Urteil vom 24. Januar 2013
Anwesend: Präsident lic.iur. B. Eugster; Verwaltungsrichter lic. iur. A. Linder, Dr. B. Heer, lic. iur. A. Rufener, Dr. S. Bietenharder-Künzle; Gerichtsschreiber Dr. Th. Scherrer
In Sachen
X.Y.,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. A.B.,
gegen
Gesundheitsdepartement des Kantons St. Gallen, Davidstrasse 27, 9001 St. Gallen,
Vorinstanz,
betreffend
Entzug der Berufsausübungsbewilligung
hat das Verwaltungsgericht festgestellt:
A./ Am 25. Februar 2009 erteilte das Gesundheitsdepartement des Kantons St. Gallen X.Y., geboren am …19xx, die Bewilligung zur selbständigen Ausübung des Berufes als Hebamme im Kanton St. Gallen. Eine entsprechende Berufsausübungsbewilligung besitzt sie zudem für die Kantone P. (seit 1. Dezember 2008), R. (seit 8. Januar 2009), S. (seit 12. Januar 2009), T. (seit 16. März 2009), U. (seit 12. Mai 2009) und V. (seit 17. Juni 2009) sowie für den Kanton W.
Am 26. Januar 2011 beschwerte sich T.L. (Kanton S.) beim Gesundheitsdepartement des Kantons St. Gallen über die von X.Y. geleistete Wochenbettbetreuung. Anfangs Februar 2011 gingen Beschwerden von A.M. (Kanton U.) und A.H. (Kanton U.) ein. Am 17. Februar 2011 teilte das Gesundheitsdepartement X.Y. mit, es werde die Eröffnung eines Disziplinarverfahrens geprüft, in dessen Rahmen auch geklärt werde, ob die Voraussetzungen für die selbständige Berufsausübung noch erfüllt seien. Weitere gegen X.Y. gerichtete Beschwerden gingen am 1. März 2011 von K.G. (Kanton S.) und am 8. März 2011 von N.K. (Kanton S.) ein. Am 9. März 2011 wurde festgestellt, dass auf der Homepage der Praxis Q. für Gynäkologie und Geburtshilfe X.Y. zum Abschluss als Master of Science in Midwifery gratuliert wurde, obwohl sie diese Ausbildung noch nicht abgeschlossen hatte. Auch auf www.xing.com war X.Y. im März 2011 als Master of Science in Midwifery eingetragen. Am 12. April 2011 kam eine Beschwerde von J.S. (Kanton W.) hinzu. In den Beschwerden wurden X.Y. in erster Linie unrichtige Abrechnungen ihrer Leistungen mit den Wöchnerinnen und deren Krankenversicherern vorgehalten.
Die Vorinstanz traf weitläufige Abklärungen insbesondere bei den beteiligten Krankenversicherern, beim Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung, bei verschiedenen Sektionen des Schweizerischen Hebammenverbandes und bei früheren Arbeitgebern von X.Y. Während dieses Verfahrens gingen weitere gegen X.Y. gerichtete Beschwerden ein, nämlich von S.K. (Kanton V.), P.C. (Kanton U.), B.L. (Kanton W.), S.L. (Kanton P.), F.R. (Kanton P.), A.S. (Kanton S.), N.W. (St. Gallen) und C.A. (Kanton S.).
B./ Am 10. April 2012 entzog das Gesundheitsdepartement des Kantons St. Gallen (nachfolgend Vorinstanz) X.Y. die Berufsausübungsbewilligung als Hebamme, verpflichtete sie zur Entfernung und Unterlassung aller Auskündungen, die auf eine Tätigkeit als Hebamme im Kanton St. Gallen hinweisen (insbesondere auf www.hebamme.ch und www.hebammennetz.ch) und zum Nachweis, dass die Rechnungen der Anzeigestellerinnen korrigiert wurden und der Differenzbetrag der zuständigen Krankenkasse überwiesen wurde. Für Widerhandlungen wurde eine Bestrafung nach Art. 292 StGB angedroht. X.Y. wurde eine Gebühr von Fr. 5'000.-— auferlegt und der allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung entzogen.
