Entscheid vom 19. April 2023
Referenz ZK1 23 56
Instanz I. Zivilkammer
Besetzung Michael Dürst, Vorsitzende
Nydegger und Moses
Arpagaus, Aktuarin ad hoc
Parteien A._____ Beschwerdeführerin
Gegenstand Fürsorgerische Unterbringung und Behandlung ohne Zustimmung
Anfechtungsobj. Ärztliche Einweisung vom 07.04.2023 / Anordnung Behandlung ohne Zustimmung vom 12.04.2023
Mitteilung 19. April 2023
A. A._____, geboren am _____ 1962, wurde durch Dr. med. B._____, Stationsärztin Chirurgie/Orthopädie im Spital C._____, mit Verfügung vom 7. April 2023 für eine Dauer von sechs Wochen in der Klinik D._____), fürsorgerisch untergebracht. Begründet wurde die Einweisung mit einer akuten Psychose und einer nicht auszuschliessenden Selbst- oder Fremdgefährdung. Gemäss handschriftlichem Vermerk auf der Einweisungsverfügung erfolgte die Anordnung der fürsorgerischen Unterbringung in telefonischer Absprache mit Dr. med. E._____, Leitender Arzt im Spital C._____.
B. Gegen die fürsorgerische Unterbringung erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 11. April 2023 Beschwerde beim Kantonsgericht von Graubünden (nachfolgend: Kantonsgericht).
C. Nach Erstellung eines Behandlungsplans ordnete die stellvertretende Chefärztin der Klinik D._____ am 12. April 2023 eine Behandlung ohne Zustimmung an. Hiergegen erhob die Beschwerdeführerin noch gleichentags ebenfalls Beschwerde beim Kantonsgericht.
D. Am 13. April 2023 wurde die Klinik D._____ unter Fristansetzung bis 14. April 2023 um einen kurzen Bericht zum Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin, zur Art der Behandlung und insbesondere darüber, inwiefern die Voraussetzungen für eine fürsorgerische Unterbringung aus ärztlicher Sicht gegeben seien, ersucht. Ferner wurden die wesentlichen Klinikakten über die Beschwerdeführerin, einschliesslich der angefochtenen, aber der Beschwerde nicht beigelegten Einweisungsverfügung, angefordert.
E. Der angeforderte Bericht der Klinik D._____ datiert vom 13. April 2023 und ging mitsamt den einschlägigen Klinikakten am 14. April 2023 beim Kantonsgericht ein. Darin schildert die Klinik die Umstände, die zur Einweisung der den D._____ seit 2010 mit psychotischer Erkrankung bekannten Beschwerdeführerin und der Anordnung einer Behandlung ohne Zustimmung geführt haben, und hält abschliessend fest, dass aktuell keine weniger einschneidenden Massnahmen als die Unterbringung in der Akutpsychiatrie und die Behandlung mit einer antipsychotischen Medikation ersichtlich seien.
F. Auf entsprechende Nachfrage erläuterte Dr. med. E._____ mit E-Mail vom 17. April 2023 die Funktion und den Ausbildungsstand von Dr. med. B._____.
G. Auf die Durchführung einer mündlichen Hauptverhandlung wurde aus den nachfolgenden Gründen verzichtet.
1.1. Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet zum einen die Beschwerde gegen die fürsorgerische Unterbringung vom 7. April 2023 (act. 04.4) und zum anderen die Beschwerde gegen die Anordnung der Behandlung ohne Zustimmung vom 12. April 2023 (act. 04.2). Das Kantonsgericht ist für beide Beschwerden die einzige kantonale Beschwerdeinstanz (Art. 439 Abs. 1 Ziff. 1 und Ziff. 4 ZGB i.V.m. Art. 60 Abs. 1 EGzZGB [BR 210.100]), womit es auch zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerden zuständig ist.
