ärztlicher Notfalldienst

VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN

U 12 56

3. Kammer

bestehend aus

Verwaltungsrichter Stecher als Vorsitzender,

Verwaltungsrichterin Moser, Verwaltungsrichter Audétat,

Vizepräsident Priuli und Kantonsrichter Hubert, Aktuarin Baumann-Maissen

URTEIL

vom 27. Mai 2014

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache

A._____,

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Georg S. Mattli,

Beschwerdeführer

gegen

Departement für Justiz, Sicherheit und Gesundheit Graubünden,

Beschwerdegegner

sowie

Bündner Ärzteverein,

und

Ärzteverein X._____,

Beigeladene

betreffend ärztlicher Notfalldienst

1. A._____ betreibt in X._____ seit dem 1. Januar 2001 eine [Arztpraxis]. Mit Schreiben vom 20. Februar 2011 teilte der Ärzteverein X._____ A._____ mit, sein Gesuch um Leistung fachärztlichen Notfalldienstes werde abgelehnt. Demzufolge sei er verpflichtet, allgemeinärztlichen Notfalldienst zu leisten. Die dagegen eingereichte Beschwerde wies der Bündner Ärzteverein mit Entscheid vom 15. September 2011 ab und stellte fest, dass A._____ gehalten sei, allgemeinärztlichen Notfalldienst zu leisten, wobei ihn der Ärzteverein X._____ davon unter gleichzeitiger Auferlegung einer Ersatzabgabe dispensieren solle.

2. Gegen diesen Entscheid erhob A._____ am 17. Oktober 2011 beim Gesundheitsamt Graubünden Beschwerde. Darin beantragte er, der Entscheid des Bündner Ärztevereins vom 15. September 2011 sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass er verpflichtet sei, fachärztlichen, nicht aber allgemeinärztlichen Notfalldienst zu leisten. Mit Verfügung vom 25. Oktober 2011 trat das Gesundheitsamt Graubünden auf dieses Begehren nicht ein. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Departement für Justiz, Sicherheit und Gesundheit Graubünden (DJSG) mit Verfügung vom 18. April 2012 ab, soweit es darauf eintrat.

3. Gegen diese Verfügung reichte A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 16. Mai 2012 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden ein, mit dem Antrag, den angefochtenen Entscheid aufzuheben und festzustellen, dass er verpflichtet sei, fachärztlichen, nicht aber allgemeinärztlichen Notfalldienst zu leisten und demzufolge keine Ersatzabgabe schulde. Eventualiter sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und es sei die Beschwerde zur materiellen Behandlung und Gutheissung an die Vorinstanz zurückzuweisen.

4. Das DJSG schloss in seiner Vernehmlassung vom 31. Mai 2012 auf Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung führte es im Wesentlichen aus, die Übertragung von hoheitlichen und anderen bedeutenden Aufgaben an Trägerschaften ausserhalb der kantonalen Verwaltung bedürfe einer Grundlage in einem vom Grossen Rat zu erlassenen Gesetz. Weder im Gesundheitsgesetz noch im vom Beschwerdeführer angeführten Krankenpflegegesetz finde sich eine Regelung, in welcher der Bündner Ärzteverein mit der Organisation des Notfalldienstes und der Kontrolle der hiermit zusammenhängenden Berufspflichten der Notfallärzte beauftragt werde. Der Kanton Graubünden habe dem Bündner Ärzteverein diese Aufgabe demnach nicht übertragen. Die vom Bündner Ärzteverein im Entscheid vom 15. September 2011 getroffenen Anordnungen seien daher nicht öffentlich-rechtlicher Natur. Auf die dagegen eingereichte Beschwerde sei das Gesundheitsamt Graubünden demnach zu Recht nicht eingetreten.

5. In der Replik vom 27. Juni 2012 ergänzte der Beschwerdeführer seine bisherigen Anträge dahingehend, als er das Verwaltungsgericht ersuchte, festzustellen, dass im Kanton Graubünden die gesetzlichen Grundlagen für die Verpflichtung des Arztes zur Leistung von Notfalldienst und zur Auferlegung einer Ersatzabgabe im Dispensationsfall fehlen würden, weshalb der Beschwerdeführer hierzu nicht verpflichtet werden könne. Eventualiter würde an den bisherigen Rechtsbegehren festgehalten. Zur Begründung brachte der Beschwerdeführer im Wesentlichen vor, der Kanton Graubünden sei verpflichtet, das öffentliche Gesundheitswesen zu regeln und zusammen mit den Gemeinden eine zweckmässige, wirtschaftliche und ausreichende medizinische Versorgung und Pflege zu gewährleisten. Dazu würde ohne Zweifel auch die Regelung einer ausreichenden notfallärztlichen Versorgung gehören, womit es sich hierbei um eine öffentliche Aufgabe handle. Im Kanton Graubünden sei der Notalldienst allerdings ohne ausreichende gesetzliche Grundlage organisiert, weshalb jede Verpflichtung eines Arztes zur Leistung von Notfalldienst nicht gerechtfertigt und sogar widerrechtlich sei. Wie der Entscheid des Bündner Ärztevereins vom 15. September 2011 zeige, existierten im Kanton Graubünden allerdings Regelungen, die zumindest von unvoreingenommenen Laien nach Treu und Glauben als Grundlage für eine Delegation dieser Aufgabe an den Bündner Ärzteverein aufgefasst werden könnten. Somit bestehe ein Rechtsschutzinteresse der betroffenen Personen und damit des Beschwerdeführers an der Klärung der diesbezüglichen Rechtslage, weshalb das Gesundheitsamt Graubünden das vom Beschwerdeführer eingeleitete Verfahren nicht mit einem Nichteintretensentscheid hätte erledigen dürfen.

6. In der Duplik vom 5. Juli 2012 begehrte das DJSG, auf das vom Beschwerdeführer in seiner Replik vom 27. Juni 2012 gestellte Rechtsbegehren nicht einzutreten, weil die im Vorverfahren gestellten Rechtsbegehren hierdurch in unzulässiger Weise ausgedehnt würden. Der Beschwerdeführer glaube von der rechtlichen Situation im Kanton St. Gallen (recte: Thurgau) auf die im Kanton Graubünden bestehenden Verhältnisse schliessen zu können. Im Gegensatz zum Kanton St. Gallen (recte: Thurgau) habe der Kanton Graubünden die Standesorganisationen jedoch weder im Gesetz noch in einer Verordnungen mit der Durchführung des Notfalldienstes beauftragt. Die diesbezüglich vom Bündner Ärzteverein getroffenen Anordnungen seien folglich privatrechtlicher Natur, weshalb die angerufenen Verwaltungsbehörden und das Verwaltungsgericht nicht berechtigt seien, darüber zu entscheiden.

7. In der Eingabe vom 18. September 2012 beantragten der Bündner Ärzteverein und der Ärzteverein X._____, auf die Beschwerde des Beschwerdeführers sei nicht einzutreten, eventualiter sei diese abzuweisen; sub-eventualiter sei die Streitsache zur Neubeurteilung an das DJSG zurückzuweisen. Der Bündner Ärzteverein organisiere im Interesse seiner Mitglieder den Notfalldienst, lasse jedoch Nicht-Mitglieder daran partizipieren, weil sie andernfalls ihren gesetzlichen Pflichten nicht oder nur schwerlich nachkommen könnten. Die diesbezüglich vom Bündner Ärzteverein getroffenen Anordnungen seien privatrechtlicher Natur. Daran ändere auch das Rettungskonzept Graubünden vom Mai 1999 nichts, und zwar selbst dann nicht, wenn die Auffassung im Begleitschreiben des damaligen Justiz-, Polizei- und Sanitätsdepartements Graubünden vom 28. Juni 1999 zutreffen sollte, wonach die Organisation der flächendeckenden Versorgung des Kantons Graubünden mit Notfallärzten dem Bündner Ärzteverein übertragen werde. Einerseits handle es sich hierbei um ein blosses Konzept, andererseits könnte der Bündner Ärzteverein trotz Leistungsauftrag eine flächendeckende Versorgung des Kantons nicht sicherstellen. Im Übrigen sei zu beachten, dass der Notfallarzt, um den es vorliegend gehe, nicht mit dem Notarzt gleichzusetzen sei. Ersterer heisse seit dem Jahr 2003 "Dienstarzt" und sei entsprechend den "Qualitätskriterien für den ärztlichen Notfalldienst (FMH)" ausgerüstet sowie geschult, während letzterer im Rettungswesen eingesetzt werde und Inhaber des Fähigkeitsausweises "Notarzt Sgnor" sei. Selbst wenn die im Bereich des Rettungswesens zwischen dem Kanton Graubünden und dem Bündner Ärzteverein am 2./8. Juni 2006 getroffene Vereinbarung als Grundlage für eine Delegation einer öffentlich-rechtlichen Aufgabe anzusehen wäre, könnte daraus daher nichts für den Bereich des Notfalldienstes abgeleitet werden. Jedenfalls in diesem Bereich habe der Kanton Graubünden dem Bündner Ärzteverein keine öffentliche Aufgabe übertragen, weshalb er in diesem Bereich nicht verfügungsberechtigt sei.

8. Der Beschwerdeführer hielt in seiner Stellungnahme vom 31. Oktober 2012 im Weiteren fest, die Verfahrensbeteiligten würden übersehen, dass es sich bei seinem in der Replik vom 27. Juni 2012 formulierten Antrag nicht um eine Ergänzung oder Ausweitung seines ursprünglichen Rechtsbegehrens handle, sondern lediglich um den in jedem Rechtsbegehren enthaltenen Antrag, das Gericht möge vorfrageweise die anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen auf ihre Verfassungsmässigkeit hin überprüfen. Im vorliegenden Fall zeige sich bei näherer Auseinandersetzung mit der Materie, dass die gesetzlichen Grundlagen für die existierende Organisation des ärztlichen Notfalldienstes nicht gegeben seien. Der Kanton Graubünden werde nicht umhin kommen, seinen ärztlichen Notfalldienst umfassend zu regeln und auf eine ausreichende rechtsstaatliche Grundlage zu stellen. Im vorliegenden Fall seien sowohl der Beschwerdeführer als auch der Bündner Ärzteverein sowie der Ärzteverein X._____ – wie sich nicht zuletzt an der Verwendung des Terminus "Verfügung", an der Rechtsmittelbelehrung an das kantonale Gesundheitsamt und an der Erhebung einer Ersatzabgabe zeige – ursprünglich von einem öffentlich-rechtlichen Verhältnis ausgegangen. Dass diese Version unter dem Druck des vorliegenden Verfahrens nicht mehr aufrechterhalten werde, ändere nichts am Rechtsschutzinteresse des Beschwerdeführers, weshalb den gestellten Anträgen stattzugeben sei.

9. Im weiteren Schriftenwechsel vertieften der Beschwerdeführer und der Bündner Ärzteverein sowie der Ärzteverein X._____ unter Erneuerung ihrer Anträge ihre bisherige Argumentation, während das DJSG unter Hinweis auf die gestellten Anträge und seine bisherigen Ausführungen auf eine weitere Stellungnahme verzichtete.

Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Beweismittel wird, soweit rechtserheblich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Anfechtungsobjekt ist vorliegend ein Entscheid des DJSG im Sinne von Art. 49 Abs. 1 lit. c des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100), der mit Beschwerde beim Verwaltungsgericht angefochten werden kann. Damit fällt die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in die Zuständigkeit des angerufenen Gerichtes. Als formeller und materieller Adressat des angefochtenen Entscheides ist der Beschwerdeführer durch diesen überdies unmittelbar berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung. Seine Beschwerdelegitimation ist folglich zu bejahen (vgl. Art. 50 VRG). Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist demzufolge insoweit einzutreten (Art. 52 Abs. 1 VRG), als sich die darin gestellten Begehren als zulässig erweisen.

a) Im verwaltungsrechtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu beurteilen, zu denen die Vorinstanz vorgängig in Form einer Verfügung verbindlich Stellung genommen hat. Inhalt des Beschwerdeverfahrens kann demzufolge nur sein, was Gegenstand des vorinstanzlichen Verfahrens war oder nach richtiger Gesetzesauslegung hätte sein sollen. Dieses durch die angefochtene Verfügung geregelte Rechtsverhältnis entspricht allerdings nur dann dem Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens, wenn die Verfügung insgesamt angefochten wird. Bezieht sich die Beschwerde hingegen nur auf einen Teil der angefochtenen Verfügung, gehören die nicht beanstandeten Teilaspekte nicht zum Streitgegenstand. Letzterer darf im Laufe des Beschwerdeverfahrens weder erweitert noch qualitativ verändert werden; er kann sich höchstens um nicht streitige Punkte reduzieren, nicht aber ausweiten. Fragen, über welche die Vorinstanz nicht entschieden hat, darf die Beschwerdeinstanz nicht beurteilen, ansonsten sie in die funktionelle Zuständigkeit der Vorinstanz eingreift (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts U 13 8 vom 6. März 2014 E.1b; Alfred Kölz/Isabelle Häner/Martin Bertschi, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3. Aufl., N. 687; Christoph Auer, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren, Zürich/St. Gallen 2008, Art. 12 N. 10; Hansjörg Seiler, in: Waldmann/Weissenberger [Hrsg.], Praxiskommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [nachfolgend: VwVG Praxiskommentar], Zürich/Basel/Genf 2009, Art. 54 N. 27).

b) Am 17. Oktober 2011 reichte der Beschwerdeführer beim Gesundheitsamt Graubünden Beschwerde gegen den Entscheid des Bündner Ärztevereins vom 15. September 2011 ein. Darauf trat das Gesundheitsamt Graubünden mit Verfügung vom 25. Oktober 2011 wegen mangelnder Zuständigkeit nicht ein, ohne sich in einer materiell-rechtlichen Eventualbegründung zu Art und Umfang der vom Beschwerdeführer geschuldeten Beteiligung am Notfalldienst und einer allfälligen Ersatzabgabe zu äussern. Das DJSG prüfte in dem sich hieran anschliessenden Beschwerdeverfahren ausschliesslich, ob das Gesundheitsamt Graubünden auf die Beschwerde des Beschwerdeführers zu Recht nicht eingetreten war. Der Beschwerdeführer konnte daher in diesem Verfahren nur die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und die Rückweisung der Angelegenheit zur materiellen Prüfung der gestellten Anträge an das Gesundheitsamt Graubünden beantragen, weshalb das DJSG auf den darüber hinausgehenden Eventualantrag des Beschwerdeführers nicht eintrat. Diese vom DJSG vorgenommene Beschränkung des vorinstanzlichen Streitgegenstandes war angesichts des Inhalts der angefochtenen Verfügung korrekt und wirkt sich im Beschwerdeverfahren vor dem Verwaltungsgericht dahingehend aus, als in diesem Verfahren ebenfalls nur die Aufhebung der Verfügung des DJSG vom 18. April 2012 beantragt werden kann, verbunden mit dem Begehren, die Angelegenheit an die zuständige Verwaltungsbehörde zurückzuweisen, damit diese das vom Beschwerdeführer gestellte Begehren anhand nimmt und Art sowie Umfang des von ihm geschuldeten Notfalldienstes festlegt sowie über eine allfällige Ersatzabgabe entscheidet. Soweit die Anträge des Beschwerdeführers darüber hinausgehen, liegen sie ausserhalb des Streitgegenstandes des verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahrens, weshalb darauf nicht eingetreten werden kann.

c) Bei diesem Ergebnis kann dahingestellt bleiben, ob der in der Replik vom 27. Juni 2012 formulierte materiell-rechtliche Antrag, es sei feststellen, dass im Kanton Graubünden die gesetzlichen Grundlagen für die Verpflichtung des Arztes zur Leistung von Notfalldienst und zur Auferlegung einer Ersatzabgabe im Dispensationsfall fehlen würden, weshalb der Beschwerdeführer hierzu nicht verpflichtet werden könne, über die ursprünglichen Anträge des Beschwerdeführers hinausgeht und deshalb nicht zuzulassen wäre. Die mit diesem Antrag aufgeworfenen Fragen sind freilich insoweit zu prüfen, als sie sich bei der Beurteilung der strittigen Frage nach der Zuständigkeit des Gesundheitsamts Graubünden zur Beurteilung der vom Beschwerdeführer gegen den Entscheid des Bündner Ärztevereins vom 15. September 2011 eingereichten Beschwerde stellen. Nicht zuzulassen sind sodann die mit Schreiben vom 15. August 2013 eingereichten Beweismittel, die sich alle auf den vom Beschwerdeführer erbrachten Notfalldienst und damit auf eine ausserhalb des Streitgegenstandes liegende Frage beziehen.

2. Nachfolgend ist demnach ausschliesslich zu prüfen, ob das DJSG in der Verfügung vom 18. April 2012 zu Recht angenommen hat, das Gesundheitsamt Graubünden sei zur Behandlung der vom Beschwerdeführer gegen den Entscheid des Bündner Ärztevereins vom 15. September 2011 eingereichten Beschwerde nicht zuständig.

a) Welche Anordnungen mit Verwaltungsbeschwerde beim Gesundheitsamt Graubünden angefochten werden können, richtet sich in Ermangelung einer anderslautenden Regelung nach dem Gesetz über die Verwaltungsrechtspflege (vgl. Art. 1 VRG und Art. 51 Abs. 1 VRG). Danach muss, wer gegen Handlungen eines Verwaltungsträgers Beschwerde führen will, ein Anfechtungsobjekt in Form eines Entscheides besitzen oder ein solches erwirken (vgl. Art. 28 ff. VRG). Gemeint ist hiermit ein individuell konkreter Verwaltungsakt, der in Angelegenheiten des Verwaltungsrechts in verbindlicher und erzwingbarer Weise Rechte und Pflichten einer Person begründet, aufhebt, ändert oder deren Bestand oder Nichtbestand feststellt (vgl. statt vieler: Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden U 13 84 vom 13. November 2013 E.2b). Solche Verwaltungsakte sind von der erlassenden Behörde zu begründen und mit einem Dispositiv zu versehen, das einen Rechtsspruch und eine Kostenregelung sowie die Belehrung über die Möglichkeit und Frist des ordentlichen Weiterzugs enthält (Art. 22 Abs. 1 VRG). Ausserdem sind sie den Parteien und, soweit dies gesetzlich vorgeschrieben ist, Dritten schriftlich mitzuteilen (Art. 23 Abs. 1 VRG). Weder diese das äussere Erscheinungsbild eines Entscheides prägenden Merkmale noch die von der erlassenden Behörde gewählte Bezeichnung sind jedoch für die Qualifikation eines Rechtsanwendungsakts als verwaltungsrechtlicher Entscheid massgebend. Diesbezüglich ist vielmehr, vorbehältlich der vorliegend ausser Betracht fallenden Problematik des Vertrauensschutzes, auf deren rechtlichen Gehalt abzustellen (vgl. BGE 132 V 74 E.2, 120 V 497 E.1).

b) Der Bündner Ärzteverein hat die gegenüber dem Beschwerdeführer am 15. September 2011 gefasste Anordnung als Entscheid bezeichnet, begründet und mit einem Dispositiv versehen, in dem er die vom Beschwerdeführer gegen den Entscheid des Ärztevereins X._____ vom 20. Februar 2011 erhobene Beschwerde abgewiesen, Art und Umfang des vom Beschwerdeführer zu leistenden Notfalldienstes festgelegt, über die Kosten- und Entschädigungsfolge entschieden und die von ihm getroffene Anordnung mit der Belehrung über die Möglichkeit des Weiterzugs an das Gesundheitsamt Graubünden versehen hat. Diesen Rechtsanwendungsakt hat der Bündner Ärzteverein sodann dem Beschwerdeführer und dem Ärzteverein X._____ schriftlich eröffnet. Damit weist die fragliche Anordnung sämtliche formellen Merkmale eines verwaltungsrechtlichen Entscheids auf. Überdies regelt sie Art und Umfang des vom Beschwerdeführer zu leistenden Notfalldiensts und im Grundsatz die diesem im Dispensationsfall aufzuerlegende Ersatzabgabe in einseitiger und erzwingbarer Weise. Hierbei handelt es sich folglich um einen verwaltungsrechtlichen Entscheid, wenn und insoweit diese Anordnung eine verwaltungsrechtliche Rechtsbeziehung regelt.

c) Ob eine Anordnung auf dem Straf- oder Verwaltungsrecht fusst, kann im Regelfall ohne Schwierigkeiten entschieden werden. Hingegen fällt es bisweilen schwer, eine Rechtsbeziehung dem Verwaltungs- oder Privatrecht zuzuordnen. Die Lehre hat zur Beantwortung dieser Frage verschiedene Methoden entwickelt. Danach ist insbesondere zu untersuchen, ob die anwendbaren Rechtssätze ausschliesslich oder vorwiegend private oder öffentliche Interessen wahrnehmen (Interessentheorie), die Erfüllung einer öffentlichen Aufgabe oder die Ausübung einer öffentlichen Tätigkeit regeln (Funktionstheorie) oder den Staat gegenüber dem Privaten als übergeordneten Träger von Hoheitsrechten erscheinen lassen (Subordinationstheorie). Schliesslich ist eine Regelung dem öffentlichen Recht zuzuordnen, wenn die damit verbundene Sanktion öffentlich-rechtlich ausgestaltet ist (modale Theorie). Das Bundesgericht nimmt die Abgrenzung zwischen privat- und öffentlich-rechtlichen Rechtsnormen aufgrund dieser Methoden vor, wobei es keiner zum Vornherein Vorrang einräumt. Vielmehr prüft es im Einzelfall, welches Abgrenzungskriterium den konkreten Gegebenheiten am besten gerecht wird. Damit trägt es dem Umstand Rechnung, dass der Unterscheidung zwischen privatem und öffentlichem Recht je nach dem in Frage stehenden Regelungsgegenstand verschiedene Funktionen hat, die nicht mit einem einzigen theoretischen Merkmal angemessen erfasst werden können. Subordinations-, Interessen-, Funktions- und modale Theorien sind daher im Einzelfall kombiniert im Sinne eines Methodenpluralismus anzuwenden (BGE 138 I 274 E.1.2, 134 I 229 E.3.3, 132 V 303 E.4.4.2, 128 III 250 E.2a; Urteil des Bundesgerichts 2C_807/2010 vom 15. Oktober 2011 E. 2.2; Bernhard Waldmann, in: Niggli/Uebersax/Wiprächtiger [Hrsg.], Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz [nachfolgend: BSK BGG], 2. Aufl., Basel 2011, Art. 82 N. 19; Ulrich Häfelin/Georg Müller/Felix Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 6. Aufl., Zürich/St. Gallen 2010, N. 250 ff.; Pierre Tschannen/Ulrich Zimmerli/Markus Müller, Allgemeines Verwaltungsrecht, 3. Aufl., Bern 2009, § 18 N. 4 f.).

d) Der Bündner Ärzteverein führte in seinem Entscheid vom 15. September 2011 aus, Basis für die Beteiligung am Notfalldienst bilde Art. 34 des Gesetzes über das Gesundheitswesen im Kanton Graubünden (GesG; BR 500.000), welcher alle im Kanton Graubünden tätigen Ärzte verpflichte, sich an einem regionalen Notfalldienst zu beteiligen und für eine entsprechende Vertretung während längerer Abwesenheit besorgt zu sein. Damit stehe im Grundsatz fest, dass alle im Kanton tätigen Ärzte Notfalldienst zu leisten hätten. Im Weiteren stütze sich der ärztliche Notfalldienst im Kanton Graubünden auf das entsprechende Reglement des Bündner Ärztevereins, das nach einer Teilrevision am 22. April 2010 genehmigt worden und auf den 1. Januar 2011 hin in Kraft getreten sei. Gemäss dessen Art. 5 sei die Teilnahme am Notfalldienst für alle im Kanton Graubünden selbständig oder in einem Anstellungsverhältnis praktizierenden Ärzte obligatorisch. Fachärzte würden fachspezifischen Notfalldienst leisten. Dispensationen ohne Ersatzabgaben seien nur für Spitalärzte des Kantons Graubünden vorgesehen, die sich am internen Notfalldienst beteiligen würden (…). Im Übrigen entscheide die Notfalldienstregion über weitere Dispensationsgründe, wobei sie den Ärzten in diesem Fall eine Ersatzabgabe auferlegen würde, die nicht mehr als Fr. 5'000.-- pro Jahr betragen dürfe (Entscheid des Bündner Ärztevereins vom 15. September 2011 S. 2). Ausgehend von dieser Rechtslage stellte der Bündner Ärzteverein in Bezug auf die konkrete Situation des Beschwerdeführers in tatsächlicher Hinsicht im Weiteren fest, dieser würde offiziell den Titel für Innere Medizin FMH führen. Damit sei er für den erforderlichen Notfalldienst bestens gerüstet, womit er grundsätzlich verpflichtet sei, Notfalldienst zu leisten. Allerdings sei zu beachten, dass der Beschwerdeführer im 2012 60 Jahre alt werde. Ab diesem Zeitpunkt habe ihn der Ärzteverein X._____ vom allgemeinen Notfalldienst zu dispensieren. Ausserdem habe er für die Zeit seit dem 30. Juni 2010 eine Ersatzabgabe zu leisten (Entscheid des Bündner Ärztevereins vom 15. September 2011 S. 3).

e) Diese Begründung kann nach Treu und Glauben nur dahingehend verstanden werden, dass der Bündner Ärzteverein die im Entscheid vom 15. September 2011 getroffenen Anordnungen einerseits auf Art. 34 Abs. 2 GesG, andererseits auf seine Statuten (Reglement) stützt, in denen die Pflichten der Vereinsmitglieder des Bündner Ärztevereins festgelegt werden und für den Widerhandlungsfall Sanktionen vorgesehen sind. Dass die auf der letztgenannten Grundlage getroffenen und damit auf dem Vereinsrecht beruhenden Anordnungen, wie von den Vorinstanzen überzeugend dargelegt, privatrechtlicher Natur sind, steht ausser Frage (vgl. statt vieler: Anton Heini/Urs Scherrer, in: Honsell/Vogt/Geiser, Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, Art. 1-456 ZGB, 4. Aufl., Basel 2010, Art. 70 N. 17). Die fragliche Rechtsbeziehung ist somit keine verwaltungsrechtliche, weshalb nicht die Verwaltungsbehörden und das im Beschwerdefall angerufene Verwaltungsgericht, sondern die zuständigen Zivilgerichte über deren Zulässigkeit zu entscheiden haben. Auf die dagegen gerichtete Beschwerde ist das Gesundheitsamt Graubünden folglich zu Recht nicht eingetreten. Fraglich ist hingegen, ob dasselbe bezüglich der vom Bündner Ärzteverein in Anwendung von Art. 34 Abs. 2 GesG getroffenen Anordnungen gilt.

f) Die Rechtsnatur der gestützt auf diese Regelung gegenüber dem Beschwerdeführer als selbständig erwerbstätigem Arzt getroffenen Anordnungen ist vor dem Hintergrund des am 1. September 2007 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über die Medizinalberufe (Medizinalberufegesetz, MedBG; SR 811.11) zu analysieren. Dieses formuliert in Art. 40 MedBG verschiedene Berufspflichten, die Personen, die, wie der Beschwerdeführer, einen universitären Medizinalberuf selbständig ausüben, zu beachten haben. Danach sind diese unter anderem gehalten, in dringenden Fällen Beistand zu leisten und nach Massgabe der kantonalen Vorschriften in Notfalldiensten mitzuwirken (Art. 40 lit. g MedBG). Mit der erstgenannten Pflicht zum Beistand ist die Hilfe in konkreten Notsituationen gemeint, welche über die unterlassene Nothilfe im Sinne von Art. 128 des Schweizerischen Strafgesetzbuches (StGB; SR 311.10) hinausgeht und solange anhält, bis die ordentliche Hilfe durch Not(fall)ärzte eintrifft (vgl. Botschaft zum Bundesgesetz über die universitären Medizinalberufe vom 3. Dezember 2004, BBl 2004 229; Mario Marti/Philipp Straub, Arzt und Berufspflicht, in: Kuhn/Poledna, Arztrecht in der Praxis, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2007, S. 251; Walter Fellmann, in: Ayer/Kieser/ Poledna/Sprumont [Hrsg.], Medizinalberufegesetz, Kommentar [nachfolgend: Medizinalberufegesetz], Basel 2009, Art. 40 N. 138). Die in Art. 40 lit. g MedBG im Weiteren verankerte Pflicht, am Notfalldienst teilzunehmen, soll die medizinische Versorgung der Bevölkerung ausserhalb der üblichen Sprechstunde sicherstellen, wobei der Notfalldienst regelmässig der keinen Aufschub duldenden Behandlung von Erkrankungen dient. Diese Pflicht regelt Art. 40 lit. g MedBG nur im Grundsatz und verweist im Übrigen auf die entsprechenden kantonalen Vorschriften (Urteil des Bundesgerichts 2C_807/2010 vom 15. Oktober 2011 E. 2.5; BBl 2004 229; Boris Etter, Medizinalberufegesetz, Stämpflis Handkommentar, Bern 2006, Art. 40 N. 45; Fellmann, Medizinalberufegesetz, Art. 40 N. 137; Marti/Straub, a.a.O., S. 251, Simon Graf, Notfalldienst der Ärzte in der Praxis, in: jusletter vom 30. Januar 2012, S. 4).

g) Mit der Pflicht der Ärzte, sich am Notfalldienst zu beteiligen, befasst sich im Kanton Graubünden der unter der Marginalie "Berufshilfe, Notfalldienst" stehende Art. 34 Abs. 2 GesG. Dieser Regelung zufolge sind alle im Kanton tätigen Ärzte verpflichtet, sich an einem regionalen Notfalldienst zu beteiligen sowie für eine entsprechende Vertretung während längerer Abwesenheit zu sorgen. Soweit sich diese Regelung auf selbständig erwerbstätige Ärzte bezieht und sich damit im persönlichen Geltungsbereich des Medizinalberufegesetzes bewegt, konkretisiert sie die in Art. 40 lit. g MedBG enthaltene Regelung und damit eine der abschliessend im MedBG verankerten Berufspflichten (BBl 2004 230). Insofern regelt sie das Verhältnis zwischen dem Kanton Graubünden und dem selbständig erwerbstätigen Arzt im Bereich des Notfalldienstes im öffentlichen Interesse. Freilich entspricht die Pflicht des selbständig erwerbstätigen Arztes, sich an der ambulanten ärztlichen Notfallversorgung zu beteiligen, dem Recht des Patienten auf ambulante Behandlung im Notfall. Dies ändert jedoch nichts daran, dass sich der Patient nicht unmittelbar auf Art. 34 Abs. 2 GesG berufen kann. Die Einhaltung der fraglichen Regelung hat vielmehr eine staatliche Aufsichtsbehörde von Amtes wegen zu überwachen und im Widerhandlungsfall gemäss Art. 43 Abs. 1 MedBG disziplinarisch zu ahnden (vgl. Etter, a.a.O., Art. 43 N. 9 ff., Thomas Poledna, Medizinalberufegesetz, Art. 43 N. 8 ff.). Nach sämtlichen von Lehre und Rechtsprechung zur Abgrenzung des Privat- vom öffentlichen Recht entwickelten Methoden ist die Berufspflicht der selbständig erwerbstätigen Ärzte gemäss Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG demnach öffentlich-rechtlicher Natur (im Ergebnis gleich: Graf, a.a.O., S. 10).

h) Tritt im Dispensationsfall eine Ersatzabgabe an deren Stelle, so handelt es sich hierbei um eine öffentlich-rechtliche Abgabe, die zur Ausgleichung eines individuellen Vorteils verlangt wird, der dem Arzt aus dem Dispens vom Notfalldienst als Primärpflicht erwächst. Eine solche kostenunabhängige Ersatzabgabe bedarf gemäss Art. 127 Abs. 1 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV, SR 101) einer Grundlage in einem Gesetz im formellen Sinne, welches den Kreis der Abgabepflichtigen, den Gegenstand der Abgabe und die wesentlichen Bemessungsgrundlage, einschliesslich der Höhe der Abgabe, mit hinreichender Bestimmtheit regelt (BGE 136 I 142 E.3.1; Urteil des Bundesgerichts 2C_807/2010 vom 25. Oktober 2011 E.3.3; Thomas Gächter/Brigitte Blum-Schneider, Ambulanter ärztlicher Notfalldienst als staatliche Aufgabe – Gesetzliche Grundlage für eine allfällige Ersatzabgabe, in: hill, Zeitschrift für Recht und Gesundheit, 2012 Nr. 8 N. 9 und N. 17). Das kantonale Gesundheitsgesetz enthält keine Regelung bezüglich einer solchen Ersatzabgabe.

i) Werden diese Überlegungen auf den folgenden Fall übertragen, so hat der Bündner Ärzteverein im Entscheid vom 15. September 2011 insoweit ein verwaltungsrechtliches Rechtsverhältnis geordnet, als er den Beschwerdeführer in Anwendung von Art. 34 Abs. 2 GesG (in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG) verpflichtet hat, allgemeinärztlichen Notfalldienst zu leisten, und ihm für den Dispensationsfall eine anstelle dieser verwaltungsrechtlichen Berufspflicht tretende Ersatzabgabe in Aussicht gestellt hat.

3. a) Für die Beurteilung einer gegen einen solchen Entscheid gerichteten Beschwerde ist das Gesundheitsamt Graubünden zuständig, wenn es in diesem Bereich als zuständige Aufsichtsbehörde tätig ist, und zwar ungeachtet dessen, ob der Gesetzgeber eine entsprechende Rechtsmittelmöglichkeit vorgesehen hat (vgl. zu einer solchen Konstellation: Urteil des Verwaltungsgerichts R 11 137 vom 11. Dezember 2012 E.2b). Anders verhält es sich freilich, wenn mangels Vorliegens eines tauglichen Anfechtungsobjekts nicht auf eine Beschwerde eingetreten werden kann, weil sich der angefochtene Verwaltungsentscheid als nichtig erweist. Ein verwaltungsrechtlicher Entscheid ist nach der von Lehre und Rechtsprechung anerkannten Evidenztheorie nichtig, wenn dieser mit einem tiefgreifenden und wesentlichen Mangel behaftet ist, der offensichtlich oder zumindest leicht erkennbar ist und wenn die Rechtssicherheit durch die Annahme der Nichtigkeit desselben nicht ernsthaft gefährdet wird. Inhaltliche Mängel einer Entscheidung führen nur ausnahmsweise zur Nichtigkeit. Als Nichtigkeitsgründe fallen vorab krasse Verfahrensfehler oder die funktionale oder sachliche Unzuständigkeit der entscheidenden Behörde (vgl. BGE 137 I 273 E.3.1, 133 II 366 E.3.1, 132 II 342 E.2.1; Tschannen/Zimmerli/Müller, a.a.O., § 31 N. 13 ff.; Häfelin/Müller/Uhlmann, a.a.O., N. 956 ff.; Thomas Flückiger, VwVG Praxiskommentar, Art. 7 N. 41). Letzteres stellt nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nur dann keinen Nichtigkeitsgrund dar, wenn der verfügenden Behörde auf dem betreffenden Gebiet allgemeine Entscheidungsgewalt zukommt oder sich die Annahme der Nichtigkeit nicht mit der Rechtssicherheit verträgt (BGE 129 V 485 E.2.3, 127 II 47 E.3b; Flückiger, VwVG Praxiskommentar, Art. 7 N. 43). Die Nichtigkeit eines Entscheides haben sämtliche rechtsanwendenden Behörden jederzeit von Amtes wegen festzustellen (BGE 137 I 273 E.3.1, 133 II 366 E.3.1, 132 II 342 E.2.3).

b) Die Verfahrensbeteiligten sind übereinstimmend der Auffassung, dem Bündner Ärzteverein fehle die sachliche Zuständigkeit, um die dem Beschwerdeführer gemäss Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG obliegende Pflicht, sich am Notfalldienst zu beteiligen, festzulegen, ihn auf Gesuch hin von dieser Leistungspflicht zu befreien und ihm stattdessen eine Ersatzabgabe aufzuerlegen. Trifft diese Auffassung zu, so erweist sich der Entscheid des Bündner Ärztevereins vom 15. September 2011 nach dem vorangehend Ausgeführten insoweit als nichtig, als die darin getroffenen Anordnungen in Anwendung von Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG ergangen sind, es sei denn, die Annahme der Nichtigkeit derselben würde die Rechtssicherheit gefährden. Nachfolgend ist demnach zunächst zu prüfen, ob der Bündner Ärzteverein als privatrechtliche Körperschaft sachlich zuständig ist, im Einzelfall Inhalt und Tragweite der in Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG verankerten Berufspflichten in Form eines verwaltungsrechtlichen Entscheids festzulegen. Ist dies zu verneinen, so wird in einem weiteren Schritt zu untersuchen sein, ob sich die deshalb anzunehmende Teilnichtigkeit des Entscheids vom 15. September 2011 mit der Rechtssicherheit verträgt.

