A war bei B als Landarbeiter angestellt und in dieser Eigenschaft obligatorisch bei der C unfallversichert, als er am 29. Juli 1996 beim Kirschenpflücken von der Leiter fiel und sich dabei eine Vorderarmfraktur links zuzog. Vom 29. Juli bis 5. August 1996 hielt er sich deswegen im Kantonsspital X auf. Am 25. November 1996 erfolgte wegen Beschwerdepersistenz eine Denervation des Carpus nach Wilhelm. Am 21. März 1997 wurde die Implikation einer Arthrodese besprochen und in der Folge, als sich die erhoffte Besserung nicht einstellte, von den Ärzten des Kantonsspitals Y als einzige Therapiemöglichkeit empfohlen.
Mit Verfügung vom 25. März 1998 teilte die C dem Versicherten mit, da er nicht bereit sei, die Arthrodese an der linken Hand vornehmen zu lassen und ansonsten keine Behandlung mehr angezeigt sei, würden die kurzfristigen Leistungen (Heilungskosten und Taggelder) per 31. März 1998 eingestellt. Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache wies die C mit Einspracheentscheid vom 14. Mai 1998, soweit sie darauf eintrat, vollumfänglich ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde liess der Versicherte die Aufhebung des Einspracheentscheides sowie die Ausrichtung von Heilungskosten und Taggeldern über den 31. März 1998 hinaus beantragen; unter Entschädigungsfolge zu Lasten der C.
Die C schloss in ihrer Vernehmlassung auf Abweisung der Beschwerde.
In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen und Ausführungen fest. Auf die nähere Begründung dieser Rechtsschriften ist - soweit erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.
Aus den Erwägungen:
b) Der Versicherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf a. die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im Weiteren durch den Chiropraktor; b. die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen; c. die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals; d. die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren; e. die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (Art. 10 Abs. 1 UVG).
Ist der Versicherte infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat er Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 Abs. 1 UVG). Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod des Versicherten (Art. 16 Abs. 2 UVG). Die Unfallversicherung erbringt die ganze Leistung, wenn die Arbeitsunfähigkeit eines arbeitslosen Versicherten mehr als 50 Prozent beträgt, und die halbe Leistung, wenn die Arbeitsunfähigkeit mehr als 25, aber höchstens 50 Prozent beträgt. Bei einer Arbeitsunfähigkeit von 25 und weniger Prozent besteht kein Taggeldanspruch (Art. 25 Abs. 3 UVV).
c) Der Versicherer kann unter angemessener Rücksichtnahme auf den Versicherten und seine Angehörigen die nötigen Anordnungen zur zweckmässigen Behandlung des Versicherten treffen (Art. 48 Abs. 1 UVG). Die Versicherungsleistungen werden ganz oder teilweise verweigert, wenn sich der Versicherte trotz Aufforderung einer zumutbaren Behandlung entzieht (Art. 48 Abs. 2 UVG). Entzieht sich ein Versicherter einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederungsmassnahme, so wird er schriftlich auf die Rechtsfolgen der Weigerung unter Ansetzung einer angemessenen Überlegungsfrist aufmerksam gemacht (Art. 61 Abs. 1 UVV). Dem Versicherten, der sich ohne zureichenden Grund weigert, sich einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederungsmassnahme zu unterziehen, werden lediglich die Leistungen gewährt, die beim erwarteten Erfolg dieser Massnahme wahrscheinlich hätten entrichtet werden müssen (Art. 61 Abs. 2 UVV). Behandlungen und Eingliederungsmassnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, sind nicht zumutbar (Art. 61 Abs. 3 UVV). Darüber hinaus sind Anordnungen aber auch dann unzumutbar, wenn sie übermässige Schmerzen verursachen oder zu einer Entstellung des Patienten führen. Dies gilt insbesondere für operative Eingriffe. Die Frage der Zumutbarkeit muss aufgrund der konkreten Umstände und mit Blick auf die betroffene Person beurteilt werden (Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 300). Nicht selten stellt sich die Frage, ob der Versicherer eine Operation anordnen dürfe. Der Versicherte muss sich einer Operation nur unterziehen, wenn diese für ihn zumutbar ist. Die Praxis bejaht die Zumutbarkeit, wenn es sich um einen erfahrungsgemäss unbedenklichen, nicht mit Lebensgefahr verbundenen Eingriff handelt, der mit ausreichender Wahrscheinlichkeit völlige Heilung oder doch eine erhebliche Besserung des Leidens und damit verbunden eine wesentliche Erhöhung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit erwarten lässt, der ferner nicht zu einer sichtbaren Entstellung führt und nicht übermässige Schmerzen verursacht (Maurer, a.a.O., S. 303f.).