1.2. Die Beschwerde gegen die Anordnung der fürsorgerischen Unterbringung vom 7. April 2023 wurde am 11. April 2023 anhängig gemacht und erfolgte daher rechtzeitig innert der 10-tägigen Frist von Art. 450b Abs. 2 ZGB (act. 01). Ebenfalls rechtzeitig wurde am 12. April 2023 Beschwerde gegen die gleichentags angeordnete Behandlung ohne Zustimmung eingereicht (Art. 439 Abs. 1 Ziff. 4 und Abs. 2 ZGB; act. 06). Die Beschwerden müssen schriftlich, nicht aber begründet eingereicht werden (Art. 450 Abs. 3 ZGB und Art. 450e Abs. 1 ZGB). Auf die frist- und formgerecht eingereichten Beschwerden ist einzutreten. Aufgrund des engen sachlichen Zusammenhangs wurde die erst am 17. April 2023 beim Gericht eingegangene Beschwerde gegen die Behandlung ohne Zustimmung mit dem bereits hängigen Verfahren betreffend fürsorgerische Unterbringung vereinigt (Art. 439 Abs. 3 i.V.m. Art. 450f ZGB i.V.m. Art. 60 Abs. 5 EGzZGB und Art. 125 lit. c ZPO; zur Verfahrensvereinigung im Rechtsmittelverfahren vgl. Adrian Staehelin, in: Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.], Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], 3. Aufl., Zürich 2016, N 5 zu Art. 125 ZPO m.w.H.).
2.1. Das Verfahren vor der gerichtlichen Beschwerdeinstanz richtet sich nach Art. 450a ff. ZGB. Ebenfalls zu beachten sind die in den Art. 443 ff. ZGB statuierten allgemeinen Verfahrensgrundsätze des erstinstanzlichen Verfahrens, die auch im Verfahren vor der gerichtlichen Beschwerdeinstanz anwendbar sind, soweit das Gesetz in den Art. 450 ff. ZGB keine abweichenden Vorschriften aufstellt (Lorenz Droese, in: Geiser/Fountoulakis [Hrsg.], Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl., Basel 2022, N 13 zu Art. 450 ZGB). Dies gilt namentlich für die in Art. 446 ZGB verankerte uneingeschränkte Untersuchungs- und Offizialmaxime (Abs. 1 und 3) und das an gleicher Stelle festgeschriebene Prinzip der Rechtsanwendung von Amtes wegen (Abs. 4). Diese Verfahrensgrundsätze sind auch auf die Verfahren vor der gerichtlichen Beschwerdeinstanz anwendbar, wobei es im kantonalen Rechtsmittelverfahren zu punktuellen Einschränkungen kommt. So kommt etwa die Offizialmaxime nur im Rahmen des Anfechtungsobjektes zum Tragen (BGer 5A_532/2020 v. 22.7.2020 E. 2; Luca Maranta, in: Geiser/Fountoulakis [Hrsg.], Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl., Basel 2022, N 1 f. sowie N 40 ff. zu Art. 446 ZGB). Aus Art. 450a ZGB ergibt sich schliesslich, dass das Gericht Tat- und Rechtsfragen wie auch die Angemessenheit frei überprüft.
2.2 Das Gesetz schreibt ausdrücklich vor, dass das Gericht aufgrund eines Gutachtens entscheiden muss, wenn die betroffene Person an einer psychischen Störung leidet (Art. 439 Abs. 3 ZGB i.V.m. Art. 450e Abs. 3 ZGB). Das Gutachten muss von einer unabhängigen, im laufenden Verfahren noch nicht involvierten sachverständigen Person erstellt werden. Es muss in dem Sinne aktuell sein, dass es sich zu den sich im gerichtlichen Verfahren stellenden Fragen äussert (BGE 148 III 1 E. 2.3.1; 143 III 189 E. 3.2 f.; Thomas Geiser/Mario Etzensberger, in: Geiser/Fountoulakis [Hrsg.], Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl., Basel 2022, N 48 ff. zu Art. 439 ZGB; Thomas Geiser, in: Geiser/Fountoulakis [Hrsg.], Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl., Basel 2022, N 19 zu Art. 450e ZGB). Da die vorliegenden Beschwerden – wie in den nachfolgenden Erwägungen dargelegt wird – bereits aus formellen Gründen gutzuheissen und die angefochtenen Verfügungen aufzuheben sind, konnte auf die Einholung eines Kurzgutachtens verzichtet werden. Aus demselben Grund wurde auch von der Anordnung einer mündlichen Hauptverhandlung gemäss Art. 450e Abs. 4 Satz 1 ZGB abgesehen.
