst aufwendig ist. Über andere Leistungsansprüche kann dagegen regelmässig mit einem eher geringen Abklärungsaufwand entschieden werden. Auch wenn sich der Art. 87 Abs. 3 IVV nicht auf eine explizite gesetzliche Grundlage stützen kann, die eine Einschränkung des im Art. 29 ATSG verankerten uneingeschränkten Anspruchs auf ein Eintreten auf ein Leistungsbegehren erlauben würde, trägt er doch offenkundig einem wesentlichen praktischen Interesse Rechnung, ohne dafür die gesetzliche Regelung im Art. 29 ATSG in einem unverhältnismässig hohen Mass einzuschränken. Also ist er vom Vollzugsverordnungsauftrag im Art. 86 Abs. 2 Satz 1 IVG abgedeckt. Die Anwendung des Art. 87 Abs. 3 IVV führt auch nicht zu einer rechtsungleichen Behandlung der Versicherten, denn die Eintretenshürde für Neuanmeldungen stützt sich auf einen sachlichen Grund, nämlich auf die Vermeidung eines unnötigen Verfahrensaufwandes (Verfahrensökonomie) bei repetitiven Neuanmeldungen. Aus diesen Gründen kann der Art. 87 Abs. 3 IVV trotz der fehlenden expliziten gesetzlichen Grundlage als gesetzmässig qualifiziert werden. Eine Ausweitung des Anwendungsbereichs des sich nicht auf eine explizite gesetzliche Grundlage stützenden Art. 87 Abs. 3 IVV ist dagegen nicht zu rechtfertigen, weil damit die Gefahr einer eigentlichen Untergrabung des im Art. 29 ATSG verankerten Grundsatzes des uneingeschränkten Anspruchs auf ein Eintreten auf ein Leistungsbegehren verbunden wäre. Eine Anwendung des Art. 87 Abs. 3 IVV auf von diesem nicht namentlich erwähnte Leistungen könnte nämlich nur in Betracht kommen, wenn deren Prüfung eine ebenso aufwendige Sachverhaltsabklärung wie die Prüfung eines Rentenbegehrens, eines Begehrens um eine Hilflosenentschädigung oder eines Begehrens um einen Assistenzbeitrag erfordern würde. Das würde jedoch voraussetzen, dass der Verordnungsgeber es versehentlich versäumt hätte, diese weiteren Leistungen zu erwähnen. Für die Annahme einer entsprechenden Verordnungslücke fehlt aber jeder Hinweis, weshalb die im Art. 87 Abs. 3 IVV enthaltene Aufzählung als vollständig und damit abschliessend zu qualifizieren ist. An der früheren Praxis des Versicherungsgerichtes des Kantons St. Gallen, mit der die im Art. 87 Abs. 3 IVV enthaltene Aufzählung (vermeintlich) lückenfüllend auf sämtliche Leistungen der Invalidenversicherung ausgedehnt worden war (vgl. etwa den Entscheid IV 2008/293 des St. Galler Versicherungsgerichtes vom 14. Dezember 2009, E. 3 in fine), kann deshalb nicht länger festgehalten werden. Auf Neuanmeldungen betreffend medizinische Massnahmen kann der Art. 87 Abs. 3 IVV also offensichtlich nicht angewendet werden, denn die Prüfung einer entsprechenden Neuanmeldung erfordert in aller Regel keinen Sachverhaltsabklärungsaufwand, der mit jenem betreffend eine Rente, eine Hilflosenentschädigung oder einen Assistenzbeitrag verglichen werden könnte. Folglich rechtfertigt es sich nicht, die IV-Stellen – in Abweichung vom Wortlaut des Art. 29 ATSG – vor jenem Aufwand zu schützen, der für die Prüfung eines (erneuten) Begehrens um medizinische Massnahmen notwendig ist. Mit anderen Worten muss bei einer Neuanmeldung betreffend medizinische Massnahmen nicht erst glaubhaft gemacht werden, dass sich der anspruchsbegründende Sachverhalt seit der letzten Leistungsverweigerung wesentlich verändert hat. Auf jede Neuanmeldung ist einzutreten, das heisst jede Neuanmeldung ist materiell zu prüfen. Die Beschwerdegegnerin hätte folglich auf das Begehren vom Mai 2016 eintreten müssen, auch wenn offensichtlich keine Veränderung des massgebenden Sachverhaltes nach der Leistungsverweigerung vom 4. März 2013 eingetreten war (vgl. zum Ganzen auch den Entscheid IV 2016/193 des St. Galler Versicherungsgerichtes vom 14. Dezember 2017, E. 2.1).

3.2  Das Versicherungsgericht würde den Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens in unzulässiger Weise ausdehnen, wenn es sich mit der Frage nach dem massgebenden medizinischen Pflegebedarf befassen würde, obwohl nur die Eintretensfrage streitig ist. Deshalb muss sich das Versicherungsgericht damit begnügen, den Nichteintretensentscheid aufzuheben und durch den verfahrensleitenden Entscheid zu ersetzen, dass auf die Neuanmeldung einzutreten und das Leistungsbegehren materiell zu prüfen sei. Die Beschwerdegegnerin wird den massgebenden Sachverhalt umfassend abklären.

4. 

Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- sind der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Dem Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- zurückerstattet. Da die für den Schweizerischen Kinderspitexverein handelnde Juristin nicht im kantonalen Anwaltsregister eingetragen ist, besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1. 

Die Beschwerde wird gutgeheissen, soweit auf sie eingetreten werden kann; die angefochtene Verfügung vom 19. Juli 2016 wird aufgehoben und durch den verfahrensleitenden Entscheid ersetzt, das Begehren um medizinische Massnahmen vom Mai 2016 im Sinne der Erwägungen materiell zu prüfen; dazu wird die Sache der Beschwerdegegnerin überwiesen.

2. 

Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von Fr. 600.-- zu bezahlen; dem Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- zurückerstattet.