IV 2011/163

Vizepräsidentin Miriam Lendfers, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Lisbeth Mattle Frei; Gerichtsschreiberin Sibylle Betschart

Entscheid vom 25. Juni 2013

in Sachen

A.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Werner Bodenmann, Waisenhausstrasse 17, Postfach, 9001 St. Gallen,

gegen

IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

betreffend

Rente

Sachverhalt:

A.     

A.a   A.___ meldete sich im Juli 2001 wegen Blutdruck- und Herzproblemen bei der Invalidenversicherung zum Bezug von Leistungen der IV an und beantragte namentlich eine Rente. Gestützt auf ein (rheumatologisches/psychiatrisches) Gutachten der Ärztlichen Begutachtungsinstitut (ABI) GmbH vom 19. September 2002, wonach der Versicherten (wegen hypertensiver Herzkrankheit mit therapieresistenter arterieller Hypertonie und chronisch rezidivierenden Lumbovertebralsyndroms) die bis­herige Tätigkeit in einer Fabrik seit dem 26. Mai 2000 nicht mehr zumutbar sei, eine adaptierte Arbeit hingegen zu 80 %, lehnte die IV-Stelle des Kantons St. Gallen am 5. Juni 2003 einen Rentenanspruch der Versicherten ab und wies eine dagegen ge­richtete Einsprache am 27. August 2003 ab. Eine BEFAS-Abklärung wäre angesichts der mangelnden Schulbildung und der fehlenden Eingliederungswilligkeit der Ver­sicherten unverhältnismässig. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die von der Versicherten erhobene Beschwerde am 30. März 2004 (IV 2003/92) und das Eidgenössische Versicherungsgericht die Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit Urteil vom 4. November 2004 ab.

A.b   Am 10. Dezember 2004 liess die Versicherte ein "Revisionsgesuch" stellen (IV-act. 55-1 ff.). Ihr Gesundheitszustand habe sich seit Ende 2002 verschlechtert. Am 29. Dezember 2004 erfolgte eine Neuanmeldung der Versicherten bei der IV-Stelle (IV-act. 60-1 ff.). Die IV-Stelle wies das Revisionsgesuch mit Verfügung vom 13. Juni 2006 ab (IV-act. 77-1 f.), widerrief jedoch auf Einsprache hin am 28. November 2006 die Verfügung (IV-act. 106-1 f.) und schloss das Einspracheverfahren ab (IV-act. 107). Die ABI GmbH führte, nachdem sie bereits am 16. März 2006 ein polydisziplinäres Gut­achten erstellt hatte (IV-act. 73-1 ff.), im von der IV-Stelle erneut in Auftrag gegebenen Gutachten vom 16. Januar 2008 aus, es bestehe eine ganztägig verwertbare Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 % (IV-act. 117-1 ff.). Mit Verfügung vom 9. Juni 2008 wies die IV-Stelle einen Anspruch der Versicherten auf eine Rente ab. Der Invaliditätsgrad betrage 32 %. Das Gutachten sei nachvollziehbar (IV-act. 129-1 ff.). In der Folge hiess das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen die gegen die Verfügung erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 22. Januar 2010 (IV 2008/310) teilweise gut, hob die angefochtene Verfügung vom 9. Juni 2008 auf und wies die Sache zur Vornahme er­gänzender Abklärungen im Sinne der Erwägungen und zu entsprechender neuer Ver­fügung an die IV-Stelle zurück (IV-act. 142-1 ff.). Der Entscheid erwuchs unangefochten in Rechtskraft.

A.c   Im Auftrag der IV-Stelle erstattete die medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) Ost­schweiz am 21. Oktober 2010 ein polydisziplinäres medizinisches Gutachten unter Ein­schluss eines orthopädischen und psychiatrisches Consiliargutachtens mit ambulanten Untersuchungsdaten vom 6. und 8. September 2010 (IV-act. 147-1 ff.). Die Gutachter nannten als Hauptdiagnosen mit Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit eine Angst- und depressive Störung gemischt (ICD-10 F41.2), eine arterielle Hypertonie und eine hypertensive Herzkrankheit (ICD-10 I10 / I11.9) mit konzentrischer linksventrikulä­rer Hypertrophie (ICD-10 I51.7), ein chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom (ICD-10 M54.5), ein chronisches cerviko-cephales Schmerzsyndrom (ICD-10 M53.0), eine vaskuläre Leukenzephalopathie sowie einen unsystematischen Schwindel ohne Hinweise auf peripher-vestibuläre Funktionsstörung (ICD-10 H82) und attestierten eine 20 %ige Arbeitsunfähigkeit in orthopädisch adaptierten körperlich leichten Tätigkeiten (IV-act. 147-17, 147-20).

