VVGE 2005/06 Nr. 47

Entscheidpublikation VVGE 2005/06 Nr. 47, S. 185:

Art. 3 Abs. 2 ATSG; Art. 13 IVG; Art. 1 und Art. 2 GgV

Bei der Skolioseoperation nach Campbell handelt es sich (noch) nicht um eine Behandlungsart nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft, welche überdies als einfach und zweckmässig bezeichnet werden könnte (Erw. 2 bis 6). Hingegen sind durch die Invalidenversicherung im Rahmen der sog. Austauschbefugnis die Kosten einer Operation nach herkömmlicher Methode zu übernehmen (Erw. 7).

Entscheid des Verwaltungsgerichts vom 30. November 2005

Sachverhalt:

A. (geb. 1. August 1993) leidet im Zusammenhang mit einer Myelomeningocele an einer neurogenen Skoliose. Die Invalidenversicherung sprach A. 1993 bis 31. August 2003 die Kostenübernahme sämtlicher medizinischer Massnahmen inklusive eventuell Operation und Spitalaufenthalt sowie Kontrollen im Zusammenhang mit den Geburtsgebrechen Nrn. 381 und 386 zu. Zwischen 27. Mai 2003 und 7. Juni 2003 war A. im Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB) hospitalisiert. Dabei wurde eine Skolioseoperation nach der Methode Campbell durchgeführt.

Mit Verfügung vom 12. November 2003 lehnte die IV-Stelle Obwalden die Übernahme der Kosten für die operative Aufrichtung der Skoliose mit Implantatabstützung ab mit der Begründung, bei dieser Operation (nach Campbell) handle es sich nicht um eine Massnahme nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft.

Gegen diese Verfügung liess A. Einsprache erheben und beantragen, die Invalidenversicherung habe die vollen Operationskosten zu übernehmen. Zur Begründung wurde im Wesentlichen geltend gemacht, die durchgeführte Operation sei erfolgreich und zweckmässig gewesen und entspreche auch dem Stand der medizinischen Wissenschaft. Ferner bestehe für die vorgenommene Operation bereits gestützt auf die Verfügung vom 25. Oktober 1993 betreffend medizinische Massnahmen eine gültige Kostengutsprache.

Die Beschwerdegegnerin wies diese Einsprache ab. Sie hielt im Wesentlichen daran fest, dass die Skolioseoperation nach der Methode Campbell nicht bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft entspreche. Die Kostengutsprache vom 25. Oktober 1993 beziehe sich ebenfalls nur auf Vorkehren, welche nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt seien und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstrebten.

Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde liess A. beantragen, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und das Leistungsbegehren auf Übernahme der Kosten für die Skolioseoperation am Universitäts-Kinderspital beider Basel vom 27. Mai 2003 bis 7. Juni 2003 sei gutzuheissen.

Aus den Erwägungen:

1. Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) und am 1. Januar 2004 die 4. Revision des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20) in Kraft getreten. Da in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467, Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des strittigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 131 V 11, Erw. 1 mit Hinweisen), sind im vorliegenden Fall die seit 1. Januar 2004 geltenden Bestimmungen anwendbar, wobei festzuhalten ist, dass in dem hier in Frage stehenden Bereich der Invalidenversicherung im Zuge dieser Revisionen keine inhaltlichen Änderungen stattgefunden haben.

2. Versicherte Personen haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden; er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG geltend Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 1 Abs. 1 Verordnung über Geburtsgebrechen vom 9. Dezember 1995 [GgV, SR 831.232.21]; vgl. auch Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang der GgV aufgeführt. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

3. Der Beschwerdeführer leidet anerkanntermassen an den Geburtsgebrechen Nr. 381 (Myelomeningocele) und Nr. 386 (Hydrocephalus congenitus). Zur Behandlung des Geburtsgebrechens zählen ohne weiteres alle Folgeleiden und Begleiterscheinungen, die, medizinisch gesehen, in den Symptomenkreis des in Frage stehenden Geburtsgebrechens fallen. Ferner erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen gestützt auf Art. 13 IVG auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folgen dieses Gebrechens sind (Ulrich Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], Zürich 1997, 103 f.; Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME], Rz. 11). Im vorliegenden Fall ist ebenfalls nicht streitig, dass die beim Beschwerdeführer vorliegende neurogene Skoliose als Folge der Myelomeningocele gemäss Art. 13 IVG zu behandeln ist. Die Beschwerdegegnerin hat denn auch bis anhin in diesem Zusammenhang bereits mehrfach Leistungen erbracht; sie lehnt nicht die Gewährung medizinischer Massnahmen zur Behandlung der Skoliose generell ab, sondern konkret die Übernahme der Kosten für die operative Aufrichtung der Skoliose nach Campbell, da sie geltend macht, bei dieser Operation handle es sich nicht um eine Massnahme nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft. Dies ist im Folgenden zu prüfen.

4. a) Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsart dann als bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft entsprechend, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten Therapie (BGE 123 V 58 ff., Erw. 2b/aa und cc,115 V 195 f., Erw. 4b mit Hinweisen).

b) aa) Skoliose ist eine seitliche Verbiegung der Wirbelsäule bei gleichzeitiger Rotation der Wirbel und Versteifung in diesem Abschnitt. Skoliosen mit einem Winkel von über 80° gelten als sehr schwer (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, Berlin 2002, 1550). Starke Skoliosen verursachen eine Deformation und Verkürzung des Rumpfes und damit eine Verkleinerung des Brust- und Bauchraumes, was Funktionseinschränkungen innerer Organe, insbesondere der Lunge, nach sich ziehen kann, bis hin zu einer verkürzten Lebenserwartung. Je nach Schwere der Skoliose kommen verschiedene Therapiemöglichkeiten in Frage wie Physiotherapie, Korsett-Therapie oder eine wirbelsäulenversteifende Operation (mobilisierende Wirbelsäulenosteotomie, Spondylodese). Der Beginn der Operationsindikation schwankt abhängig vom Alter und der Effektivität einer alternativen Korsettversorgung bei Winkeln zwischen 40° und 70°, wenn alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind und keinen ausreichenden Therapieerfolg gebracht haben. Während einer konventionellen operativen Behandlung wird die Wirbelsäule mit Hilfe von implantierten Metallstäben bis zu einem gewissen Grad aufgerichtet, was jedoch mit einer Versteifung des betreffenden Wirbelsäulenabschnitts einhergeht. Eine solche Skolioseoperation eignet sich insbesondere für starke Skoliosen, die anderweitig nicht mehr ausreichend therapierbar sind. Durch die Versteifung der Wirbelsäule können auch stark progrediente Skoliosen an einem weiteren Fortschreiten gehindert werden. Die Erfolgsquote operativer Korrekturen liegt bei 50 bis 60 %, wobei ein erhöhtes Risiko der Rückenmarksverletzung vorliegt (vgl. Pschyrembel, a.a.O.). Ein Nachteil der bei kleinen Kindern (von zwei bis fünf Jahren) durchgeführten Spondylodese ist der damit einhergehende Wachstumsstopp im Thoraxbereich, welcher die Lungenentwicklung negativ beeinflusst und so im Jugend- und Erwachsenenalter zu vermehrten Lungeninfekten, Frühinvalidität und einer verkürzten Lebenserwartung führen kann.

bb) Im Gegensatz zu den konventionellen Operationsmethoden wird bei der vom amerikanischen Orthopäden Dr. Robert Campbell entwickelten Methode mit einem an den Rippen verankerten Längsimplantat, einer teleskopisch verlängerbaren "Titanrippe", die Wirbelsäulendeformität indirekt aufgerichtet. Die Wirbelsäule selbst wird nicht versteift, sodass weiterhin ein Wachstum der Wirbelsäule, des Thorax und der Lungen stattfinden kann. Während der Wachstumsphase eines kindlichen Patienten hat ca. alle sechs Monate einen Verlängerung des Implantates zu erfolgen (Anna K. Hell/Carol C. Hasler/Fritz Hefti, Neue Wege in der Skoliosebehandlung, in: "Ryssverschluss", Bulletin des Universitäts-Kinderspitals beider Basel, April 2003, 4).

c) Aus den Akten ist ersichtlich, dass beim Beschwerdeführer zur Zeit der Operation der Skoliosewinkel ca. 80° bis 90° betrug und in den vorangehenden Monaten bzw. Jahren zugenommen hatte. Es ist demzufolge von einer sehr schweren Skoliose auszugehen. Bereits im Arztbericht vom 18. Januar 1999 hatte Professor H. die Notwendigkeit einer Operation (operative Aufrichtung von dorsal, ohne Fusion) angetönt, wollte damit aber nach Möglichkeit noch ein bis zwei Jahre zuwarten. Im Arztbericht vom 12. Dezember 2002 hatte Dr. med. W. zuhanden der Gesuchsgegnerin festgehalten, dass aufgrund des Ausmasses der Skoliose mit einer operativen Aufrichtung derselben nicht mehr länger zugewartet werden könne. Aus diesen Gegebenheiten kann geschlossen werden, dass beim Beschwerdeführer im Zeitpunkt der Operation die Indikation zur Vornahme einer Skolioseoperation gegeben war, was denn auch weder von der Beschwerdegegnerin noch vom angefragten Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) gemeinhin bestritten wird. Umstritten ist vielmehr die vom Beschwerdeführer gewählte Operationsart nach Campbell.

d) In Anbetracht dessen, dass bereits seit Jahrzehnten operative Skolioseaufrichtungen durchgeführt werden, ist der Beschwerdegegnerin zunächst einmal darin beizupflichten, dass die vom Beschwerdeführer gewählte Operationsart nicht in dem Sinne als medizinisch notwendig zu verstehen ist, als daraus abgeleitet werden könnte, dass dazu keine alternativen medizinischen Verfahren bestünden. Eine solche ausschliessliche Indikation der gewählten Operationsart lässt sich auch nicht den Akten entnehmen, wo lediglich in einem Bericht von Dr. med. P. vom 5. August 2002 in einem Nebensatz und ohne nähere Begründung ausgeführt wird, es bestehe keine Alternative zur operativen Korrektur, wie sie von Professor H. vorgeschlagen worden sei. Der Beschwerdeführer kritisiert sodann im Wesentlichen, die Beschwerdegegnerin und das BSV würden den Sinn von Art. 2 Abs. 3 GgV verkennen. Dieser verlange nicht, dass sich eine angewandte Methode zuerst bewährt haben müsse, bevor sie von der IV übernommen werden könne, sondern die Methode müsse sich nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft, also nach dem jeweiligen Stand des Fachwissens als angezeigt erweisen. Er macht geltend, dass diese Voraussetzung auf der Grundlage eines entsprechenden Gutachtens zu überprüfen sei, wenn sie in Zweifel gezogen werde.

5. 1. Aus den Akten sowie allgemein zugänglichen Informationsquellen lässt sich die Faktenlage in Bezug auf die Skolioseoperation nach Campbell wie folgt darstellen: Dr. Campbell entwickelte die vorliegend angewandte Operationsmethode in den 1980er Jahren. Bis ins Jahr 2003 wurden von Dr. Campbell ca. 160 und weltweit rund 300 Kinder mit der neuen Methode behandelt. In den USA lief zu jener Zeit die Anerkennung respektive Zulassung der Methode. In Europa hat das UKBB diese Operationsmethode als erstes und bisher einziges Zentrum ausserhalb der USA angewandt, und zwar im Jahr 2002 bei drei Patienten und im Mai 2003 an zwei weiteren Patienten, wobei ein Teil dieser Operationen von Dr. Campbell selber durchgeführt wurde. Ende 2003 war von einer schrittweisen Einführung der Methode in Europa die Rede, wobei dort nur vereinzelte Anwenderzentren vorgesehen waren. Es war von einer vielversprechenden Methode der Zukunft die Rede, einer Innovation, die Hoffnungen wecke. Offenbar lief auch ein entsprechendes Forschungsprojekt der kinderorthopädischen Abteilung des UKBB in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese in Davos und der Fachhochschule beider Basel. Kritisch wurde erwähnt, dass die Methode zu wenig Langzeitergebnisse aufweise (nur 300 Fälle in 13 Jahren, keine Vergleichsstudie) und Erfinder Campbell der bisher einzige erfahrene Anwender dieser Methode sei ("Ryssverschluss", a.a.O, 4 f., Merkblatt SF DRS zur Sendung Puls vom 2. Juni 2003 zum Thema "Missgebildeter Rücken bei Kindern: Angeborene Wirbelsäulenverkrümmung; neue operative Behandlung"). Das BSV führt in seiner Stellungnahme vom 13. Oktober 2003 zudem an, gemäss Auskunft der Orthopädischen Universitätsklinik Balgrist, Zürich, sei die Massnahme nach Campbell nicht als wissenschaftlich anerkannt zu erachten, da es praktisch keine zwingenden Indikationen für diese Art von Eingriffen gebe. Am Inselspital Bern gehe man bei der Methode nach Campbell von einer Bereicherung der Behandlungsmöglichkeiten aus, sehe eine Indikation aber nur bei kongenitalen (nicht aber bei neurogenen) Skoliosen.
   2. Bei dieser Faktenlage durfte die Beschwerdegegnerin nach den von der Rechtsprechung aufgestellten Grundsätzen entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers davon ausgehen, dass es sich (noch) nicht um eine Behandlungsart nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft handelte. Wie erwähnt, bedarf es dazu der Anerkennung von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis, wobei das Schwergewicht auf der Erfahrung und dem Erfolg liegt. Von einer Anerkennung auf breiter Basis der Operationsmethode nach Dr. Campbell konnte im vorliegenden Fall nicht gesprochen werden, wurde die Operation doch bis dahin weltweit in 13 Jahren erst in ca. 300 Fällen angewandt und in der Schweiz vor der Operation des Beschwerdeführers erst in drei bis vier Fällen. Es lagen nicht genügend Langzeitergebnisse und keine Vergleichsstudie vor und einziger erfahrener Anwender der Methode war Dr. Campbell selber. Die Methode war noch Gegenstand eines Forschungsprojekts und ihre Indikation bei Skoliosen an zwei führenden Universitätskliniken der Schweiz umstritten. Daran vermag aus generalisierter Ansicht auch das bislang offenbar erfolgreiche Operationsergebnis im konkreten Fall des Beschwerdeführers nichts zu ändern. Bei dieser klaren Sachlage durfte die Beschwerdegegnerin denn auch darauf verzichten, entsprechende Gutachten betreffend die Wissenschaftlichkeit der Operationsmethode nach Dr. Campbell einzuholen. Mangels breiter Abstützung in Erfahrung und Erfolg der angewandten Operationsmethode durfte die Gesuchsgegnerin daher die Übernahme dieser medizinischen Massnahme ablehnen. Die IV soll keine experimentellen und mit unkalkulierbaren Risiken verbundenen medizinischen Methoden anwenden (vgl. auch Art. 11 IVG).

c) Art. 2 Abs. 3 GgV verlangt sodann des Weiteren, dass die medizinischen Massnahmen den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anzustreben haben. Damit ist der Verhältnismässigkeitsgrundsatz angesprochen, welcher die Relation zwischen den Kosten der medizinischen Massnahme einerseits und dem mit der Eingliederungsmassnahme verfolgten Zweck andererseits beschlägt. Eine betragsmässige Begrenzung der notwendigen Massnahmen käme mangels einer ausdrücklichen gegenteiligen Bestimmung bloss in Frage, wenn zwischen der Massnahme und dem Eingliederungszweck ein derart krasses Missverhältnis bestünde, dass sich die Übernahme der Eingliederungsmassnahme schlechthin nicht verantworten liesse. Im Zusammenhang mit der Frage nach der Verhältnismässigkeit der Massnahme ist zweierlei zu beachten: Einerseits nehmen Geburtsgebrechen in der Invalidenversicherung eine Sonderstellung ein. Minderjährige Versicherte können gemäss Art. 8 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 13 IVG unabhängig von der Möglichkeit einer späteren Eingliederung in das Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen beanspruchen. Eingliederungszweck ist die Behebung oder Milderung der als Folge eines Geburtsgebrechens eingetretenen Beeinträchtigung. Andererseits aber hat der Versicherte nur Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen, nicht aber auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren nach dem neuesten Stand der Forschung. Denn die Eingliederungsmassnahmen sind lediglich insoweit zu gewähren, als dies im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist (BGE 115 V 205 f. mit Hinweisen).

d) Es ist davon auszugehen, dass für die Aufrichtung der Skoliose beim Beschwerdeführer auch eine Spondylodese nach herkömmlicher Methode in Frage gekommen wäre, da die Methode nach Dr. Campbell als Alternative zur herkömmlichen Methode bezeichnet wurde, der Beschwerdeführer zur Zeit der Operation bereits im zehnten Lebensjahr stand und auch bei der Methode nach Dr. Campbell offenbar nach Abschluss der Wachstumsphase ebenfalls eine Wirbelsäulenversteifung vorgenommen wird (vgl. "Ryssverschluss", a.a.O., 4 f.). Die Operation nach Dr. Campbell ist ein komplexer Eingriff, welcher während einer etwa vier- bis sechsstündigen Hauptoperation von einem hochspezialisierten, interdisziplinären Team durchgeführt wird. Die Kosten des Implantats betrugen allein ca. Fr. 15 000.-, diejenigen der gesamten Operation ca. Fr. 70 000.-. Dazu kommt, dass während der Wachstumsphase bis zum 16. Altersjahr das Implantat etwa alle sechs Monate durch einen operativen Eingriff verlängert bzw. gegebenenfalls ersetzt werden muss und hernach ebenfalls noch eine Spondylodeseoperation stattfindet ("Ryssverschluss", a.a.O., 4 f.; Merkblatt SF DRS, a.a.O.; Sonntagszeitung vom 25. Mai 2003, 84). Aufgrund dieser Fakten, insbesondere der sehr hohen Grund- und späteren Folgekosten konnte die Operationsmethode nach Dr. Campbell im massgebenden Zeitpunkt im Vergleich zu der herkömmlichen Methode auch nicht als einfach und zweckmässig bezeichnet werden. Die Kosten konnten auch aus diesem Grund nicht übernommen werden, was die Beschwerdegegnerin ebenfalls zu Recht festgestellt hat.

e) Dies führt auch dazu, dass der Beschwerdeführer aus Art. 23 bis der Verordnung über die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961 (IVV, SR 831.201) nichts zu seinen Gunsten ableiten kann. Gemäss dieser Bestimmung übernimmt die Invalidenversicherung die Kosten der Durchführung einer Eingliederungsmassnahme im Ausland, wenn sich diese in der Schweiz als unmöglich erweist, insbesondere weil die erforderlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen. Zwar könnte die Vornahme der Operation am Beschwerdeführer durch den eigens aus den USA angereisten Dr. Campbell rechtlich eventuell unter diese Bestimmung subsumiert werden. Indes gilt auch für eine Kostenübernahme nach dieser Bestimmung die Voraussetzung der Einfachheit und Zweckmässigkeit der Durchführung, welche - wie festgestellt - nicht erfüllt ist.

6. Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, eine Ablehnung der Kostenübernahme sei auch nicht zulässig, da er bzw. seine Eltern sich aufgrund der Verfügung vom 25. Oktober 1993 betreffend die Übernahme der medizinischen Massnahmen darauf hätten verlassen dürfen, die Kostenübernahme gelte für jeden operativen Eingriff und ohne Vorbehalt des vorgängigen Einholens einer Kostengutsprache, weil die Verfügung keinerlei Einschränkungen oder Vorbehalte enthalten habe.

Für eine Kostenübernahme der vorliegenden Operation gestützt auf die Verfügung vom 25. Oktober 1993 sind die Voraussetzungen des Vertrauensschutzes nicht gegeben. Zum einen ist es klar, dass diese Verfügung, welche die Kostenübernahme sämtlicher medizinischer Massnahmen inklusive eventuell Operation und Spitalaufenthalt sowie Kontrollen im Zusammenhang mit den Geburtsgebrechen 381 und 386 vorsieht, unter dem Vorbehalt steht, dass es sich dabei bloss um solche Massnahmen handeln kann, die von der IV gemäss der Definition in Art. 2 Abs. 3 GgV überhaupt zu übernehmen sind. Sodann zeigt der Umstand, dass die Eltern des Beschwerdeführers am Tag der Operation telefonisch um die Kostenübernahme ersuchten, dass sich diese nicht sicher waren, ob die Kosten dieser Operation vollumfänglich übernommen würden. Dies wird auch aus der der Beschwerdegegnerin von den Eltern des Beschwerdeführers am 2. Juni 2003 eingereichten Beilage, einem Artikel aus der Sonntagszeitung vom 25. Mai 2003, 84, ersichtlich, wo am Ende Professor H. vom UKBB mit der Aussage zitiert wird, von den hohen Operationskosten erhalte das Kinderspital meist nur einen kleinen Teil vergütet. Die Beschwerde ist somit auch in diesem Punkt unbegründet.

7. a) Zu prüfen ist noch, ob die Beschwerdegegnerin bei Beleg der Notwendigkeit einer Skolioseoperation nicht wenigstens die Kosten bis zum Betrag einer Operation nach herkömmlicher Methode hätte übernehmen müssen, wie dies der Beschwerdeführer geltend macht. Die Beschwerdegegnerin verzichtete in diesem Punkt auf eine Stellungnahme und verwies auf die in diesem Zusammenhang gemachten Ausführungen des BSV. Das BSV führte dazu aus, wenn eine versicherte Person auf die Anwendung einer wissenschaftlich anerkannten Methode verzichte, könne der dadurch eingesparte Betrag nicht für eine nicht anerkannte Methode beansprucht werden. Die Austauschbefugnis stehe bei medizinischen Massnahmen nicht zur Diskussion, schon gar nicht, wenn es nicht um wissenschaftlich anerkannte Massnahmen gehe.

b) Die aus dem Verhältnismässigkeitsgrundsatz (vgl. Art. 8 Abs. 1 IVG) fliessende Rechtsfigur der Austauschbefugnis hat das Eidg. Versicherungsgericht in den invalidenversicherungsrechtlichen Bereichen der Hilfsmittelversorgung (Art. 21 IVG) und der medizinischen Massnahmen (Art. 12 f. IVG) entwickelt und seither in ständiger Rechtsprechung in verschiedenen Sozialversicherungszweigen zur Anwendung gebracht. In der jüngeren Rechtsprechung hat das Eidg. Versicherungsgericht die Austauschbefugnis auch im Bereich weiterer Arten von Eingliederungsmassnahmen des IVG zur Anwendung gebracht. Die Austauschbefugnis kommt jedoch nur zum Tragen, wenn zwei unterschiedliche, aber von der Funktion her austauschbare Leistungen in Frage stehen. Vorausgesetzt wird neben einem substitutionsfähigen aktuellen gesetzlichen Leistungsanspruch auch die funktionelle Gleichartigkeit der Hilfsmittel (BGE 131 V 112 f.,127 V 123 f. mit Hinweisen). Entgegen der Ansicht des BSV kann eine Austauschbefugnis nach der zitierten Rechtsprechung des Bundesgerichts grundsätzlich auch bezüglich medizinischer Massnahmen in Frage kommen. Ob dies zutrifft, ist für den Einzelfall zu beurteilen.

c) Wie bereits erwähnt (vorne, Erw. 3 u. 4c), ist für den Fall des Beschwerdeführers davon auszugehen, dass eine operative Behandlung der fortschreitenden Skoliose im damaligen Zeitpunkt medizinisch indiziert war und dass die Kosten einer herkömmlichen operativen Skolioseaufrichtung von der Beschwerdegegnerin auch übernommen worden wären. Es lag somit ein substitutionsfähiger aktueller gesetzlicher Leistungsanspruch vor. Auch die funktionelle Gleichartigkeit der Massnahmen kann als gegeben erachtet werden, da beide primär die Aufrichtung der Skoliose bezwecken. Das Motiv für die Wahl der Operationsmethode nach Dr. Campbell dürfte darin liegen, dass bis zum Abschluss der Wachstumsperiode weiterhin ein Wachstum der Wirbelsäule, des Thorax und der Lungen stattfinden kann, was gegenüber der herkömmlichen Methode Funktionseinschränkungen innerer Organe verhindern helfen soll. Damit erscheint das Motiv auch als schützenswert. Schliesslich ist noch zu beachten, dass auch die herkömmlichen Operationsmethoden bei der Spondylodese eine recht hohe Misserfolgsquote ausweisen und ebenfalls aufwendig und riskant sind. Unter Berücksichtigung dieser Gesichtspunkte erschiene es deshalb unverhältnismässig, wenn die Operationsmethode nach Dr. Campbell im vorliegenden Fall nicht wenigstens im Rahmen der Austauschbefugnis zu berücksichtigen wäre, selbst wenn diese nach dem Gesagten (noch) nicht als medizinische Massnahme nach bewährter Erkenntnis gelten kann.

8. Die Beschwerde ist daher in dem Sinne gutzuheissen, dass die Verfügung der IV-Stelle Obwalden sowie der Einspracheentscheid aufzuheben sind. Die Sache ist an die IV-Stelle zurückzuweisen, welche die Kosten im Rahmen einer für den Beschwerdeführer in Frage kommenden herkömmlichen Skolioseoperation zu prüfen und zu übernehmen hat.