C./ Gegen die Verfügung des Gesundheitsdepartements vom 10. April 2012 erhob X.Y. (nachfolgend Beschwerdeführerin) durch ihren Rechtsvertreter mit Eingabe vom 11. April 2012 Beschwerde beim Verwaltungsgericht mit den Anträgen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge sei die angefochtene Verfügung aufzuheben und auf einen Bewilligungsentzug zu verzichten. Das gleichzeitig gestellte Gesuch um superprovisorische Erteilung der aufschiebenden Wirkung wies der Präsident des Verwaltungsgerichts am 17. April 2012 ab. Die Kosten blieben bei der Hauptsache. Die Verfügung wurde unangefochten rechtskräftig. Die Beschwerdeführerin liess die Beschwerde am 25. April 2012 ergänzen.
Die Vorinstanz beantragte mit Vernehmlassung vom 15. Mai 2012, die Beschwerde sei unter Kostenfolge abzuweisen. Die Beschwerdeführerin liess dazu am 4. Juni 2012 Stellung nehmen. Am 2. November 2012 brachte die Vorinstanz dem Verwaltungsgericht Abrechnungen von X.Y. über Leistungen, die sie als Hebamme im Kanton St. Gallen im Juni und Juli 2012 erbracht hatte, zur Kenntnis. Der Rechtsvertreter bestätigte am 15. November 2012 gegenüber dem Verwaltungsgericht, die Beschwerdeführerin habe nach dem 11. April 2012 mehrere Wöchnerinnen im Kanton St. Gallen weiter betreut in der Meinung, es sei ihr nur verboten, neue Wöchnerinnen anzunehmen.
Auf die Ausführungen der Verfahrensbeteiligten zur Begründung ihrer Anträge und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Darüber wird in Erwägung gezogen:
(…).
In der Beschwerde wird zunächst geltend gemacht, die Vorinstanz habe Recht verletzt, indem sie zu Beginn lediglich Disziplinarmassnahmen vorgesehen und alsdann (vgl. VerwGE B 2010/187 vom 3. Mai 2011) ohne Weiteres den Entzug der Berufsausübungsbewilligung angeordnet habe. Dieser Vorwurf erweist sich als unbegründet, nachdem die Vorinstanz bereits am 17. Februar 2011 darauf hingewiesen hatte, ein allfälliges Disziplinarverfahren werde auch die Frage umfassen, ob die Beschwerdeführerin die Voraussetzungen für die selbständige Berufsausübung noch erfülle. Die von Art. 46 Abs. 3 des Gesundheitsgesetzes (sGS 311.1, abgekürzt GesG) in Verbindung mit Art. 44 Abs. 1 GesG und Art. 38 des Bundesgesetzes über die universitären Medizinalberufe (SR 811.11, Medizinalberufegesetz, abgekürzt MedBG) ausdrücklich vorgesehene Möglichkeit, eine erteilte Berufsausübungsbewilligung auch wieder zu entziehen, wenn die Voraussetzungen für die Erteilung nicht mehr erfüllt sind, setzt im Übrigen regelmässig nicht voraus, dass der Berechtigte vorgängig disziplinarisch belangt wurde.
In der Beschwerde wird sodann gerügt, der Begriff der Vertrauenswürdigkeit sei äusserst vage und damit sei keine hinreichend bestimmte gesetzliche Grundlage für einen Entzug der Berufsausübungsbewilligung vorhanden (vgl. dazu nachfolgend E. 3.2). Zudem wird geltend gemacht, aufgrund fehlerhafter Sachverhaltsfeststellungen sei die Vertrauenswürdigkeit der Beschwerdeführerin zu Unrecht verneint worden (vgl. dazu nachfolgend E. 3.3) und die Vorinstanz sei den hohen Anforderungen an die Prüfung der Verhältnismässigkeit nicht nachgekommen (vgl. dazu nachfolgend E. 3.4).
3.1. Der Entzug der Berufsausübungsbewilligung beschränkt die Beschwerdeführerin in ihrer Wirtschaftsfreiheit, welche in Art. 27 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (SR 101, abgekürzt BV) gewährleistet ist (Abs. 1) und insbesondere die freie Wahl des Berufes sowie den freien Zugang zu einer privatwirtschaftlichen Erwerbstätigkeit und deren freie Ausübung umfasst (Abs. 2). Wie andere Grundrechte kann die Wirtschaftsfreiheit auf gesetzlicher Grundlage, im öffentlichen Interesse und unter Wahrung des Grundsatzes der Verhältnismässigkeit eingeschränkt werden (Art. 36 Abs. 1, 2 und 3 BV).
Das kantonale Gesundheitsgesetz unterscheidet zwischen den universitären Medizinalberufen nach der Bundesgesetzgebung über die Medizinalberufe und den anderen Berufen der Gesundheitspflege, die gemäss Art. 42 GesG jene beruflichen Tätigkeiten umfassen, die im Interesse der öffentlichen Gesundheit der Kontrolle bedürfen (Abs. 1), wobei die Regierung die Berufe durch Verordnung bezeichnet (Abs. 2). Gemäss Art. 42 Abs. 2 GesG und Art. 3 lit. e der Verordnung über die Ausübung von Berufen der Gesundheitspflege (sGS 312.1) in Verbindung mit Art. 46 Abs. 1 GesG wird die Bewilligung für die selbständige Ausübung des Berufs der Hebamme erteilt, wenn die Gesuchstellerin die fachlichen Voraussetzungen zur Ausübung des Berufs erfüllt (lit. a) und vertrauenswürdig ist sowie insbesondere physisch und psychisch Gewähr für eine einwandfreie Berufsausübung bietet (lit. b). Im Übrigen richten sich Erteilung, Einschränkung und Entzug der Bewilligung nach den Bestimmungen über die selbständige Ausübung der medizinischen Berufe (vgl. Art. 46 Abs. 3 GesG). Die Bewilligung wird gemäss Art. 44 Abs. 1 GesG in Verbindung mit Art. 38 MedBG entzogen, wenn ihre Voraussetzungen nicht mehr erfüllt sind oder nachträglich Tatsachen festgestellt werden, auf Grund derer sie hätte verweigert werden müssen. Nach Art. 3 Abs. 1 lit. c GesG ist das Gesundheitsdepartement zur Erteilung und zum Entzug derartiger Bewilligungen zuständig.
3.2. Zur Regelung der persönlichen Voraussetzungen für die Erteilung der Berufsausübungsbewilligung in Art. 46 Abs. 1 lit. b GesG wurde der Wortlaut von Art. 36 Abs. 1 lit. b MedBG übernommen (vgl. Botschaft, in: ABl 2009 S. 486). Der Begriff der Vertrauenswürdigkeit wird weder in der Bundesgesetzgebung noch in der kantonalen Gesetzgebung konkretisiert. In der Beschwerde wird daraus abgeleitet, die gesetzliche Grundlage sei zu unbestimmt, um darauf den Entzug einer Berufsausübungsbewilligung zu stützen.
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts (sowie des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte) darf das Gebot der Bestimmtheit rechtlicher Normen nicht in absoluter Weise verstanden werden. Der Gesetzgeber kann nicht darauf verzichten, allgemeine und mehr oder minder vage Begriffe zu verwenden, deren Auslegung und Anwendung der Praxis überlassen werden muss. Der Grad der erforderlichen Bestimmtheit lässt sich nicht abstrakt festlegen. Er hängt unter anderem von der Vielfalt der zu ordnenden Sachverhalte, von der Komplexität und der Vorhersehbarkeit der im Einzelfall erforderlichen Entscheidung, von den Normadressaten, von der Schwere des Eingriffs in Verfassungsrechte und von der erst bei der Konkretisierung im Einzelfall möglichen und sachgerechten Entscheidung ab (vgl. BGE 132 I 49 E. 6.2).
Der Begriff der Vertrauenswürdigkeit findet im Zusammenhang mit der Regelung der subjektiven Voraussetzungen für die Erteilung von Polizeibewilligungen häufig Anwendung (vgl. beispielsweise Art. 25 lit. a der Verordnung über das Geheimschutzverfahren bei Aufträgen mit militärisch klassifiziertem Inhalt, SR 510.413; Art. 5 Abs. 3 und Art. 10 Abs. 2 der Verordnung über die Bewilligungen im Arzneimittelbereich, SR 812.212.1; Art. 10 Abs. 4 des Bundesgesetzes über explosionsgefährliche Stoffe, SR 941.41, welcher die Bewilligung zum Verkauf im Inland regelt; vgl. auch Art. 127 Abs. 4 der Schweizerischen Strafprozessordnung, SR 312.0, welcher die vom Rechtsbeistand zu erfüllenden Voraussetzungen regelt). Indem das Bundesgericht den Begriff der Vertrauenswürdigkeit regelmässig im Zusammenhang mit der Erteilung und dem Entzug von Berufsausübungsbewilligungen im Bereich der universitären Medizinalberufe auslegt und anwendet, hat er sich auch als justiziabel erwiesen (vgl. beispielsweise BGer 2C_389/2012 vom 12. November 2012 E. 6.3; 2C_848/2009 vom 11. Mai 2010 insbesondere E. 2 mit Hinweisen auf weitere bundesgerichtliche Rechtsprechung). Ob der Begriff der Vertrauenswürdigkeit dem Massgeblichkeitsgebot von Art. 190 BV unterliegt, weil er im Zusammenhang mit der Erteilung der Berufsausübungsbewilligung für die universitären Medizinalberufe in Art. 36 Abs. 1 lit. b MedBG auch vom Bundesgesetzgeber verwendet wird, kann unter diesen Umständen offen bleiben. Die Rüge, der Entzug stütze sich auf eine in materieller Hinsicht ungenügende gesetzliche Grundlage erweist sich jedenfalls als unbegründet.