3.1. Neben der gemäss Art. 428 Abs. 1 ZGB für die Anordnung der Unterbringung grundsätzlich zuständigen Erwachsenenschutzbehörde können die Kantone gemäss Art. 429 Abs. 1 ZGB Ärztinnen und Ärzte bezeichnen, welche eine fürsorgerische Unterbringung anordnen dürfen. Die Höchstdauer von sechs Wochen darf dabei nicht überschritten werden. Der einweisende Arzt hat die betroffene Person persönlich zu untersuchen, anzuhören und ihr anschliessend den Unterbringungsentscheid mit den gesetzlich vorgeschriebenen Angaben auszuhändigen (Art. 430 Abs. 1 und ZGB). Dies bedeutet, dass die Untersuchung dem Einweisungsentscheid unmittelbar vorauszugehen hat, und zwar durch den einweisenden Arzt selber und nicht durch Hilfspersonen. Der entscheidende Arzt hat die Untersuchung tatsächlich vorzunehmen und darf nicht nur auf Angaben Dritter abstellen; er muss der betroffenen Person persönlich und direkt begegnet sein, weshalb etwa ein blosses Telefongespräch oder eine Kontaktaufnahme durch Skype oder ähnliche Hilfsmittel nicht genügen (vgl. Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 20 ff. zu Art. 429/430 ZGB). Der einweisende Arzt muss sich gestützt auf eine klinische Untersuchung und soweit möglich nach einem Gespräch mit der betroffenen Person eine Meinung bilden (vgl. Olivier Guillod, in: Büchler et al. [Hrsg.], FamKomm Erwachsenenschutz, Bern 2013, N 4 zu Art. 430 ZGB). Vorab kann festgestellt werden, dass der angefochtene Unterbringungsentscheid der anordnenden Ärztin B._____ die gemäss Art. 430 Abs. 2 ZGB vorgeschriebenen Minimalangaben enthält. Zu prüfen ist in diesem Zusammenhang jedoch, ob B._____ als Stationsärztin am Spital C._____ überhaupt berechtigt war, die Beschwerdeführerin mittels fürsorgerischer Unterbringung einzuweisen.
3.2. Wie bereits erwähnt, ermöglicht Art. 429 Abs. 1 ZGB den Kantonen, "Ärzte und Ärztinnen" neben der KESB als für die fürsorgerische Unterbringung zuständig zu bezeichnen. Die Aufzählung ist abschliessend. Die Kantone können neben den Ärzten somit keine anderen Stellen oder Behörden mehr für eine Unterbringung als zuständig erklären. Will ein Kanton von dieser Kompetenz Gebrauch machen, so hat das kantonale Recht die zur Anordnung einer fürsorgerischen Unterbringung befugten Ärzte und Ärztinnen zu bestimmen. Abgesehen von der bundesrechtlichen Vorgabe, dass es sich bei diesen Personen um Ärzte im Sinne des Bundesgesetzes vom 23. Juni 2006 über die universitären Medizinalberufe (SR 811.11) handeln muss, besitzen die Kantone bei der Bezeichnung der Ärzte und Ärztinnen vollständige Freiheit. Die Kantone können somit ohne Weiteres eine differenzierte Zuständigkeitsordnung vorsehen oder auch die Ärzteschaft generell als befugt erklären (Oliver Guillod, in: Büchler/Häfeli/Leuba/Stettler [Hrsg.], FamKomm, Erwachsenenschutz, Bern 2013, N 11 ff. zu Art. 429 ZGB). Der Kanton Graubünden hat von dieser Kompetenz Gebrauch gemacht und bei der Umsetzung des neuen Kindes- und Erwachsenenschutzrechts mit Art. 51 EGzZGB eine differenzierte Regelung getroffen. Neben den zur selbstständigen Berufsausübung zugelassenen Ärzten gemäss Art. 51 Abs. 1 lit. a EGzZGB sind auch jeder Amtsarzt bzw. jede Amtsärztin (lit. b) und die behandelnden Ärzte der überweisenden Einrichtung (lit. c) zur Anordnung einer fürsorgerischen Unterbringung befugt.
