IV 2014/88

Entscheid Versicherungsgericht, 03.09.2015

Entscheid vom 3. September 2015

Besetzung

Präsidentin Karin Huber-Studerus, Versicherungsrichterinnen

Monika Gehrer-Hug und Marie Löhrer; Gerichtsschreiberin Fides Hautle

Geschäftsnr.

IV 2014/88

Parteien

A.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch B.___,

dieser vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Irja Zuber, c/o Procap Schweiz, Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten,

gegen

IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand

medizinische Massnahmen

Sachverhalt

A.a A.___ wurde am 9./14. Juli 2009 zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung für Minderjährige angemeldet. Es liege das Geburtsgebrechen Ziff. 495 GgV Anhang vor (act. 1). Das Ostschweizer Kinderspital nannte die Ziff. 381 und 387 (act. 7-3), später Ziff. 395 und 381 (act. 9-3), der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) der Invalidenversicherung Ziff. 390 (act. 13). Die Versicherte leidet an einer Hemimegalencephalie rechts mit cerebraler Bewegungsstörung und therapierefraktären Krampfanfällen (act. 9-3). Die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle des Kantons St. Gallen sprach ihr medizinische Massnahmen zur Behandlung der Geburtsgebrechen Ziff. 381, 387 und 390 zu (act. 16 bis 18; darunter etwa ambulante Physiotherapie, act. 46, act. 125, und Kinderspitex, act. 42, Erhöhung am 4. Oktober 2011, act. 112, Herabsetzung ab Mai 2012, act. 176), daneben eine Hilflosenentschädigung (zunächst bei leichter Hilflosigkeit mit Intensivpflegezuschlag, act. 90; ab März 2012 bei mittlerer Hilflosigkeit, ab November 2012 ohne Intensivpflegezuschlag, act. 175, ab Juni 2013 später wieder mit Intensivpflegezuschlag, act. 289) und diverse Hilfsmittel.

A.b Am 3. April 2013 (act. 196) beantragte das Ostschweizer Kinderspital für die Versicherte eine Kostengutsprache für einen Aufenthalt von drei bis sieben Tagen pro Woche im C.___. Im Februar 2013 habe sie eine Influenza B-Enzephalitis mit begleitender Hepatitis und im Verlauf als Arzneimittelwirkung ein Stevens-Johnson-Syndrom durchlitten. Nach zweimonatiger Hospitalisation und schwerer Erkrankung mit deutlich verschlechtertem Folgezustand mit massiver Behinderung und Notwendigkeit von "Rundum-"Pflege und -Betreuung werde ein solcher Aufenthalt zur Betreuung, Therapie und Erholung des Kindes befürwortet. Wichtig sei, die Betreuungskapazitäten der Eltern auf Dauer zu erhalten und das Verbesserungspotenzial des Kindes bestmöglich auszunutzen.

A.c Die Fachmitarbeiterin der Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle hielt am 11. April 2013 (act. 197) dafür, es sei abzuklären, ob die Verschlechterung mit einem der Geburtsgebrechen zusammenhänge. Wenn das zutreffe, könne der Aufenthalt an maximal 90 Tagen innerhalb von zwei Jahren übernommen werden. - Das Ostschweizer Kinderspital reichte den Kurzaustrittsbericht vom 11. April 2013 (act. 200) ein, mit einer Wiederholung und Präzisierung des Gesuchs (act. 209; Aufenthalt bis Ende Sommer 2014) auch einen Bericht vom 7. Mai 2013 über ein Rehabilitationskonsil vom 3. Mai 2013 (act. 210). Der RAD erachtete die Verlegung der Versicherten ins C.___ am 11. Juni 2013 (act. 215) als medizinisch nachvollziehbar. Die Influenza B-Enzephalitis sei [aber] eine schwere und seltene Komplikation einer viralen Grippeerkrankung. Die aktuelle Verschlechterung des Gesundheitszustands stehe daher nicht in direktem Zusammenhang mit der Grunderkrankung.

A.d Mit Schreiben vom 13. Juni 2013 (act. 216) teilte die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle dem Vater der Versicherten mit, das Gesuch müsse abgewiesen werden. Dieser ersuchte um eine beschwerdefähige Verfügung (act. 217). Gemäss Aktennotiz vom 2. Juli 2013 (act. 222) wurde eine Begründung des Ostschweizer Kinderspitals erwartet, wonach der beantragte Aufenthalt bereits vor der Enzephalitis erforderlich gewesen sei. Das Spital schrieb am 21. Juni 2013 (act. 233), die Therapie im C.___ stehe in direktem Kausalzusammenhang mit den verfügten Geburtsgebrechen, am 3. September 2013 (act. 246), die Notwendigkeit für den Aufenthalt im C.___ sei bereits vor der Influenza B-Enzephalitis aufgrund des Geburtsgebrechens Ziff. 381 GgV Anhang ausgewiesen gewesen. - Mit Vorbescheid vom 18. September 2013 (act. 248 f.) stellte die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle dann in Aussicht, für maximal 90 Tage im Verlauf von zwei Jahren im Rahmen des Geburtsgebrechens Ziff. 390 (medizinische Indikation aufgrund der häuslichen Verhältnisse) Kostengutsprache zu leisten, einen Daueraufenthalt bis Ende Sommer 2014 aber abzulehnen. Das Spital und die Eltern wandten am 24. September 2013 (act. 256) ein, die Therapiebedürftigkeit gehe nicht auf das Geburtsgebrechen Ziff. 390, sondern auf die Gebrechen Ziff. 381 und 387 zurück, weshalb eine zeitliche Beschränkung nicht angezeigt sei. Die Rechtsvertreterin der Versicherten (bzw. ihrer Eltern) brachte am 3. Dezember 2013 (act. 276-1 f.) vor, bei der Versicherten stünden andere Diagnosen als die cerebrale Bewegungsstörung im Vordergrund. Aufgrund der schweren geburtsgebrechensbedingten hirnorganischen Regulationsstörung weise sie schwere Verhaltensauffälligkeiten auf. Sie müsse engmaschig betreut werden (mittels ständigen Herumtragens, halbstündlicher Umlagerung nachts, Sondenernährung mit Überwachung wegen Erstickungsgefahr, täglich mehrmaliger Dehnbehandlungen wegen Spastizität usw.). Der Heilanstaltsaufenthalt sei deswegen notwendig. Beigelegt war ein Schreiben des Ostschweizer Kinderspitals vom 26. November 2013 (act. 276-3 f.). - Am 4. Oktober 2013 (act. 255) hatte die Sozialversicherungsanstalt ausserdem dem Kinderspital die Rechnung für die Hospitalisation vom 4. Februar bis 13. April 2013 retourniert.

A.e Mit Verfügung vom 17. Dezember 2013 (act. 279; am 10. Januar 2014 der Rechtsvertreterin eröffnet, act. 286) hiess die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle das Kostengutsprachegesuch für den Aufenthalt im C.___ im Rahmen der Geburtsgebrechen Ziff. 381, 387 und 390 für maximal 90 Tage im Verlauf von zwei Jahren gut, lehnte eine Kostengutsprache für einen Daueraufenthalt bis Sommer 2014 aber ab.

A.f Mit Schreiben vom 28. Februar 2014 (act. 312) bezog sich die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle auf die Eingabe des Spitals vom 11. Februar 2014 betreffend die Verfügung vom 17. Dezember 2013 und hielt fest, es seien keine neuen Tatsachen vorgebracht worden und der Sachverhalt ändere sich somit nicht. Die Verfügung sei inzwischen rechtskräftig. Behandlungen von Gesundheitsschäden, die eine Folge des Geburtsgebrechens darstellten, würden zulasten der Invalidenversicherung gehen, wenn ein enger Zusammenhang zu einem solchen Gebrechen bestehe und kein äusseres Ereignis bestimmend dazwischen trete.

