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Fall-Nr.: EL 2025/15 Stelle: Versicherungsgericht Rubrik: EL - Ergänzungsleistungen Publikationsdatum: 15.12.2025 Entscheiddatum: 11.11.2025
Art. 15 ELG. Frist für die Geltendmachung von Krankheits- und Behinderungskosten. Krankheits- und Behinderungskosten werden vergütet, wenn die Vergütung innert 15 Monaten nach der Rechnungsstellung geltend gemacht wird. Findet eine Abrechnung über die Krankenkasse statt, beginnt die Einreichungsfrist im Zeitpunkt, in dem die EL-beziehende Person die Krankenkassenabrechnung erhalten hat (Rz. 5250.04 WEL). Steht im Zeitpunkt der Rechnungsstellung die Höhe der Leistungspflicht fest, da weder ein krankheitsbedingter, durch die obligatorische Grundversicherung gedeckter Zahnschaden noch eine Zahn-Zusatzversicherung vorhanden ist, beginnt der Fristenlauf mit der Rechnungsstellung. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. November 2025, EL 2025/15).
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Abteilung II
Entscheid vom 11. November 2025
Besetzung Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Karin Huber-Studerus und Corinne Schambeck; Gerichtsschreiberin Lea Hilzinger
Geschäftsnr. EL 2025/15
Parteien A., Beschwerdeführer, vertreten durch Regionales Beratungszentrum, Z., Unterer Stadtgraben 6, Postfach 65, 8730 Uznach,
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, EL-Durchführungsstelle, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand Krankheits- und Behinderungskostenvergütung (Ergänzungsleistungen zur IV)
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A.
A.a A._ bezog seit vielen Jahren Ergänzungsleistungen zu seiner ganzen IV-Rente (siehe z.B. EL-act. 378 und 366). Am 22. Juni 2009 wurde ein Mitarbeiter vom Regionalen Beratungszentrum Uznach zum Beistand des Versicherten gemäss aArt. 394 ZGB ernannt (EL-act. 319). In den folgenden Jahren reichte das Regionale Beratungszentrum Uznach der EL-Durchführungsstelle diverse Zahnarztrechnungen samt den entsprechenden Kostenablehungen der obligatorischen Krankenversicherung (keine Zahn-Zusatzversicherung vorhanden) ein (siehe z.B. EL-act. 316-2 f., EL-act. 221-2 ff., EL-act. 1, EL-act. 138-2 f). Die EL-Durchführungsstelle vergütete die entsprechenden Kosten. Lediglich drei Zahnarztrechnungen wurden ohne die entsprechende Kostenablehnung der obligatorischen Krankenversicherung eingereicht (EL-act. 168-2 ff., 77-4, 57-5). Aber auch diese Behandlungskosten wurden von der EL-Durchführungsstelle vergütet.
A.b Am 6. Februar 2014 wurde eine Vertretungsbeistandschaft mit Vermögensverwaltung nach Art. 394 Abs. 1 ZGB i.V.m. Art. 395 Abs. 1 ZGB angeordnet und derselbe Mitarbeiter vom Regionalen Beratungszentrum Uznach zum Beistand des Versicherten ernannt (EL-act. 247-3).
A.c Am 13. Mai 2024 reichte eine Mitarbeiterin des Regionalen Beratungszentrums Uznach mehrere Krankheitskostenabrechnungen der obligatorischen Krankenversicherung sowie eine Zahnarztrechnung vom 24. August 2022 über den Betrag von Fr. 272.-- ein (EL-act. 22-1, 22-11). Am 17. Mai 2024 reichte dieselbe Mitarbeiterin eine Zahnarztrechnung vom 23. April 2024 über den Betrag von Fr. 223.10 samt der entsprechenden Kostenablehnung der obligatorischen Krankenversicherung ein (EL-act. 21-3 f.).
A.d Mit Verfügung vom 3. Juni 2024 (EL-act. 20) wies die EL-Durchführungsstelle das Gesuch um Rückerstattung der Kosten für die Zahnbehandlung vom 23. August 2022 im Betrag von Fr. 272.-- infolge Verjährung ab (Rechnung vom 24. August 2022). Gleichzeitig vergütete sie die am 13. Mai 2024 eingereichten Kostenbeteiligungen der obligatorischen Krankenversicherung und die Kosten der zahnärztlichen Behandlung vom 23. April 2024.
