Anwesend: Präsident Dr. U. Cavelti; Verwaltungsrichter Dr. E. Oesch-Frischkopf, lic. iur. A. Linder, Dr. B. Heer, lic. iur. A. Rufener; Gerichtsschreiber lic. iur. Th. Vögeli
In Sachen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Brauerstrasse 54, 9016 St. Gallen,
Beschwerdeführerin,
gegen
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, Abteilung III, Wassergasse 44, 9001 St. Gallen,
Vorinstanz,
und
P. A.,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
individuelle Prämienverbilligung 2003
hat das Verwaltungsgericht festgestellt:
A./ Am 11. Februar 2003 beantragte P. A. für sich und ihren Ehemann sowie die beiden Kinder eine individuelle Prämienverbilligung für die Krankenversicherungsbeiträge für das Jahr 2003. Das Gesuch ging am 3. März 2003 bei der Sozialversicherungsanstalt ein. P. A. vermerkte, dass sie ab 1. April 2003 eine neue Adresse in G. habe.
Mit Verfügung vom 30. Mai 2003 sprach die Sozialversicherungsanstalt den Gesuchstellern eine Prämienverbilligung für das Jahr 2003 im Betrag von Fr. 756.30 zu.
Am 6. Juni 2003 erhob P. A. Einsprache und beantragte eine neue Berechnung der Prämienverbilligung, da sich ihre Lebenssituation massiv verschlechtert habe. Sie sei seit 26. März 2003 alleinerziehende Mutter und ihr steuerbares Einkommen belaufe sich noch auf Fr. 17'000.--.
Mit Entscheid vom 16. Juli 2003 wies die Sozialversicherungsanstalt die Einsprache ab mit der Begründung, massgebend für den Anspruch auf Prämienverbilligung seien die persönlichen und familiären Verhältnisse am 1. Januar des Jahres, für das die Prämienverbilligung beansprucht werde. Da die Einsprecherin am 1. Januar 2003 noch nicht vom Ehemann getrennt gelebt habe, könne ihrem Anliegen nicht entsprochen werden.
B./ Gegen den Einspracheentscheid vom 16. Juli 2003 erhob P. A. mit Eingabe vom 15. August 2003 Rekurs beim Versicherungsgericht und wiederholte die in der Einsprache vorgebrachten Gründe.
Das Versicherungsgericht hiess den Rekurs mit Entscheid vom 10. Februar 2004 gut, hob den Einspracheentscheid auf und wies die Sache zu ergänzenden Abklärungen und zu neuer Verfügung über den Anspruch der Rekurrentin auf Prämienverbilligung für das Jahr 2003 an die Sozialversicherungsanstalt zurück. Es erwog, gemäss Bundesrecht müssten bei der Ueberprüfung der Anspruchsvoraussetzungen die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Diese Regelung gehe einer abweichenden kantonalen Bestimmung vor. Mit Bezug auf die Einkommensverhältnisse habe der Kanton St. Gallen bereits vor dem Inkrafttreten der bundesrechtlichen Vorgabe eine Sonderregelung getroffen, welche dem neuen Recht entspreche. Dabei werde bei der Berechnung der Prämienverbilligung auf die tatsächliche Leistungsfähigkeit und damit auf die aktuellsten Einkommensverhältnisse des Gesuchstellers abgestellt, sofern diese offensichtlich vom normalerweise massgebenden Einkommen, das aufgrund der am 31. Dezember des vorletzten Jahres massgeblichen Steuerveranlagung ermittelt werde, abweiche. Mit Bezug auf die familiären Verhältnisse kenne das kantonale Recht hingegen nur einen Ausnahmesachverhalt, indem bei der Geburt eines Kindes das massgebende Einkommen ab dem Geburtsmonat neu festgelegt werde. Weitere Anpassungsvorbehalte an aktuelle Aenderungen in den familiären Verhältnissen seien dagegen nicht vorgegeben. Damit genüge die kantonalrechtliche Regelung der umfassender zu verstehenden bundesrechtlichen Vorgabe nicht mehr.
C./ Mit Eingabe vom 27. Februar 2004 erhob die Sozialversicherungsanstalt Beschwerde beim Verwaltungsgericht mit dem Antrag, der Rekursentscheid vom 10. Februar 2004 sei aufzuheben, der Einspracheentscheid vom 16. Juli 2003 sei zu bestätigen und auf die Erhebung von amtlichen Kosten sei zu verzichten. Zur Begründung wird im wesentlichen vorgebracht, nach dem klaren Wortlaut der einschlägigen Verordnung seien die persönlichen und familiären Verhältnisse am 1. Januar des Jahres, für das die Prämienverbilligung beansprucht werde, massgebend. Diese Regelung bezwecke unter anderem, das Verfahren möglichst einfach zu halten. Aus verwaltungsökonomischen Gründen sei es kaum möglich, Aenderungen in den persönlichen und familiären Verhältnissen während des laufenden Jahres zu berücksichtigen und die damit zusammenhängenden Einkommensveränderungen zu ermitteln. Sodann sei unklar, welche Veränderungen während des Jahres berücksichtigt werden müssten. Die Berücksichtigung von Aenderungen erscheine zudem ungerecht, ja willkürlich, da Personen, welche nach der rechtskräftigen Festlegung der Prämienverbilligung Aenderungen in den persönlichen und familiären Verhältnissen erfahren würden, von der Anpassung ausgeschlossen wären. Auf die weiteren Vorbringen in der Beschwerde wird, soweit wesentlich, in den nachstehenden Erwägungen näher eingegangen.
Die Vorinstanz teilte am 3. März 2004 mit, sie verzichte auf eine Stellungnahme zur Beschwerde.
Die Beschwerdegegnerin liess sich nicht vernehmen.
Darüber wird in Erwägung gezogen:
1./ Die sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts ist gegeben (Art. 59 Abs. 1 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege, sGS 951.1, abgekürzt VRP). Zwar ist in Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (SR 830.1) ein Anspruch auf ein einfaches und rasches Verfahren verankert, was nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ein zweistufiges kantonales Verfahren eigentlich ausschliesst, doch wollte der Gesetzgeber in diesem speziellen Bereich den Kantonen weitgehende Autonomie zugestehen, was auch im Gebot zum Erlass von eigenen Ausführungsvorschriften zum Ausdruck kommt (vgl. Cavelti/Vögeli, Verwaltungsgerichtsbarkeit im Kanton St. Gallen, St. Gallen 2003, Rz 510 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung). Die Sozialversicherungsanstalt ist zur Ergreifung des Rechtsmittels legitimiert (Art. 64 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 45 Abs. 1 VRP). Die Beschwerdeschrift vom 27. Februar 2004 entspricht zeitlich, formal und inhaltlich den gesetzlichen Anforderungen (Art. 64 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 47 Abs. 1 und Art. 48 Abs. 1 VRP). Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2./ a) Nach Art. 11 Abs. 2 des Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (sGS 331.11, abgekürzt EG zum KVG) bildet in der Regel die letzte definitive Steuerveranlagung die Grundlage für die Festsetzung des die Prämienverbilligung auslösenden Einkommens und Vermögens. Entspricht das ermittelte Einkommen offensichtlich nicht der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, so wird auf diese abgestellt (Art. 11 Abs. 3 EG zum KVG).
Nach Art. 9 Abs. 1 der Verordnung zum Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (sGS 331.111, abgekürzt VO zum EG zum KVG) sind für die Anspruchsberechtigung auf Prämienverbilligung für Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz oder einer fremdenpolizeilichen Bewilligung zum Jahresaufenthalt im Kanton die persönlichen und familiären Verhältnisse am 1. Januar des Jahres massgebend, für das die Prämienverbilligung beansprucht wird.
Nach Art. 12 Abs. 4 VO zum EG zum KVG in der ab 1. Januar 2003 geltenden Fassung (nGS 38-8) wird auf die Steuerveranlagung abgestellt, die am 31. Dezember des vorletzten Jahres massgeblich ist. Liegt keine definitive Veranlagung vor, wird auf die vorläufige Rechnungstellung des vorletzten Jahres abgestellt. Nach Vorliegen der rechtskräftigen Veranlagung kann die anspruchsberechtigte Person innert dreissig Tagen die Neuberechnung der Prämienverbilligung verlangen (Art. 12 Abs. 5 VO zum EG zum KVG).
Art. 65 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (SR 832.10, abgekürzt KVG) bestimmt, dass die Kantone dafür sorgen, dass bei der Ueberprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung haben die Kantone zudem dafür zu sorgen, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.
b) Streitig ist im Beschwerdeverfahren einzig die Frage, ob die Trennung der Ehe und die Begründung eines eigenen Wohnsitzes durch die Beschwerdegegnerin und ihre beiden Kinder im Laufe des Jahres 2003 und die daraus resultierende Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse bei der Festlegung der individuellen Prämienverbilligung für das Jahr 2003 zu berücksichtigen sind bzw. die Nichtberücksichtigung dem Grundsatz von Art. 65 Abs. 3 KVG widerspricht.
c) Wenn die persönlichen und familiären Verhältnisse einer Person am 1. Januar des Jahres massgebend sind, für welches die Prämienverbilligung beansprucht wird, so handelt es sich dabei in der Regel um die aktuellsten Daten. Art. 65 Abs. 3 KVG ist vor dem Hintergrund zu beurteilen, dass zahlreiche Kantone in früheren Jahren aufgrund des Systems der Vergangenheitsbemessung bei den Staats- und Gemeindesteuern keine aktuellen Steuerdaten zur Verfügung hatten (vgl. die Botschaft des Bundesrates zur Teilrevision des KVG, BBl 1999, S. 844 f.). Das Bundesrecht schreibt indessen nicht vor, dass auch Aenderungen, die während des Anspruchsjahres eintreten, berücksichtigt werden müssen.
Einzig bei der Geburt eines Kindes wird das massgebende Einkommen ab dem Geburtsmonat neu festgelegt (Art. 13 Abs. 1 VO zum EG zum KVG). Dies bedeutet aber nicht, dass auch andere Veränderungen der Anspruchsvoraussetzungen noch während des Anspruchsjahres berücksichtigt werden müssen. Die Geburt eines Kindes lässt sich im Hinblick auf den Zeitpunkt und die entsprechenden Auswirkungen auf den Anspruch auf Prämienverbilligung ohne weiteres feststellen und ohne zusätzliche Erhebungen berücksichtigen. Zudem fällt mit der Geburt eines Kindes auch eine zusätzliche Krankenversicherungsprämie an. Die Berücksichtigung von Einkommensänderungen während des Anspruchsjahres würde hingegen einem Verzicht auf die Massgeblichkeit der Steuerdaten gleichkommen. Einen solchen Verzicht wollte der Bundesgesetzgeber aber gerade nicht vornehmen (vgl. BBl 1999, S. 844). Der Trennung der Ehe kann nicht wie der Geburt eines Kindes mit einer Anpassung der Prämienverbilligung Rechnung getragen werden. Würde auf den Beizug der Steuerdaten und auf die Massgeblichkeit der persönlichen und familiären Verhältnisse zu Beginn des Anspruchsjahres verzichtet, müsste ein gesondertes Veranlagungsverfahren durchgeführt werden. Hätte der Gesetzgeber dies gewollt, hätte er eine Regelung für die Festlegung der Anspruchsvoraussetzungen erlassen und insbesondere auch die Ausrichtung von Zulagen während der schwebenden Anspruchsberechtigung sowie die Revision rechtskräftiger Verfügungen geregelt.
Die Vorinstanz verwies unter anderem auf die vorläufige Steuerrechnung der Beschwerdegegnerin für das Jahr 2003 mit einem mutmasslichen Steuerbetrag von Fr. 1'100.--, was gemäss Einsprache einem steuerbaren Einkommen von rund Fr. 17'000.-- entspricht. Die der Beschwerdegegnerin von der neuen Wohngemeinde zugestellte vorläufige Steuerrechnung sagt aber noch nichts über ihre effektive wirtschaftliche Leistungsfähigkeit aus. Die Steuerfaktoren können erst am Ende der Steuerperiode verbindlich festgestellt werden.
Die Pflicht zur Berücksichtigung von Aenderungen während des Anspruchsjahres würde sodann dem Grundsatz widersprechen, dass die Prämienverbilligungen frühzeitig festzulegen sind und insbesondere darauf zu achten ist, dass die Berechtigten der Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen (vgl. Art. 65 Abs. 3 KVG).
Wie die Beschwerdeführerin zutreffend geltend macht, haftet der von der Vorinstanz getroffenen Lösung die Gefahr der willkürlichen Handhabung des Gesetzes an. Aufgrund der vorinstanzlichen Rechtsprechung könnten Aenderungen während des Anspruchsjahres lediglich dann berücksichtigt werden, wenn die Prämienverbilligung noch nicht rechtskräftig festgelegt ist. Personen, bei denen erst im Anschluss an den rechtskräftigen Verbilligungsentscheid eine Aenderung in den persönlichen Verhältnissen eintritt, wären von der Möglichkeit zur Anpassung ausgeschlossen. Dies würde der rechtsungleichen Behandlung der Anspruchsberechtigten Tür und Tor öffnen.
Nicht stichhaltig ist sodann das Argument der Vorinstanz, der Kanton St. Gallen habe bereits vor Inkrafttreten von Art. 65 Abs. 3 KVG mit Art. 11 Abs. 3 EG zum KVG eine Sonderregelung getroffen, welche der neuen Vorgabe entspreche. Art. 11 Abs. 3 EG zum KVG wurde erlassen, als der Kanton St. Gallen noch das Steuersystem mit einer zweijährigen Vergangenheitsbemessung kannte. Dies liess es notwendig erscheinen, ein Korrektiv zu schaffen, damit keine Steuerdaten übernommen werden mussten, welche nicht mehr aktuell waren. Mit der Umstellung auf die einjährige Postnumerandobesteuerung mit Gegenwartsbemessung stellen die Steuerfaktoren am 31. Dezember des vorletzten Jahres die aktuellsten Steuerdaten dar. Der Bundesgesetzgeber hat die Kantone nicht verpflichtet, Aenderungen der wirtschaftlichen Verhältnisse während des Anspruchsjahres zu berücksichtigen, und aus dem Umstand, dass die Geburt eines Kindes berücksichtigt wird, lassen sich keine weitergehenden Tatbestände für eine Berücksichtigung von Aenderungen der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit ableiten. Bei der Berücksichtigung der Trennung der Ehe wäre zudem, wie die Beschwerdeführerin zutreffend geltend macht, die Revision des Verbilligungsentscheides bei beiden Ehegatten erforderlich. Für eine solche fehlt jedoch eine gesetzliche Grundlage.
Da der Bundesgesetzgeber die Steuerfaktoren als Entscheidungsgrundlage für die Prämienverbilligung beibehalten wollte und das System der einjährigen Postnumerandobesteuerung mit Gegenwartsbemessung vorherrschend ist, erweisen sich die Berücksichtigung der familiären und persönlichen Verhältnisse am 1. Januar des Anspruchsjahres und das Abstellen auf die am Ende des vorletzten Jahres geltenden Steuerfaktoren aufgrund der vorstehenden Ueberlegungen als konform mit Art. 65 Abs. 3 KVG.
d) Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerde gutzuheissen ist. Der Rekursentscheid vom 10. Februar 2004 ist aufzuheben und der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt vom 16. Juli 2003 zu bestätigen.
3./ Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die amtlichen Kosten des Beschwerdeverfahrens der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen (Art. 95 Abs. 1 VRP). Eine Entscheidgebühr von Fr. 1'500.-- ist angemessen (Ziff. 382 Gerichtskostentarif, sGS 941.12). Auf ihre Erhebung ist zu verzichten, zumal sich die Beschwerdegegnerin am Verfahren nicht beteiligt hat (Art. 97 VRP).
Die Kosten des Rekursverfahrens sind ebenfalls der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen (Art. 95 Abs. 1 VRP). Auf die Erhebung ist zu verzichten (Art. 97 VRP).
Ausseramtliche Kosten sind nicht zu entschädigen (Art. 98ter VRP in Verbindung mit Art. 263 Abs. 3 des Zivilprozessgesetzes, sGS 961.2).
Demnach hat das Verwaltungsgericht zu Recht erkannt:
1./ Die Beschwerde wird gutgeheissen und der Rekursentscheid vom 10. Februar 2004 aufgehoben.
2./ Der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt vom 16. Juni 2003 wird bestätigt.
3./ Die amtlichen Kosten des Beschwerdeverfahrens von Fr. 1'500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt; auf die Erhebung wird verzichtet.
4./ Die amtlichen Kosten des Rekursverfahrens von Fr. 1'000.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt; auf die Erhebung wird verzichtet.
5./ Ausseramtliche Kosten werden nicht entschädigt.
V. R. W.
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Zustellung dieses Entscheides an:
am:
Rechtsmittelbelehrung
Soweit eine Verletzung von Bundesrecht geltend gemacht wird, kann gegen diesen Entscheid innert dreissig Tagen seit der Eröffnung Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim
Eidg. Versicherungsgericht, 6000 Luzern, erhoben werden.