3.3. Zu prüfen ist in der Folge, ob die Beschwerdeführerin die Voraussetzung der Vertrauenswürdigkeit noch erfüllt.
3.3.1. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung verlangt die Voraussetzung der Vertrauenswürdigkeit, dass der Gesuchsteller gut beleumdet bzw. allgemein vertrauenswürdig ist. Das Erfordernis der Vertrauenswürdigkeit dient dem Schutz der öffentlichen Ordnung und Gesundheit. Die Voraussetzung muss nicht nur im Verhältnis zum Patienten, sondern auch im Verhältnis zu den Behörden erfüllt sein (BGer 2A_848/2009 vom 11. Mai 2010 E. 2 mit Hinweisen auf 2C_191/2008 E. 3.4 und 5.2; 2C_151/2008 vom 17. Juni 2008 E. 2.2, in: ZBl 110/2009 S. 585). Die Medizinalperson hat Gewähr für ein integres persönliches Verhalten bei der Berufsausübung zu bieten (BGer 2C_68/2009 vom 14. Juli 2009 E. 2.3 mit Hinweisen). An die Vertrauenswürdigkeit werden hohe Anforderungen gestellt (BGer 2P.231/2006 vom 10. Januar 2007 E. 9.2; VerwGE B 2011/254 vom 29. August 2012 E. 3, abrufbar unter www.gerichte.sg.ch). Die Rechtsprechung, wie sie zum Begriff der Vertrauenswürdigkeit bei der Erteilung und beim Entzug von Berufsausübungsbewilligungen für die universitären Medizinalberufe entwickelt wurde, ist – sachgemäss – auch für die anderen Berufe der Gesundheitspflege einschlägig.
3.3.2. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann insbesondere die bewilligungslose Aufnahme einer bewilligungspflichtigen Tätigkeit geeignet sein, schwerste Bedenken hinsichtlich der Vertrauenswürdigkeit der betreffenden Person zu wecken (vgl. BGer 2P.159/2003 vom 29. September 2003 E. 4.3.2.1; vgl. auch 2P.310/2004 vom 18. Mai 2005 E. 4.4).
Die Vorinstanz hat der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 10. April 2012 die Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung als Hebamme für den Kanton St. Gallen entzogen und sie aufgefordert, die Bewilligungsurkunde umgehend einzureichen und Auskündungen, welche auf ihre Tätigkeit hinweisen, zu entfernen (www.hebammen.ch, www.hebammennetz.ch) und zu unterlassen. Gleichzeitig wurde einer allfälligen Beschwerde in Anwendung von Art. 64 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 51 Abs. 1 VRP die aufschiebende Wirkung entzogen. Das Gesuch, der Beschwerde sei die aufschiebende Wirkung wieder zu erteilen, wurde vom Präsidenten des Verwaltungsgerichts am 17. April 2012 abgewiesen. Die Verfügung wurde unangefochten rechtskräftig.
Die Beschwerdeführerin hat ihre Tätigkeit im Kanton St. Gallen unbestrittenermassen auch nach dem 10. April 2012 weitergeführt. Insbesondere aus dem Umstand, dass die Bewilligungsurkunde gemäss Ziff. 1 der Verfügung umgehend der Vorinstanz einzureichen war, konnte und musste die Beschwerdeführerin indessen schliessen, dass sie nicht mehr befugt war, ihre selbständige Tätigkeit als Hebamme im Kanton St. Gallen auszuüben. Das Vorbringen, sie sei irrtümlich davon ausgegangen, bestehende Betreuungsverhältnisse zu Ende führen zu dürfen, erweist sich unter diesen Umständen als Schutzbehauptung. Dies gilt umso mehr, als dem Gesuch, der Beschwerde sei die aufschiebende Wirkung wieder zu erteilen, nicht entsprochen wurde und die Beschwerdeführerin diesen Entscheid unangefochten rechtskräftig werden liess. Unter diesen Umständen erweist sich das Vorbringen in der Beschwerde, wonach der Beschwerdeführerin kein (wiederholtes) Widersetzen gegen ausdrückliche Anordnungen der Aufsichtsbehörde vorgeworfen werden könne, als unzutreffend.
Nach den Angaben ihres Rechtsvertreters vom 7. November 2012 gegenüber dem Gesundheitsdepartement (vgl. act. 14) hat die Beschwerdeführerin sechs Wöchnerinnen im Kanton St. Gallen als Hebamme betreut. Da in den beigelegten Abrechnungen mit den Krankenversicherungen zwei Postleitzahlen ersichtlich werden (0000 B.; 0001 C.), welche im Zusammenhang mit den im Schreiben vom 7. November 2012 genannten Personen nicht erscheinen (vgl. act. 14), ist davon auszugehen, dass die Angaben der Beschwerdeführerin zur Zahl der von ihr im Kanton St. Gallen nach dem Entzug der Berufsausübungsbewilligung betreuten Wöchnerinnen unzutreffend sind.
Dieses Verhalten – nämlich die Weiterführung der Tätigkeit trotz unmissverständlichen Entzugs der Berufsausübungsbewilligung und die unzutreffenden Angaben zur Zahl der seither im Kanton St. Gallen betreuten Wöchnerinnen – erschüttert die Vertrauenswürdigkeit der Beschwerdeführerin massiv. Dies gilt insbesondere gegenüber den zuständigen Behörden des Gesundheitswesens. Dass derart renitentes und unverfrorenes Verhalten der Aufsichtsbehörde gegenüber schwerste Bedenken hinsichtlich der Vertrauenswürdigkeit der Beschwerdeführerin wecken muss, liegt geradezu auf der Hand.
Die Vertrauenswürdigkeit der Beschwerdeführerin ist unabhängig vom Ausmass ihres Verschuldens zweifelhaft. Von einer vertrauenswürdigen Person ist zu erwarten, dass sie sich bei einer Unklarheit über den Geltungsbereich des Entzugs der Berufsausübungsbewilligung bei der zuständigen Behörde sachkundig macht. Hat die Beschwerdeführerin nicht bewusst unzutreffende Angaben über die Zahl der im Kanton St. Gallen nach dem Bewilligungsentzug betreuten Frauen gemacht, deuten die fehlerhaften Angaben zumindest darauf hin, dass sie die administrative Kontrolle ihrer Tätigkeit nach wie vor nur mangelhaft organisiert hat. Auch dies schränkt ihre Vertrauenswürdigkeit ein.
3.3.3. Ein Arzt, der teilweise für nicht erfolgte Konsultationen Rechnung stellt oder unbegründet zahlreiche Hausbesuche vornimmt, verstösst gegen die Pflicht, den Beruf sorgfältig auszuüben. Stellt er der Krankenkasse wiederholt Leistungen in Rechnung, die er nicht erbracht oder für die er weniger Zeit als verrechnet aufgewendet hat, nützt er das erhöhte Vertrauen aus, das ihm die Krankenkasse entgegenbringt, und missbraucht dieses, da es den Krankenkassen nicht möglich ist, im Einzelfall die vom Arzt verzeichneten Konsultationen zu überprüfen. Solches Verhalten offenbart eine Gesinnung, welche die Vertrauenswürdigkeit der betroffenen Medizinalperson in Frage stellt (vgl. W. Fellmann, in: Ayer/Kieser/Poledna/Sprumont [Hrsg.], Medizinalberufegesetz, Kommentar, Basel 2009, N 74 und 75 zu Art. 40 MedBG mit Hinweis auf BGer 2P.231/2006 vom 10. Januar 2007 E. 7.3.1 und kantonale Rechtsprechung). Gleiches muss für Personen gelten, die einen anderen Beruf der Gesundheitspflege ausüben, wenn sie – wie die Beschwerdeführerin - unmittelbar mit dem Krankenversicherer, d.h. nach dem System "Tiers payant", abrechnen.
In der Beschwerde wird nicht bestritten, dass 15 von der Beschwerdeführerin betreute Frauen sich wegen "meist buchhalterischen Anliegen" (vgl. Ziff. 8 der Beschwerdeergänzung vom 25. April 2012) beschwerten. Hingegen wird geltend gemacht, bei den beanstandeten Rechnungen habe es sich um Versehen und Sekretariatsfehler gehandelt. Die Rechnungen seien korrigiert worden, nachdem der beanstandete Sachverhalt von Seiten der Beschwerdeführerin festgestellt worden sei. Weitere Beanstandungen, die ebenfalls zu Korrekturen führten, seien eingetroffen, weil die Sekretariatsfehler und mangelhaften Arbeitsabläufe nicht umgehend hätten bereinigt werden können.
Die in der angefochtenen Verfügung festgestellten fehlerhaften Abrechnungen gegenüber verschiedenen Krankenversicherern werden in der Beschwerde nicht bestritten. Das Abrechnungsverhalten der Beschwerdeführerin weckt erhebliche Bedenken an ihrer Vertrauenswürdigkeit im Verhältnis zu den von ihr betreuten Frauen und zu den Krankenversicherern. Insbesondere fällt ins Gewicht, dass fehlerhafte Abrechnungen auch noch während der vor der Vorinstanz seit Februar 2011 laufenden Abklärungen vorgekommen sind, so beispielsweise für Behandlungen im Mai 2011 (Beschwerde S.L.; abgerechnet am 20. Mai 2011 7 Pflegebesuche und 2 Stillberatungen; gemäss Angabe von S.L. tatsächlich erbracht 2 Pflegebesuche; act. 8/D-53) und im November 2011 (Beschwerde N.W.; abgerechnet 7 Pflegebesuche; gemäss Angabe von N.W. tatsächlich erbracht 2 Pflegebesuche; act. 8/D-62). Dass die Beschwerdeführerin nicht in der Lage war, die nötige Sorgfalt bei der Abrechnung ihrer Leistungen gegenüber den Krankenversicherern aufzubringen, nachdem die Untersuchung ihres Abrechnungsverhaltens bereits während mehrerer Monate im Gang war, stellt ihre Vertrauenswürdigkeit in Frage.
Der in der Beschwerde erhobene Einwand, 15 Beschwerden seien gemessen an der Zahl der in den Jahren 2008 bis 2012 betreuten 246 Frauen in Geburtsvorbereitungs- und/oder Rückbildungskursen sowie 818 Wöchnerinnen gering, ist unbehelflich. Mit den eingereichten Adresslisten (vgl. act. 5/2 und 3) wird noch keine Betreuung der aufgeführten Frauen durch die Beschwerdeführerin belegt. Im Übrigen deutet der Vergleich der Abrechnungsdaten der Beschwerdeführerin mit dem von der SASIS AG erhobenen schweizerischen Durchschnitt auf unkorrekte Abrechnungen in zahlreichen Fällen hin. Die Beschwerdeführerin hat eine durchschnittliche Bruttoleistung pro Leistungsbeleg von Fr. 710.— im Jahr 2008, Fr. 912.- im Jahr 2009 und Fr. 798.- im Jahr 2010 abgerechnet (vgl. act. 8/D-27 Beilage 14), während statistisch mit einem Durchschnitt von Fr. 418.- für das Jahr 2008, Fr. 414.- für das Jahr 2009 und Fr. 413.- für das Jahr 2010 zu rechnen ist (vgl. act. 8/D-50). Die Abweichung vom Durchschnitt fällt angesichts der hohen Zahl der von der Beschwerdeführerin betreuten Frauen, die eine Annäherung an den schweizerischen Durchschnitt erwarten liesse, besonders auf. Diese massive Abweichung von den Durchschnittswerten weckt ebenfalls erhebliche Zweifel an der Vertrauenswürdigkeit der Beschwerdeführerin. Die Vertrauenswürdigkeit der Beschwerdeführerin ist zudem unabhängig vom Ausmass ihres Verschuldens in Frage gestellt, da eine sorgfältige Berufsausübung verlangt, die administrativen Abläufe und deren persönliche Überwachung so zu organisieren, dass Abrechnungsfehler jedenfalls nicht in der festgestellten Anzahl auftreten können. Weil der statistische Vergleich sich auf die Angaben der SASIS AG und nicht des Schweizerischen Hebammenverbandes stützt, ist im Übrigen auf die entsprechende Rüge in der Beschwerde nicht weiter einzugehen.
Systematisch fehlerhaft waren schliesslich die Abrechnungen, welche die Beschwerdeführerin in den Kantonen P. und V. vornahm, indem sie auch in diesen Kantonen den Taxpunktwert von Fr. 1.10, statt Fr. 1.- (Kanton P.) und Fr. 1.05 (Kanton V.), anwendete (vgl. Schreiben der INTRAS vom 26. Juli 2011 an die Vorinstanz; act. 8/D-46). Wenn die Beschwerdeführerin ihre Leistungen in verschiedenen Kantonen erbringt, ist von ihr zu erwarten, dass sie sich mit den in den einzelnen Kantonen geltenden Besonderheiten, insbesondere auch mit den anzuwendenden Abrechnungsregeln vertraut macht. Auch wenn es sich um geringfügige Differenzen handelt, ist diese Unsorgfalt geeignet, das Vertrauensverhältnis nicht nur zwischen der Beschwerdeführerin und den Krankenversicherern, sondern auch zwischen der Beschwerdeführerin und den von ihr betreuten Frauen, die gegebenenfalls Selbstbehalte zu tragen und von der Krankenversicherung nicht gedeckte Leistungen zu bezahlen haben, zu erschüttern.
3.3.4. Schliesslich wird die Vertrauenswürdigkeit der Beschwerdeführerin durch ihren Interneteintrag auf www.xing.com, wie er im März 2012 abrufbar war (vgl. act. 8/D-92), ganz erheblich in Frage gestellt. Unmittelbar unter ihrem Namen hat sie die Bezeichnungen "Master of Science" und "Unternehmerin" angefügt. Die Bezeichnung "Master of Science" kann zusammen mit dem Eintrag in der Rubrik Berufsausbildung ("2009-2011 Universität Krems an der Donau, Master of Science in midwifery, Master") vom unbefangenen Betrachter – entgegen den Ausführungen in der Beschwerde - nur so verstanden werden, dass die Beschwerdeführerin diese Ausbildung abgeschlossen und den Titel Master of Science erworben hat. Dies war jedoch im fraglichen Zeitpunkt unbestrittenermassen nicht der Fall.
3.3.5. Die Ausübung der Berufstätigkeit als Hebamme durch die Beschwerdeführerin im Kanton St. Gallen trotz Entzugs der Berufsausübungsbewilligung und Abweisung des Gesuchs, der dagegen erhobenen Beschwerde die von der Vorinstanz entzogene aufschiebende Wirkung wieder zu erteilen, die in erheblichem Ausmass zugunsten der Beschwerdeführerin fehlerhaften Abrechnungen und der mit einem Interneteintrag durch die Beschwerdeführerin erweckte Anschein, ein Masterstudium in "midwifery" abgeschlossen zu haben, schliessen die Vertrauenswürdigkeit der Beschwerdeführerin, wie sie gemäss in Art. 46 Abs. 1 lit. b GesG für die Erteilung der Bewilligung zur selbständigen Ausübung des Berufs der Hebamme erforderlich ist, aus. Angesichts dieser Würdigung weitgehend unbestrittener Tatsachen erübrigt sich die Erhebung von weiteren Beweisen durch die Befragung der Anzeigeerstatterinnen und durch eine ärztliche Begutachtung der Betreuung von N.W. durch die Beschwerdeführerin.
3.4. In der Beschwerde wird gerügt, der Entzug der Berufsausübungsbewilligung sei aufgrund der gesamten, entkräfteten Umstände nicht verhältnismässig. Bei relativ unbestimmten gesetzlichen Grundlagen komme dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit besondere Bedeutung zu. Die Vorinstanz habe unter keinem Aspekt aufgezeigt, welche andere mildere Massnahme allenfalls in Frage gekommen wäre. Es sei zynisch, wenn aus der im Jahre 2001 abgeschlossenen Ausbildung als Event- und Messeplanerin geschlossen werde, eine Rückkehr zum angestammten Beruf sei nicht besonders schwierig.
Art. 46 Abs. 3 GesG in Verbindung mit Art. 44 Abs. 1 GesG und Art. 38 MedBG regeln den Entzug der Berufsausübungsbewilligung. Dabei handelt es sich – anders als beim disziplinarischen Entzug – um einen "Sicherungsentzug", welcher dem objektiven Schutz der öffentlichen Gesundheit im Allgemeinen und dem Schutz der Patienten im Besonderen dient (vgl. J.-F. Dumoulin, in: Ayer/Kieser/Poledna/Sprumont [Hrsg.], Medizinalberufegesetz, Kommentar, Basel 2009, N 4 zu Art. 38 MedBG). Sind die Voraussetzungen für die Erteilung nicht mehr erfüllt, steht der rechtsanwendenden Behörde kein Entschliessungsermessen mehr zu. Darauf weisen der Wortlaut von Art. 38 MedBG, wonach die Bewilligung entzogen "wird" (und nicht entzogen werden "kann"), wenn die Voraussetzungen für deren Erteilung nicht mehr erfüllt sind, und die polizeirechtliche Natur der Bewilligung hin, welche den Widerruf verlangt, wenn die Voraussetzungen, unter denen sie erteilt wurde, nachträglich entfallen (vgl. F. Gygi, Verwaltungsrecht, Bern 1986, S. 178 mit Hinweis auf BGE 98 Ia 601). Kommt die zuständige Behörde zum Schluss, die Vertrauenswürdigkeit sei nicht mehr gegeben, bleibt deshalb als einzige Rechtsfolge der Entzug der erteilten Bewilligung (vgl. dazu BGer 2C_389/2012 vom 12. November 2012 E. 7, wonach der Gesetzgeber die Frage der Erforderlichkeit der Massnahme vorab entschieden hat).
3.5. Zusammenfassend ergibt sich dementsprechend, dass die Vorinstanz der Beschwerdeführerin die Berufsausübungsbewilligung zu Recht entzogen hat. Insoweit erweist sich die Beschwerde deshalb als unbegründet.
Gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b GesG ist das Gesundheitsdepartement zuständig, Personen, welche medizinische Berufe und andere Berufe der Gesundheitspflege ausüben, zu beaufsichtigen. Abgesehen davon, dass die Anordnung in Ziff. 3 des Dispositivs insoweit relativ unbestimmt ist, als keine konkreten Rechnungen genannt werden, geht sie über den Rahmen der aufsichtsrechtlichen Befugnisse der Vorinstanz hinaus. Eine solche Anordnung kann mangels konkreter gesetzlicher Grundlage nicht als Verfügung, jedoch als formlos ausgesprochene Ermahnung mit aufsichtsrechtlich-administrativem Charakter ergehen (vgl. T. Poledna, in: Ayer/Kieser/Poledna/Sprumont [Hrsg.], Medizinalberufegesetz, Kommentar, Basel 2009, N 19 zu Art. 43 MedBG). Die Beschwerde erweist sich deshalb, insoweit sie Ziff. 3 des Dispositivs der angefochtenen Verfügung betrifft, als begründet. In diesem Punkt ist sie gutzuheissen, und die entsprechende Anordnung ist aufzuheben.
Zur verfügten Strafandrohung von Art. 292 des Schweizerischen Strafgesetzbuches (SR 311.0, abgekürzt StGB) hat die Vorinstanz ausgeführt, dies sei logische Konsequenz aus dem Bewilligungsentzug. Eine Verwaltungsbehörde kann eine konkrete verbindliche Handlungsanweisung, wie beispielsweise ein Verbot, mit der Strafandrohung nach Art. 292 StGB verbinden (vgl. Riedo/Boner, in: Basler Kommentar Strafrecht II, 2. Aufl. 2007, N 48 zu Art. 292 StGB). Eine besondere gesetzliche Ermächtigung zur Strafandrohung ist nicht vorausgesetzt (vgl. Trechsel et al., Praxiskommentar StGB, 3. Aufl. 2013, N 9 zu Art. 292 StGB). Unter diesen Umständen erweist sich die Androhung der Strafe mit dem Hinweis auf Art. 292 StGB nicht als ungenügend begründet.
(…).
Demnach hat das Verwaltungsgericht zu Recht erkannt:
1./ Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und Ziff. 3 des Dispositivs des angefochtenen Entscheides der Vorinstanz vom 10. April 2012 aufgehoben.
2./ Die Beschwerdeführerin bezahlt die amtlichen Kosten des Beschwerdeverfahrens von Fr. 4'000.- zu vier Fünfteln unter Verrechnung mit dem geleisteten Kostenvorschuss in der gleichen Höhe; einen Fünftel der Kosten trägt der Staat. Auf die Erhebung des Kostenanteils des Staates wird verzichtet. Der Beschwerdeführerin werden Fr. 800.- zurückerstattet.
3./ Ausseramtliche Kosten werden nicht entschädigt.
V. R. W.
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: