EL 2018/31

Entscheid vom 18. Mai 2020

Besetzung

Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer und Karin Huber-Studerus; Gerichtsschreiberin Lea Hilzinger

Geschäftsnr.

EL 2018/31

Parteien

A.___,

Beschwerdeführer,

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, EL-Durchführungsstelle, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand

Krankheitskostenvergütung (EL zur IV)

Sachverhalt

- A.___ bezog seit längerer Zeit Ergänzungsleistungen zu seiner ganzen IV-Rente (EL-act. 94, D. 1). Mit Beschluss vom 4. Juni 2014 war für ihn eine Begleitbeistandschaft nach Art. 393 Abs. 1 ZGB kombiniert mit einer Vertretungsbeistandschaft mit Einkommens- und Vermögensverwaltung gemäss Art. 394 Abs. 1 i.V.m. Art. 395 Abs. 1 ZGB errichtet worden (EL-act. 98-2 ff., D. 1). Der B.___ AG war im Rahmen der Vertretungsbeistandschaft unter anderem die Aufgabe übertragen worden, den Versicherten gegenüber der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen zu vertreten und die Zahlungsabwicklung der Leistungsabrechnungen sowie allfälliger Rückforderungen etc. zu überprüfen bzw. vorzunehmen.

Die von der EL-Durchführungsstelle vergüteten Transportkosten beliefen sich im Zeitraum Januar bis April 2017 auf Fr. 545.20 (Verfügung vom 19. Juni 2017, EL-act. 27, D. 1) und im Zeitraum Mai bis August 2017 auf Fr. 522.-- (Verfügung vom 23. Oktober 2017, EL-act. 22, D. 1).
Am 22. Januar 2018 stellte die Leiterin der AHV-Zweigstelle C.___ der EL-Durchführungsstelle ein Arztzeugnis von Dr. med. D., Facharzt für Psychiatrie und Psychiatrie, zur "Weiterbearbeitung" zu (EL-act. 18-1 ff., D. 1). Auf einem "Begleitzettel" hielt sie fest, dass sich die Transportkostenabrechnungen für den Versicherten auf ca. Fr. 1'700.-- pro Jahr beliefen. Zwar würden die Transportkosten den Betrag eines Generalabonnements (GA) für IV-Rentner von Fr. 2'480.-- pro Jahr nicht übersteigen. Aber aufgrund des enormen jährlichen administrativen Aufwandes sowie der noch nicht feststehenden Therapieorte bitte sie die EL-Durchführungsstelle darum, das Gesuch um die Übernahme der Kosten für ein GA wohlwollend zu prüfen. Dr. D. hatte im beiliegenden Arztzeugnis vom 17. Januar 2018 (EL-act. 18-3, D. 1) festgehalten, dass der Versicherte aufgrund seiner Krankheit wöchentlich mehrere ärztliche sowie therapeutische Termine an diversen Orten wahrnehmen müsse. Der damit verbundene erhebliche Reiseaufwand mit den öffentlichen Verkehrsmitteln verursache sehr hohe Transportkosten. Deshalb bitte er darum, abzuklären, ob dem Versicherten ein GA ausgestellt werden könne.
Am 28. Februar 2018 teilte die EL-Durchführungsstelle der B.___ AG mit, dass sich die Kosten für ein GA für IV-Rentner auf ungefähr Fr. 2'480.-- pro Jahr beliefen (EL-act. 14, D. 1). Für das Jahr 2017 seien Transportkosten im Betrag von Fr. 1'589.20 übernommen worden. Da die jährlichen Transportkosten zum heutigen Zeitpunkt zu wenig hoch seien, könnten die Kosten für ein GA nicht übernommen werden.
Mit Verfügung vom 1. März 2018 vergütete die EL-Durchführungsstelle die Transportkosten für den Zeitraum September bis Dezember 2017 in der Höhe von insgesamt Fr. 522.-- (EL-act. 13, D. 1).
Am 13. März 2018 verlangte der Versicherte telefonisch eine anfechtbare Verfügung betreffend die Ablehnung der Kostenübernahme für ein GA (EL-act. 12, D. 1).
Mit Verfügung vom 14. März 2018 (EL-act. 11, D. 1) wies die EL-Durchführungsstelle das Gesuch des Versicherten vom 17. Januar 2018 betreffend die Übernahme der Kosten für ein GA für das Jahr 2018 ab. Zur Begründung hielt sie fest, dass grundsätzlich nur die Kosten für ein Jahresabonnement übernommen werden könnten, nicht jedoch die Kosten für ein GA, es sei denn, die ausgewiesenen Kosten für die Transporte an verschiedene medizinische Behandlungsorte seien gleich hoch oder höher als ein Jahres- oder Streckenabonnement. Die vom Versicherten eingereichten Transportkosten für das Jahr 2017 lägen deutlich unter den Kosten für ein GA. Aus diesem Grund werde die Kostenübernahme abgelehnt.
Am 27. April 2018 erhob der Versicherte Einsprache gegen die Verfügung vom 14. März 2018 (EL-act. 6, D. 1). Er beantragte die Kostenübernahme für ein GA. Zur Begründung machte er geltend, dass er auf eine finanzielle Entlastung angewiesen sei. Er benötige das GA im weitesten Sinne als Hilfsmittel "zum Ausbau und Festigung sozialer Strukturen".
Mit Entscheid vom 23. Mai 2018 wies die EL-Durchführungsstelle die Einsprache ab (EL-act. 2, D. 1). Zur Begründung führte sie an, dass lediglich ausgewiesene Transportkosten vergütet werden könnten. Diese hätten sich im Jahr 2016 auf Fr. 1'809.60 und im Jahr 2017 auf Fr. 1'589.20 belaufen. Transportkosten, die nicht für medizinische Transporte anfielen, wie etwa für die Unterhaltung sozialer Kontakte, könnten nicht über Art. 14 ELG abgegolten werden. Diese Kosten seien in der Lebensbedarfspauschale der jährlichen EL enthalten. Das Gesetz sehe keine Pauschale für die Abgeltung von Transportkosten zur nächstgelegenen medizinischen Behandlungsstelle vor.

- In einem an das Versicherungsgericht adressierten Schreiben vom 22./23. Juni 2018 hielt der Versicherte fest (act. G 1), dass er bei der EL-Durchführungsstelle einen Antrag für ein GA gestellt habe. Es sei ihm nicht möglich, die Beschwerdefrist einzuhalten. Zur Zeit des Erlasses des Einspracheentscheides sei er in einer psychiatrischen Klinik hospitalisiert gewesen. Zudem habe er die angeforderten EL- und Krankenversicherungsakten noch nicht erhalten. Einem beiliegenden Auszug aus der Krankengeschichte war zu entnehmen, dass der Klinikeintritt am 4. April 2018 erfolgt war (act. G 1.3).

Das Gericht behandelte das Schreiben vom 22. Juni 2018 als Beschwerde. Es eröffnete dem Versicherten (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 9. Juli 2018 eine Nachfrist zur Beschwerdeergänzung (act. G 2). Der Beschwerdeführer liess die Nachfrist unbenutzt verstreichen (vgl. act. G 3).
Die EL-Durchführungsstelle (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte am 4. Oktober 2018 mit Verweis auf die Erwägungen im Einspracheentscheid die Abweisung der Beschwerde (act. G 4).
Am 16. Oktober 2018 räumte das Gericht dem Beschwerdeführer die Gelegenheit ein, die von der Beschwerdegegnerin eingereichten Akten einzusehen und gegebenenfalls dazu Stellung zu nehmen (act. G 5). Der Beschwerdeführer liess die Frist unbenützt verstreichen.
Am 22. März 2019 teilte der Beschwerdeführer dem Gericht mit (act. G 7), dass er sich von April 2018 bis Januar 2019 in stationärer Behandlung befunden habe. Er habe Beschwerde erhoben, weil die Beschwerdegegnerin sein Gesuch um die Übernahme der Kosten für ein GA trotz eines ärztlichen Attests abgelehnt habe. Wegen zu hoher Fahrkosten sei er immer wieder gezwungen gewesen, Therapien zu unterbrechen. Er fühle sich durch die Beschwerdegegnerin willkürlich behandelt. Zwischenzeitlich habe die Beschwerdegegnerin der Leiterin der AHV-Zweigstelle C.___ telefonisch zugesichert, dass sie die Kosten für das GA übernehme. Die Beschwerdegegnerin sei daher anzuweisen, ihm die Vergütung des GA schriftlich zu bestätigen.
Am 10. Oktober 2019 bat das Gericht die Beschwerdegegnerin darum, die seit dem Einspracheentscheid vom 23. Mai 2018 aufgelaufenen EL-Akten zuzustellen (act. G 9). Die Akten gingen am 14. Oktober 2019 beim Gericht ein (act. G 10).
Am 16. Oktober 2019 räumte das Gericht dem Beschwerdeführer die Gelegenheit ein, in die neu angeforderten Akten Einsicht zu nehmen und gegebenenfalls dazu eine Stellungnahme abzugeben (act. G 11). Der Beschwerdeführer verzichtete darauf.

Erwägungen

1. Am 4. Juni 2014 ist für den Beschwerdeführer eine Begleitbeistandschaft nach Art. 393 Abs. 1 ZGB kombiniert mit einer Vertretungsbeistandschaft mit Einkommens- und Vermögensverwaltung gemäss Art. 394 Abs. 1 i.V.m. Art. 395 Abs. 1 ZGB errichtet worden (EL-act. 98-2 ff., D. 1). Gemäss dem Beschluss der E.___ vertritt die B.___ AG den Beschwerdeführer insbesondere gegenüber der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen. Grundsätzlich tangiert eine Vertretungsbeistandschaft die Handlungsfähigkeit der betroffenen Person nicht. Eine Einschränkung der Handlungsfähigkeit (Art. 395 Abs. 2 ZGB) muss im Dispositiv des Errichtungsbeschlusses ausdrücklich aufgeführt werden (Patrick Fassbind, in: ZGB Kommentar, 3. Auflage 2016, N 2 zu Art. 394). Dies ist hier nicht der Fall, weshalb der Beschwerdeführer zur Beschwerdeerhebung legimitiert gewesen ist.
Gemäss Art. 61 lit. b des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) muss die Beschwerde eine gedrängte Darstellung des Sachverhalts, ein Rechtsbegehren und eine kurze Begründung enthalten. Die formellen Anforderungen an eine Beschwerde sind gering (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage 2020, N 85 zu Art. 61). Aus der Eingabe des Beschwerdeführers vom 22. Juni 2018 geht sinngemäss hervor, dass er mit der Ablehnung seines Gesuchs um die Übernahme der Kosten für ein GA für das Jahr 2018 nicht einverstanden ist. Damit hat er seinen Beschwerdewillen kundgetan. Aus der Eingabe vom 22. Juni 2018 ergibt sich auch eine rudimentäre Begründung der Beschwerde, nämlich dass er mit der von der Beschwerdegegnerin angeführten Begründung für die Ablehnung seines Gesuchs nicht einverstanden ist. Eine Darstellung des Sachverhalts ist dem vom Beschwerdeführer miteingereichten Einspracheentscheid vom 23. Mai 2018 zu entnehmen, weshalb das Beharren auf einer in der Beschwerdeschrift enthaltenen Sachverhaltsdarstellung überspitzt formalistisch wäre. Die Eingabe vom 22. Juni 2018 ist somit als rechtsgenügliche Beschwerdeschrift zu qualifizieren. Da auch die übrigen Eintretensvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1. Dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 23. Mai 2018 liegt die Verfügung vom 14. März 2018 betreffend Krankheits- und Behinderungskosten zugrunde, mit welcher die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten für ein GA für das Jahr 2018 abgelehnt hat.
Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. e des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG, SR 831.30) vergüten die Kantone den Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle. Die Kantone bezeichnen die Kosten, die nach Absatz 1 vergütet werden können. Sie können die Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben beschränken (Abs. 2).
Gemäss Art. 4bis Abs. 1 ELG SG (sGS 351.5) beschränkt sich der Anspruch auf die Vergütung der ausgewiesenen Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 lit. a bis g ELG auf die im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderlichen Ausgaben, soweit diese nicht von Versicherern und Dritten gedeckt werden. Die Regierung regelt die Einzelheiten durch eine Verordnung (Abs. 5). Gemäss Art. 14 Abs. 2 der kantonalen Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (VKB, sGS 351.53) werden ausgewiesene Kosten für Transporte zum nächstgelegenen medizinischen Behandlungsort vergütet. Vergütet werden die Kosten, die den Preisen der öffentlichen Transportmittel (2. Klasse) für Fahrten auf dem direkten Weg entsprechen. Ist die versicherte Person wegen ihrer Behinderung auf die Benützung eines anderen Transportmittels angewiesen, werden diese Kosten vergütet. Demnach hat der Beschwerdeführer Anspruch darauf, dass ihm die effektiven Kosten der einzelnen Fahrten zur nächstgelegenen Behandlungsstelle im Nachhineinvergütet werden. Der Beschwerdeführer hat folglich keinen Anspruch auf die Vergütung der Transportkosten in der Form eines GA, denn dies würde bedeuten, dass der Beschwerdeführer im Voraus eine pauschale Abgeltung der erwarteten Transportkosten erhalten würde. Eine solche Vergütungsform ist durch den Gesetzes- und Verordnungstext nicht gedeckt. Demnach ist die Höhe der pro Jahr effektiv anfallenden Transportkosten für die Frage, ob der Beschwerdeführer gestützt auf Art. 14 Abs. 1 lit. e ELG Anspruch auf die Vergütung eines GA hat, gar nicht relevant. Der Beschwerdeführer hätte also auch keinen Anspruch auf die Vergütung eines GA, wenn die in den Vorjahren vergüteten Transportkosten die Kosten für ein GA überstiegen hätten bzw. wenn zu erwarten gewesen wäre, dass die im Jahr 2018 anfallenden Transportkosten die Kosten für ein GA übersteigen würden. Im vorliegenden Fall ist es sogar so, dass sich die für das Jahr 2017 vergüteten Transportkosten lediglich auf Fr. 1'589.20 belaufen haben. Demgegenüber hat ein GA 2. Klasse für einen IV-Rentner im Jahr 2018 gemäss den übereinstimmenden Angaben der Parteien Fr. 2'480.-- gekostet. Nichts deutet darauf hin, dass der Beschwerdeführer für das Jahr 2018 mit einem derartigen Anstieg der Transportkosten hat rechnen müssen, dass die Kosten der einzelnen Fahrten gesamthaft höher ausfallen würden als die Kosten für ein GA 2. Klasse. Die Übernahme der Kosten für ein GA für das Jahr 2018 gestützt auf Art. 14 Abs. 1 lit. e ELG würde im vorliegenden Fall also auch dem gesetzlich verankerten Kriterium der Wirtschaftlichkeit zuwiderlaufen.
In seiner Einsprache vom 27. April 2018 hat der Beschwerdeführer geltend gemacht, dass er das GA im weitesten Sinne als Hilfsmittel "zum Ausbau und Festigung sozialer Strukturen" benötige. Die Beschwerdegegnerin kann dem Beschwerdeführer die Kosten für ein GA nur vergüten, wenn hierfür eine Grundlage im Ergänzungsleistungsrecht besteht. Die Übernahme von Transportkosten ist in Art. 14 Abs. 1 lit. e ELG abschliessend geregelt. Die Transportkosten werden demnach lediglich für Fahrten zu medizinischen Behandlungsorten vergütet. Da es sich bei Art. 14 Abs. 1 lit. e ELG um eine abschliessende Regelung handelt, können Transportkosten, die einem EL-Bezüger anfallen, damit er seine sozialen Kontakte pflegen kann, nicht als Hilfsmittel im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. f ELG qualifiziert werden. Abgesehen davon ist in Art. 15 VKB abschliessend geregelt, die Kosten welcher Hilfsmittel einem EL-Bezüger (teilweise) vergütet werden. Die Kosten für die Fahrten zur Pflege sozialer Kontakte fallen nicht darunter. Wie die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid festgehalten hat, sind die Transportkosten, die für nicht medizinische Transporte wie die Pflege sozialer Kontakte anfallen, über die Lebensbedarfspauschale (siehe Art. 10 Abs. 1 lit. a ELG) gedeckt.
Da im Ergänzungsleistungsrecht keine Grundlage für die Übernahme der Kosten für ein GA vorhanden ist, ist es auch irrelevant, ob ein behandelnder Arzt dem Beschwerdeführer die Notwendigkeit eines GA bescheinigt hat oder nicht. Abgesehen davon hat Dr. D.___ lediglich darum gebeten, einen allfälligen Anspruch des Beschwerdeführers auf die Übernahme der Kosten für ein GA zu prüfen. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten für ein GA für das Jahr 2018 hat.
Der Beschwerdeführer hat in seiner Eingabe vom 22. März 2019 festgehalten, dass die Beschwerdegegnerin zwischenzeitlich eingelenkt habe und der Leiterin der AHV-Zweigstelle C.___ die Übernahme der Kosten für ein GA "angeboten" habe. Die Beschwerdegegnerin sei daher anzuweisen, ihm die Vergütung des GA schriftlich zu bestätigen. Gemäss Art. 56 Abs. 1 ATSG kann gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, Beschwerde erhoben werden. Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Abs. 2). Aus Art. 56 ATSG ergibt sich, dass formlos erlassene Entscheide grundsätzlich keinen Anfechtungsgegenstand bilden können (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage 2020, N 4 zu Art. 56). Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens ist der Einspracheentscheid vom 23. Mai 2018. Demnach ist das Gericht im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens befugt, den angefochtenen Einspracheentscheid auf seine Rechtmässigkeit und Angemessenheit zu überprüfen. Nicht Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet demgegenüber das angeblich von der Beschwerdegegnerin mündlich geäusserte Angebot, die Kosten für ein GA nun doch zu übernehmen. Ausserdem hat das Gericht keine aufsichtsrechtlichen Kompetenzen gegenüber der Beschwerdegegnerin, weshalb es nicht befugt ist, der Beschwerdegegnerin Weisungen zu erteilen. Auf den Antrag des Beschwerdeführers, die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, ihm die Vergütung der Kosten für ein GA schriftlich zu bestätigen, kann daher nicht eingetreten werden.
1. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im Ergänzungsleistungsrecht keine Grundlage für die Vergütung der Kosten für ein GA besteht. Die Beschwerdegegnerin hat das Gesuch des Beschwerdeführers um die Übernahme der Kosten für ein GA für das Jahr 2018 deshalb zu Recht abgewiesen. Auf den Antrag, die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, ihm die Vergütung des GA schriftlich zu bestätigen, ist nicht einzutreten.
Demnach ist die Beschwerde abzuweisen, soweit auf sie einzutreten ist.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit auf sie eingetreten wird.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

Gesamter Gesetzestext