3.3. Im Leitentscheid PKG 2015 Nr. 8 hat das Kantonsgericht – unter Hinweis auf die einschlägigen Gesetzesmaterialien – festgehalten, dass nicht mehr sämtliche im Kanton praxisberechtigte Ärztinnen und Ärzte zur Anordnung einer fürsorgerischen Unterbringung berechtigt sind. Die vorgenommenen Einschränkungen in Art. 51 Abs. 1 EGzZGB sollen vor allem gewährleisten, dass nur noch Ärztinnen und Ärzte mit entsprechender Erfahrung und erforderlichem Know-how eine fürsorgerische Unterbringung anordnen können (vgl. Botschaft zur Teilrevision des EGzZGB [Umsetzung neues Kindes- und Erwachsenenschutzrecht] vom 20. September 2011, Heft Nr. 9/2011-2012 S. 1009 ff., S. 1061 ff.). Diese Voraussetzungen sind bei Assistenzärztinnen und Assistenzärzten mit geringer Erfahrung, welche noch in der Ausbildung zum Facharzt stehen, allerdings nicht gegeben, fehlt es ihnen doch in der Regel an der hierfür notwendigen Fachkunde über psychische Störungen, geistige Beeinträchtigungen und Notfallpsychiatrie. Wird der Patient durch einen Assistenzarzt behandelt und kommt dieser zum Schluss, dass eine fürsorgerische Unterbringung notwendig ist, so ist die entsprechende Verfügung im Sinne einer fachärztlichen Kontrolle zumindest etwa durch einen Oberarzt zu visieren (PKG 2015 Nr. 8 E. 2c).
3.4. Mit Anfrage vom 17. April 2023 erkundigte sich das Kantonsgericht beim Spital C._____, welche Funktion B._____ am Spital innehabe. Gleichentags teilte Dr. med. E._____, Leitender Arzt für Innere Medizin und Sportmedizin am Spital C._____, dem Kantonsgericht per E-Mail mit, dass B._____ am Spital C._____ als Assistenzärztin tätig sei und aktuell noch über keinen Facharzttitel verfüge. Die Beschwerdeführerin sei von B._____ als Dienstärztin und von ihm als diensthabendem Kaderarzt betreut worden (act. 07).
3.5. Die von B._____ unterzeichnete Verfügung betreffend fürsorgerische Unterbringung wurde somit von einer Assistenzärztin ausgestellt, ohne dass daraus hervorgehen würde, dass die Ärztin über die entsprechenden fachlichen Voraussetzungen verfügt. In Anwendung der kantonalen Rechtsprechung hatte B._____ als Assistenzärztin nicht die Befugnis, die Beschwerdeführerin mittels fürsorgerischer Unterbringung in die Klinik D._____ einzuweisen. Daran ändert auch der Umstand nichts, dass B._____ die Verfügung vom 7. April 2023 in Vertretung von E._____ unterzeichnet hat. Art. 430 Abs. 1 ZGB verlangt, dass die Untersuchung des zur fürsorgerischen Unterbringung befugten Arztes dem Einweisungsentscheid unmittelbar vorauszugehen hat, was auch dann gilt, wenn ein behandelnder Arzt die Unterbringung anordnet, welcher über den Zustand des Patienten aufgrund vorausgegangener Untersuchungen bereits informiert war (vgl. Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 21 zu Art. 429/430 ZGB). Über den Zeitpunkt einer solchen Untersuchung durch E._____ ist nichts bekannt. Allerdings findet sich auf der Verfügung vom 7. April 2023 der Vermerk "i.V. für Dr. med. E._____ (telefonisch erstellt 21.30h)". Es wird damit implizit eingeräumt, dass B._____ die Beschwerdeführerin ohne die Anwesenheit von E._____ untersucht und mit diesem lediglich telefonisch Rücksprache gehalten hat. In der dafür vorgesehenen Rubrik auf der Einweisungsverfügung wird denn auch lediglich die eine Stunde vorher erfolgte Untersuchung durch die Dienstärztin bestätigt. Am Rande sei erwähnt, dass eine Aufteilung von Untersuchung, Anhörung und Entscheid auf verschiedene Ärzte ohnehin nicht zulässig wäre (vgl. KGer GR ZK1 19 68 v. 1.5.2019 S. 5).
3.6. Mit den besonderen Verfahrensbestimmungen für die ärztliche Unterbringung wollte der Gesetzgeber der Schwere des Eingriffs Rechnung tragen und dadurch sicherstellen, dass die Anordnung in einem korrekten rechtsstaatlichen Verfahren ergeht (vgl. Daniel Rosch, in: Rosch/Bücher/Jakob [Hrsg.], Das Erwachsenenschutzrecht, Einführung und Kommentar zu Art. 360 ff. ZGB, Basel 2015, N 4 zu Art. 429/430 ZGB). Das Erfordernis der persönlichen Untersuchung durch den einweisenden Arzt dient nicht bloss der Befundaufnahme als Grundlage für die Beurteilung des konkreten Behandlungs- bzw. Betreuungsbedarfs, sondern – da mit der Untersuchung auch eine Anhörung der betroffenen Person zu verbinden ist – auch der Gewährung des rechtlichen Gehörs (vgl. Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 23 zu Art. 429/430 ZGB). In Präzisierung der in PKG 2015 Nr. 8 begründeten Rechtsprechung wird folglich vorausgesetzt, dass der Visierung des von einem Assistenzarzt vorbereiteten Unterbringungsentscheids durch einen leitenden Arzt eine persönliche Untersuchung durch denselben vorausgegangen ist. Eine Unterbringungsverfügung, welche durch eine nicht autorisierte Person erlassen wurde, ist nichtig (ibid., N 27 zu Art. 429/430 ZGB). Es handelt sich mit anderen Worten um einen schwerwiegenden Verfahrensmangel, der im Beschwerdeverfahren nicht mehr geheilt werden kann (vgl. KGer GR ZK1 19 68 v. 1.5.2019 S. 4).
4. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass B._____ gestützt auf Art. 51 Abs. 1 lit. c EGzZGB nicht befugt war, die Beschwerdeführerin mittels fürsorgerischer Unterbringung in die Klinik D._____ einzuweisen, und eine bloss telefonische Rücksprache mit dem diensthabenden Kaderarzt diesen Mangel nicht zu beheben vermochte. Mithin ist der Unterbringungsentscheid durch eine nicht autorisierte Person ergangen und somit nichtig. Die Beschwerde gegen die fürsorgerische Unterbringung ist bereits aufgrund der formell fehlerhaft ergangenen Unterbringungsverfügung vom 7. April 2023 gutzuheissen und die fürsorgerische Unterbringung ist aufzuheben. Mit der Aufhebung der fürsorgerischen Unterbringung fällt auch die per 12. April 2023 angeordnete Behandlung ohne Zustimmung dahin, zumal eine derartige Anordnung voraussetzt, dass die betroffene Person (rechtsgültig) fürsorgerisch untergebracht ist (Art. 433 f. ZGB; vgl. dazu Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 3 zu Art. 433 ZGB).
Auch die Beschwerde gegen die Behandlung ohne Zustimmung ist folglich gutzuheissen, ohne dass die weiteren Voraussetzungen einer Behandlung ohne Zustimmung (Art. 434 ZGB) noch zu prüfen wären. Als Folge der Aufhebung der fürsorgerischen Unterbringung ist die Beschwerdeführerin grundsätzlich umgehend aus der Klinik zu entlassen. Sollten die behandelnden Ärzte der D._____ indessen der Auffassung sein, dass die Voraussetzungen für eine fürsorgerische Unterbringung aufgrund des aktuellen Zustandes der Beschwerdeführerin (weiterhin) gegeben sind und im Falle einer sofortigen Entlassung eine akute Selbst- oder Fremdgefährdung bestehen würde, bleibt es ihnen überlassen, über die zuständige KESB oder einen dazu befugten Arzt einen gültigen Unterbringungsentscheid zu veranlassen.
5. Die Verfahrenskosten werden der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 60 Abs. 5 EGzZGB i.V.m. Art. 106 Abs. 1 ZPO). Vorliegend hat die Beschwerdeführerin vollumfänglich obsiegt. Bei diesem Verfahrensausgang verbleiben die Kosten des Beschwerdeverfahrens von insgesamt CHF 1'500.00 (Entscheidgebühr gemäss Art. 10 der Verordnung über die Gerichtsgebühren in Zivilverfahren [VGZ; BR 320.210) beim Kanton Graubünden. Eine Parteientschädigung ist mangels anwaltlicher Vertretung nicht zuzusprechen.
Demnach wird erkannt:
1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und die fürsorgerische Unterbringung, einschliesslich der Behandlung ohne Zustimmung, wird aufgehoben.
2. Die Kosten des Beschwerdeverfahrens von CHF 1'500.00 verbleiben beim Kanton Graubünden.
3. Gegen diese Entscheidung kann gemäss Art. 72 BGG Beschwerde in Zivilsachen an das Schweizerische Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, geführt werden. Die Beschwerde ist dem Bundesgericht schriftlich, innert 30 Tagen seit Eröffnung der vollständigen Ausfertigung der Entscheidung in der gemäss Art. 42 f. BGG vorgeschriebenen Weise einzureichen. Für die Zu-lässigkeit, die Beschwerdelegitimation, die weiteren Voraussetzungen und das Verfahren der Beschwerde gelten die Art. 29 ff., 72 ff. und Art. 90 ff. BGG.
4. Mitteilung an: