Anwesend: Präsident Prof. Dr. U. Cavelti; Verwaltungsrichter Dr. E. Oesch-Frischkopf,
lic. iur. A. Linder, Dr. B. Heer, lic. iur. A. Rufener; Gerichtsschreiber lic. iur. Th. Vögeli
In Sachen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen,
Brauerstrasse 54, 9016 St. Gallen,
Beschwerdeführerin,
gegen
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen,
Abteilung III, Wassergasse 44, 9001 St. Gallen,
Vorinstanz,
und
J.M.,
Beschwerdegegner,
vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. X.,
betreffend
individuelle Prämienverbilligung 2004
hat das Verwaltungsgericht festgestellt:
A./ J.M., geboren 1937, ersuchte am 6. Februar 2004 die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen um eine individuelle Prämienverbilligung für die Krankenversicherung im Jahr 2004 für sich und seine Ehefrau. Mit Verfügung vom 7. Mai 2004 wies die Sozialversicherungsanstalt das Gesuch ab mit der Begründung, bei einem Reineinkommen im Jahr 2002 von Fr. 61'600.-- und einem steuerbaren Vermögen von Fr. 39'232.-- bestehe kein Anspruch auf Prämienverbilligung.
J.M. erhob am 18. Mai 2004 Einsprache. Er machte geltend, er sei als Vertreter in der Möbelbranche tätig und habe markante Umsatzrückgänge zu verzeichnen. Im September 2003 sei eine von ihm vertretene Firma Konkurs gegangen. Seit rund drei Jahren nehme er seine schwerst behinderte Ehefrau auf Anraten der Aerzte auf alle Geschäftsreisen mit, wodurch ihm zusätzliche Reisekosten entstünden. So erspare er der Oeffentlichkeit namhafte Kosten.
Am 3. Juni 2004 ersuchte die Sozialversicherungsanstalt J.M. um Zustellung der Veranlagungen für die Staats- und Gemeindesteuern 2002 und 2003 oder einer Kopie der Steuererklärung sowie einer Mitteilung über das voraussichtliche Erwerbseinkommen 2004. Am 14. Juni 2004 reichte J.M. verschiedene Unterlagen ein.
Mit Entscheid vom 30. Juli 2004 wies die Sozialversicherungsanstalt die Einsprache ab mit der Begründung, die Berechnung der Prämienverbilligung basiere korrekt auf der Steuerveranlagung 2002.
B./ Gegen den Einspracheentscheid erhob J.M. mit Eingabe vom 13. August 2004 Rekurs beim Versicherungsgericht. Dieses hiess den Rekurs mit Entscheid vom 6. Januar 2005 gut, hob den Einspracheentscheid vom 30. Juli 2004 auf und wies die Angelegenheit an die Sozialversicherungsanstalt zurück, damit diese über den Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2004 neu verfüge. Das Versicherungsgericht erwog, die definitiven Steuerfaktoren für das Jahr 2002 bildeten im allgemeinen die Grundlage für den Anspruch auf Prämienverbilligung im Jahr 2004. Wenn sich aber die Einkommensverhältnisse eines Gesuchstellers massgeblich verändert hätten, werde für die Berechnung der Prämienverbilligung auf die tatsächliche wirtschaftliche Leistungsfähigkeit abgestellt, wenn diese offensichtlich von dem aufgrund der massgeblichen Steuerveranlagung ermittelten Einkommen abweiche. Dabei seien alle massgeblichen Umstände zu berücksichtigen, welche während eines laufenden Jahres bis zum Erlass der Verwaltungsverfügung eingetreten seien. Damit eine Aenderung der wirtschaftlichen Verhältnisse unmittelbar in der laufenden Anspruchsperiode Berücksichtigung finden könne, müsse diese die eigentliche Einkommensgrundlage beschlagen. Dies sei im wesentlichen dann der Fall, wenn beim Einkommen entsprechende Veränderungen mit Dauerwirkung eingetreten seien. Nur vorübergehende Aenderungen, welche nicht die eigentliche Einkommensgrundlage betreffen würden, wirkten sich dagegen lediglich auf das steuerliche Reineinkommen und damit systembedingt erst auf künftige Berechnungen der Prämienverbilligung aus. Die Rechtsprechung setze kumulativ eine Veränderung des Einkommens in quantitativer und qualitativer Hinsicht voraus. Nicht nur der Betrag des Einkommens, sondern auch dessen Wesen bzw. Zusammensetzung müsse sich ändern, wie dies beim Wegfall einer Einkommensquelle oder der Aufgabe einer unselbständigen Tätigkeit der Fall sei. Bei ausgewiesenen Mindereinnahmen von über 20 Prozent sei davon auszugehen, dass die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit offensichtlich kleiner sei als die verwendeten Zahlen. Der Gesuchsteller habe im Jahr 2002 ein Reineinkommen von Fr. 65'925.-- und im Jahr 2003 ein solches von nur noch Fr. 40'877.-- erzielt. In quantitativer Hinsicht sei somit eine wesentliche Veränderung der Einkommenshöhe von rund 38 Prozent eingetreten. Für das Jahr 2004 stelle der Gesuchsteller eine weitere Einkommenseinbusse in Aussicht. Auch in qualitativer Hinsicht sei eine wesentliche Aenderung eingetreten. Beim Gesuchsteller könne nur noch in äusserst begrenztem Rahmen von einer Erwerbstätigkeit gesprochen werden. Im Sommer 2004 sei gegen ihn eine Einkommenspfändung verfügt worden, wobei kein pfändbares Einkommen und Vermögen festgestellt worden sei. Zusammenfassend sei mithin festzuhalten, dass beim Einkommen sowohl in qualitativer wie auch in quantitativer Hinsicht eine Aenderung eingetreten sei und das aufgrund der Steuerfaktoren 2002 ermittelte Einkommen offensichtlich nicht der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit entspreche. Unter diesen Umständen hätte die Vorinstanz für die Ermittlung der Prämienverbilligung 2004 die tatsächliche wirtschaftliche Leistungsfähigkeit berücksichtigen müssen.
C./ Mit Eingabe vom 2. Februar 2005 erhob die Sozialversicherungsanstalt Beschwerde beim Verwaltungsgericht mit dem Antrag, der Rekursentscheid vom 6. Januar 2005 sei aufzuheben und der Einspracheentscheid vom 30. Juli 2004 zu bestätigen. Sie macht geltend, der Gesetzgeber habe eine Differenz zwischen den Bemessungsgrundlagen und den effektiven Verhältnissen in Kauf genommen. Ein Abweichen sei nur in Ausnahmefällen möglich. Das Versicherungsgericht verlange im Streitfall für die Berechnung der Prämienverbilligung die Berücksichtigung der wirtschaftlichen Verhältnisse im Anspruchsjahr selbst. Ein solches Vorgehen sei weder zulässig noch praktikabel. Aus verwaltungsökonomischen Gründen sei es kaum möglich, Aenderungen in den persönlichen und familiären Verhältnissen sowie die damit zusammenhängenden Einkommensveränderungen in den wirtschaftlichen Verhältnissen während des laufenden Jahres zu berücksichtigen, da sonst die Prämienverbilligung erst im Folgejahr festgelegt werden könnte.
Der Beschwerdegegner beantragte mit Eingabe seines Rechtsvertreters vom 14. März 2005, auf die Beschwerde sei nicht einzutreten, eventuell sei sie abzuweisen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdeführerin.
Auf die weiteren Vorbringen der Beteiligten wird, soweit wesentlich, in den nachstehenden Erwägungen näher eingegangen.
Die Vorinstanz verzichtete auf eine Vernehmlassung.
Darüber wird in Erwägung gezogen:
1./ Die sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts ist gegeben (Art. 59 Abs. 1 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege, sGS 951.1, abgekürzt VRP). Zwar ist in Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (SR 830.1) ein Anspruch auf ein einfaches und rasches Verfahren verankert, was nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ein zweistufiges kantonales Verfahren eigentlich ausschliesst, doch wollte der Gesetzgeber in diesem speziellen Bereich den Kantonen weitgehende Autonomie zugestehen, was auch im Gebot zum Erlass von eigenen Ausführungsvorschriften zum Ausdruck kommt (vgl. Cavelti/Vögeli, Verwaltungsgerichtsbarkeit im Kanton St. Gallen, St. Gallen 2003, Rz. 510 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung). Die Sozialversicherungsanstalt ist zur Ergreifung des Rechtsmittels befugt (Art. 64 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 45 Abs. 1 VRP). Der Beschwerdegegner bestreitet zwar ihre Legitimation. Die Beschwerdeführerin habe anerkannt, dass die Verhältnisse des Jahres 2003 massgebend seien. Die Vorinstanz habe lediglich die Beschwerdeführerin angewiesen, die tatsächliche wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Gesuchstellers zu berücksichtigen. Die Vorinstanz habe also die Verhältnisse des Jahres 2003 als Begründung für die Gutheissung des Rekurses herangezogen, diese bekannten Verhältnisse aber nicht dazu benutzt, die konkrete Verbilligung zu verfügen. Dies habe sie der Beschwerdeführerin überlassen, die ja selbst indirekt zugebe, dass auf die Verhältnisse des Jahres 2003 abgestellt werden könne. Damit sei die Beschwerdeführerin aber im vorliegenden Verfahren nicht beschwert.
Eine fehlende Beschwer wäre dann gegeben, wenn sowohl die Vorinstanz als auch die Beschwerdeführerin übereinstimmend davon ausgehen würden, dass ausschliesslich die Verhältnisse des Jahres 2003 massgebend sind. Eine solche Uebereinstimmung ist vorliegend aber nicht gegeben. Zum einen hat sich die Vorinstanz nicht dahingehend geäussert, dass lediglich die Verhältnisse des Jahres 2003 massgebend sind. Sie verwies insbesondere auf einen Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern, wonach alle massgebenden Umstände zu berücksichtigen seien, welche während eines laufenden Jahres bis zum Erlass der Verwaltungsverfügung eingetreten seien. Ausserdem erwog sie, der Gesuchsteller stelle für 2004 eine weitere Einkommenseinbusse in Aussicht, und er sei im Sommer 2004 erfolglos betrieben worden. Damit liess sie zumindest offen, ob sie neben den Verhältnissen des Jahres 2003 auch jene des Anspruchsjahres 2004 als massgebend erachtete. Demgegenüber räumt die Beschwerdeführerin lediglich ein, massgebend für die Beurteilung der aktuellen wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit könnten allenfalls die Verhältnisse des Jahres 2003 sein. Die Beschwerdeführerin hält aber ausdrücklich fest, eine strukturelle Veränderung im Jahr 2003 sei nicht ausgewiesen. Auch relativ starke Einkommensschwankungen seien bei Selbständigerwerbenden nicht aussergewöhnlich. Unter diesen Umständen besteht keine Einigkeit über die für die Prämienverbilligung massgebende Periode, weshalb der Beschwerdeführerin die Legitimation nicht abgesprochen werden kann.
Im übrigen entspricht die Beschwerdeschrift vom 2. Februar 2005 zeitlich, formal und inhaltlich den gesetzlichen Anforderungen (Art. 64 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 47 Abs. 1 und Art. 48 Abs. 1 VRP). Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2./ a) Nach Art. 11 Abs. 2 des Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (sGS 331.11, abgekürzt EG zum KVG) bildet in der Regel die letzte definitive Steuerveranlagung die Grundlage für die Festsetzung des die Prämienverbilligung auslösenden Einkommens. Entspricht das ermittelte Einkommen offensichtlich nicht der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, so wird auf diese abgestellt (Art. 11 Abs. 3 EG zum KVG).
Nach Art. 12 Abs. 4 der Verordnung zum Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (sGS 331.111, abgekürzt VO zum EG zum KVG) in der ab 1. Januar 2003 geltenden Fassung (nGS 38-8) wird auf die Steuerveranlagung abgestellt, die am 31. Dezember des vorletzten Jahres massgeblich ist. Liegt keine definitive Veranlagung vor, wird auf die vorläufige Rechnungstellung des vorletzten Jahres abgestellt. Nach Vorliegen der rechtskräftigen Veranlagung kann die anspruchsberechtigte Person innert dreissig Tagen die Neuberechnung der Prämienverbilligung verlangen (Art. 12 Abs. 5 VO zum EG zum KVG).
b) Art. 65 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (SR 832.10, abgekürzt KVG) bestimmt, dass die Kantone dafür sorgen, dass bei der Ueberprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung haben die Kantone zudem dafür zu sorgen, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.
Wenn die Verhältnisse einer Person am 1. Januar des Jahres massgebend sind, für welches die Prämienverbilligung beansprucht wird, so handelt es sich dabei in der Regel um die aktuellsten Daten. Art. 65 Abs. 3 KVG ist vor dem Hintergrund zu beurteilen, dass zahlreiche Kantone in früheren Jahren aufgrund des Systems der Vergangenheitsbemessung bei den Staats- und Gemeindesteuern keine aktuellen Steuerdaten zur Verfügung hatten (vgl. die Botschaft des Bundesrates zur Teilrevision des KVG, BBl 1999, S. 844 f.). Einzig bei der Geburt eines Kindes wird das massgebende Einkommen ab dem Geburtsmonat neu festgelegt (Art. 13 Abs. 1 VO zum EG zum KVG). Die Berücksichtigung von Einkommensänderungen während des Anspruchsjahres würde hingegen einem Verzicht auf die Massgeblichkeit der Steuerdaten gleichkommen. Einen solchen wollte der Bundesgesetzgeber aber gerade nicht vornehmen (vgl. BBl 1999, S. 844). Würde auf den Beizug der Steuerdaten und auf die Massgeblichkeit der persönlichen und familiären Verhältnisse zu Beginn des Anspruchsjahres verzichtet, müsste ein gesondertes Veranlagungsverfahren durchgeführt werden. Hätte der Gesetzgeber dies gewollt, hätte er eine Regelung für die Festlegung der Anspruchsvoraussetzungen erlassen und insbesondere auch die Ausrichtung von Zulagen während der schwebenden Anspruchsberechtigung sowie die Revision rechtskräftiger Verfügungen geregelt (vgl. den zur Publikation in GVP 2004 Nr. 11 bestimmten VerwGE vom 10. Juni 2004 i.S. Sozialversicherungsanstalt/ P.A.).
c) Nach Art. 11 Abs. 3 EG zum KVG wird nur dann von der letzten definitiven Steuerveranlagung abgewichen, wenn das ermittelte Einkommen offensichtlich nicht der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit entspricht. Wann dies der Fall ist, hat der Gesetzgeber nicht konkret geregelt. Er hat aber mit der Verwendung des Begriffs "offensichtlich" zum Ausdruck gebracht, dass nicht jede Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse massgebend sein darf, um von den Steuerdaten abzuweichen. Die Diskrepanz zwischen der früheren und der neuen wirtschaftlichen Lage, welche sowohl vom Einkommen als auch vom Vermögen beeinflusst wird, muss geradezu ins Auge springen (vgl. LGVE 1995 II Nr. 14). Nur grundlegende und tiefgreifende Aenderungen der Verhältnisse rechtfertigen ein Abweichen von der letzten definitiven Steuerveranlagung. Anders wäre der Vollzug der Prämienverbilligung in einem einfachen und raschen Verfahren gar nicht zu bewerkstelligen.
Aus den Erwägungen des angefochtenen Entscheids ergibt sich, dass die Vorinstanz bei den Einkünften nach quantitativen und qualitativen Kriterien prüfte, ob eine Aenderung eingetreten ist. Ihre Ueberlegungen sind von der Rechtsprechung zum früheren steuerrechtlichen System der Pränumerandobesteuerung mit Vergangenheitsbemessung geprägt. Dies widerspricht dem Grundsatz eines einfachen und problemlos zu handhabenden Verfahrens. Die Prüfung der strukturellen Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse wirft im weiteren eine Vielzahl von Problemen auf, welche sich in der Regel nicht befriedigend lösen lassen. Dies hat die Praxis zum früheren Steuerrecht klar gezeigt. Es erscheint zudem verfehlt, in einem Verfahren, das rasch und einfach zur Feststellung des Anspruchs auf Prämienverbilligung führen soll, ein kompliziertes Bemessungssystem einzuführen, das in einer Vielzahl von Fällen seinem Zweck nicht gerecht werden kann.
Die Vorinstanz verweist auf ihre Praxis, wonach bei Mindereinnahmen von über 20 Prozent davon auszugehen sei, die letzte rechtskräftige Steuerveranlagung entspreche nicht mehr der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit. Selbst Einkommensschwankungen bis 40 Prozent galten aber nach der Praxis zum früheren Steuerrecht nicht ohne weiteres als wesentliche Veränderung der Einkommensgrundlage (vgl. GVP 1994 Nr. 24).
Die Vorinstanz hat sowohl eine quantitativ als auch qualitativ wesentliche Veränderung der Verhältnisse anerkannt. Diese erblickte sie in der Reduktion des Einkommens, jene im Umstand, dass beim Gesuchsteller nur noch in äus-serst begrenztem Rahmen überhaupt von einer Erwerbstätigkeit gesprochen werden könne. Praktisch jeder Veränderung der Einkünfte kann von einem gewissen Mass an auch ein qualitatives Element zugeschrieben werden. Zudem ist im vorliegenden Fall nicht entscheidend, ob eine Veränderung der Einkommensgrundlage bzw. des Wesens oder der Zusammensetzung der Einkünfte stattfand, sondern ob das aufgrund der Steuerveranlagung ermittelte Einkommen offensichtlich nicht der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit entspricht.
d) Die Beschwerdeführerin erachtet eine Berücksichtigung von Aenderungen der finanziellen Verhältnisse im Anspruchsjahr als generell unzulässig. Ihre Ausführungen sind indes nicht überzeugend. Zwar werden wie erwähnt Aenderungen der persönlichen Verhältnisse in der Regel nicht berücksichtigt (VerwGE vom 14. Juni 2004 i.S. Sozialversicherungsanstalt/P.A). Mit der Ausnahmebestimmung von Art. 11 Abs. 3 EG zum KVG wollte der Gesetzgeber jedoch gewährleisten, dass die aktuelle wirtschaftliche Leistungsfähigkeit berücksichtigt werden kann, wenn diese von dem anhand der Steuerdaten ermittelten Einkommen offensichtlich abweicht. Falls die Verhältnisse zu Beginn des Anspruchsjahres bzw. im Zeitpunkt des Gesuchs um Prämienverbilligung auf eine solche Veränderung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit deuten, können sie Berücksichtigung finden. Dies bedeutet nicht, dass sämtlichen Aenderungen während des gesamten Anspruchsjahres noch Rechnung getragen und der Grundsatz der Soforthilfe aufgegeben werden soll. Auch wird damit der Anspruch nicht vom Zeitpunkt der Steuerveranlagung oder von Zufällen abhängig gemacht.
Im Streitfall beträgt die Reduktion des Reineinkommens im Jahr 2003 gegenüber 2002 38 Prozent. Dies allein vermag eine offensichtliche Diskrepanz zwischen aktueller wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit und den Verhältnissen während des massgebenden Jahres noch nicht zu begründen. Entscheidend ist indessen, dass sich das Erwerbseinkommen von Fr. 35'407.-- auf lediglich noch Fr. 2'704.-- reduzierte. Darin kann nicht mehr eine namentlich bei Selbständigerwerbenden häufige Einkommensschwankung erblickt werden. Vielmehr liegt ein weitgehender Wegfall von Einkünften aus selbständiger Erwerbstätigkeit vor. Dieser führt dazu, dass sich das Einkommen des Beschwerdegegners und seiner Ehefrau im Jahr 2003 praktisch nur noch aus den Renteneinkünften von gesamthaft Fr. 51'751.--, den Erträgen aus Wertschriften von Fr. 1'482.-- und dem steuerbaren Eigenmietwert von Fr. 20'400.-- zusammensetzt. Der Rückgang ist ausserdem als dauerhaft zu betrachten. Für 2004 rechnete der Beschwerdegegner mit einem weiteren Rückgang der Einkünfte aus Erwerbstätigkeit. Es ist absehbar, dass der Beschwerdegegner aufgrund seines Alters und seiner gesundheitlichen Probleme auch inskünftig keine nennenswerten Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit mehr erzielen kann. Bei dieser Sachlage ist davon auszugehen, dass sich die wirtschaftliche Lage des Beschwerdegegners tiefgreifend und dauernd verändert hat. Die Vorinstanz hat daher im Ergebnis zu Recht angenommen, dass das aufgrund der Einkünfte des Jahres 2002 ermittelte Einkommen nicht mehr der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Jahres 2004 entspricht. Folglich hat die Vorinstanz zu Recht die Beschwerdeführerin angewiesen, für die Beurteilung des Anspruchs auf Prämienverbilligung im Jahr 2004 auf die aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse des Anspruchsjahres abzustellen. Somit ist die Beschwerde als unbegründet abzuweisen.
3./ Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die amtlichen Kosten des Beschwerdeverfahrens der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 95 Abs. 1 VRP). Eine Entscheidgebühr von Fr. 2'000.-- ist angemessen (Ziff. 382 Gerichtskostentarif, sGS 941.12).
Der Beschwerdegegner hat Anspruch auf Ersatz der ausseramtlichen Kosten (Art. 98bis VRP). Sein Vertreter hat keine Kostennote eingereicht, weshalb die Entschädigung ermessensweise festzusetzen ist (Art. 6 der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten, sGS 963.75, abgekürzt HonO). Eine Entschädigung von Fr. 1'500.-- zuzügl. MWSt ist aufgrund des Aufwands im Beschwerde- und Rekursverfahren - in diesem zog der Beschwerdegegner seinen Rechtsvertreter erst nach Abschluss des ersten Schriftenwechsels zu - angemessen (Art. 22 Abs. 1 lit. b und c HonO).
Demnach hat das Verwaltungsgericht zu Recht erkannt:
1./ Die Beschwerde wird abgewiesen.
2./ Die amtlichen Kosten des Beschwerdeverfahrens von Fr. 2'000.-- bezahlt die Beschwerdeführerin.
3./ Die Beschwerdeführerin hat den Beschwerdegegner für das Rekurs- und Beschwerdeverfahren mit Fr. 1'500.-- zuzügl. MWSt ausseramtlich zu entschädigen.
V. R. W.
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Zustellung dieses Entscheides an:
lic. iur. X.)
am: