EL 2016/23

Entscheid vom 28. September 2017

Besetzung

Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Karin Huber-Studerus; Gerichtsschreiberin Annemarie Haase

Geschäftsnr.

EL 2016/23

Parteien

A.___,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Matthias Gmünder,

Gmünder Frischknecht & Partner, Bahnhofstrasse 7, 9630 Wattwil,

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand

Ergänzungsleistung zur IV (Krankheitskostenvergütung)

Sachverhalt

A.a A.___ bezog seit Dezember 2004 Ergänzungsleistungen (EL) zu ihrer IV-Rente (EL-act. 270). Am 28. September 2015 reichte sie Belege über Transportkosten für Fahrten nach Luzern zu Arztterminen bei ihrem neuen Arzt Dr. med. B., Innere Medizin FMH, Manuelle Medizin SAMM, Akupunktur-TCM ASA, zur Rückvergütung ein (20. April, 12. Mai, 18. Mai und 27. Mai 2015, EL-act. 62). Die EL-Durchführungsstelle erkundigte sich daraufhin, weshalb sie einen Arzt in Luzern und nicht in unmittelbarer Umgebung ihres Wohnortes aufsuche (EL-act. 61). Dr. B. führte dazu am 9. Oktober 2015 aus, dass diverse ärztliche Beurteilungen der unter einem komplexen Schmerzsyndrom leidenden Versicherten bislang nur frustrane Resultate gebracht hätten. Die Schmerzzustände hätten erst durch eine interdisziplinäre Beurteilung (internistisch/infektiologisch/

manualtherapeutisch/TCM/homöopathisch) ursächlich beschrieben werden können. Da der Versuch der Behandlung in der Umgebung der Versicherten an der fehlenden Fachkompetenz der involvierten Ärzte gescheitert sei, habe er die Behandlung und Beurteilung selbst übernehmen müssen. Inzwischen habe die Versicherte durch seine Behandlung, deren Fortführung Monate beanspruchen werde, neue Hoffnung geschöpft (EL-act. 60).

A.b Mit einer Verfügung vom 23. Oktober 2015 vergütete die EL-Durchführungsstelle die von der Beschwerdeführerin angegebenen Kosten. Sie wies jedoch darauf hin, dass die Transportkosten nach Luzern zu Dr. B.___ künftig nicht mehr übernommen werden könnten, da davon ausgegangen werde, dass ein Arzt in der Nähe die gleiche Behandlung anbieten könne (EL-act. 56).

A.c Ende Oktober 2015 reichte die Versicherte weitere Belege über die im Oktober 2015 angefallenen Transportkosten nach Luzern sowie die von Mai bis Juli 2014 angefallenen Transportkosten nach Mendrisio ein (EL-act. 54). Am 3. November 2015 wies die EL-Durchführungsstelle die Kostenübernahme für die Monate Oktober (recte Mai), Juni und Juli 2014 infolge Verjährung und für die Fahrten nach Luzern mit Hinweis auf die im Rahmen der Verfügung vom 23. Oktober 2015 gemachten Ausführungen ab (EL-act. 52). Gegen diese Verfügung vom 3. November 2015 erhob die Versicherte am 17. November 2015 eine Einsprache. Sie beantragte die Übernahme der angegebenen Krankheits- bzw. Transportkosten sowie eine detaillierte Begründung inkl. der Nennung der einschlägigen Gesetzesbestimmungen. Betreffend die Abweisung der Fahrtkosten für den Monat Oktober 2015 verwies sie auf das Schreiben von Dr. B.___ vom 9. Oktober 2015 (EL-act. 51). Dr. B.___ hielt am 19. November 2015 fest, der Gesundheitszustand der Versicherten habe sich durch keine der in der Vergangenheit durchgeführten medizinischen Behandlungen verbessert; im Gegenteil sei sogar eine Verschlechterung des Krankheitsbildes eingetreten. Er sei Internist und habe Spezialausbildungen in Infektiologie und Immunologie, manueller Medizin, kraniosakraler Medizin, traditionell chinesischer Medizin, Akupunktur und Homöopathie und die Versicherte erlebe unter seiner Behandlung erstmals Fortschritte (EL-act. 47). Im Rahmen eines Telefonats am 17. Dezember 2015 versuchte eine EL-Sachbearbeiterin, der Versicherten die gesetzlichen Grundlagen betreffend die Verjährung zu erklären. Ausserdem stellte sie der Versicherten für den Fall, dass diese die Einsprache zurückziehe, die Vergütung der Transportkosten vom Oktober 2015 und ansonsten eine Weiterleitung des Falls an den Rechtsdienst in Aussicht (EL-act. 28).

A.d Am 27. Januar 2016 teilte die Versicherte mit, sie sei auf die Behandlung durch Dr. B.___ angewiesen und müsse sehr oft zu ihm. Deshalb habe sie zunächst auf eigene Rechnung ein Halbtaxabonnement bestellt, kaufe nun jedoch jeweils ein Monatsabonnement für Fr. 410.--, da dieses günstiger sei als die Einzeltickets. Die Sachbearbeiterin der EL-Durchführungsstelle erklärte, dass das Monatsabonnement übernommen werden könne, da dieses im Vergleich zu den Einzelfahrten nach Luzern die günstigere Variante darstelle (EL-act. 18). Da es sich dabei um eine Fehlinformation gehandelt hatte, revidierte die EL-Durchführungsstelle diese am 12. Februar 2016 und 1. März 2016 und erklärte, die Transportkosten nach Luzern könnten nicht übernommen werden (EL-act. 10, 12).

A.e Mit einem Einspracheentscheid vom 10. März 2016 hiess die EL-Durchführungsstelle die Einsprache der Versicherten teilweise gut, indem sie die Transportkosten nach Luzern für Oktober 2015 übernahm. Zur Begründung führte sie aus, dass die Versicherte am 9. und 26. Oktober 2015 noch keine Kenntnis von der Verfügung vom 23. Oktober 2015 habe haben können, weshalb die Kosten für diese Fahrten noch vergütet werden müssten. Grundsätzlich sei jedoch das Angebot an kompetenten Ärzten, die eine wirksame Behandlung anbieten könnten, im Raum St. Gallen/C.___/Wil derart gross, dass davon ausgegangen werden müsse, die Versicherte könne einen geeigneten Arzt finden. Die Transportkosten für die Monate Mai, Juni und Juli 2014 seien infolge Verjährung zu Recht nicht übernommen worden (EL-act. 7).

B.a Gegen diesen Einspracheentscheid liess die Versicherte (nachfolgend Beschwerdeführerin) am 15. April 2016 eine Beschwerde erheben. Sie liess beantragen, der Einspracheentscheid sei insofern aufzuheben, als ihr ab November 2015 bis auf Weiteres die Kosten des Bahntransportes 2. Klasse, C.___ nach Luzern, zu gewähren seien. Zudem verlangte sie Akteneinsicht sowie eine angemessene Frist zur definitiven Begründung der Beschwerde. Vorläufig liess sie ihre Beschwerde dahingehend begründen, dass sie völlig abgemagert sei, an einem zunehmenden Schmerzsyndrom leide und auch nach diversen Spitalaufenthalten und Behandlungen durch diverse Ärzte und Therapeuten (60 bis 80 an der Zahl) bislang kein therapeutischer Erfolg eingetreten sei. Insbesondere die Nebenwirkungen der vergangenen ärztlichen Behandlungen hätten sich katastrophal auf ihren Gesundheitszustand ausgewirkt. Ihr bisheriger Hausarzt Dr. med. H.___ habe mitgeteilt, sie nicht mehr weiter behandeln zu können. Seit dem 20. April 2015 werde sie regelmässig durch Dr. B.___ behandelt, der vergeblich versucht habe, in C.___ ein Beziehungsnetz aufzubauen (insbesondere für die Pflege der Beschwerdeführerin durch Spitex). Allerdings habe in der Ostschweiz mangels entsprechender Ausbildung niemand ihre Behandlung übernehmen können. Ärzte mit einer gleichwertigen Ausbildung wie jene, über die der ausgewiesene Spezialist Dr. B.___ verfüge, gebe es lediglich in Basel. Da sie unter einer polymorbiden Erkrankung leide, welche therapeutisch äusserst schwierig zu behandeln sei, da sich die Schmerzproblematik durch die Behandlung bei Dr. C.___ seit Frühjahr 2015 deutlich verbessert habe und da die Nebenwirkungen nicht mehr aufgetreten seien, sei sie auf die Behandlung durch Dr. C.___ angewiesen. Nur so könne sie mit erträglichen Schmerzen leben und ihrer leichten Tätigkeit als Teilzeitabwartin nachgehen. Einen Arzt oder ein gleichwertiges Therapiekonzept sei in der Umgebung St. Gallen und der Ostschweiz nicht vorhanden und habe denn auch von der Beschwerdegegnerin nicht genannt werden können. Ausserdem würde das Streckenabonnement nach St. Gallen monatlich Fr. 242.-- und nach Zürich Fr. 309.-- kosten. Im Vergleich dazu seien die Mehrkosten für ein Streckenabonnement nach Luzern in Höhe von Fr. 383.-- ohne Weiteres vertretbar (act. G 1). Innert erstreckter Frist liess die Beschwerdeführerin am 21. Juni 2016 ergänzend ausführen, es sei zunächst zu prüfen, ob die ärztliche Behandlung durch Dr. B.___ notwendig sei. Gemäss den Akten seien die erfolglosen Behandlungen durch zahlreiche Ärzte und die aktuelle wesentliche Beruhigung ihrer gesundheitlichen Problematik ausgewiesen. Zudem leide sie an einem komplexen Krankheitsbild, das den Arztzeugnissen von Dr. B.___ (vgl. insbesondere Bericht vom 11. April 2016, act. G 4.1.2.1) zu entnehmen sei. Zu erwähnen sei ausserdem, dass ihre Krankenkasse die Kosten für die Behandlung bei Dr. B.___ ohne zu zögern bezahlt habe, was zeige, dass ihre Krankenkasse offenbar vom Nutzen dieser Behandlung überzeugt sei. Zusammenfassend könne festgestellt werden, dass die Kosten zulasten der Sozialwerke weit geringer ausfallen würden, wenn die Transportkosten nach Luzern bezahlt würden, als wenn sie immer wieder bei zahllosen Ärzten und Spitälern in Behandlung wäre und stattdessen diese Arztkosten vergütet werden müssten. Auch die Belastung für die Krankenkasse werde so massiv reduziert. Insbesondere stehe jedoch im Vordergrund, dass sie nach langer und schwerer Leidenszeit durch die Behandlung bei Dr. B.___ endlich etwas Linderung in ihren vielfältigen Leiden erfahre (act. G 8).

B.b Am 25. August 2016 beantragte die EL-Durchführungsstelle (nachfolgend Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie auf ihre Erwägungen im Einspracheentscheid (act. G 10).

B.c Am 20. September 2016 liess die Beschwerdeführerin in ihrer Replik aufgrund der Abrechnung der Beschwerdegegnerin vom 5. April 2016 ihr Rechtsbegehren folgendermassen anpassen: Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 10. März 2016 betreffend EL-Krankheitskosten sei insofern aufzuheben, als der Beschwerdeführerin ab November 2015 bis auf Weiteres die Kosten des Bahntransportes 2. Klasse C.___ nach Luzern zu gewähren seien, soweit die Beschwerdegegnerin nicht bereits Leistungen in der Abrechnung vom 5. April 2016 erbracht habe. Zur Begründung liess sie ausführen, dass keine Stellungnahme der Beschwerdegegnerin vorliege, die die Unrichtigkeit ihrer Sachdarstellung bewiesenermassen entkräftet hätte, weshalb davon auszugehen sei, dass diese ihre Sachverhaltsdarstellung im Wesentlichen anerkannt habe. Dies zeige im Übrigen auch die Abrechnung über die im Jahre 2015 ausgerichteten Transportkosten (act. G 15).

B.d Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 26. Oktober 2016 auf eine Duplik und erklärte, vollumfänglich an ihrem Antrag und ihren Ausführungen in der Beschwerdeantwort festzuhalten (act. G 17).

Erwägungen

Im Rahmen des angefochtenen Einspracheentscheids hat die Beschwerdegegnerin die Einsprache der Beschwerdeführerin teilweise gutgeheissen, indem sie ihr die Übernahme der Transportkosten zur ärztlichen Behandlung nach Luzern für Oktober 2015 zugesprochen hat. Dieses Vorgehen hat die Beschwerdegegnerin damit begründet, dass die Beschwerdeführerin nicht habe wissen können, dass diese Kosten nicht mehr vergütet würden, da sie die Verfügung vom 23. Oktober 2015, mit welcher sie darüber informiert worden sei, erst nach dem letzten Arzttermin bei Dr. B.___ am 26. Oktober 2015 erhalten habe. Betreffend die Übernahme der Transportkosten für Mai, Juni und Juli 2014 verwies die Beschwerdegegnerin erneut auf die Verjährung (EL-act. 7). Der angefochtene Einspracheentscheid vom 10. März 2016 enthält bei genauerer Betrachtung drei Streitgegenstände: die Abweisung der Übernahme der Transportkosten nach Mendrisio für Mai, Juni und Juli 2014, die Gutheissung der Übernahme der Transportkosten nach Luzern für Oktober 2015 und die Verweigerung der Übernahme künftig anfallender Transportkosten nach Luzern. Mit ihrer Beschwerde hat die Beschwerdeführerin weder die Abweisung der Übernahme der Transportkosten nach Mendrisio noch die Gutheissung der Übernahme der Transportkosten nach Luzern bis und mit Oktober 2015 angefochten, womit diese beiden Streitgegenstände in Rechtskraft erwachsen sind. Angefochten hat die Beschwerdeführerin ausschliesslich den Teil des Einspracheentscheids, mit dem die Beschwerdegegnerin ihr die Übernahme künftiger Transportkosten nach Luzern verweigert hat. Oft ist es nicht möglich, Krankheits- und Behinderungskosten im Sinne einer Dauerleistung basierend auf eine hypothetische Sachverhaltsprognose für die Zukunft zuzusprechen, da sie nicht mit der dafür erforderlichen Regelmässigkeit anfallen. Die Arztbesuche in Luzern und die daraus entstehenden Transportkosten folgen keinem regelmässigen Turnus. Deshalb könnte eine Übernahme oder Verweigerung einer Übernahme der Kosten durch den Erlass einer rechtsgestaltenden Verfügung erst erfolgen, wenn ein konkretes Vergütungsgesuch gestellt und die Kostenübernahme einzelfallbezogen überprüft worden wäre. Im Umkehrschluss hat also die Verweigerung der Kostenübernahme für die Transportkosten nach Luzern nicht mit einem rechtsgestaltenden Entscheid für die Zukunft erfolgen können. Es muss sich dabei vielmehr um eine Feststellung in Bezug auf die Frage gehandelt haben, ob die Beschwerdegegnerin die Praxis von Dr. B.___ in Luzern als nächstgelegene Behandlungsstelle gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. e ELG anerkennt. Eine solche Feststellung ist gemäss Art. 49 Abs. 2 ATSG jedoch nur zulässig, wenn auf Seiten der versicherten Person ein entsprechendes Feststellungsinteresse bestanden hat. Das schützenswerte Feststellungsinteresse besteht regelmässig darin, dass die versicherte Person ihr Verhalten auf eine bestimmte Situation ausrichten kann. Im konkreten Fall ist die Information darüber, ob die Beschwerdegegnerin die Praxis von Dr. B.___ als nächstgelegenen Behandlungsort anerkennt, dazu geeignet, die Beschwerdeführerin zu einer Entscheidung betreffend die Weiterführung der Behandlung bei Dr. B.___ zu befähigen. Dabei handelt es sich nämlich um das für eine Kostenzusprache ausschlaggebende Sachverhaltselement des Art. 14 Abs. 1 lit. e ELG. Würde also festgestellt werden, dass es sich dabei um die nächstgelegene Behandlungsstelle handle, müsste die Beschwerdeführerin die Behandlung in Luzern nicht abbrechen, weil sie sich auf eine Kostenübernahme der Transportkosten, die sie aus eigener Kraft nicht zu bezahlen vermag, einstellen könnte. Ein schutzwürdiges Feststellungsinteresse ist damit gegeben, weshalb der Erlass der Feststellungsverfügung im Rahmen des Einspracheentscheides vom 10. März 2016 grundsätzlich rechtmässig gewesen ist.

2.1 Zu prüfen ist nun, ob die Feststellungsverfügung inhaltlich korrekt gewesen ist. Die Beschwerdegegnerin hat die Frage zu beantworten gehabt, ob es sich bei der Praxis von Dr. B.___ in Luzern um die nächstgelegene Behandlungsstelle handle. Für die Beantwortung dieser Frage hat sie in Erfahrung bringen müssen, ob und inwiefern die Beschwerdeführerin behandlungsbedürftig ist und wie eine auf diese Behandlungsbedürftigkeit individuell zugeschnittene Behandlung auszusehen hat.

2.2 Die Beschwerdeführerin leidet offenbar an einer komplexen Schmerzproblematik (vgl. act. G 1, 4.1.2 f., EL-act. 6, 60). Sie hat angegeben, sie habe in der Vergangenheit zahlreiche erfolglose Behandlungen in der Ostschweiz über sich ergehen lassen müssen. Eine Linderung ihrer Beschwerden erlebe sie jedoch erstmals bei Dr. B.___ (act. G 1). Die Beschwerdegegnerin hat hingegen erklärt, aufgrund des grossen Angebots an kompetenten Ärzten im Raum C./Wil/St. Gallen könne nicht davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin in der Region keinen passenden Arzt finde (EL-act. 7). Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens hat Dr. B. einen Bericht vom 11. April 2016 eingereicht, in welchem er das chronische Schmerzsyndrom mit Erschöpfungszuständen der Beschwerdeführerin diagnostisch umrissen und im Anschluss anhand seiner aus der Behandlung gewonnenen Erfahrungen beurteilt hat (act. G 4.1.2.1). Darüber hinaus ist den Akten nicht zu entnehmen, worin die gesundheitliche Problematik der Beschwerdeführerin genau besteht. Die Beschwerdegegnerin hat mangels der Kenntnis des Berichtes vom 11. April 2016 zum Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides am 10. März 2016 und mangels weiterer Abklärungen nicht über detaillierte medizinische Berichte betreffend den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin verfügt. Mit den Fragen, ob die Beschwerdeführerin behandlungsbedürftig sei und mit welcher individuell auf den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin abgestimmten Therapie man dieser Behandlungsbedürftigkeit begegnen müsse, hat sich die Beschwerdegegnerin deshalb nicht fundiert auseinandersetzen können. Sie hat nämlich weder beurteilen können, ob die Behandlung bei Dr. B.___ tatsächlich einen positiven Einfluss auf den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin hat, noch ob es in der näheren Umgebung allenfalls eine Behandlungsstelle gibt, die den individuellen Bedürfnissen der Beschwerdeführerin gerecht werden könnte. Somit haben ihr die Grundlagen zur Beurteilung der Frage gefehlt, ob es sich bei der Praxis von Dr. B.___ in Luzern um die nächstgelegene Behandlungsstelle handle.

3.1 Der Sachverhalt erweist sich folglich als ungenügend abgeklärt, weshalb der die angefochtene Feststellungsverfügung betreffende Teil des Einspracheentscheides vom 10. März 2016 in Verletzung der Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 ATSG) ergangen und deshalb als rechtswidrig aufzuheben ist. Da es nicht die Aufgabe des Versicherungsgerichtes sein kann, ein Versäumnis hinsichtlich der ureigensten Aufgabe der Beschwerdegegnerin, nämlich der Sachverhaltsabklärung, nachzuholen, ist die Sache zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Sie hat den medizinischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin zu ermitteln und in Erfahrung zu bringen, welcher individuellen ärztlichen Behandlung die Beschwerdeführerin aufgrund ihres Gesundheitszustandes bedarf. Im Anschluss hat sie abzuklären, ob die individuell auf die Beschwerdeführerin zugeschnittene mögliche Behandlungsmethode tatsächlich nur in Luzern und Basel angeboten wird bzw. ob die Beschwerdeführerin tatsächlich alle für sie in Frage kommenden Behandlungsstellen in der Ostschweiz ausgeschöpft hat. Dazu hat sie insbesondere die IV-Stelle zur Unterstützung bei der Sachverhaltsabklärung beizuziehen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

3.2 Hinsichtlich der Kosten- und Entschädigungsfolgen gelten die Aufhebung eines Einspracheentscheides und die Rückweisung der Sache zur weiteren Abklärung rechtsprechungsgemäss als ein vollständiges Obsiegen der Beschwerde führenden Person. Bei diesem Verfahrensausgang hat der Beschwerdeführer somit einen Anspruch auf eine volle Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Der Rechtsvertreter hat um die Zusprechung einer Parteientschädigung in Höhe von Fr. 2'878.20 inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer ersucht (act. G 15.1). Da im konkreten Fall von einem durchschnittlichen Vertretungsaufwand ausgegangen wird, kann dem Ersuchen des Rechtsvertreters entsprochen werden. Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer demnach mit Fr. 2'878.20 zu entschädigen.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 10. März 2016 aufgehoben; die Sache wird zur weiteren Abklärung des Sachverhalts und zur Neuverfügung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 2'878.20 auszurichten.

Gesamter Gesetzestext