Gegen die Verfügung vom 10. Januar 2014 (richtig: vom 17. Dezember 2013; eröffnet am 10. Januar 2014) richtet sich die von Rechtsanwältin lic. iur. Irja Zuber Hofer, procap Schweiz, für die Betroffene am 12. Februar 2014 erhobene Beschwerde. Die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin beantragt, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und die Kosten für den Aufenthalt im C.___ seien zu übernehmen, eventualiter sei die Angelegenheit zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die Beschwerdeführerin sei mit einer Hemimegalencephalie rechts zur Welt gekommen, leide an schwerster, therapierefraktärer Epilepsie und habe mehrere chirurgische Eingriffe über sich ergehen lassen müssen. Die Enzephalitis habe ihr Zustandsbild zusätzlich verschlechtert und zu Rückschritten geführt. Einen grossen Teil ihres Lebens habe sie im Spital verbracht. Die intensive Pflege und Betreuung, welcher sie bedürfe, übersteige die Kräfte der Familienangehörigen bei Weitem. - In der Beschwerdeergänzung vom 5. März 2014 wird vorgebracht, die Beschwerdegegnerin habe zu Unrecht zu prüfen unterlassen, ob eine medizinische Indikation gegeben sei. In einem Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 17. Oktober 2013 (IV 2013/95) sei diesbezüglich eine Abklärung durch eine unabhängige Fachperson als erforderlich erachtet worden. Aus der Sicht des behandelnden Arztes sei die Indikation gegeben. Der Aufenthalt stelle danach die notwendige fachliche Pflege und Betreuung sicher. Dass damit eine Entlastung der Familie verbunden sei, sei irrelevant. Die Beschwerdegegnerin mache geltend, es bestehe kein Zusammenhang zwischen dem Aufenthalt im C.___ und dem Geburtsgebrechen, und verletze, indem sie diese Behauptung nicht begründe, den Anspruch auf rechtliches Gehör. Die Behauptung sei, wie sich aus dem Schreiben des Ostschweizer Kinderspitals vom 11. Februar 2014 ergebe, falsch. Die Notwendigkeit des Aufenthalts sei direkt auf die Geburtsgebrechen Ziff. 381, 387 und 390 zurückzuführen. Ausserdem wäre zwingend notwendig gewesen, abzuklären, ob die Anfälligkeit für eine Hirnentzündung durch die vorbestehende Hirnschädigung gesteigert sei bzw. ob die Auswirkungen der Hirnentzündung deswegen grösser seien. Die Beschwerdegegnerin habe aber in Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes keine Stellungnahmen der Ärzte eingeholt zur Frage, ob die Notwendigkeit des Aufenthalts im C.___ auf das Geburtsgebrechen oder allenfalls auf eine sekundäre Gesundheitsschädigung im Rahmen der vorbestehenden Hirnschädigung oder der anderen Geburtsgebrechen bestehe.

In ihrer Beschwerdeantwort vom 24. April 2014 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Medizinische Massnahmen könnten sich ausnahmsweise auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden erstrecken. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden müsse aber nach der Rechtsprechung ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Diesbezüglich seien strenge Anforderungen zu stellen. Die Behandlung gehe nach den Verwaltungsweisungen zu Lasten der IV, wenn die pathologischen Auswirkungen in enger Beziehung zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens stünden und kein äusseres Ereignis bestimmend dazwischen trete. Ihre (der Beschwerdegegnerin) Sachbearbeitung und Fachberatung habe am 20. März 2014 zur Beschwerde ausführlich Stellung genommen; hierauf werde verwiesen. Im Unterschied zum Entscheid i/S IV 2013/95 habe vorliegend der RAD am 20. Februar 2014 darauf hingewiesen, dass mit der Influenza B-Infektion ein äusseres Ereignis eingetreten sei, das den Verlauf wesentlich bestimmt und zu einer Verschlechterung des Zustands geführt habe. Der Aufenthalt im C.___ werde durch diese Verschlechterung begründet. Eine Kostenübernahme nach Art. 13 IVG komme aus diesem Grund von vornherein nicht in Frage.

Mit Replik vom 30. Juni 2014 legt die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin dar, gemäss dem beigelegten Bericht des Ostschweizer Kinderspitals vom 28. Mai 2014 habe sich die schwere Influenza B-Encephalitis mit residueller Encephalopathie nur auf dem Boden dieses schwer vorgeschädigten Gehirns so folgenschwer ausbreiten können. Die behandelnden Ärzte würden auf die Literatur verweisen und festhalten, in der Regel würden solche Encephalitiden ohne Residuen verlaufen. Und selbst wenn solche aufträten, seien sie nicht so schwerwiegend wie bei der Beschwerdeführerin. An der primären Kausalität des aktuellen schweren Zustandsbildes (gemeint wohl: des Geburtsgebrechens für das aktuelle schwere Zustandsbild) müsse daher aus medizinischer Sicht festgehalten werden. Die Voraussetzungen gemäss den Verwaltungsweisungen seien erfüllt. Die Komplikationen seien auf das Geburtsgebrechen

zurückzuführen und die Kostenübernahme sei gemäss Art. 13 IVG zu erteilen.

Die Beschwerdegegnerin hat am 24. Juli 2014 auf die Erstattung einer Duplik verzichtet.

Erwägungen:

Im Streit liegt die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 17. Dezember 2013. Die Zustellung an die Rechtsvertreterin vom 10. Januar 2014 kann als fristauslösend betrachtet werden. Obwohl eine zweite Zustellung im Zusammenhang mit dem Fristenlauf nach Zustellfiktion nicht relevant ist (BGE 118 V 190), kann sie hier nicht unbeachtet bleiben. Aus dem Grundsatz, dass den Parteien aus mangelhafter Eröffnung keine Nachteile erwachsen dürfen, folgt, dass dem beabsichtigten Rechtsschutz Genüge getan wird, wenn eine objektiv mangelhafte Eröffnung trotz ihres Mangels ihren Zweck erreicht. Das bedeutet, dass nach den konkreten Umständen des Einzelfalls zu prüfen ist, ob die betroffene Partei durch den gerügten Eröffnungsmangel tatsächlich irregeführt und dadurch benachteiligt worden ist. Richtschnur für die Beurteilung dieser Frage ist der auch in diesem prozessualen Bereich geltende Grundsatz von Treu und Glauben, an welchem die Berufung auf Formmängel in jedem Fall ihre Grenze findet (Bundesgerichtsentscheid vom 10. November 2010, 9C_791/2010). Die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin hatte nach der Aktenlage am 23. Dezember 2013 bereits Kenntnis vom Erlass einer Verfügung. Dass sie auch schon im Besitz der Verfügung gewesen sein könnte, ist nicht geltend gemacht worden und nicht ersichtlich. Die Beschwerdegegnerin hat ihr die Verfügung jedenfalls antragsgemäss am 10. Januar 2014 zugestellt. Die Beschwerde ist deshalb als rechtzeitig eingegangen zu betrachten und auf die Sache kann eingetreten werden.

2.1 Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Die Geburtsgebrechen sind nach Art. 1 Abs. 2 der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; vgl. Art. 13 Abs. 2 IVG) in der Liste im Anhang aufgeführt.

2.2 Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Die medizinischen Massnahmen umfassen (unter anderem) die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG). Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 3 IVG). Nicht zu den medizinischen Massnahmen im genannten Sinn zählt eine Vorkehr - auch lebenserhaltender Art -, wenn eine medizinisch nicht geschulte Person in der Lage ist (oder dazu angeleitet werden kann), sie vorzunehmen (BGE 136 V 209; BGE 102 V 45 E. 1).

2.3 Für die Spitalpflege eines Kindes hat die Invalidenversicherung gemäss BGE 102 V 45 nur aufzukommen, wenn die eigentliche Behandlung (d.h. die Behandlung mit therapeutischem Charakter, im Unterschied zur täglichen Krankenpflege) den Aufenthalt in einem Krankenhaus erfordert. Es genügt zur Gewährung der vollen Spitalleistungen aber, dass eine einzige Vorkehr, die vom Arzt oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen wird, die Behandlung in einer Heilanstalt notwendig macht. Die vollen Spitalleistungen stehen demnach auch den versicherten Personen zu, die neben der ärztlichen Behandlung in einer Heilanstalt in überwiegendem Mass pflegerische Betreuung benötigen. Da insbesondere lebenserhaltende Massnahmen eine stationäre Spitaleinweisung erforderten, wurde die IV in diesem Entscheid dazu verpflichtet, für einen Aufenthalt der an einem Geburtsgebrechen leidenden versicherten Person, die vollständig hilflos war, bei welcher eine Besserung des Zustands nicht zu erwarten war, die ständiger Pflege und Überwachung, medikamentöser Behandlung, künstlicher Ernährung und lebenserhaltender Massnahmen bedurfte, in einem Pflegeheim (ohne Spitalabteilung) aufzukommen. - Wie der Rechtsprechung im Bereich der Krankenversicherung zur Abgrenzung von Akutspital- und Pflegebedürftigkeit im Sinn von Art. 49 und 50 KVG zu entnehmen ist, setzt die Leistungspflicht für stationäre Behandlung voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinn ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (Bundesgerichtsentscheid i/S W. vom 18. Juli 2007, 9C_402/07; BGE 126 V 323). - Im Entscheid i/S A. vom 30. April 2004, I 378/01, hielt das Eidgenössische Versicherungsgericht (seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) fest, wenn ein schwerstbehindertes Kind zu Hause gepflegt werde, erreiche die Pflege eine Intensität, welche die Kräfte der Familienangehörigen bis an die Grenze des Tragbaren anspanne oder übersteige. Werde es dennoch nicht in ein Heim gegeben, so verlangten die damit verbundenen Beanspruchungen zwingend nach Entlastungsmöglichkeiten. Es wurden Kosten für einen auswärtigen Aufenthalt (i.c. Spielgruppe) im Sinn einer Austauschbefugnis übernommen. Im Entscheid IV 2013/95 des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen wurde dargelegt, es handle sich um einen "Fall, der einen Aufenthalt im Pflegeheim zulasten der Invalidenversicherung rechtfertigen würde".

