Health insurer may claim premium arrears by decision, not undue paymentKI-generiert

Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact

N° dossier: TA.2004.44

Autorité:

Date décision: 27.09.2004

Publié le: 14.04.2008

Revue juridique:

Titre: Primes trop basses, soldes réclamés par l'assureur maladie qui n'avait pas connaissance de la supression des subsides. Possibilité de les réclamer par la voie de la décision mais non de la demande en restitution de l'indu.

Résumé:

Les articles 47 aLAVS et 25 LPGA relatifs à la demande de restitution de l'indu sont inapplicables car une telle demande, comme en droit privé, revêt un caractère subsidiaire. Elle ne peut être invoquée lorsque le créancier peut encore faire valoir sa créance. Or l'assureur maladie dispose ici d'une créance relative aux soldes des primes et peut la faire valoir, par application analogique de l'article 16 LAVS, par voie de décision.

Articles de loi:

Art. 47 LAVS Art. 29 LILAMAL Art. 25 LPGA

Réf. : TA.2004.44-AMAL/amp

A. Du 1er juillet 1978 au 30 juin 2002, C. a été affilié auprès de la Compagnie d'assurance X. pour l'assurance-maladie obligatoire des soins. Il avait contracté en sus une assurance-maladie complémentaire couvrant des prestations particulières (D.6/16-21).

Par décision du service de l'assurance-maladie du 7 juin 1999, il a été mis au bénéfice de subsides, soit a été classifié dans la catégorie bénéficiaire à 90 % de l'aide de l'Etat dès le 1er janvier 1999. Ladite décision précisait que cette classification était valable jusqu'au 31 mai 1999, date de fin de son école de recrues. Compagnie d'assurance X. a alors procédé à la réduction des primes, ce jusqu'au 30 juin 2002. Suite à la résiliation par C. de ses polices d'assurance pour le 30 juin 2002, la Compagnie d'assurance X. s'est aperçue du fait que les subsides avaient été supprimés depuis le 1er juin 1999 et ne lui avaient, dès cette date, plus été versés par le service de l'assurance-maladie de Neuchâtel. Elle a dès lors facturé à C. les cotisations arriérées dues pour un montant total de 6'877.20 francs. Le 3 avril 2003, C. a fait opposition à un commandement de payer qui lui a été notifié le 27 mars 2003 portant sur un montant de 6'793.70 francs + intérêts à 5 % dès le 10 mars 2003 et 35 francs de frais de rappels, relatif aux primes LAMal du 1er avril au 30 juin 1999 et du 1er octobre 1999 au 30 juin 2002. Par décision du 24 avril 2003, Compagnie d'assurance X. a levé définitivement l'opposition formée au commandement de payer (poursuite no Y.) précité pour la somme de 6'793.70 francs + intérêts à 5 % dès le 10 mars 2003 + frais de rappels par 35 francs et frais de poursuite par 70 francs. Par décision sur opposition du 19 janvier 2004, elle a confirmé ce prononcé. Elle a réfuté l'argument du recourant selon lequel aucune décision portant sur l'obligation de s'acquitter des primes litigieuses n'avait été rendue, puisque la décision du 24 avril 2003 a trait à l'obligation de s'acquitter des primes en cause. L'indication qui lui a été donnée par le service de l'assurance-maladie le 24 avril 2001 d'une modification des subsides accordés à l'intéressé constituait un fait nouveau justifiant la révision desdites primes, si bien qu'elle était en droit de demander rétroactivement le paiement du solde dû. Le droit à des prestations ou des cotisations arriérées s'éteint 5 ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due et 5 ans après la fin de l'année civile pour laquelle la cotisation devait être payée. Les primes les plus anciennes remontant à l'année 1999, le délai de 5 ans a été valablement interrompu par les décisions du 24 avril 2003. L'assuré ne peut rien déduire en sa faveur de l'ancien article 47 al.2 LAVS qui a trait à l'obligation de restituer des prestations indûment perçues et non au paiement de cotisations. Il ne peut dès lors se prévaloir des conditions auxquelles peut être accordée la remise de l'obligation de restituer des prestations indûment perçues. Régulièrement informé de son droit à la réduction des primes par le canton, C. ne pouvait ignorer que son droit au subside était arrivé à échéance le 31 mai 1999 et il ne peut dès lors se prévaloir de la bonne foi. Compagnie d'assurance X. mentionne également que C. recevait une facturation unique pour ses primes LAMal et LCA et que la somme réclamée résulte de la différence entre le montant total facturé et le montant total encaissé selon un décompte annexé.

B. C. interjette recours devant le Tribunal administratif contre la décision sur opposition précitée. Il conclut à son annulation, sous suite de dépens. Il invoque la violation du droit cantonal et fédéral, plus particulièrement des articles 29 LILAMal et 47 aLAVS. Il estime que Compagnie d'assurance X. ne pouvait prononcer la mainlevée définitive de l'opposition étant donné que la décision du 24 avril 2003 n'est pas entrée en force de chose jugée, puisqu'il l'a attaquée. Il y a lieu selon lui de contester la jurisprudence fédérale selon laquelle la caisse-maladie peut lever l'opposition étant donné que seul le président du Tribunal de district est le juge de mainlevée. La décision du 24 avril 2003 contient un vice de forme puisqu'elle ne le condamne pas au paiement d'une somme d'argent. Cette décision doit être annulée, étant donné que les autorités compétentes pour décider sur le fond de la mainlevée de l'opposition, soit l'autorité administrative de première instance, l'autorité cantonale de recours, respectivement le Tribunal fédéral des assurances, n'ont pas rendu une décision portant condamnation à payer une somme d'argent. Par ailleurs, il fait valoir que dans le canton de Neuchâtel, l'assuré ne bénéficie pas directement des subsides qui sont versés par le canton à la caisse-maladie, mais qu'il en bénéficie indirectement par une réduction des primes opérée par l'assureur. Une demande en restitution au sens des articles 29 LILAMal, 47 aLAVS et, actuellement, 25 LPGA suppose que l'assuré soit enrichi soit par un gain effectif, soit par une perte évitée qui peut résulter, comme en l'espèce, d'une réduction de la prime après déduction de subsides indus. Dès lors, la Compagnie d'assurance X. ne réclame pas le versement de cotisations arriérées, mais bien la restitution de montants qui ont été déduits indûment des primes d'assurance-maladie. Les règles relatives à la réduction des primes de l'assurance-maladie relevant exclusivement du droit cantonal, l'article 47 aLAVS peut tout au plus être invoqué par analogie ou à titre de droit cantonal supplétif. En vertu du devoir de diligence qui incombait à l'intimée, celle-ci aurait dû rendre une décision de restitution des montants déduits bien avant le 24 avril 2003, si bien que le délai de péremption d'un an de l'article 29 LILAMal est échu. Le délai de péremption a commencé à courir le 24 avril 2001 au plus tard, date à laquelle l'intimée avait connaissance de la déduction indue de subsides et le délai de péremption échoirait dans ce cas au 24 avril 2002. La décision de restitution du 24 avril 2003 ne respecte pas le délai d'une année de l'article 29 LILAMal. Etant donné sa bonne foi et le fait que la restitution le mettrait dans une situation financière difficile, vu son revenu net mensuel de 3'311 francs, il devrait quoi qu'il en soit être libéré de l'obligation de restitution.

C. Dans sa réponse, Compagnie d'assurance X. conclut au rejet du recours. Elle rappelle la jurisprudence fédérale, non modifiée par l'entrée en vigueur de la LPGA, selon laquelle une caisse-maladie peut lever l'opposition formée à une poursuite dont l'objet est la créance sur laquelle se prononce la caisse dans sa décision. L'accès à l'autorité judiciaire n'est pas exclu, puisqu'un recours peut être interjeté contre la décision de la caisse-maladie et que l'autorité judiciaire bénéficie d'un plein pouvoir d'examen en fait et en droit. La décision du 24 avril 2003 mentionne qu'une somme clairement exprimée est due. Dès lors, les deux éléments fondamentaux qui doivent figurer dans une décision, à savoir l'établissement du montant de la créance et le prononcé de la mainlevée d'opposition, y sont mentionnés. Même si un vice de forme devait être admis, il faudrait considérer que la décision sur opposition du 19 janvier 2004, dont le dispositif est clair, l'aurait guéri. En l'occurrence, la caisse-maladie n'a jamais reçu les subsides cantonaux et n'a qu'un rôle d'encaissement desdits subsides, mais ne bénéficie d'aucun pouvoir de décision en la matière. Ainsi elle ne peut accorder indûment des subsides et ni non plus exiger le remboursement de subsides qui seraient alloués indûment. L'article 29 LILAMal n'est conçu que pour permettre à l'Etat de Neuchâtel d'obtenir la restitution de subsides versés indûment. En l'occurrence, il s'agit d'un cas où les primes ont été facturés à un tarif trop bas. L'assuré ne peut se prévaloir de l'article 47 LAVS. Seules entrent en ligne de compte les règles des articles 16 al.1 LAVS ou 24 al.1 LPGA selon lesquelles l'assuré a l'obligation de s'acquitter des primes dues sous la seule réserve du délai péremptoire de 5 ans et sans qu'il y ait lieu d'examiner les conditions de la remise d'une obligation de restituer des prestations (bonne foi et situation difficile).

D. Par la suite, la Compagnie d'assurance X. a déposé des attestations et polices d'assurance de 1999 à 2002. La recourant a renoncé à présenter des observations complémentaires.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales en matière d'assurance-maladie. Ce nonobstant, le cas d'espèce reste régi par les dispositions de la LAMal en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, eu égard au principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits déterminants se sont produits (ATF 127 V 467 cons.1).

3. Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral et du Tribunal fédéral des assurances (ATF 107 III 65, JT 1983 II p.94; RCC 1984, p.101 cons.4b; ATF 119 V 329, JT 1997 II 2; ATF 121 V 109; arrêt du TFA du 28.03.2001 en la cause A et B contre Helsana et Tribunal administratif du canton de Lucerne K 144/99), les caisses-maladie peuvent introduire une poursuite pour leurs créances pécuniaires même sans titre de mainlevée entré en force, rendre après coup, en cas d'opposition, une décision formelle et, après l'entrée en force de cette dernière, continuer la poursuite. La condition d'une continuation directe de la poursuite sans passer par la procédure de mainlevée de l'article 80 LP est que le dispositif de la décision administrative se réfère avec précision à la poursuite en cours et lève expressément l'opposition. Dans sa décision, l'autorité administrative doit non seulement rendre une décision au fond, selon le droit des assurances sociales, sur l'obligation pécuniaire de l'assuré, mais simultanément décider, comme autorité de mainlevée, de l'annulation de l'opposition. Même si cette jurisprudence a été contestée par une partie de la doctrine (JT 1997 II p.6 note 4), le Tribunal fédéral des assurances l'a maintenue postérieurement à ces critiques, notamment dans l'arrêt susmentionné du 28 mars 2001 (K 144/99). C'est dès lors à tort que le recourant entend la remettre en cause.

4. a) Le recourant reproche également à l'intimée de ne pas avoir rendu, avant de lever l'opposition, une décision au fond, soit de ne pas l'avoir condamné au paiement d'une somme d'argent, la décision devant être annulée pour ce motif. Est essentielle dans une décision l'existence d'un dispositif, comme étant l'expression de la manifestation de volonté de l'autorité d'exercer un effet sur un rapport juridique déterminé. Il convient d'interpréter la décision dans le sens que son destinataire pouvait ou devait de bonne foi lui donner. Selon les cas, un vice grave qui rendrait la décision incompréhensible – par exemple en raison de contradiction – devrait être considéré comme un motif d'annulation, voire de nullité, éventuellement partielle, de la décision. Demeure réservé l'abus de droit consistant à invoquer des motifs d'annulation pour des raisons formelles, alors que l'intéressé pouvait déduire des circonstances la portée de la décision, même si celle-ci n'était pas désignée comme telle, ou alors qu'il a accepté de s'y soumettre (Robert Schaer, Juridiction administrative neuchâteloise, p.37 et les réf. citées).

b) La décision de la Compagnie d'assurance X. du 24 avril 2003 comprend les conclusions suivantes :

"Fondée sur ce qui précède, en application de l'article 80 LAMal, notre caisse décide :

de lever définitivement l'opposition formée au commandement de payer no Y., notifié le 27.03.2003, par l'office des poursuites, 2001 Neuchâtel, pour la somme de 6'793.70 francs + intérêts à 5 % dès le 10.03.2003 + frais de rappel 35 francs + frais de poursuite 70 francs".

Ladite décision commence par préciser que C. doit la somme et détaille cette dernière pour conclure :

"Cette somme est due parce que, durant la période facturée, vous étiez affilié à notre caisse en vertu de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), ainsi que de ses ordonnances d'application".

Le fait que le dispositif de cette décision ne mentionne pas formellement que la somme réclamée est due et que C. est condamné à la payer n'a pas empêché ce dernier de faire valoir ses droits, soit de déposer une opposition auprès de ladite caisse le 20 mai 2003 en développant les motifs pour lesquels il estime que l'action en répétition de l'indu est périmée, sans remettre en cause le montant de la créance. Dans sa décision sur opposition du 19 janvier 2004, la caisse précise d'ailleurs dans le dispositif que C. est débiteur de la somme de 6'828.70 francs, majorée des frais de poursuite + intérêts à 5 % dès le 10 mars 2003.

Il résulte de ce qui précède que le sens de la décision était parfaitement clair. De plus, même si un vice grave devait en l'occurrence entraîner son annulation, voire sa nullité, il y aurait abus de droit à invoquer des motifs d'annulation pour des raisons formelles étant donné que C. pouvait déduire des circonstances la portée de la décision. Preuves en sont ses motifs d'opposition et ses motifs de recours. Le moyen relatif à l'annulation de la décision entreprise est dès lors également mal fondé.

5. a) Selon l'article 61 al.1 LAMal, l'assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Les primes doivent être payées à l'avance et en principe tous les mois (art.9 al.1 OAMal, en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002). Selon l'article 65 al.1 LAMal, les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. L'article 13 LILAMal prévoit que les subsides sont attribués nominativement et, dans la règle, versés aux assureurs (al.1). Ils sont alors portés en déduction de la prime due par le bénéficiaire (al.2). Aux conditions fixées par le Conseil d'Etat, ils peuvent être versés directement aux assurés (al.3).

b) En l'occurrence, il résulte du dossier et notamment de la décision du service de l'assurance-maladie du 7 juin 1999 (D.2/1) que dès le 1er janvier 1999 C. était classifié dans la catégorie "bénéficiaire à 90 %" de l'aide de l'Etat et que cette classification était valable jusqu'au 31 mai 1999. Des subsides ont été versés directement à la caisse-maladie qui a dès lors déduit ces derniers des primes dues par son assuré. Apparemment non informée de la suppression des subsides dès le 1er juin 1999, l'intimée a continué de facturer à son assuré des primes réduites. Ce dernier ne conteste ni le principe ni le montant de la créance de la caisse suite à cette erreur, mais prétend que c'est par une action en répétition de l'indu que le montant peut être réclamé et que cette action est périmée.

Il y a lieu de relever au préalable que l'article 29 LILAMal n'est à l'évidence pas applicable. Il concerne en effet le cas où les subsides ont été indûment perçus et doivent être restitués à l'Etat. En l'occurrence, aucun subside n'a été indûment perçu, puisque ces derniers n'ont été versés, conformément à la décision du service de l'assurance-maladie du 7 juin 1999, que jusqu'au 31 mai 1999.

C'est également à tort que le recourant entend se prévaloir par analogie de l'article 47 aLAVS et de l'article 25 LPGA relatifs à la demande de restitution de l'indu. En effet, à l'instar de ce que prévoit le droit privé, l'action à enrichissement illégitime revêt un caractère subsidiaire. S'il reste à l'actif de l'appauvri prétendu une créance qu'il peut faire valoir, la voie de l'enrichissement illégitime n'est pas ouverte (Engel, Traité des obligations en droit suisse, p.583; ** Gauch**, **Schluep ** et Tercier, Partie générale du droit des obligations, tome I, no 1120). Si l'on suivait la position du recourant, chaque fois qu'un créancier ne réclamerait pas, par erreur, ce qui lui est dû et qu'il y aurait alors perte évitée du débiteur, ce dernier pourrait se prévaloir des règles sur la restitution de l'indu et invoquer un délai de prescription plus court que si le créancier utilisait les voies légales à sa disposition pour obtenir recouvrement de sa créance. Comme en droit civil, la voie de l'action en restitution de l'indu est subsidiaire et ne peut être invoquée lorsque le créancier peut encore faire valoir sa créance. En l'occurrence, la Compagnie d'assurance X. bénéficie d'une créance relative au solde des primes pour la période du 1er avril 1999 au 30 juin 1999 et du 1er octobre 1999 au 30 juin 2002. Or, selon l'article 16 LAVS, applicable par analogie aux primes de l'assurance-maladie (Eugster, Krankenversicherung, ch.340 p.185 et ch.221 p.112), les cotisations, dont le montant n'a pas été fixé par décision dans un délai de 5 ans à compter de la fin de l'année civile pour laquelle elles sont dues, ne peuvent plus être exigées ni payées. Les primes les plus anciennes remontant en l'occurrence à 1999, le délai de 5 ans a été interrompu par la décision du 24 avril 2003 et la créance n'est pas périmée. La jurisprudence à laquelle fait référence le recourant (ATF 125 V 186; arrêt PP.455/1998) ne lui est d'aucun secours, étant donné qu'elle ne concerne pas une situation comparable. En effet, il s'agissait d'un cas où la CPT n'avait plus facturé de primes et avait parallèlement envoyé un chèque pour des primes à l'assuré qui avait alors bénéficié d'une double réduction de primes. La caisse ne disposait d'aucun autre moyen de droit que l'action en restitution de l'indu.

Il n'y a dès lors pas lieu d'examiner si le recourant peut demander la remise de l'obligation de restituer.

6. Pour ces motifs, le recours doit être rejeté. Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite. Le recourant qui succombe n'a pas droit à des dépens.

**Par ces motifs,

LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF**

1. Rejette le recours.

2. Statue sans frais ni dépens.

Neuchâtel, le 27 septembre 2004