A.d   In einer internen Stellungnahme vom 17. Februar 2011 wurde vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD) ausgeführt, dass ein ausführliches, in sich wider­spruchsfreies, konsistentes und nachvollziehbares Gutachten vorliege. Vergleichend zu den Vorgutachten seit 2001 könnten die MEDAS-Gutachter keine entscheidend neuen objektivierbaren medizinischen Befunde mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit er­heben. Neu hinzugekommen sei lediglich eine verminderte Belastbarkeit der rechten Hand (IV-act. 148-1 f.).

A.e   Mit Vorbescheid vom 24. Februar 2011 stellte die IV-Stelle bei einem Invaliditäts­grad von 32 % die Abweisung des Rentengesuchs in Aussicht (IV-act. 151-1 f.).

A.f    Gegen die vorgesehene Abweisung des Rentengesuchs liess die Versicherte am 1. April 2011 diverse Einwände erheben. Sie beantragte, ihr sei eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % zuzusprechen; eventualiter seien weitere medizinische Abklärungen in die Wege zu leiten und das vorliegende Verfahren sei bis zum Vorliegen der Ergebnisse der urologischen Untersuchung zu sistieren (IV-act. 152-1 ff.). Dem Einwandschreiben wurde der vorläufige Austrittsbericht des Spitals X.___ vom 11. Februar 2011 betreffend eine Hospitalisation vom 6. bis 11. Februar 2011 beigelegt (IV-act. 152-7 ff.).

A.g   In einer internen Stellungnahme vom 5. April 2011 führte RAD-Arzt Dr. B.___, Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, aus, dass die notfallmässige Hospitalisation der Versicherten wegen einer hypertensiven Krise erfolgt sei. Bereits in den vergangenen Jahren seien solche Episoden aufgetreten. Eine bleibende erhebliche Gesundheits­zustandsverschlechterung ergebe sich nicht. Die Nephrolithiasis beidseits, die seit Jahr­zehnten bekannt sei, begründe ebenfalls keine anhaltende erhebliche Gesundheits­zustandsverschlechterung. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit könne in diesem Fall von einer nur vorübergehenden Verschlechterung ohne bleibende Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden (IV-act. 153-1 f.).

A.h   Mit Verfügung vom 5. April 2011 lehnte die IV-Stelle den Antrag der Versicherten auf eine Invalidenrente ab. Da der Invaliditätsgrad bei einer Arbeitsfähigkeit von 80 % in adaptierter Tätigkeit lediglich 32 % betrage, bestehe kein Rentenanspruch (IV-act. 154-1 ff.).

B.     

B.a   Gegen diese Verfügung richtet sich die von Rechtsanwalt lic. iur. Werner Boden­mann für die Betroffene am 10. Mai 2011 erhobene Beschwerde. Er beantragt, die an­gefochtene Verfügung sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin sei eine Invaliden­rente basierend auf einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % zuzusprechen. Even­tualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, weitere medizinische Abklärungen in die Wege zu leiten, das vorliegende Beschwerdeverfahren sei bis zum Vorliegen der Ergebnisse der urologischen Untersuchungen zu sistieren und der Beschwerdeführerin sei die unentgeltliche Prozessführung für das Beschwerdeverfahren zu gewähren. Als Begründung wird im Wesentlichen ausgeführt, der Austrittsbericht des Spitals X.___ vom 11. Februar 2011 diagnostiziere der Beschwerdeführerin eine Ureterolithiasis rechts mit 12 x 9 mm grossem Konkrement und bereits atropher Niere rechts. Da nicht ausge­schlossen werden könne, dass aufgrund der im vorläufigen Austrittsbericht des Spitals X.___ gestellten Diagnosen eine gesundheitliche Problematik vorliegen könne, die weit über jene hinausgehe, die im MEDAS-Gutachten beobachtet worden sei, sei vorderhand der Bericht der Klinik für Urologie am Kantonsspital St. Gallen abzuwarten. Weiter be­klage die Beschwerdeführerin diverse gesundheitliche Beschwerden wie etwa eine kontinuierlich vorhandene Konzentrationsschwierigkeit sowie Durchschlafstörungen auf­grund der Schmerzen. Berücksichtige man zudem, dass sie an einem Diabetes mellitus leide und zusätzlich noch eine Bewegungseinschränkung der rechten, dominanten Hand hinzugekommen sei, so sei es durchaus nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin an diversen Beschwerden leide, die Einfluss auf ihren Arbeitsfähigkeitsgrad haben dürften. Gestützt auf die Aktenlage und die diversen Beschwerden der Beschwerde­führerin überzeugten die Argumentation und Schlussfolgerungen der MEDAS-Gutachter nicht. Es sei daher von einem weit höheren Arbeitsunfähigkeitsgrad auszugehen. Schliesslich sei aufgrund des Alters, des deutlich höheren Krankheitsrisikos, der nicht besonders guten Deutschkenntnisse, der fehlenden Ausbildung sowie der längeren Ab­wesenheit vom Arbeitsprozess vom Invalideneinkommen ein Leidensabzug von 25 % vorzunehmen. Dies ergäbe ein Invaliditätsgrad von über 40 %, womit die Beschwerde­führerin selbst beim Abstellen auf das MEDAS-Gutachten Anspruch auf eine Viertels­rente der Invalidenversicherung hätte (act. G 1).

