EL 2014/38, EL 2016/11

Entscheid vom 18. April 2016

Besetzung

Vizepräsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Karin Huber-Studerus; Gerichtsschreiber Tobias Bolt

Geschäftsnr.

EL 2014/38, EL 2016/11

Parteien

A.___ ,

Beschwerdeführerin,

gegen

**Sozialversicherungsanstalt des Kantons

St. Gallen,** Ausgleichskasse, Brauerstrasse 54, Postfach,

9016 St. Gallen,

Beschwerdegegnerin,

Gegenstand

Ergänzungsleistung zur IV (Krankheitskosten)

Sachverhalt

A.       

A.a      A.___ meldete sich im November 2013 zum Bezug von Ergänzungsleistungen zu einer Viertelsrente der Invalidenversicherung an (EL-act. 22). Die EL-Durchführungsstelle verglich die Ausgaben für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Prämienpauschale), für die Wohnungsmiete (Maximalbetrag) und für den Lebensbedarf (Pauschale) mit dem Einkommen aus der unselbständigen Erwerbstätigkeit (privilegierte Anrechnung), der Rentenleistungen der Invalidenversicherung, aus der beruflichen Vorsorge und aus einem privatrechtlichen Versicherungsverhältnis (Säule 3a) beziehungsweise einem Taggeld, das die Versicherte bis Ende 2012 anstelle der Renten aus der beruflichen Vorsorge und aus der Säule 3a erhalten hatte (EL-act. 8 ff.). Die Anspruchsberechnung ergab für die Zeit ab April 2012 einen Einnahmenüberschuss von 21’781 Franken (EL-act. 12 und 10), für die Monate Januar und Februar 2013 einen Einnahmenüberschuss von 3’126 Franken (EL-act. 9), für die Zeit ab März 2013 einen Einnahmenüberschuss von 11’766 Franken (EL-act. 13) und für die Zeit ab Januar 2014 einen Einnahmenüberschuss von 5’342 Franken (EL-act. 8). Mit einer Verfügung vom 26. April 2014 wies die EL-Durchführungsstelle das Leistungsgesuch der Versicherten mangels eines anspruchsbegründenden Ausgabenüberschusses ab (EL-act. 11). In der Begründung führte sie unter anderem aus, dass sie keine Auslagen für die Mittagsverpflegung berücksichtigen könne, weil in der Pauschale für den allgemeinen Lebensbedarf bereits zehn Franken pro Mittagessen berücksichtigt seien und weil es der Versicherten zumutbar sei, die Kosten für ein Mittagessen „auf diesem Niveau zu halten“.

A.b     Mit einer Verfügung vom 6. Mai 2014 wies die EL-Durchführungsstelle ein Gesuch um die Übernahme von Krankheits- und Behinderungskosten ab (EL-act. 6). Am 19. Mai 2014 erhob die Versicherte eine Einsprache gegen diese Verfügung vom 6. Mai 2014 (EL-act. 5). Sie machte geltend, sie leide nicht nur an Rückenbeschwerden und an Depressionen, sondern auch an einer Migräne, an einem Bluthochdruck, an einem Glaukom, an einem Diabetes und an einem metabolischen Syndrom. Ihre Krankheitskosten fielen entsprechend hoch aus. So müsse sie beispielsweise die Kosten für die Haushaltshilfe der Spitex grösstenteils selbst bezahlen. Auch die Kosten für die regelmässige Akupunktur würden nur teilweise von der Krankenpflegeversicherung vergütet. Einige Schmerzmittel müsse sie selbst bezahlen. Unter dem Titel Gewinnungskosten habe die EL-Durchführungsstelle zu Unrecht nur einen Betrag von zehn Franken für das Mittagessen berücksichtigt, denn schon ein gewöhnliches Mittagessen koste knapp 15 Franken. Wegen des Diabetes müsse die Versicherte mehr Salat oder Gemüse essen, was aber noch höhere Kosten zur Folge hätte. Am 10. Juni 2014 bestätigte der Hausarzt Dr. med. B.___, dass die Versicherte wegen ihres Diabetes mellitus auf eine ausgewogene Ernährung achten und eine gemüse- und früchtelastige Diät halten müsse (EL-act. 3). Eine Sachbearbeiterin der EL-Durchführungsstelle notierte am 11. Juli 2014 (EL-act. 2), dass die Kosten für eine ausgewogene Ernährung in der Pauschale für den allgemeinen Lebensbedarf enthalten seien, denn jedermann müsse sich ausgewogen ernähren. Allerdings könnten analog zur Steuerveranlagung Gewinnungskosten von total 3’200 Franken anerkannt werden, was sich auf das Ergebnis allerdings nicht auswirke; es bleibe bei einem Einnahmenüberschuss. Mit einem Entscheid vom 23. Juli 2014 wies die EL-Durchführungsstelle die Einsprache ab (EL-act. 1). Zur Begründung führte sie aus, die Verfügung vom 26. April 2014 betreffend die jährliche Ergänzungsleistung sei unangefochten in formelle Rechtskraft erwachsen. Streitig sei also nur die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten. Diesbezüglich sehe das Gesetz zwar die Berücksichtigung von Diätmehrkosten vor, doch komme eine Vergütung dieser Mehrkosten nur in Frage, wenn diese ausgewiesen und wesentlich seien und wenn die Diät medizinisch zwingend notwendig und ärztlich verordnet sei. Die geltend gemachten Mehrkosten für die Mittagsverpflegung könnten nicht als Diätkosten qualifiziert werden. Die eingereichten Rechnungen für Krankheitskosten würden den Einnahmenüberschuss nicht übersteigen, weshalb eine Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten nicht in Frage komme.