A.e Am 6. Juni 2024 stellte die Mitarbeiterin des Regionalen Beratungszentrums Uznach per E-Mail ein "Gesuch um Wiedererwägung und Vergütung der Zahnarztkosten" (EL-act. 19-2 f.). Sie machte geltend, dass die Abrechnung der obligatorischen Krankenversicherung vom 24. Mai 2024 datiere und am 30. Mai 2024 beim Regionalen Beratungszentrum Uznach eingegangen sei. Da die Abrechnung über die Krankenkasse stattgefunden habe, habe die Einreichungsfrist gemäß Ziff. 5250.02 WEL erst im Zeitpunkt zu laufen begonnen, als der Versicherte die Krankenkassenabrechnung erhalten habe. Die zuständige EL-Sachbearbeiterin antwortete am 14. Juni 2024, dass Rz. 5250.04 nur zur
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Anwendung komme, wenn eine Abrechnung über die Krankenkasse stattgefunden habe (EL-act. 19-2). Diese Voraussetzung sei beim Versicherten nicht erfüllt, weshalb das Datum der Zahnarztrechnung zu berücksichtigen sei. Die Mitarbeiterin des Regionalen Beratungszentrums Uznach fragte am 18. Juni 2024, ob dies nun heiße, dass sie für Versicherte, die über keine VVG-pflichtige Versicherung verfügten, keine Abrechnung der Krankenkasse einholen müssten (EL-act. 19-1). In den Protokollen wurde das von den "Sachbearbeitern Krankheits- und Behinderungskosten" immer verlangt. Die zuständige EL-Sachbearbeiterin antwortete am 9. Dezember 2024, dass Versicherte ohne Zahnzusatzversicherung die Rechnung (gemeint wohl: Abrechnung) der Krankenkasse nicht einsenden müssten (EL-act. 19-1).
A.f Bereits am 27. Juni 2024 hatte der Beistand des Versicherten Einsprache gegen die Verfügung vom 3. Juni 2024 erhoben (EL-act. 17). Er hatte beantragt, dass zusätzlich die Kosten der Zahnbehandlung vom 23. August 2022 von Fr. 272.-- zu vergüten seien, da die Krankenkasse erst auf eine Mahnung vom 8. Mai 2024 hin eine "Nuller-Abrechnung" erstellt habe und somit die Eingabefrist von 15 Monaten eingehalten sei. Zur Begründung verwies er auf Rz. 5250.02 WEL. Würden die Kosten ohne Detailabrechnung zur jeweiligen Behandlung eingereicht, so verlange die EL-Durchführungsstelle nachträglich jeweils die Abrechnung der Krankenkasse. Der Einsprache lagen diverse Unterlagen bei (EL-act. 13). Die Mitarbeiterin des Regionalen Beratungszentrums Uznach hatte der obligatorischen Krankenversicherung am 8. Mai 2024 per E-Mail mitgeteilt, dass sie die Abrechnung über die Zahnarztkosten von Fr. 272.-- vermisse und diese auch nicht auf den Jahresauszügen 2022 und 2023 finden könne (EL-act. 13-13). Sie bat darum, ihr den entsprechenden Beleg zuzustellen.
A.g Eine Spezialistin Ergänzungsleistungen notierte am 9. Dezember 2024 (EL-act. 12), Zahnbehandlungen seien grundsätzlich eine Leistung, welche nur in bestimmten Fällen von der obligatorischen Krankenversicherung übernommen würden. Kostenübernahmen der Krankenkasse für Zahnbehandlungen seien über eine entsprechende Zusatzversicherung gedeckt. Rz. 5250.04 WEL komme nur zur Anwendung, wenn eine Abrechnung über die Krankenkasse stattgefunden habe. Würden KVG-Leistungen vom Leistungserbringer verspätet bei der Krankenkasse geltend gemacht, werde durch die Krankheitskosten bei den Ergänzungsleistungen das Rechnungsdatum der Krankenkasse berücksichtigt. Rz. 5250.04 WEL sei nicht als Fristverlängerung gedacht und könne im vorliegenden Fall nicht berücksichtigt werden. Bei der Ersteinreichung einer Zahnarztrechnung werde im Archiv geprüft, ob eine entsprechende Zusatzversicherung für Zahnbehandlungen bestehe. Falls nicht, werde dies im Dossier als Hinweis hinterlegt, welcher immer geöffnet werde, sobald für die Person Krankheitskosten eingereicht würde. Im Dossier des Versicherten sei seit dem 28. Februar 2009 ein Hinweis hinterlegt, dass er keine Zusatzversicherung abgeschlossen habe, welche sich an Zahnbehandlungen beteilige. Dementsprechend sei von ihnen nie eine Leistungsabrechnung der Krankenkasse verlangt worden. Diese seien jeweils (freiwillig) vom Regionalen Beratungszentrum
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Uznach eingereicht worden. Das Regionale Beratungszentrum Uznach wisse also, dass für zahnärztliche Behandlungen keine Kostenübernahme der Krankenkasse erfolge. Zur Rechnung vom 24. August 2022 sei keine Leistungsabrechnung (der Krankenkasse) miteingereicht worden. Die Zahnarztrechnung sei nicht innert 15 Monaten seit der Rechnungsstellung eingereicht worden und dementsprechend verjährt. Die Einwände des Beistandes beträfen zum Teil andere Versicherte und andere Kostenarten, welche nicht mit dem vorliegenden Sachverhalt zu vergleichen seien respektive nichts damit zu tun hätten.
A.h Mit Entscheid vom 3. März 2025 wies die EL-Durchführungsstelle die Einsprache ab (EL-act. 7). Zur Begründung hielt sie fest, zunächst sei es nicht plausibel, dass die Krankenkasse die entsprechende Leistungsabrechnung erst am 24. Mai 2024 erstellt habe, wenn ihr die Zahnarztrechnung, welche vom 24. August 2022 datiere, unmittelbar nach deren Ausstellung eingereicht worden wäre. Dies sei aber nicht weiter von Belang, zumal Zahnarztrechnungen nur dann vorgängig der Krankenkasse vorzulegen seien, wenn eine Zahnpflege-Zusatzversicherung (VVG) bestehe. Der Versicherte respektive dessen Vertreter habe der Krankenkasse in der Vergangenheit schon mehrfach Zahnarztrechnungen eingereicht. Auf den entsprechenden Leistungsabrechnungen sei jedes Mal eine Null ausgewiesen gewesen und es sei vermerkt worden, dass die Kosten für Zahnbehandlungen ausschliesslich beim Bestehen einer entsprechenden Zusatzversicherung übernommen würden. Der Versicherte bzw. dessen Vertreter hätten demnach gewusst oder zumindest wissen können, dass keine Zusatzversicherung bestehe, die Krankenkasse folglich keine Zahnarztkosten übernehme und das Einsenden der Zahnarztrechnungen bei der Krankenkasse somit ein Leerlauf sei. Es sei nicht Sinn und Zweck von Rz. 5250.04 WEL, eine Verlängerung der 15-monatigen Einreichungsfrist durch derartige Leerläufe zu ermöglichen. Mit anderen Worten habe der Versicherte respektive dessen Vertreter sich bereits zum Zeitpunkt des Erhalts der Zahnarztrechnung vom 24. August 2022 mit diesen Kosten konfrontiert gesehen oder jedenfalls sehen können, weshalb die 15-monatige Einreichungsfrist tatsächlich dann und nicht erst mit Erhalt der Leistungsabrechnung der Krankenkasse im Mai 2024 zu laufen begonnen habe. Mit der Meldung vom 13. Mai 2024 sei die 15-monatige Einreichungsfrist nicht eingehalten. Die EL-Durchführungsstelle habe dem Versicherten die Vergütung dieser Zahnarztkosten daher zu Recht verweigert.
B.
B.a Gegen diesen Entscheid erhob der Beistand des Versicherten (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 20. März 2025 Beschwerde (act. G 1). Er beantragte, dass zusätzlich die Kosten der Zahnbehandlung vom 23. August 2022 (Rechnung vom 24. August 2022) von Fr. 272.-- zu vergüten seien, soweit der Kostenrahmen pro Jahr nicht bereits ausgeschöpft sei. Zur Begründung machte er geltend, von der Abteilung Krankheits- und Behinderungskosten würden jeweils die einzelnen Krankenkassenabrechnungen für die Vergütung verlangt. Zudem seien sie eine Berufsbeistandschaft
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und hätten keinen ärztlichen/zahnärztlichen Dienst, der sie auf den Zusammenhang zwischen der in Rechnung gestellten zahnärztlichen Leistung und evtl. vorhandene Erkrankungen des Kausystems – und damit eine eventuelle Kostenbeteiligung der obligatorischen Krankenversicherung – aufmerksam machen könnte.
B.b Am 1. April 2025 reichte eine Mitarbeiterin des Regionalen Beratungszentrums Uznach dem Gericht eine vom Beschwerdeführer unterzeichnete Kopie der Beschwerde ein (act. G 3). Gleichzeitig erklärte sie, dass die Zustimmung der KESB zur Prozessführung nicht nötig sei, da der Beschwerdeführer handlungsfähig sei.
B.c Die EL-Durchführungsstelle (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte am 9. April 2025 die Abweisung der Beschwerde (act. G 5). Zur Begründung verwies sie auf die Erwägungen im Einspracheentscheid.
1.1 Der Beistand des Beschwerdeführers hat am 13. und 17. Mai 2024 ein Gesuch um Rückerstattung verschiedener Krankheitskosten gestellt. Die Beschwerdegegnerin hat mit der Verfügung vom 3. Juni 2024 die Rückerstattung der Kosten von Fr. 272.-- für die Zahnbehandlung vom 23. August 2022, welche dem Beschwerdeführer am 24. August 2022 in Rechnung gestellt worden war, mit der Begründung verneint, dass der Rückerstattungsanspruch bezüglich dieser Krankheitskosten verjährt sei. Mit derselben Verfügung hat sie den Anspruch auf die Vergütung der von der Krankenversicherung im Zeitraum 20. November 2023 bis 23. April 2024 in Rechnung gestellten Kostenbeteiligungen sowie für die Zahnarztrechnung vom 23. April 2024 bejaht. Die Einsprache des Beistandes vom 27. Juni 2024 hat sich lediglich gegen die Ablehnung der Rückerstattung der Kosten der zahnärztlichen Behandlung vom 23. August 2022 gerichtet (Rechnung vom 24. August 2022). Mit der Vergütung der übrigen Rechnungen ist er einverstanden gewesen. Der Streitgegenstand des angefochtenen Einspracheentscheides hat sich deshalb auf die Zahnarztrechnung vom 24. August 2022 beschränkt. Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens kann somit ebenfalls nur die Ablehnung der Vergütung der Kosten der zahnärztlichen Behandlung vom 23. August 2022 im Betrag von Fr. 272.-- sein.
1.2 Die Kantone vergüten den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung die in Art. 14 Abs. 1 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG, SR 831.30) aufgelisteten, im laufenden Jahr entstandenen Krankheits- und Behinderungskosten. Darunter fallen auch die Kosten für zahnärztliche Behandlungen (Art. 14 Abs. 1 lit. a ELG). Die Krankheits- und Behinderungskosten werden allerdings nur vergütet, wenn die
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Vergütung innert 15 Monaten nach Rechnungsstellung geltend gemacht wird (Art. 15 lit. a ELG). Findet eine Abrechnung über die Krankenkasse statt, beginnt die Einreichungsfrist im Zeitpunkt, in dem die EL-beziehende Person die Krankenkassenabrechnung erhalten hat (Rz. 5250.04 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV, WEL, Stand 1. Januar 2024; in älteren Versionen in Rz. 5250.02 der Wegleitung).
1.3 Die Mitarbeiterin des Regionalen Beratungszentrums Uznach hat das Gesuch um Kostenübernahme am 13. Mai 2024 gestellt. Würde davon ausgegangen, dass die Frist unmittelbar nach der Rechnungsstellung (24. August 2022) zu laufen begonnen hat, wäre die 15-monatige Frist abgelaufen gewesen. Zu prüfen bleibt somit, ob die Einreichungsfrist erst mit dem Erhalt der Krankenkassenabrechnung zu laufen begonnen hat.
1.4 Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass der Beistand weder belegt hat, dass er die Rechnung vom 24. August 2022 der obligatorischen Krankenversicherung eingereicht hat, noch dass die obligatorische Krankenversicherung die Übernahme der Zahnarztkosten erst auf eine "Mahnung" vom 8. Mai 2024 hin am 24. Mai 2024 verweigert hat. Aus den Akten ist ersichtlich, dass die Krankenkasse die Ablehnung der Übernahme der ihr eingereichten Zahnarztrechnungen jeweils innert weniger Wochen mitgeteilt hat. In Anwendung der erforderlichen Sorgfalt hätte sich der Beistand bei der obligatorischen Krankenversicherung daher einige Wochen nach dem Einreichen der Zahnarztrechnung nach dem Stand der Bearbeitung seines Gesuchs erkundigen müssen. Ob die Zahnarztrechnung vom 24. August 2022 der Krankenkasse überhaupt eingereicht worden ist, kann jedoch offen gelassen werden. Die Einreichungsfrist hat nämlich bereits aus einem anderen Grund mit der Rechnungsstellung zu laufen begonnen. Art. 14 Abs. 1 lit. g ELG nennt unter den vergütungsfähigen Krankheits- und Behinderungskosten die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10). Diese besteht aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt, Art. 64 Abs. 2 KVG). Die Höhe der Leistungspflicht des EL-Bezügers steht erst mit dem Erhalt der Krankenversicherungsabrechnungen definitiv fest. Die Frist von 15 Monaten beginnt in diesen Fällen erst mit dem Erhalt der Abrechnung zu laufen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 19. Oktober 2010, EL 2010/2 E. 3.2). Die obligatorische Grundversicherung übernimmt die Kosten zahnärztlicher Behandlungen nur ausnahmsweise, und zwar wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (lit. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (lit. b) oder wenn diese zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c des Art. 31 KVG). Der Rechnung vom 24. August 2022 ist zu entnehmen, dass am 23. August 2022 ein Röntgenbild erstellt und eine Parodontitis-Behandlung durchgeführt worden ist. Es deutet somit nichts darauf hin, dass beim Beschwerdeführer (neu) ein krankheitsbedingter Zahnschaden vorgelegen hätte, welcher durch die obligatorische Grundversicherung gedeckt wäre. Die Einreichung
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der Rechnung vom 24. August 2022 an die obligatorische Krankenversicherung wäre somit, worauf die Beschwerdegegnerin zu Recht hingewiesen hat, ein Leerlauf gewesen. Auch in Fällen, in denen die EL-beziehende Person eine Zahn-Zusatzversicherung abgeschlossen hat, macht es Sinn, dass die Einreichungsfrist nach Art. 15 ELG nicht bereits mit der Rechnungsstellung, sondern erst mit dem Erhalt der Abrechnung der Zusatzversicherung zu laufen beginnt, da die Leistungspflicht der Zusatzversicherung derjenigen der Ergänzungsleistungen vorgeht und die Leistungspflicht der EL-Durchführungsstelle im Zeitpunkt der Rechnungsstellung somit noch nicht definitiv feststeht. Allerdings ist den Akten schon seit dem Jahr 2009 zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer über keine entsprechende Zusatzversicherung verfügt (siehe EL-act. 330-3 f.), was auch dem langjährigen Beistand des Beschwerdeführers hat bekannt sein müssen. Der Beistand hat im Zeitpunkt des Erhalts der Rechnung vom 24. August 2022 gewusst oder zumindest wissen müssen, dass die Krankenkasse die Kostenübernahme vollumfänglich ablehnen würde. Die Höhe der Leistungspflicht des Beschwerdeführers hat im Zeitpunkt der Rechnungsstellung also bereits festgestanden. Der Beistand hat vorgebracht, dass die Beschwerdegegnerin regelmässig Krankenkassenabrechnungen nachverlangt habe und er die Rechnung vom 24. August 2022 deshalb der obligatorischen Krankenversicherung eingereicht habe. Weder den Akten noch den mit der Einsprache eingereichten Dokumente ist zu entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin neben den Zahnarztrechnungen je die Einreichung der Krankenkassenabrechnung verlangt hätte. Bei den vom Beistand eingereichten Dokumenten ist es um Kostenbeteiligungen nach Art. 64 KVG und um Transportkosten gegangen. Da Transportkosten teilweise von der obligatorischen Grundversicherung übernommen werden, ist das Einverlangen der Krankenkassenabrechnung in diesen Fällen notwendig bzw. sinnvoll gewesen. Des Weiteren ist den Akten zu entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin in jenen Fällen, in denen der Beistand (ausnahmsweise) keine Kostenablehnung der Krankenkasse eingereicht hat (Rechnungen vom 11. Dezember 2015, 16. November 2020 und vom 5. Juli 2021) ohne das Einverlangen der Krankenkassenabrechnung die Kosten vergütet hat. Damit finden sich in den Akten keine Hinweise dafür, dass die Beschwerdegegnerin dem Beistand eine falsche Auskunft erteilt hätte, die geeignet gewesen wäre, ihn davon abzuhalten, die Zahnarztrechnung vom 24. August 2022 innert 15 Monaten nach der Rechnungsstellung der Beschwerdegegnerin einzureichen. Die 15-monatige Frist für die Geltendmachung der Rechnung vom 24. August 2022 hat also mit der Rechnungsstellung zu laufen begonnen und ist somit zum Zeitpunkt der Einreichung der Rechnung bei der EL-Durchführungsstelle am 13. Mai 2024 abgelaufen gewesen. Die Beschwerdegegnerin hat die Vergütung der Kosten für die Rechnung vom 24. August 2022 im Betrag von Fr. 272.-- daher zu Recht abgelehnt.
1.5 Demnach ist die Beschwerde abzuweisen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. f bis ATSG).
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im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
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