VVGE 2009/10 Nr. 34

Entscheidpublikation VVGE 2009/10 Nr. 34, S. 173:

Art. 41 Abs. 3 KVG**Ein Anspruch auf Differenzzahlung für eine im Universitätsspital Basel durchgeführte Strahlentherapie besteht nicht, wenn eines der auf der Obwaldner Spitalliste aufgeführten ausserkantonalen Spitäler mit entsprechendem Leistungsauftrag die fragliche onkologische Strahlentherapie anbietet.

Entscheid des Verwaltungsgerichts vom 2. September 2010.

Sachverhalt:

L. ist bei der Krankenkasse X. obligatorisch krankenversichert. Vom 28. Februar bis 3. März 2008 und vom 29. Mai bis 2. Juni 2008 wurde sie im Universitätsspital Basel stationär mit einer speziellen onkologischen Strahlentherapie behandelt, die unbestritten im Kantonsspital Obwalden nicht durchgeführt werden kann. Nachdem der Kantonsarzt für diese ausserkantonale Behandlung die Kostengutsprache im Sinne von Art. 41 Abs. 3 KVG ablehnte, bat die X. mit Schreiben vom 30. Juli 2008 um Überprüfung dieses Entscheides; falls an der Ablehnung festgehalten werde, ersuche sie um Zustellung eines begründeten Entscheides mit Rechtsmittelbelehrung.

Am 12. August 2008 hielt der Kantonsarzt an seiner Ablehnung der Kostengutsprache nach Art. 41 Abs. 3 KVG fest. Zur Begründung führte er im Wesentlichen aus, die Behandlung hätte ebenso im Kantonsspital Luzern oder im Inselspital Bern durchgeführt werde können, die beide auf der Spitalliste des Kantons Obwalden aufgeführt seien.

Mit Einspracheentscheid vom 23. September 2008 wies das Finanzdepartement eine dagegen von der X. erhobene Einsprache ab. Sinngemäss und im Wesentlichen führte es dabei aus, der Regierungsratsbeschluss über den Erlass der Spitalliste vom 18. November 1997 (Obwaldner Spitalliste; GDB 830.511) sei nicht als "offene Spitalliste" zu verstehen. Vielmehr schränke diese Spitalliste die Wahlfreiheit der Versicherten ein. Diese könnten für Behandlungen, die im Wohnkanton nicht angeboten werden, nur unter denjenigen ausserkantonalen Spitälern im Sinn von Art. 41 Abs. 1 KVG frei wählen, die diese Behandlung anbieten und auf der Spitalliste aufgeführt seien. Für die Spitzenmedizin sei auf der Obwaldner Spitalliste das Inselspital Bern aufgeführt und dieses biete die angewandte Strahlentherapie ebenfalls an. Der Kantonsarzt habe deshalb die Kostengutsprache zu Recht abgelehnt.

Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die X. am 27. Oktober 2008 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Obwalden und verlangte, der Kanton Obwalden habe der ihr für die ausserkantonale stationäre Hospitalisation von L. im Universitätsspital Basel ab dem 28. Februar 2008 bis zum 3. März 2008 sowie vom 29. Mai 2008 bis zum 2. Juni 2008 die Kostendifferenz gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG im Betrag von CHF 6'376.-- zu erstatten.

Aus den Erwägungen:

1. Das Verwaltungsgericht ist nach Art. 10 Ausführungsbestimmungen über die Kostenübernahme bei ausserkantonaler stationärer Spitalbehandlung vom 17. September 1996 (AB Kostenübernahme, GDB 851.311) zuständig, den vorliegenden Einspra­cheentscheid des Finanzdepartements vom 23. September 2008 betreffend die Kostenübernahme nach Art. 41 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) zu überprüfen. Die Beschwerdeführerin ist sodann zur Beschwerdeerhebung legitimiert (Art. 65 Bst. a des Gesetzes über die Gerichtsorganisation vom 22. September 1996 [GOG; GDB 134.1]; vgl. VGE VB 03/012 vom 8. Juli 2005, Erw. 1, mit Hinweis). Auf die Beschwerde kann demnach eingetreten werden.

2. Da die streitbetroffene spezielle onkologische Strahlentherapie im Jahre 2008 erfolgte, sind die vorliegend relevanten Bestimmungen des KVG noch in der bis Ende 2008 geltenden Fassung anwendbar, in welcher sie nachfolgend auch zitiert werden (vgl. BGE 135 V 443, Erw. 1.1). Die Wahl des Leistungserbringers und die Kostenübernahme bei stationärer Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist in Art. 41 KVG geregelt. Danach können die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Der Versicherer muss die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Abs. 1 dritter Satz). Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungser­bringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungs­erbringer gilt (Abs. 2). Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e KVG aufgeführten ausserkan­­tonalen Spital nicht angeboten werden (Abs. 2 Bst. b). Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals, so übernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons (Abs. 3 erster Satz; Ausgleichs- oder Differenzzahlungspflicht: BGE 130 V 218,123 V 290 und 310; zum Ganzen vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_408/2009 vom 3. September 2009, Erw. 2.2).

3.a) Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist einzig eine allfällige Differenzzahlungspflicht des Kantons gestützt auf Art. 41 Abs. 3 KVG. Zu prüfen ist somit, ob die Behandlung im Universitätsspital Basel medizinisch notwendig im Sinne von Art. 41 Abs. 3 KVG war oder nicht. Solche medizinische Gründe bestehen laut Art. 41 Abs. 2 KVG, wenn ein Notfall vorliegt oder wenn die erforderliche Leistung stationär im Wohnkanton oder auf der Spitalliste des Wohnkantons nicht angeboten werden (vgl. VGE VB 02/031 vom 31. März 2003, Erw. 3c). Bei der angewandten Strahlentherapie handelt es sich unbestritten um eine "erforderliche Leistung" im Sinne der vorerwähnten Bestimmungen, die stationär im Kantonsspital Obwalden, und somit im Wohnkanton von L., nicht vorgenommen werden konnte.

b) Die Spitalliste des Kantons Obwalden wurde mit dem Regierungsratsbeschluss über den Erlass der Spitalliste vom 18. November 1997 (GDB 830.511) erstellt, und hat folgenden Wortlaut:

"1. Es wird folgende Spitalliste erlassen:

1.1 Öffentliche und öffentlich subventionierte Spitäler des Kantons Obwalden

Name des Spitals: Leistungsauftrag Kantonsspital Obwalden, Sarnen Gemäss Art. 16 des Gesundheitsgesetzes: Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie/Geburtshilfe, Anästhesie und Psychiatrie

1.2 Ausserkantonale Spitäler Grundsatz: Ausserkantonale, sowohl private als auch öffentliche und öffentlich subventionierte Spitäler sind für die Verrechnung von Leistungen für Patientinnen und Patienten aus dem Kanton Obwalden zulasten der obligatorischen Grundversicherung in dem Umfang zugelassen, als sie auf der Spitalliste der Standortkantone aufgeführt sind. Für eine Kostenbeteiligung des Kantons Obwalden ist vorausgesetzt, dass die Behandlung nicht im Kantonsspital Obwalden angeboten wird und eine Kostengutsprache der zuständigen Ärzte vorliegt (Art. 41 Abs. 3 KVG). Die Kostengutsprache wird vorab für jene Spitäler erteilt, mit denen der Kanton Obwalden einen Vertrag oder ein Abkommen abgeschlossen hat. Zur Zeit hat der Kanton Obwalden mit folgenden Spitälern und Einrichtungen einen Vertrag oder ein Abkommen:

Name des Spitals: Leistungsauftrag: Kantonsspital Nidwalden Grundversorgung für Engelberger Patientinnen und Patienten Kantonsspital Luzern Zentrumsversorgung (ausser Psychiatrie) Kantonsspital Basel Herzchirurgie Kantonsspital Aarau Neurochirurgie Psychiatrische Klinik,Oberwil Psychiatrie Private Nervenklinik Meiringen Psychiatrie Klinik St. Anna, Luzern Neurochirurgie Inselspital Bern Spitzenmedizin

2. [Rechtsmittelbelehrung]

3. [Inkrafttreten]"

c) Die streitbezogene Strahlentherapie wurde vorliegend im Universitätsspital Basel durchgeführt, welches - beziehungsweise das Kantonsspital Basel mit seinen Universitätskliniken (vgl. das Spitalabkommen mit dem Kanton Luzern und dem Kanton Basel-Stadt über die Zusammenarbeit im Bereich der Herzchirurgie/interventionelle Kardiologie vom 18. Februar 1997 sowie den entsprechenden Kantonsratsbeschluss über dieses Spitalabkommen vom 21. März 1997; GDB 832.14 bzw. 832.141) - in der Obwaldner Spitalliste lediglich mit einem Leistungsauftrag im Bereich der Herzchirurgie aufgelistet ist. Zu prüfen ist somit, ob die durchführte Strahlentherapie vorliegend zur Begründung einer Differenzzahlungspflicht des Kantons nach Art. 41 Abs. 3 KVG im Inselspital Bern hätte durchgeführt werden müssen, weil mit diesem gemäss Spi­talliste des Kantons Obwalden ein allgemeiner Leistungsauftrag für Spitzenmedizin besteht, und die durchgeführte Strahlentherapie dort unbestritten auch angeboten wird.

4.a) Die Beschwerdeführerin verneint dies einzig mit dem Argument, dass es sich bei der Obwaldner Spitalliste um eine offene Spitalliste handle, da unter Ziff. 1.2 einleitend festgehalten sei, dass ausserkantonale Spitäler für die Verrechnung von Leistungen für Patientinnen und Patienten aus dem Kanton Obwalden zulasten der obli­gatorischen Grundversicherung in dem Umfang zugelassen seien, als sie auf der Spitalliste der Standortkantone aufgeführt seien.

b) Zwar ist der Beschwerdeführerin dahingehend zuzustimmen, dass die Obwaldner Spitalliste grundsätzlich als offene Spitalliste zu bezeichnen ist (vgl. etwa die Resultate der Erhebung bestehender, gewünschter oder verworfener interkantonaler Zusammenarbeit vom März 2006 der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektoren [GDK) vom 23. Juni 2006, abrufbar unter: http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/pdf/Themen/Gesundheitsversorgung/Versorgungsplanung/Spitalplanung_und_Spitallisten/Resultate.pdf; zum Begriff der offenen Spitalliste vgl. etwa Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, Basel 2007, N. 768; vgl. ferner Roggo/Staf­felbach, Interkantonale Spitalplanung und Kostentragung - Stellenwert der "geschlossenen Spitalliste" im Falle von "medizinischem Grund im weiteren Sinne", in: AJP 2006, 267 ff., 271). Wie die Vorinstanz aber zutreffend ausführt, erfolgt im Anschluss an die im Ingress von Ziff. 1.2 der Obwaldner Spitalliste genannten Grundsätze eine Auflistung sämtlicher ausserkantonalen Spitäler, mit denen (momentan) ein entsprechender Vertrag oder ein Abkommen zur Bedarfsdeckung gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG abgeschlossen worden sind, und für welche die Kostengutsprache nach Art. 41 Abs. 3 KVG vorab erteilt werden soll. Eine Kostengutsprache gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG an eine Einrichtung, mit welcher keine Vereinbarung besteht, ist deshalb nur dann möglich, wenn keine der Vertragskliniken die notwendige Behandlung anbieten kann (vgl. Art. 2 Abs. 1 Bst. c und Abs. 2 AB Kostenübernahme; vgl. auch Thomas Gächter, Rechtsfragen im Zusammenhang mit dem "Engelberger Spitalabkommen" vom 16. Dezember 1996 zwischen den Kantonen Obwalden und Nidwalden, Luzern/Zürich 2005, N. 54).

c) Mit anderen Worten würde die von der Beschwerdeführerin verlangte Wahlfreiheit zugunsten des Universitätsspitals Basel vorliegend nur dann bestehen, wenn keines der auf der Obwaldner Spitalliste aufgeführten ausserkantonalen Spitäler mit entsprechendem Leistungsauftrag die streitbetroffene onkologische Strahlentherapie anbietet (vgl. auch VVGE 2005 und 2006 Nr. 46, Erw. 2b). Vorliegend wird die durchgeführte Strahlentherapie unbestritten im Inselspital Bern angeboten, welchem gemäss Obwaldner Spitalliste auch ein Leistungsauftrag für die Spitzenmedizin erteilt worden ist (vgl. ferner die Vereinbarung mit dem Inselspital Bern über die Hospitalisation von KVG-Patienten mit Wohnsitz im Kanton Obwalden mit medizinisch begründeter Indikation [gemäss Art. 41 Abs. 3 KVG] vom 6. Dezember 2004 sowie den entsprechenden Kantonsratsbeschluss vom 27. Juni 2002 und Regierungsratsbeschluss vom 4. Januar 2005; GDB 832.17, 832.171 bzw. 832.172). Von der Beschwerdeführerin wird nicht geltend gemacht, dass eine entsprechende Durchführung der Strahlentherapie im konkreten Fall - etwa aufgrund einer fehlenden Vereinbarung - im Inselspital Bern nicht möglich gewesen sei. Folglich durften die Vorinstanzen für das Universitätsspital Basel, mit welchem der Kanton Obwalden keinen Vertrag mit entsprechendem Leistungsauftrag abgeschlossen hat, nicht Kostengutsprache erteilen (Obwaldner Spital­liste Ziff. 1.2, Satz 3; Art. 2 Abs. 1 Bst. c und Abs. 2 AB Kostenübernahme). Ein Anspruch auf Differenzzahlung für die im Universitätsspital Basel durchgeführte Strah­lentherapie besteht nicht. Zur Begründung einer Differenzzahlungspflicht des Kantons hätte die streitbezogene Strahlentherapie vielmehr im Inselspital Bern durchgeführt werden müssen. Die Beschwerde erweist sich als unbegründet und ist demzufolge abzuweisen. 5. Zusammengefasst ergibt sich, dass die Vorinstanzen vorliegend eine Differenzzahlungspflicht des Kantons zutreffend verneint und eine entsprechende Forderung der Beschwerdeführerin zu Recht abgewiesen haben. Die Beschwerde ist demnach abzuweisen. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 17 Abs. 3 der Verordnung über das Verwaltungsgerichtsverfahren [VGV; GDB 134.14]). Eine Parteientschädigung zugunsten des Finanzdepartements als Vorinstanz kann nicht zugesprochen werden (vgl. Art. 20 VGV).

(Eine gegen dieses Urteil erhobene Beschwerde wies das Bundesgericht mit Urteil vom 11. November 2010 ab).