B.       

B.a      Am 1. September 2014 erhob die Versicherte (nachfolgend: die Beschwerdeführerin) eine Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 23. Juli 2014 (act. G 1). Sie machte geltend, sie leide an einem Diabetes mellitus Typ II, weshalb ihr Arzt empfohlen habe, viel Gemüse und Salat zu essen. Zusätzlich leide sie an einer ärztlich bestätigten Fettstoffwechselstörung, weshalb sie kein (günstigeres) Schweinefleisch und keine Würste und ähnliches essen dürfe. Für ein Mittagessen im Migros Restaurant müsse sie mit über 20 Franken rechnen. In anderen Restaurants in der Nähe ihres Arbeitsplatzes müsse sie noch mehr bezahlen. Abschliessend führte sie aus, sie hoffe, dass sie alle nötigen Unterlagen beigelegt habe. Aufgrund ihrer starken Depressionen sei sie manchmal etwas unkonzentriert, weshalb ihr etwas entgangen sein könnte. Am 6. August 2014 hatte Dr. B.___ ausgeführt (act. G 1.1), die Beschwerdeführerin leide an einem Diabetes mellitus, der medikamentös behandelt werde und die Einhaltung einer Diät erfordere. Zudem bestehe eine Fettstoffwechselstörung mit einem erhöhten Cholesterin, die ebenfalls medikamentös behandelt werde und eine besonders fettarme Ernährung erfordere. Weil die Beschwerdeführerin mittags auswärts esse, entstünden wegen der Diät erhöhte Kosten.

B.b     Die EL-Durchführungsstelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) beantragte am 15. September 2014 unter Hinweis auf die Erwägungen im angefochtenen Einspracheentscheid die Abweisung der Beschwerde (act. G 3).

B.c      Gleichentags wies die Beschwerdeführerin darauf hin, dass die Diät auch zu höheren Ausgaben für das Essen zuhause zur Folge habe (act. G 5). Sie hoffe, sie habe ansonsten nichts vergessen zu erwähnen. Am 6. Dezember 2014 machte die Beschwerdeführerin geltend (act. G 8), sie sei wegen ihrer schweren Depressionen vergesslich und sich deshalb nicht mehr ganz sicher, ob sie die durch ihre Krankheiten entstehenden Mehrkosten für das Essen zuhause erwähnt habe. Früher habe sie zuhause günstigeres Schweinefleisch und zum Abendessen Cervelat und Brot oder auch nur Kaffee und Brot mit Butter und Marmelade verzehren können. Dies sei natürlich viel günstiger als Rinds- und Kalbsfleisch oder Fisch gewesen. Am 19. Mai 2015 reichte die Beschwerdeführerin die Steuerunterlagen für das Jahr 2014 und den Lohnausweis für das Jahr 2014 ein (act. G 10).

B.d     Die Beschwerdegegnerin liess sich nicht weiter vernehmen.

B.e      Am 22. Dezember 2015 wies das Versicherungsgericht die Beschwerdegegnerin darauf hin (act. G 12), dass sich die Einsprache vom 19. Mai 2014 seines Erachtens nicht nur gegen die Verfügung vom 6. Mai 2014 betreffend die Krankheitskosten, sondern auch gegen die Verfügung vom 26. April 2014 betreffend die jährliche Ergänzungsleistung gerichtet habe, da die Beschwerdeführerin explizit Bezug auf die Gewinnungskosten im Sinne des Art. 10 Abs. 3 lit. a ELG genommen habe. Diese Einsprache sei bislang nicht behandelt worden, weshalb nach Ansicht des Versicherungsgerichtes noch nicht rechtskräftig über die jährliche Ergänzungsleistung entschieden worden sei. Der Entscheid über den Anspruch auf die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten hänge aber vom Entscheid über die jährliche Ergänzungsleistung ab. Sinnvollerweise müsse das Beschwerdeverfahren sistiert werden, bis die Beschwerdegegnerin einen Einspracheentscheid betreffend die Einsprache vom 19. Mai 2014 gegen die Verfügung vom 26. April 2014 erlassen habe.

B.f       Die Beschwerdegegnerin antwortete am 19. Januar 2016 (act. G 13), sie habe sich der Auffassung des Versicherungsgerichtes angeschlossen und einen zweiten Einspracheentscheid betreffend die jährliche Ergänzungsleistung erlassen. Die Anspruchsberechnung sei modifiziert worden, indem Gewinnungskosten berücksichtigt worden seien. Nach wie vor habe aber ein Einnahmenüberschuss resultiert, weshalb die Einsprache abgewiesen worden sei. Der erwähnte Einspracheentscheid vom 19. Januar 2016 lag der Stellungnahme bei (act. G 13.1).

C.       

C.a      Am 4. Februar 2016 erhob die Beschwerdeführerin eine Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 19. Januar 2016 (EL 2016/11, act. G 1). Sie machte geltend, sie sehe sich diätbedingt mit überdurchschnittlich hohen Ausgaben für die Ernährung konfrontiert. Sie benötige dringend Ergänzungsleistungen, da ihre Einnahmen nicht zur Deckung ihrer Ausgaben ausreichten. Mittlerweile hätten sich bereits Schulden angehäuft. Sie habe dem Staat früher viel Ausgaben erspart, indem sie sich selbst um ihre pflegebedürftigen Eltern gekümmert habe.

C.b     Die Beschwerdegegnerin beantragte am 19. Februar 2016 unter Hinweis auf die Erwägungen im angefochtenen Einspracheentscheid die Abweisung der Beschwerde (act. G 4).

Erwägungen

1.        

Die beiden angefochtenen Einspracheentscheide bzw. die beiden Beschwerden beziehen sich auf denselben Zeitraum. Der Entscheid über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten hängt direkt vom Entscheid über die jährliche Ergänzungsleistung ab, denn nur bei einem Ausgabenüberschuss oder bei einem einen Einnahmenüberschuss übersteigenden Betrag der grundsätzlich zu vergütenden Krankheits- und Behinderungskosten kann ein Anspruch auf eine solche Vergütung bestehen. Die beiden Beschwerdeverfahren weisen also einen engen zeitlichen und sachlichen Zusammenhang auf, weshalb sie zu vereinigen sind.

2.        

Gemäss dem Art. 10 Abs. 3 lit. a ELG sind die Gewinnungskosten bei der EL-Anspruchsberechnung als Ausgaben zu berücksichtigen. Zu den Gewinnungskosten zählen auch die berufsbedingt notwendigen Mehrkosten für die auswärtige Verpflegung. Notwendig sind diese Mehrkosten, wenn die erwerbstätige Person wegen einer grossen Entfernung zwischen dem Wohn- und dem Arbeitsort oder bei einer berufsbedingt sehr kurzen Mittagspause eine der Hauptmahlzeiten nicht zuhause einnehmen kann (vgl. Ralph Jöhl, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2015, Rz. 99, mit Hinweisen). Nicht zu den Gewinnungskosten gehören also die Mehrkosten der auswärtigen Verpflegung, die nur auf eine Krankheit bzw. die Notwendigkeit zurückzuführen sind, eine bestimmte Diät einzuhalten. Diese Mehrkosten stellen Krankheitskosten dar und sind deshalb als Sachleistungen zu qualifizieren, die getrennt von der laufenden Ergänzungsleistung zu bemessen und zu vergüten sind (Art. 3 ELG). Anzurechnen sind nur die Mehrkosten der auswärtigen Verpflegung, also die Differenz zwischen den Kosten für die auswärtige Verpflegung und den (tieferen) Kosten, die anfallen würden, wenn die versicherte Person die Mahlzeit zuhause einnehmen könnte. Letztere sind nämlich durch die Pauschale für den allgemeinen Lebensbedarf abgedeckt, so dass die Berücksichtigung sämtlicher Kosten der auswärtigen Verpflegung als Gewinnungskosten eine unzulässige Doppelentschädigung zur Folge hätte. Die Beschwerdeführerin wohnt und arbeitet in D.___, weshalb keine grosse Entfernung zwischen dem Wohn- und dem Arbeitsort vorliegen kann. Nur eine berufsbedingt sehr kurze Mittagspause könnte also einen Grund für die Anrechnung der Mehrkosten für das auswärtige Mittagessen bilden. Diesbezüglich ist der Sachverhalt unzureichend abgeklärt. An sich müsste die Sache deshalb zur Durchführung der versäumten Abklärungen hinsichtlich der objektiven Notwendigkeit einer auswärtigen Mittagsverpflegung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen werden. Allerdings kann von diesen Abklärungen in antizipierender Beweiswürdigung keine relevante Reduktion des hohen Einnahmenüberschusses erwartet werden. Die Beschwerdeführerin arbeitet in einem Pensum von 60 Prozent (EL-act. 26–2), das heisst entweder an drei Tagen pro Woche vollzeitlich oder an fünf Tagen pro Woche teilzeitlich. Würde sie an fünf Tagen pro Woche arbeiten, könnten keine Mehrkosten für die auswärtige Verpflegung angerechnet werden, weil es ihr bei einem Pensum von wenig mehr als einem Halbtagespensum zumutbar wäre, alle drei Hauptmahlzeiten zuhause einzunehmen. Bei drei vollen Arbeitstagen pro Woche müsste die über 50 Jahre alte und damit einen Anspruch auf mindestens fünf Wochen Ferien pro Jahr habende Beschwerdeführerin sich pro Jahr nur an maximal 141 Tagen pro Jahr auswärts verpflegen. Unter Berücksichtigung der gesetzlichen Feiertage dürfte die effektive Anzahl der Mittagessen eher tiefer sein. Die Mehrkosten für die auswärtige Verpflegung könnten nur einige hundert Franken pro Jahr betragen. Selbst in den beiden Monaten mit dem tiefsten Einnahmenüberschuss im massgebenden Zeitraum hat ein deutlich höherer Einnahmenüberschuss vorgelegen. Auch wenn der Beschwerdeführerin also die maximal möglichen Mehrkosten für die auswärtige Verpflegung als Ausgaben angerechnet würden, bliebe es bei einer Abweisung des Leistungsbegehrens für den gesamten massgebenden Zeitraum. Zum selben Ergebnis würde die (gesetzlich nicht vorgesehene und deshalb unzulässige) Berücksichtigung der steuerrechtlichen Pauschale für die auswärtige Verpflegung führen, wie sich der Stellungnahme des „Fachbereichs“ vom 15. Januar 2016 (vgl. act. G 13.3) entnehmen lässt. Folglich führt die Berücksichtigung der Gewinnungskosten nicht zu einem Ausgabenüberschuss; es bleibt bei einem Einnahmenüberschuss, der die Zusprache einer jährlichen Ergänzungsleistung ausschliesst.

3.        

Gemäss Art. 14 Abs. 6 ELG kann auch bei einem Einnahmenüberschuss ein Anspruch auf die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bestehen. Dies setzt allerdings voraus, dass die Summe der Krankheits- und Behinderungskosten den Einnahmenüberschuss übersteigt. Die Vergütung ist auf den Betrag beschränkt, um den die Summe der Krankheits- und Behinderungskosten den Einnahmenüberschuss übersteigt. Die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Diätkosten können allerdings nicht als (zusätzliche) Krankheits- und Behinderungskosten berücksichtigt werden, denn eine diabetesgerechte und fettarme Ernährung kann nach der allgemeinen Lebenserfahrung ohne Mehrkosten gewährleistet werden (vgl. Ralph Jöhl, a.a.O., 2. Aufl. 2007, Rz. 370). Selbst wenn die geltend gemachten Diätkosten aber als notwendige, zusätzliche Ausgabe anerkannt würden, änderte sich am Ergebnis nichts. Diesfalls könnte nämlich nur ein jährlicher Pauschalbetrag von 2’100 Franken berücksichtigt werden (Art. 5 Abs. 2 VKB), was monatlichen Mehrkosten von 175 Franken (= 2’100 Franken ÷ 12) entsprechen würde. Die Beschwerdeführerin hat andere Krankheits- und Behinderungskosten von total 1’946 Franken im Jahr 2012 (EL-act. 17–89 f. und 17–94 ff.), von total 3’450.65 Franken im Jahr 2013 (EL-act. 17–86 f. und 17–91 ff.) und von total 1’173 Franken bis Juli 2014 (EL 2016/11, EL-act. 17–22) nachgewiesen. Zusammen mit einer Diätkostenpauschale von 175 Franken monatlich respektive 2’100 Franken pro Jahr ergäben sich Krankheits- und Behinderungskosten von 4’046 Franken für das Jahr 2012, von 5’550.55 Franken für das Jahr 2013 und von 3’273 Franken für die Zeit von Januar bis und mit Juli 2014. Dem stünden für April bis Dezember 2012 ein Einnahmenüberschuss von 21’781 Franken, für März bis und mit Dezember 2013 ein Einnahmenüberschuss von 11’766 Franken und ab Januar 2014 ein Einnahmenüberschuss von 5’342 Franken gegenüber. Demnach bestünde für diese Perioden auch bei einer Berücksichtigung der Diätkostenpauschale von 2’100 Franken jährlich kein Anspruch auf eine Kostenvergütung. Der auf ein Jahr umgerechnete Einnahmenüberschuss von (mindestens) 1’846 Franken in den Monaten Januar und Februar 2013 (bei der für die Beschwerdeführerin vorteilhaftesten Berechnung; vgl. act. G 13.2) wäre zwar tiefer als der Gesamtbetrag der im ganzen Jahr 2013 unter Einschluss der Diätkostenpauschale von 2’100 Franken angefallenen Krankheits- und Behinderungskosten. Diese Kosten müssten aber periodengerecht berücksichtigt werden. Das würde bedeuten, dass nur die im Januar und Februar 2013 angefallenen Krankheits- und Behinderungskosten unter Einschluss einer Diätkostenpauschale von 175 Franken monatlich mit dem für diese beiden Monate massgebenden Einnahmenüberschuss von 1’846 Franken verglichen werden dürften. Diese Kosten hätten sich aber nur auf maximal 250 + 175 + 175 = 600 Franken belaufen, das heisst sie hätten den jeweiligen Einnahmenüberschuss nicht überstiegen. Gesamthaft besteht kein Anspruch auf eine Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten.

4.        

Die angefochtenen Einspracheentscheide vom 23. Juli 2014 und vom 19. Januar 2016 erweisen sich somit im Ergebnis als rechtmässig, weshalb die Beschwerden abzuweisen sind. Gemäss dem Art. 61 lit. a ATSG sind keine Gerichtskosten zu erheben. Die nicht anwaltlich vertretene und zudem unterliegende Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.     

Die Beschwerden EL 2014/38 und EL 2016/11 werden abgewiesen.

2.     

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.