3.1 Die Beschwerdeführerin leidet an einer Hemimegalencephalie rechts mit cerebraler Bewegungsstörung und therapierefraktären Krampfanfällen (act. 9-3). Die Beschwerdegegnerin hat ihr grundsätzlich medizinische Massnahmen zur Behandlung der Geburtsgebrechen Ziff. 381, 387 und 390 zugesprochen. Ziff. 381 GgV Anhang nennt als Geburtsgebrechen "Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningocele, Hydromyelie, Meningocele, Diastematomyelie und Tethered Cord)", Ziff. 387 "Angeborene Epilepsie (ausgenommen Formen, bei denen eine antikonvulsive Therapie nicht oder nur während eines Anfalls notwendig ist)" und Ziff. 390 "Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, dyskinetisch [dyston, choreo-athetoid], ataktisch)".

3.2 Das Ostschweizer Kinderspital befürwortete gemäss seinem Kostengutsprachegesuch vom 3. April 2013 einen Aufenthalt der Beschwerdeführerin im C.___ an drei bis sieben Tagen pro Woche. Das C.___ ist ein Heim für cerebral gelähmte und mehrfachbehinderte Kinder mit einem Therapieangebot [….]. Es ist im Kanton D., der in Art. 14 Abs. 1 seines Pflegekindergesetzes ([….]) eine Bewilligungspflicht vorsieht, als Kinder- und Jugendheim (Heimpflege nach Art. 13 ff. der Verordnung über die Aufnahme von Kindern zur Pflege und zur Adoption, PAVO) anerkannt, aber nicht der Interkantonalen Vereinbarung für soziale Einrichtungen (IVSE) angeschlossen. Es ist (bzw. war jedenfalls 2013) Mitglied des E.-vebands. Es kann davon ausgegangen werden, dass es sich um eine Heilanstalt (Kranken- oder Kuranstalt) im Sinn von Art. 14 Abs. 2 IVG handelt.

3.3 Begründet wird das Kostengutsprachegesuch mit dem Bedürfnis der Beschwerdeführerin nach Betreuung, Therapie und Erholung (nach zweimonatigem Spitalaufenthalt wegen massiver Behinderung Notwendigkeit von dauernder Pflege und Betreuung sowie von [Massnahmen zur] Ausnützung ihres Verbesserungspotenzials) und mit dem Erfordernis, die Betreuungskapazitäten der Eltern auf Dauer zu erhalten.

3.4 Das Spital hält den stationären Aufenthalt für indiziert und beschrieb am 24. September 2013 eine "Therapiebedürftigkeit mit Aufenthalt im C.___". Darüber, ob bestimmte medizinisch-therapeutische oder rehabilitative Vorkehren den stationären Aufenthalt im Therapieheim im oben dargelegten Sinn erforderlich machen und gegebenenfalls, welche das sind, geben die Akten allerdings keinen detaillierten Aufschluss. In Frage kommen dürften hauptsächlich Physiotherapie, aber auch Ergo- und Atemtherapie und Sondenernährung (vgl. act. 152, 168). Inwiefern Massnahmen als solche stationärer Bedingungen bedürfen, ist somit zwar nicht berichtet worden. Die Beschwerdegegnerin hielt in der angefochtenen Verfügung denn auch dagegen, Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin selber bestehe nicht. Art. 14 Abs. 3 IVG sieht aber vor, beim entsprechenden Entscheid den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und die persönlichen Verhältnisse zu berücksichtigen. Wie erwähnt ist auch im Krankenversicherungsbereich eine Leistungspflicht selbst dann gegeben, wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann. Gemäss Rz 1223 des vom Bundesamt für Sozialversicherungen erlassenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung (KSME) können, wenn die Eltern, die im Rahmen der medizinischen Behandlung die Funktion von Hilfspersonen haben, aus beachtlichen Gründen (z.B. Krankheit, ärztlich angeordnete Entlastung) an der Pflege verhindert sind, die Kosten einer vorübergehend notwendigen Hospitalisation von der IV übernommen werden.

3.5 Von solchen Verhältnissen kann vorliegend insgesamt ausgegangen werden. Denn im Gesuch vom 3. April 2013 wurde das Vorliegen der medizinischen Indikation für den stationären Aufenthalt ärztlich festgestellt und diese begründet. Es ist davon auszugehen, dass die ambulante Betreuung nicht genügte.

3.6 Die Beschwerdegegnerin hat im Übrigen zwar wie erwähnt festgehalten, aufgrund der fehlenden Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin könne sie keine Leistungen erbringen, hat aber dennoch eine Kostengutsprache für den Heimaufenthalt nicht generell abgelehnt, sondern immerhin teilweise (für eine bestimmte maximale Anzahl Tage innerhalb einer Frist) geleistet.

4.1 Des Weiteren stellt sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, die "Heimbedürftigkeit" sei erst nach und aufgrund der viralen Infektion entstanden und sie habe für die durch Letztere bewirkte Verschlechterung des Gesundheitszustands mangels Kausalzusammenhangs mit dem Geburtsgebrechen nicht einzustehen. Das Ostschweizer

Kinderspital hat am 3. September 2013 und am 11. Februar 2014 bestätigt, dass die Notwendigkeit für den Aufenthalt im C.___ bereits vor der Influenza B-Enzephalitis (aufgrund des Geburtsgebrechens Ziff. 381 GgV Anhang) ausgewiesen gewesen sei. Das hält die Beschwerdegegnerin aber nicht für überzeugend. Zum einen habe der tägliche Mehraufwand (wohl: an Behandlungs- und Grundpflege im Vergleich zu nicht behinderten Kindern gleichen Alters) davor gemäss Abklärungsbericht vom 25. April 2012 etwa drei Stunden und vier Minuten betragen, womit nicht einmal die Voraussetzungen für einen Intensivpflegezuschlag ausgewiesen gewesen seien. Zum andern stelle sich die Frage, weshalb, wenn tatsächlich die Notwendigkeit damals bereits bestanden haben sollte, nicht schon vor der Infektion ein Gesuch gestellt worden sei (Stellungnahme Fachbereich vom 20. März 2014, act. 321). In der angefochtenen Verfügung wird allerdings darauf hingewiesen, dass die Kostengutsprache aufgrund der erwähnten Bestätigung des Kinderspitals über die (schon aufgrund des Geburtsgebrechens) vorbestehende Notwendigkeit erfolgt sei. Angesichts des grossen ausgewiesenen Ausmasses an erforderlichem Betreuungs- und Pflegeaufwand der Eltern für das eine von mehreren Kindern, der vor Februar 2013 bereits über Jahre hinweg erforderlich gewesen war (im Abklärungsbericht genannt wurde wie erwähnt allein der Mehraufwand), erscheint plausibel, dass ein (zumindest zeitweiser Entlastungs-) Aufenthalt in stationärer Umgebung schon seit längerem angezeigt gewesen war. Dass früher kein Gesuch gestellt worden ist, ändert hieran nichts.

4.2 Nach Lage der Akten kann mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden, dass der Bedarf der Beschwerdeführerin an stationärer Therapie, Pflege und Betreuung im oben erwähnten umfassenden Sinn schon vor der Verschlechterung durch den Infekt vorgelegen hat.

5.1 Die Frage, ob die Verschlechterung des Gesundheitszustands vom Februar 2013 mit einem Geburtsgebrechen zusammenhänge bzw. ob mit der Encephalopathie ein sekundäres Leiden vorliege, das mit dem Geburtsgebrechen in dem für eine Leistungspflicht geforderten qualifizierten Kausalzusammenhang stehe, kann unter diesen Umständen offen bleiben. Es kann aber immerhin darauf hingewiesen werden, dass die IV nach Rz 9 KSME bei Gebrechen, die auf einer Mehrzahl von Ursachen beruhen, die zum Teil schon bei vollendeter Geburt bestanden haben, zum Teil jedoch erst später hinzugetreten sind, die Behandlung als Geburtsgebrechen übernimmt, sofern die seit Geburt bestehenden Ursachen gegenüber äusseren Einflüssen überwiegen. Der Anspruch auf medizinische Massnahmen erstreckt sich nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ausnahmsweise auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss danach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen (BGE 100 V 41; AHI 2001 S. 79 E. 3a; Pra 1991 Nr. 214 S. 906 E. 3b). An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind danach strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG den Anspruch der versicherten Minderjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (AHI 1998 S. 249 E. 2a; zum Ganzen auch der Bundesgerichtsentscheid i/S A. vom 9. August 2007, I 32/06). Die Häufigkeit des sekundären Leidens stellt aber nicht das allein entscheidende Kriterium für die Bejahung eines qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhanges dar (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts i/S A. vom 14. Oktober 2004, I 438/02). Nach Rz 11 KSME geht die Behandlung von Gesundheitsschäden, die eine Folge des Geburtsgebrechens darstellen, zu Lasten der IV, wenn die pathologischen Auswirkungen in enger Beziehung zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens stehen und kein äusseres Ereignis bestimmend dazwischen tritt.

5.2 Das Kinderspital hielt am 21. Juni 2013 fest, die Therapie im C.___ stehe in direktem Kausalzusammenhang mit den in der Verfügung anerkannten Geburtsgebrechen. Am 16. Januar 2014 begründete es, die Hospitalisation sei wegen eines St. epilepticus des Kindes erfolgt. Dieser Status habe trotz Medikation über Tage hinweg angehalten und habe sicherlich zur Zustandsverschlechterung im Sinn einer epileptischen Encephalopathie geführt. Zur schweren Encephalitis sei es aufgrund der deutlichen Auffälligkeiten im Zusammenhang mit der Hirnanlagestörung und der deswegen erfolgten Operationen (und ihren Folgen, nämlich der damit veränderten Durchblutung und veränderten Blut-Hirn-Schranke) gekommen. Es müsse davon ausgegangen werden, dass es ohne Hirnfehlbildung und veränderte Durchblutung niemals zu dieser so schweren residuellen Encephalopathie gekommen wäre. - Der RAD dagegen wandte am 11. Juni 2011 ein, die Influenza B-Encephalitis sei eine schwere und seltene Komplikation einer viralen Grippeerkrankung und stehe nicht in direktem Zusammenhang mit der Behinderung. In der Stellungnahme vom 20. Februar 2014 legte er dar, selbst wenn ein enger Zusammenhang anerkannt werden sollte, könne die Leistung (dort konkret: die Übernahme der Hospitalisationskosten) nicht erfolgen, weil mit der Influenza B-Encephalitis zweifelsfrei ein äusseres Ereignis dazwischen getreten sei, das den Verlauf wesentlich bestimmt und zu einer Verschlechterung geführt habe, und dies gemäss Rz 11 KSME einen Ausschlussgrund für die Leistungspflicht bilde. - Aufgrund der Angaben des Kinderspitals wäre wohl davon auszugehen, dass nicht nur die Influenza B mit der Folge der Encephalitis, sondern auch der längere Zeit andauernde St. epilepticus als solcher Ursache der Zustandsverschlechterung im Sinn einer Encephalopathie war. Es wird denn auch eine epileptische Encephalopatie beschrieben. Dementsprechend wäre, der Auffassung des Kinderspitals folgend, wohl als ausgewiesen zu betrachten, dass die Encephalopathie nur infolge der Hirnfehlbildung und (durch geburtsgebrechensbedingt nötige Operationen) veränderten Durchblutung in so schwerer Weise aufgetreten ist. Der (rechtlichen, auf Rz 11 KSME gestützten) Beurteilung des RAD zu folgen, würde hingegen die Annahme voraussetzen, die Influenza B sei von so beherrschendem Einfluss gewesen, dass es sich rechtfertigte, sie als einzige relevante Ursache zu betrachten (womit der Kausalzusammenhang unterbrochen würde, worauf Rz 11 KSME mit dem bestimmenden Dazwischentreten eines äusseren Ereignisses zielt). Das könnte vorliegend kaum mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden. Denkbar wäre allerdings auch, dass der St. epilepticus bereits Folge der Influenza B gewesen war. Auch diesfalls gehörte die Behandlung der entsprechenden Schädigung jedoch in den Leistungsbereich der Beschwerdegegnerin, weil die geburtsgebrechensbedingten Ursachen als überwiegend zu betrachten sind.

6.1 Da der Bedarf an stationärer Therapie (zumindest auch und wesentlich) auf das Geburtsgebrechen zurückzuführen ist, ist die Beschwerdegegnerin grundsätzlich leistungspflichtig.

6.2 Sie hat denn auch wie erwähnt teilweise Kostengutsprache geleistet. Ein Daueraufenthalt im (betreffenden) Heim ist nach ihrer Auffassung dagegen in der Invalidenversicherung in keinem Fall vorgesehen. Sie stützt sich dabei auf die - wohl zur analogen Anwendung herangezogene - Rz 390.7 KSME zum Geburtsgebrechen Ziff. 390 GgV Anhang (Angeborene cerebrale Lähmungen), wonach bei zerebralen Bewegungsstörungen im Vorschulalter, bei denen eine wirksame ambulante Therapie wegen grosser Entfernung von der nächstgelegenen Behandlungsstelle, wegen Überbelastung des Kindes oder wegen der häuslichen Verhältnisse nicht gewährleistet ist, eine intensive stationäre Therapie in besonderen Behandlungszentren erfolgen kann. Von dieser Intensivbehandlung muss ein wesentlicher und nachhaltiger Erfolg zu erwarten sein. Die Dauer derartiger Aufenthalte darf in Fällen mit guten Erfolgsaussichten (Schulbildungsfähigkeit auf der Stufe der Normal- oder Hilfsschule, keine oder nur Hilflosigkeit leichteren Grades) höchstens 180 Tage im Verlauf von zwei Jahren, in allen übrigen Fällen höchstens 90 Tage im Verlauf von zwei Jahren betragen.

6.3 Der Anspruch der versicherten Personen auf medizinische Massnahmen ist in den Art. 12 ff., namentlich in Art. 13 und 14 IVG, festgelegt. Er erstreckt sich auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen Massnahmen. Es gehören dazu wie erwähnt sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Die Beschwerdegegnerin ist demnach für die Therapie so lange leistungspflichtig, als sie notwendig ist und die weiteren Voraussetzungen wie etwa die Zweckmässigkeit erfüllt sind. Eine Befristung einzuführen, bedürfte einer gesetzlichen Grundlage.

6.4 Was den Umfang der erforderlichen stationären medizinischen Behandlung betrifft, sind die Akten ungenügend aussagekräftig. Das Kinderspital hat einen Aufenthalt - dem Kostengutsprachegesuch nach zu schliessen - zunächst an drei bis sieben Tagen pro Woche für indiziert gehalten, was also auch einen ununterbrochenen Aufenthalt umfassen könnte. Den Akten (act. 200-2) lässt sich entnehmen, dass auf den 14. April 2013 der Eintritt ins C.___ vorgesehen war. Wie lange indessen der Bedarf an der stationären Massnahme andauerte, ist nicht geklärt worden. Die Beschwerdegegnerin wird den Umfang des notwendigen Aufenthalts ergänzend abzuklären und die Leistungen entsprechend festzusetzen haben.

7.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung der angefochtenen Verfügung vom 17. Dezember 2013 teilweise zu schützen. Die Beschwerdeführerin hat Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG in Form der beantragten stationären Behandlung. Die Sache ist zu ergänzenden Abklärungen im Sinn der Erwägungen und zu entsprechender Festsetzung des Umfangs der Leistungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

7.2 Die Beschwerdeführerin hat mit dem Antrag auf Leistungen im Grundsatz obsiegt. Auch eine Rückweisung zur weiteren Abklärung der Streitsache und anschliessender neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin stellt praxisgemäss aus prozessualer Sicht in Bezug auf die Kosten ein vollständiges Obsiegen dar (vgl. BGE 137 V 57). Angesichts des Unterliegens der Beschwerdegegnerin sind ihr die Gerichtskosten, die nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt werden (Art. 69 Abs. 1bis IVG), gesamthaft aufzuerlegen (vgl. Art. 95 Abs. 1 VRP/SG). Eine Entscheidgebühr von Fr. 600.-- erscheint angemessen. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- ist der

Beschwerdeführerin zurückzuerstatten.

7.3 Die Beschwerdeführerin hat bei diesem Obsiegen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten, die vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen werden (Art. 61 lit. g ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP). Eine Parteientschädigung von Fr. 3'500.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) erscheint vorliegend als angemessen.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 17. Dezember 2013 aufgehoben und der Beschwerdeführerin im Sinn der Erwägungen Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG in Form der beantragten stationären Behandlung zugesprochen.

Die Sache wird zu ergänzenden Abklärungen im Sinn der Erwägungen und zu entsprechender Festsetzung des Umfangs der Leistungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

Die Beschwerdegegnerin hat eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- zu bezahlen.

Der Beschwerdeführerin wird der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- zurückerstattet.

Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 3'500.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

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