Nachdem die Denervation des Carpus vom 25. November 1996 nicht den erhofften Erfolg brachte, meldete sich der Beschwerdeführer am 21. März 1997 wieder im Kantonsspital Y. Dr. med. F, Oberärztin an der Abteilung für Hand- und plast. Chirurgie an der Chirurgischen Klinik des Kantonsspitals Y, führte in ihrem Bericht vom 24. März 1997 aus, sie hätten heute zusammen mit einer portugiesisch sprechenden Dolmetscherin die Implikation einer Arthrodese noch einmal klar mit dem Versicherten besprochen. Eine Neubeurteilung allenfalls zur Handgelenksarthrodese würden sie frühestens ein Jahr nach dem Unfall, d.h. im Sommer 1997 empfehlen. Vorläufig sei noch nicht von einer Arbeitsfähigkeit auszugehen, allenfalls könne eine Teilarbeitsfähigkeit in Betracht gezogen werden. Sie würden den Versicherten wieder am 12. August 1997 sehen, ein provisorischer Operationstermin sei eine Woche später vorgesehen.
Am 13. August 1997 führte Dr. F aus, der Patient leide noch immer unter Schmerzen vor allem radial und auch ulnar bei kräftigem Heben. Offenbar gehe es subjektiv etwas besser gegenüber den Befunden vom März 1997. Ein Arbeitsversuch in der Landwirtschaft zu 50% sei angezeigt. Es scheine durchaus möglich, dass mit der Handgelenksarthrodese noch zugewartet werden könne. In diesem Sinne sei der Patient in Anwesenheit einer Dolmetscherin beraten worden.
In ihrem Arztbericht vom 19. August 1997 hielt Dr. F fest, bei im Wesentlichen unveränderten Befunden, aber subjektiv leichter Besserung würden sie zurzeit eine Teilarbeitsfähigkeit von 50% (rückwirkend ab 1. Mai 1997) für gegeben erachten. Bekanntlich könne sich während mehr als einem Jahr eine gewisse Gewöhnung auch bei grösseren Handgelenksschäden einstellen. In diesem Sinne könne mit der Vollarthrodese des Handgelenkes durchaus zugewartet werden. Sie würden vorschlagen, den Patienten abschliessend ca. 1,5 Jahre nach dem Unfall (Januar 1998) zu beurteilen und dann definitiv zur Frage der Arthrodese des Handgelenkes Stellung zu nehmen. Es könne bis dahin eine Stabilisierung des Zustandes erwartet werden.
Oberarzt Dr. med. G und Assistenzarzt Dr. med. H von der Abteilung für Hand- und plast. Chirurgie an der Chirurgischen Klinik des Kantonsspitals Y legten am 6. Januar 1998 dar, die Schmerzen seien seit der letzten Untersuchung unverändert. Wie schon im August erwähnt, käme bei diesem Patienten als einzige chirurgische Möglichkeit eine Handgelenksarthrodese in Frage. Sie hätten diesbezüglich nochmals mit dem Patienten gesprochen und für einen Handwerker diesen Eingriff empfohlen. Sie würden eine zusätzliche radiologische Untersuchung des Handgelenkes zur Feststellung des jetzigen Zustandes durchführen und in einer Woche nochmals den Patienten beurteilen. In der Zwischenzeit würden sie hoffen, dass sich der Patient für den Eingriff entscheiden könne.
Am 13. Januar 1998 führten sie aus, die radiologische Untersuchung habe einen praktisch unveränderten Befund seit der letzten Untersuchung ergeben mit Dislokation von ca. 5 mm nach radial. Wie schon am 6. Januar 1998 erwähnt, sei die einzige Therapiemöglichkeit bei einem solchen Befund eine Handgelenksarthrodese. Sie hätten beim Handwerker diesen Eingriff empfohlen. Der Patient habe sich aber für einen solchen Eingriff nicht entscheiden können und wünsche zunächst keine Behandlung. Deswegen würden sie den Fall abschliessen und den Hausarzt um weitere klinische Nachkontrolle bitten. In seinem Arztbericht vom 4. Februar 1998 an den Vertrauensarzt der C wiederholte Dr. H diese Ausführungen.
a) Vorerst ist ein Grundsatz hervorzuheben, der in unserem Rechtsstaat eigentlich selbstverständlich sein sollte: Obwohl der Wortlaut von Art. 48 Abs. 1 UVG dies nicht ausdrückt, darf der Versicherer niemals zwangsweise eine diagnostische oder therapeutische Massnahme durchführen lassen, wenn diese vom Versicherten abgelehnt wird. Der Versicherer hat keine Befugnis, z.B. Zwangsbehandlungen oder die zwangsweise Hospitalisierung anzuordnen (Maurer, a.a.O., S. 305). In erster Linie wird der Versicherer die in Betracht fallenden Anordnungen mündlich mit dem Adressaten besprechen. Erst wenn sich der Versicherte weigert, die angeordnete Massnahme durchführen zu lassen, hat der Versicherer eine schriftliche Anordnung zu erlassen. Aus dem UVG und der UVV ergibt sich nicht, in welcher Form der Versicherer die versicherte Person im Sinne von Art. 61 UVV auf die Säumnisfolgen aufmerksam zu machen hat. Müsste dies in Form einer Verfügung geschehen, hätte der Versicherte die Möglichkeit, sich gegen die Anordnung der Massnahme zu beschweren. Würde demgegenüber die Anordnung nicht in Verfügungsform erfolgen, könnte sich der Versicherte erst bei Vorliegen der Leistungs-Einstellungsverfügung gegen die Aufforderung zur Wehr setzen (vgl. Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, Zürich 1995, S. 190). In beiden Fällen hat jedoch vor dem Leistungsentzug eine klare schriftliche Anweisung zur Vornahme bzw. Duldung der entsprechenden Massnahme zu erfolgen. Für die Invalidenversicherung (Art. 31 Abs. 1 IVG) hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 122 V 218ff. festgehalten, die Einstellung der Leistungen bei Erschwerung oder Verunmöglichung der Eingliederung im Sinne von Art. 10 Abs. 2 IVG könne in jedem Fall erst nach durchgeführtem Mahn- und Bedenkzeitverfahren gemäss Art. 31 Abs. 1 IVG verfügt werden. Dieses setze voraus, dass die versicherte Person durch eine schriftliche Mahnung und die Einräumung einer angemessenen Bedenkzeit auf die Folgen ihrer Widersetzlichkeit aufmerksam gemacht werde. Das Mahn- und Bedenkzeitverfahren könne nicht durch einen blossen Hinweis auf die Möglichkeit einer späteren Neuanmeldung ersetzt werden, und es müsse auch dann durchgeführt werden, wenn der Versicherte eine konkrete zumutbare Eingliederungsmassnahme unmissverständlich abgelehnt habe. Mit Urteil vom 14. Mai 1997 (SVR 1/1998, UV Nr. 1, S. 2) hielt das Eidgenössische Versicherungsgericht fest, in BGE 122 V 218ff. werde implizit der Verfügungscharakter der schriftlichen Mahnung verneint, da unterstellt werde, dass eine Verfügung erst nach unbenutztem Ablauf der Bedenkfrist ergeht (SVR 1/1998, UV Nr. 1, S. 2). Gleiches gelte bei Erschwerung der Abklärungen im Sinne von Art. 47 Abs. 3 Satz 2 UVG. Die entsprechenden Sanktionen zur (indirekten) Durchsetzung der Mitwirkungspflichten könnten in jedem Fall erst nach Durchführung eines schriftlichen Mahn- und Bedenkzeitverfahrens gemäss Art. 59 UVV verfügt werden. Dabei habe die schriftliche Mahnung nicht Verfügungscharakter. Schadenminderungspflichten, wie etwa die Mitwirkung bei einer Eingliederungsmassnahme, bei der Abklärung oder bei der Durchführung einer Behandlung, seien keine durchsetzbaren Rechtspflichten, sondern blosse Obliegenheiten, welche nur insofern (indirekt) durchsetzbar seien, als deren Verletzung leistungsrechtliche Folgen nach sich ziehen würden (SVR 1/1998, UV Nr. 1, S. 2). Der UVG-Versicherer könne somit bloss die Sanktion wegen Verletzung der Obliegenheit in die Form einer Verfügung kleiden, nicht jedoch die Obliegenheit selber.
Nach Maurer können Anordnungen gemäss Art. 48 UVG rechtsverbindlich nur durch Verfügungen im Sinne von Art. 99 UVG getroffen werden. Art. 61 UVV enthält Ausführungsbestimmungen. Wenn der Versicherte sich einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederungsmassnahme entzieht, so wird er nach Abs. 1 schriftlich - gemeint ist durch eine Verfügung im Sinne von Art. 99 UVG - auf die Rechtsfolgen der Weigerung unter Ansetzung einer angemessenen Überlegungsfrist aufmerksam gemacht. Sowohl die Anordnung selbst als auch die Rechtsfolgen, d.h. die Sanktion, muss in der Verfügung ausdrücklich und unmissverständlich umschrieben werden. Abs. 2 nennt die Sanktion in allgemeiner Weise: Dem Versicherten werden nur die Leistungen gewährt, die beim erwarteten Erfolg der angeordneten Massnahme wahrscheinlich hätten entrichtet werden müssen. In der Verfügung sollte diese generelle Umschreibung konkretisiert werden, damit der Versicherte weiss, was für ihn auf dem Spiel steht (Maurer, a.a.O., S. 308).
b) Im vorliegenden Fall geht es um die Vornahme einer Operation, bei welcher das Handgelenk des Beschwerdeführers versteift werden soll. Dabei handelt es sich um einen relativ grossen und nicht wieder rückgängig zu machenden Eingriff, der wohl überlegt sein will und nicht nur um die Mitwirkung bei einer Abklärung oder Behandlung. Auch wenn es sich dabei um eine nicht direkt vollstreckbare Anordnung handelt, muss der Beschwerdeführer dennoch die Möglichkeit haben, sich dagegen zur Wehr zu setzen und zwar gegen die Anordnung selber und nicht erst nachträglich gegen die Leistungsverweigerung bzw. gegen den Entzug der Leistung. Unter diesen Umständen hat die Anordnung der C zur Durchführung der Handgelenksarthrodese in Verfügungsform zu erfolgen. Hält der Beschwerdeführer die entsprechende Massnahme nicht als zumutbar, steht ihm dadurch der Rechtsweg offen. Die C unterliess es hingegen, eine solche Verfügung zu erlassen, wie sie es überhaupt unterliess, den Beschwerdeführer schriftlich zur Vornahme der Handgelenksarthrodese aufzufordern. Statt dessen stellte sie die Taggeld- und Heilkostenleistungen ein, ohne den Versicherten vorgängig auf die Folgen seines Verhaltens aufmerksam zu machen. Damit verletzte sie den oben umschriebenen Grundsatz, dass eine Sanktion, die einen schweren Eingriff in die Rechtssphäre des Versicherten bewirkt, wie das bei Leistungsverweigerung regelmässig der Fall ist, ohne vorgängige Androhung des beabsichtigten Rechtsnachteils nicht verfügt werden kann (Landolt, a.a.O., S. 188). Nur mit einem vorgängig durchgeführten Mahnverfahren können klare Verhältnisse geschaffen werden und weiss der Versicherte, woran er ist und welche möglichen Konsequenzen sein Verhalten für ihn und Dritte haben kann (Landolt, a.a.O., S. 188). Eine Einstellung der Taggeld- und Heilkostenleistungen ist somit nur möglich, indem die C den Beschwerdeführer vorgängig in Form einer Verfügung anhält, sich der medizinisch empfohlenen Operation zu unterziehen unter Hinweis auf die mögliche Sanktion des Leistungsentzugs und unter Ansetzung einer angemessenen Überlegungsfrist.
Der Einspracheentscheid der C vom 14. Mai 1998 ist somit aufzuheben und diese anzuweisen, vor der Einstellung der Leistungen die Arthrodese verfügungsweise anzuordnen. Nach der Rechtsprechung ist eine Einstellung von Leistungen nämlich erst nach durchgeführtem Mahn- und Bedenkzeitverfahren zulässig.