B.b   Das Sistierungsgesuch der Beschwerdeführerin wurde bis 30. September 2011 bewilligt (act. G 2, G 8). Mit Beschwerdeergänzung vom 30. September 2011 (act. G 9) reichte die Beschwerdeführerin den Bericht der Klinik für Urologie des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG) vom 14. April 2011 (act. G 9.1) ein und führte aus, dass die im Bericht genannte Diagnose der funktionslosen Niere im MEDAS-Gutachten vom 21. Ok­tober 2010 so noch nicht gestellt worden sei. Festzuhalten sei allerdings, dass hier offensichtlich eine aktuelle Einnierigkeit vorliege, und die Frage, ob bezüglich der Rest­nephrolithiasis eine Therapie einzuleiten sein werde, offen sei.

B.c   In ihrer Beschwerdeantwort vom 28. November 2011 beantragt die Beschwerde­gegnerin die Abweisung der Beschwerde. Der RAD habe zum Vorbringen der Ver­schlechterung des Gesundheitszustandes dezidiert Stellung genommen und auch den Bericht des Spitals X.___ in der Stellungnahme vom 5. April 2011 beurteilt. Der RAD lege nachvollziehbar dar, dass die Hospitalisation wegen einer hypertensiven Krise erfolgt sei, welche sich medikamentös gut behandeln lasse und keine bleibende Arbeitsun­fähigkeit begründe. Das Nierensteinleiden sei seit Jahrzehnten bekannt und begründe ebenfalls keine anhaltende, erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes, zumal von Seiten der Beschwerdeführerin diesbezüglich keine Beschwerden ange­geben worden seien. Die Beschwerden am Handgelenk seien im Gutachten bereits thematisiert und gewürdigt worden. Hinzu komme, dass Diagnosen allein nie IV-rechtlich bedeutsame Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit bedeuteten. Erst wenn allfällige medizinische Massnahmen zur Behandlung abgeschlossen seien und fest­stehe, dass ein bleibender Gesundheitsschaden vorliege, der zudem auch die Arbeits­fähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit einschränke, könne es zu einer Einschränkung der Erwerbsfähigkeit kommen. Auch wenn die erwähnte Operation nötig werden sollte, sei nicht davon auszugehen, dass diese eine grössere Erwerbsunfähigkeit verursachen würde. Im Gegenteil sei davon auszugehen, dass sich der Gesundheitszustand nach einer Genesungszeit verbessere. Der am 30. September 2011 nachgereichte Bericht des KSSG vom 14. April 2011 gebe keinen Anlass, von der MEDAS-Einschätzung bzw. RAD-Einschätzung abzuweichen. Dem Bericht lasse sich ohne weiteres entnehmen, dass die Beschwerdeführerin trotz einer funktionslosen Niere beschwerdefrei sei und auf die Nephrektomie verzichtet werde. Auch die Nephrolithiasis würde keine Be­schwerden verursachen, weswegen sie vorderhand nicht behandelt würde (act. G 11).

B.d   Die Verfahrensleitung bewilligte am 29. November 2011 das Gesuch um unentgelt­liche Rechtspflege (Befreiung von den Gerichtskosten und Bewilligung der unentgelt­lichen Rechtsverbeiständung) für das Gerichtsverfahren (act. G 12).

B.e   In seiner Replik vom 16. Januar 2012 macht der Rechtsvertreter der Beschwerde­führerin im Wesentlichen folgendes geltend: Tatsache sei, dass auch der RAD nicht nachvollziehbar darlege, weshalb davon ausgegangen werden könne, dass sich die gesundheitliche Situation der Beschwerdeführerin wieder verbessert hätte, wenn un­bestritten zumindest eine vorübergehende Verschlechterung eingetreten sei. Dies werde im Übrigen auch in der Beschwerdeantwort nicht nachvollziehbar erläutert. Daher lägen keine genügenden Gründe vor, um das Gesuch der Beschwerdeführerin um Aus­richtung von Invalidenleistungen abzuweisen. Vielmehr lägen klare Anhaltspunkte dafür vor, dass die Beschwerdeführerin in einem invaliditätsbegründenden Ausmass arbeits­unfähig sei (act. G 14).

B.f    Die Beschwerdegegnerin hält mit Schreiben vom 24. Januar 2012 an ihrem Antrag fest (act. G 16).

Erwägungen:

1.      

Die IV-Stelle verneinte 2003 unter Annahme einer 80 %igen Arbeitsfähigkeit in einer leidensadaptierten Tätigkeit einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin (IV-act. 31-1 f., 44-1 ff.). Auf die Neuanmeldung der Beschwerdeführerin im Dezember 2004 trat die Beschwerdegegnerin ein und veranlasste unter anderem eine Begutachtung durch die ABI GmbH (Gutachten vom 16. Januar 2008, IV-act. 117-1 ff.), auf welche sie sich in der Folge abstützte und den Rentenanspruch mit Verfügung vom 9. Juni 2008 (IV-act. 129-1 ff.) erneut verneinte. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hob mit Entscheid vom 22. Januar 2010 (IV 2008/310) die Verfügung vom 9. Juni 2008 auf und wies die Streitsache zu ergänzenden medizinischen Abklärungen und zu ent­sprechender neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurück (IV-act. 142-1 ff.). In der Folge veranlasste die Beschwerdegegnerin die Begutachtung durch die MEDAS Ostschweiz, welche der Beschwerdeführerin im Gutachten vom 21. Oktober 2010 erneut eine 80 % Arbeitsfähigkeit in einer leidensadaptierten Tätigkeit attestierte (IV-act. 147-1 ff.). Die angefochtene Verfügung vom 5. April 2011 (IV-act. 154-1 ff.) ver­neinte daraufhin einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin. Streitig und zu prüfen ist vorliegend der Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Rente der Invaliden­versicherung, wobei zu beachten ist, dass über die Neuanmeldung im Dezember 2004 noch nicht rechtskräftig entschieden wurde.

2.      

2.1    Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20), der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) und des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Kraft getreten. Der zu beurteilende Sachverhalt beschlägt teilweise den Zeitraum vor Inkrafttreten der 4. und der 5. IV-Revision. Da sich die Definition der Invalidität und die damit zu­sammenhängenden Begriffe mit diesen Revisionen nicht geändert haben, werden nachfolgend die seit dem 1. Januar 2008 gültigen Bestimmungen wiedergegeben.

2.2    Invalidität im Sinne von Art. 8 ATSG ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verur­sachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausge­glichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Anspruch auf eine ganze Invalidenrente besteht gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG, wenn die versicherte Person mindestens zu 70%, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie wenigstens zu 60 % invalid ist. Liegt ein Invaliditätsgrad von mindestens 50 % vor, wird eine halbe Rente zugesprochen und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % eine Viertelsrente. Eine Invalidität von weniger als 40 % wird von der Invalidenversicherung rentenmässig nicht entschädigt.

2.3    Um das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit beurteilen und somit den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht auf Unter­lagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Ver­fügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheits­zustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 E. 4). Das Gericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und demnach zu prüfen, ob die vorliegenden Beweismittel eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungs­anspruchs gestatten. Die Rechtsprechung hat es mit dem Grundsatz der freien Beweis­würdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Be­richte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b). Das im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholte Gutachten von externen Spezialärzten, die aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, besitzt bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 351 E. 3b/bb). Im Grundsatzurteil BGE 137 V 210 hat das Bundesgericht ein­lässlich und in Berücksichtigung aller in Betracht fallenden Gesichtspunkte zur Be­schaffung medizinischer Entscheidungsgrundlagen durch externe Begutachtungs­institute wie die MEDAS in der Invalidenversicherung Stellung genommen und diese – wie bereits früher (vgl. statt vieler Urteil des Bundesgerichts 9C_500/2009 vom 24. Juni 2009, E. 2.1 mit Hinweis) – als verfassungs- und konventionskonform erklärt.

3.      

Vorab ist die Frage zu beantworten, ob die medizinische Aktenlage bzw. die ergänzen­den Abklärungen der Beschwerdegegnerin nach Erlass des Urteils des Versicherungs­gerichts des Kantons St. Gallen vom 22. Januar 2010 eine rechtsgenügliche Beurteilung der Restarbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin erlaubt.

3.1    Die Beschwerdegegnerin stützt sich in der angefochtenen Verfügung auf die Be­gutachtung durch die MEDAS Ostschweiz. Diese hat nach der Untersuchung der Beschwerdeführerin im September 2010 am 21. Oktober 2010 als Hauptdiagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit eine Angst- und depressive Störung gemischt (ICD-10 F41.2), eine arterielle Hypertonie und eine hypertensive Herzkrankheit (ICD-10 I10/I11.9) mit konzentrischer linksventrikulärer Hypertrophie (ICD-10 I51.7) bei normaler linksventrikulärer systolischer Pumpfunktion und leichter diastolischer Relaxations­störung, ein chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom (ICD-10 M54.5) bei einem Status nach lumboradikulärem Syndrom links mit aktuell residuellem sensiblem Ausfallsyndrom S1 links bei einem Status nach linksseitiger mediolateraler, nach proximal sequestrierender Diskushernie L5/S1 (MRI der LWS vom September 1998), sowie bei einer Wirbelsäulenfehlform, -fehlhaltung und deutlich muskulärer Dysbalance mit Haltungsinsuffizienz und muskulärer Dekonditionierung, ein chronisches cerviko-cephales Schmerzsyndrom (ICD-10 M53.0), eine vaskuläre Leukenzephalopathie, am ehesten hypertensiver Genese, sowie einen unsystematischen Schwindel ohne Hinweis auf peripher-vestibuläre Funktionsstörung (ICD-10 H82) genannt. Als Nebendiagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit wurden ein metabolisches Syndrom (ICD-10 E88.9) mit/bei Übergewicht (BMI 28.0 kg/m2, ICD-10 E66.0), Diabetes mellitus Typ 2 (ICD-10 E11.9) sowie arterieller Hypertonie, eine chronische Sinusitis maxillaris rechts (ICD-10 J32.9), ein chronisches Otitis media links mit Schallleitungs-Schwerhörigkeit links (ICD-10 H66.2), ein Status nach Nephrolithiasis 1983, 2000, ein Status nach Eradikationstherapie Helicobacter-pylori-Infektion 2002 sowie histrionische Persönlichkeitszüge in der Grundpersönlichkeit (ICD-10 Z73.1) genannt. Polydisziplinär (orthopädisch, psychiatrisch, neurologisch) ergebe sich eine 20 %ige Arbeitsunfähig­keit in orthopädisch adaptierten körperlich leichten Tätigkeiten. Dies aufgrund des im Wesentlichen unveränderten Untersuchungsbefundes seit der ersten ABI-Begutachtung, spätestens jedoch ab dem Zeitpunkt der aktuellen Begutachtung durch die MEDAS. Als Prognose wurde ausgeführt, dass aus neurologischer, psychiatrischer und ortho­pädischer Sicht insgesamt ein stabiler Verlauf anzunehmen sei (IV-act. 147-17, 147-20 f.).

3.1.1           In psychiatrischer Hinsicht erfolgte die Begutachtung am 8. September 2010 durch Dr. med. D.___, eidg. Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie. Dieser führte in seinem psychiatrischen Consiliargutachten vom 16. September 2010 (IV-act. 147-24 ff.) aus, wie mehrfach in Vorgutachten festgehalten und basierend auf objektivierbaren Angaben, welche zur Diagnose einer Angst- und depressiven Störung gemischt führten, sei die Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht für körperlich adaptierte Tätigkeiten zu höchstens 20 % arbeitsunfähig. Aus psychiatrischer Sicht be­stehe bei der Beschwerdeführerin nach wie vor eine Angst und Depression gemischt, insbesondere basierend auf einem eigenen Krankheitskonzept, das zu einer Selbst­limitierung ihrer sozio-familiären Funktionen, darunter auch Arbeit, führe. Es bestehe bei der Beschwerdeführerin keine psychiatrische Krankheit von einer derartigen Schwere oder Ausprägung, die sie, wie in ihrer Selbsteinschätzung verdeutlicht, derart in ihrer Arbeitsfähigkeit in körperlich adaptierten Tätigkeiten einschränke (IV-act. 147-29 f.).

3.1.2           Die orthopädische Begutachtung ergab die Diagnosen einer Spondylose und Unkarthrose C4-C7, einer Osteochondrose und Spondylose L5/S1 sowie einer Be­wegungseinschränkung nach Osteosynthese einer distalen Radiusfraktur rechts (IV-act. 147-33). Der Gutachter Dr. med. E.___, Orthopädische Chirurgie FMH, welche seine Diagnosen unter anderem auf die am 8. September 2010 angefertigten Röntgenbilder der HWS ap/seitlich sowie der LWS ap/seitlich stützte, führte im ortho­pädischen Consiliargutachten vom 9. September 2010 (IV-act. 147-31 ff.) aus, die Be­weglichkeit der gesamten Wirbelsäule sei sowohl anlässlich der rheumatologischen Untersuchung vom 31. Oktober 2007 als auch beim aktuellen Untersuch gleich gewesen; allgemein stimmten die Befunde am Bewegungsapparat überein. Die Be­schwerdeführerin habe sich bei der Exploration gelegentlich an der Liege abgestützt, es habe aber keine deutliche Stehunsicherheit wie 2007 ausgemacht werden können, die ein Eingreifen des Untersuchers erfordert hätte. Bei der Prüfung der Beweglichkeit an der oberen Extremität habe die Beschwerdeführerin frei gestanden. Für die beklagten Beschwerden an Hals- und Lendenwirbelsäule fänden sich radiologische Korrelate in Form von degenerativen Veränderungen, welche für das Auslösen der erwähnten Schmerzen geeignet seien, ohne dass die Beweglichkeit stark beeinträchtigt werde. So blieben auch die Auswirkungen der Diagnosen am Bewegungsapparat auf die Arbeits­fähigkeit unverändert. Es müsse eine wechselbelastende Tätigkeit zwischen Sitzen, Stehen und Gehen gefordert werden und kein Lastenheben über 10 kg erfolgen. Auch dürften keine Arbeiten in Zwangshaltung von Kopf oder Oberkörper vorkommen. Neu berücksichtigt werden müsse die Situation am rechten Handgelenk, welche keine kraft­volle Tätigkeiten mit der dominanten Hand erlaube, auch keine Schläge und wiederholte Drehbewegungen des Vorderarms. Die schon lange zurückliegende zuletzt ausgeübte Tätigkeit scheine mit Ausnahme des Lastenhebens diesen Forderungen zu entsprechen und führe deshalb aus heutiger Sicht nicht zur vollständigen Arbeitsunfähigkeit (IV-act. 147-33 f.).

3.2    Soweit in der Beschwerde geltend gemacht wird, die von den Sachverständigen im MEDAS-Gutachten bescheinigte Arbeitsunfähigkeit von bloss 20 % lasse sich aufgrund der seither eingetretenen Verschlechterung des Gesundheitszustandes nicht halten, kann dem nicht beigepflichtet werden, wurden doch die von den behandelnden Ärzten im Bericht der Klinik für Urologie des KSSG vom 14. April 2011 (act. G 9.1) genannte Restnephrolithiasis links, die arterielle Hypertonie sowie der Diabetes mellitus Typ 2 in der Diagnosestellung des MEDAS-Gutachtens bereits miterfasst (IV-act. 147-17). Eine Verschlechterung der Auswirkungen dieser Diagnosen ist nicht belegt. Im Bericht der Klinik für Urologie des KSSG wird ausgeführt, dass bezüglich der Restnephrolithiasis auf der linken Seite von ca. 1 cm aufgrund aktueller Einnierigkeit und Beschwerde­freiheit von eine sofortigen Therapie der Nephrolithiasis links abgesehen werde. Obwohl die Diagnose einer funktionslosen Niere bei obstruierendem distalen 12x9 mm Ureter­konkrement rechts im MEDAS-Gutachten nicht genannt wurde, geht aus dem Bericht der Klinik für Urologie des KSSG hervor, dass aufgrund der Beschwerdefreiheit der Patientin trotz funktionsloser Niere auf eine Nephrektomie auf der rechten Seite ver­zichtet worden sei (act. G 9.1, S. 2). Den medizinischen Akten sind keine Hinweise zu entnehmen, dass es zu einer Beschwerdezunahme gekommen ist, so dass die im Be­richt der Klinik für Urologie des KSSG diagnostizierte funktionslose Niere sowie die Restnephrolithiasis links mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bisher zu keiner bleibenden Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit geführt haben. Es ist mit dem RAD zudem darin einigzugehen, dass die Diagnose einer Niereninsuffizienz bis dato nicht gestellt werden konnte (IV-act. 153-2). Sodann ist festzustellen, dass die Hospitalisation der Beschwerdeführerin im Spital X.___ in der Zeit vom 6. bis 11. Februar 2011 gemäss Bericht vom 11. Februar 2011 (IV-act. 152-7 ff.) aufgrund deren massiven, in der Nacht aufgetretenen Kopfschmerzen sowie Zittern und Unruhe erfolgt ist. Laut Stellungnahme von RAD-Arzt St. B.___ vom 5. April 2011 seien bereits in den ver­gangenen Jahren solche Episoden einer hypertensiven Krise aufgetreten, die Be­schwerden liessen sich medikamentös gut behandeln und begründeten keine bleibende Arbeitsunfähigkeit (IV-act. 153-2). So führte denn Dr. med. F., Assistenzarzt in der Medizinischen Klinik des Spitals X., auch aus, eine venöse Blutgasanalyse und ein EKG hätten keine pathologischen Befunde ergeben. Computertomografisch habe eine Blutung ausgeschlossen werden können, der Blutdruckwert habe sich rasch normali­siert. Der weitere klinische Verlauf habe sich komplikationslos gestaltet. In der Zu­sammenschau sei man von einer psychosozialen Ursache der Blutdruckentgleisung ausgegangen, woraus sich keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Konse­quenzen ergeben hätten. Die Blutdruckmedikation sei nicht geändert worden (IV-act. 152-8). Insgesamt lassen sich in den medizinischen Akten keine hinreichenden An­haltspunkte dafür finden, dass bis zum Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung eine relevante anhaltende Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerde­führerin eingetreten ist. Mithin ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem seit dem MEDAS-Gutachten stationär gebliebenem Gesundheitszustand auszugehen.

3.3    Entgegen der Darlegung der Beschwerdeführerin besteht auch keine Veranlassung, von der im Gutachten der MEDAS vorgenommenen Beurteilung abzuweichen. Dieses wurde aufgrund der Akten, insbesondere auch unter Berücksichtigung der Gutachten der ABI GmbH vom 19. September 2002, 16. März 2006 und 16. Januar 2008, sowie eigener Untersuchungen (unter anderem Labor, Röntgen, PACT-Test, Ruhe-EKG) er­stellt.Es ist umfassend, berücksichtigt die geltend gemachten Beschwerden und be­gründet in nachvollziehbarer Weise die Schlussfolgerungen der Experten; auch wird die Art der zumutbaren Arbeiten dargelegt. So wird denn die neu hinzugekommene Be­wegungseinschränkung der rechten, dominanten Hand als qualitative Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in der Beschreibung der zumutbaren Arbeit berücksichtigt (IV-act. 147-20). Damit vermag das Gutachten den höchstrichterlich geltenden Anforde­rungen an ein solches (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen) zu genügen. Was in der Be­schwerde dagegen vorgebracht wird, vermag zu keinem anderen Ergebnis zu führen. Beim Zusammentreffen verschiedener Gesundheitsbeeinträchtigungen ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer sämtliche Behinderungen umfassenden ärztlichen Gesamtbeurteilung zu bestimmen. Eine blosse Addition der mit Bezug auf einzelne Funktionsstörungen und Beschwerdebilder geschätzten Arbeitsunfähigkeitsgrade ist daher nicht zulässig (Urteil des Bundesgerichts I 85/04 vom 27. August 2004 E. 2.3). Die im Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 22. Januar 2010 aufgeworfenen Fragen, welche an der Stichhaltigkeit des Begutachtungsergebnisses der ABI GmbH vom 16. Januar 2008 ernsthafte Zweifel haben entstehen lassen, wurden im MEDAS-Gutachten hinreichend beantwortet. So wird darin ausgeführt, aus neuro­logischer Sicht liege keine hypertensive Enzephalopathie vor. Dies sei ein akutes Krankheitsbild, welches im Rahmen einer akuten hypertensiven Entgleisung zu Be­wusstseins-, Sehstörungen und epileptischen Anfällen sowie kernspintomographisch nachweisbaren akuten leukenzephalopathischen Veränderungen überwiegend in den posterioren Stromgebieten führe. Beim gesicherten cerebralen Multiinfarkt-Geschehen handle es sich um eine vaskuläre Enzephalopathie mit kleinen lakunären Defekten ins­besondere im Thalamus rechts, welche bereits in einer CT von 2002 in unveränderter Form zur Darstellung gekommen sei. Zusammenfassend handle es sich um eine vaskuläre Leukenzephalopathie und nicht um ein Multiinfarkt-Geschehen. Der geklagte Schwindel entspreche zum einen einem phobischen Schwankschwindel, was dadurch gestützt werde, dass der Schwindel bei Ablenkung sistiert habe. Ursprünglicher Aus­löser für die Entwicklung des phobischen Schwankschwindels sei mutmasslich die vaskuläre Leukenzephalopathie, welche Ausdruck der schlechten Einstellung der vaskulären Risikofaktoren über viele Jahre sei. Dem werde von neurologischer Seite Rechnung getragen mit einer maximalen 20 %igen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Eine erneute bildgebende Untersuchung sei aus neurologischer Sicht bei fehlenden anamnestischen Hinweisen und fehlenden klinischen Befunden für stattgehabte cerebrale Infarkte verzichtbar. Von orthopädisch-rheumatologischer Seite ergebe sich ebenfalls ein unveränderter Befund verglichen mit den Befunden in den Vorgutachten. Auch aus internistischer Sicht habe sich keine wesentliche Änderung der Arbeits­fähigkeit ergeben. Weiterhin sollten körperlich belastende Tätigkeiten und intensive isometrische Belastungen vermieden werden (IV-act. 147-21). Angesichts der um­fassenden medizinischen Abklärung besteht im Übrigen in antizipierter Beweis­würdigung kein Anlass zu weiteren ärztlichen Untersuchungen, weil davon für den massgeblichen Zeitpunkt des Verfügungserlasses (5. April 2011) keine neuen Erkennt­nisse zu erwarten sind. Mithin ist zumindest bis zum Erlass der angefochtenen Ver­fügung vom 5. April 2011 gemäss MEDAS-Gutachten und RAD von einer Arbeits­fähigkeit von 80 % in einer adaptierten Tätigkeit auszugehen.

4.      

4.1    Für die Bemessung der Invalidität von erwerbstätigen Versicherten ist gemäss Art. 28a Abs. 1 IVG Art. 16 ATSG anwendbar. Danach wird für die Bestimmung des Invaliditätsgrades das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Ein­gliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeits­marktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre. Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden; sie können aber auch nach Massgabe der im Einzelfall bekannten Umstände geschätzt werden (AHI 1998 S. 119).

4.2    Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen ging im Entscheid vom 30. März 2004 von einem Valideneinkommen von Fr. 48'994.-- sowie von einem Invaliden­einkommen von Fr. 37'532.-- (jeweils Basis im Jahr 2001) aus, was das Eidg. Versicherungsgericht im Entscheid vom 4. November 2004 nicht beanstandete. Von diesen Grundlagen des Jahres 2001 ist demnach auch im Folgenden auszugehen, zumal wie erläutert weiterhin von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % auszugehen ist. Es gibt namentlich keine Anhaltspunkte dafür, dass die berufliche Laufbahn der Be­schwerdeführerin im Gesundheitsfall anders verlaufen wäre.

4.3    Der Invaliditätsgrad ist damit auf der Basis der Arbeitsfähigkeit in optimal leidens­adaptierten Tätigkeiten zu bemessen. Es rechtfertigt sich, für den Einkommensver­gleich die Zahlen für das Jahr 2011 heranzuziehen. Das Valideneinkommen im Jahr 2011 inklusive Teuerung und Reallohnerhöhung beläuft sich nach dem Gesagten auf Fr. 56'829.-- (Valideneinkommen 2001: Fr. 48'994.--, Nominallohnindex Frauen 2001: 2245 / 2011: 2604).

4.4   

4.4.1           Bei der erwähnten Basis für das Invalideneinkommen von Fr. 37'532.- im Jahr 2001 (ermittelt unter Beizug der Tabellenlöhne der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung, vgl. E. 6a des Entscheids des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 30. März 2004) ist für das Jahr 2011 angepasst an die Nominallohnentwicklung von einem Wert von Fr. 43'534.- auszugehen (Invalideneinkommen 2001: Fr. 37'532.--, Nominallohnindex Frauen 2001: 2245 / 2011: 2604).

4.4.2           Umstritten und zu prüfen bleibt die Bemessung eines allfälligen Tabellenlohn­abzugs. Dabei ist vorliegend entscheidend, dass die Beschwerdeführerin in ortho­pädisch adaptierten körperlich leichten Tätigkeiten über eine 80 %ige Arbeitsfähigkeit verfügt. Unter Berücksichtigung eines allfälligen erhöhten Krankheitsrisikos der Be­schwerdeführerin, ihres Alters sowie ihres Teilpensums (bezogen auf die Leistung), der Angst- und depressiven Störung gemischt mit überwiegend körperbezogenen Ängsten, welche besondere Rücksichtnahme und besonderes Verständnis seitens des Arbeit­gebers und der Arbeitskollegen erfordern (IV-act. 147-20), und der langen Arbeits­absenz rechtfertigt sich ein Abzug von 15 %. Für das Jahr 2011 ergibt sich mithin ein Invalideneinkommen von Fr. 37'004.-- (Fr. 43'534.-- x 0.85). Bei einem Validen­einkommen von Fr. 56'829.-- und einem Invalideneinkommen von Fr. 37'004.-- resultiert ein Erwerbsausfall von Fr. 19'825.-- und ein Invaliditätsgrad von gerundet 35 %. Es besteht demzufolge kein Rentenanspruch. Die angefochtene Verfügung ist daher nicht zu beanstanden.

5.      

5.1    Nach dem Ausgeführten ist die Beschwerde abzuweisen.

5.2    Der Beschwerdeführerin wurde am 29. November 2011 die unentgeltliche Rechts­pflege (Befreiung von den Gerichtskosten und Bewilligung der unentgeltlichen Rechts­verbeiständung) bewilligt. Wenn es ihre wirtschaftlichen Verhältnisse gestatten, kann sie  jedoch zur Nachzahlung der Gerichtskosten und der Auslagen für die Ver­tretung verpflichtet werden (Art. 123 der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272] i.V.m. Art. 99 Abs. 2 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).

5.3    Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1’000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Der unterliegenden Beschwerdeführerin sind die Gerichtskosten in der Höhe von Fr. 600.-- aufzuerlegen. Zufolge unentgeltlicher Rechtspflege ist sie von der Bezahlung zu befreien.

5.4    Die anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat aufgrund der bewilligten un­entgeltlichen Rechtspflege sodann grundsätzlich Anspruch auf Ersatz der Parteikosten, die vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen werden (Art. 61 lit. g ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP). Angemessen erscheint eine Entschädigung von pauschal Fr. 3’500.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer).

5.5    Der Staat ist zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung zu verpflichten, für die Kosten der Rechtsvertretung des Beschwerdeführers aufzukommen. Die entsprechende Entschädigung ist gemäss Art. 31 Abs. 3 des Anwaltsgesetzes (AnwG; sGS 963.70) um einen Fünftel zu kürzen. Somit hat der Staat den Rechtsvertreter des Beschwerde­führers mit Fr. 2’800.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu ent­schädigen.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

entschieden:

1.       Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.       Die Beschwerdeführerin wird im Sinne der Erwägungen von der Bezahlung der Gerichtskosten von Fr. 600.-- befreit.

3.       Der Staat hat den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin mit Fr. 2’800.-- (ein­schliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.