c) Verantwortlich für die Umsetzung des Medizinalberufegesetzes sind im Bereich der Berufsausübung, zu dem die vorliegend interessierende Berufspflicht zählt, die Kantone (vgl. Art. 46 Abs. 1 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV; SR 101] und Art. 59 MedBG e contrario; BBl 2004 239; Etter, a.a.O., Art. 59 N. 2; Dominique Sprumont/Deborah Schorno, Medizinalberufegesetz, Art. 59 N. 1). Der Bundesgesetzgeber hat deren Spielraum jedoch insofern eingeschränkt, als er diese in Art. 41 MedBG verpflichtet hat, eine Behörde zu bezeichnen, welche die im betreffenden Kanton selbständig tätigen universitären Medizinalpersonen beaufsichtigt und die für die Einhaltung der Berufspflichten erforderlichen Anordnungen, einschliesslich der notwendigen Disziplinarmassnahmen (vgl. Art. 43 MedBG), trifft. Die Zusammensetzung und Organisation dieser Aufsichts- und Disziplinarbehörde können die Kantone frei regeln (Etter, a.a.O., Art. 41 N. 3; Thomas Poledna, Medizinalberufegesetz, Art. 41 N. 7; Mario Marti/Philipp Straub, Arztrecht, S. 257). Sie können eine besondere, organisatorisch selbständige Aufsichts- bzw. Disziplinarbehörde für sämtliche fünf universitären Medizinalberufe einsetzen, diese Aufgabe mehreren Behörden übertragen (Thomas Poledna, Medizinalberufegesetz, Art. 41 N. 4) oder ausserhalb der Verwaltung stehende privatrechtliche Körperschaft hiermit beauftragen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 2C_807/2010 vom 25. Oktober 2011 E.2 ff.).

d) Von der letztgenannten Möglichkeit hat bis anhin etwa der Kanton Thurgau Gebrauch gemacht, der die Organisation des Notfalldienstes an die kantonale Standesorganisation der Ärzte übertragen und diese in dieser Funktion berechtigt hat, die den im Kanton Thurgau selbständig erwerbs-tätigen Ärzten im Zusammenhang mit dem Notfalldienst obliegenden Berufspflichten festzulegen (§ 23a Abs. 1 des Gesundheitsgesetzes des Kantons Thurgau [RB 810.100]). In § 23a Abs. 3 Gesundheitsgesetzes des Kantons Thurgau hat der kantonale Gesetzgeber die zuständige Standesorganisation überdies ausdrücklich ermächtigt, Ärzte aus wichtigem Grund unter Auferlegung einer Ersatzabgabe von 1.5 % des AHV-pflichtigen Lohnes aus der ärztlichen Tätigkeit am Patienten, maximal jedoch Fr. 5'000.--, vom Notfalldienst zu dispensieren. Eine ähnliche Regelung kennt der Kanton Luzern, der den Standesorganisationen ebenfalls die Organisation des Notfalldienstes übertragen und sie berechtigt hat, die diesbezüglichen Berufspflichten der selbständig erwerbstätigen Ärzte festzulegen und ihnen im Dispensationsfall eine Ersatzabgabe aufzuerlegen (vgl. § 32 des Gesundheitsgesetzes des Kantons Luzern [SRL 800]). Eine andere Lösung hat der Kanton Zürich gewählt. Dort haben die Kantone und Gemeinden für eine zweckmässige Organisation des Notfalldienstes zu sorgen, sofern eine solche auf private Initiative hin, insbesondere durch die Standesorganisationen, nicht verwirklicht wird. Eine Ersatzabgabe im Dispensationsfall ist nicht vorgesehen (vgl. § 17 Abs. 2 des Gesundheitsgesetzes des Kantons Zürich [LS 810.1] und § 14 der Verordnung zum Medizinalberufegesetz des Kantons Zürich [LS 810.1], vgl. dazu: Thomas Poledna/Raphael Stoll, Ärztlicher Notfalldienst: Pflicht oder Recht des Arztes? – Betrachtungen am Beispiel der Gesundheitsgesetzgebung des Kantons Zürich, in: AJP 2005, S. 1367-1372; Graf, a.a.O., S. 5 f.). Bereits diese Zusammenstellung einzelner im Bereich der Organisation des Notfalldienstes existierender Regelungen zeigt, dass die Vorgaben des Medizinalberufegesetzes auf kantonaler Ebene unterschiedlich umgesetzt werden. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers können deshalb die vom Bundesgericht in Bezug auf den Kanton Thurgau getroffenen Feststellungen nicht unbesehen auf die Situation im Kanton Graubünden übertragen werden (vgl. Gächter/Blum-Schneider, a.a.O., S. 3).

e) Hinsichtlich der im Kanton Graubünden bezüglich des Notfalldienstes bestehenden Rechtslage ist zunächst auf den im Zuge der Totalrevision der Verfassung des Kantons Graubünden (KV; BR 110.100) geschaffenen Art. 87 Abs. 2 KV hinzuweisen. Laut dieser Bestimmung sind der Kanton und die Gemeinden verpflichtet, für eine zweckmässige, wirtschaftliche und ausreichende medizinische Versorgung und Pflege zu sorgen. Der in Art. 87 Abs. 2 KV verwendete Begriff der medizinischen Versorgung bezieht sich auf jede Form der wegen einer Krankheit oder eines Unfalls erforderlichen Akutbehandlung sowie auf die medizinische Behandlung unter Spitalbedingungen. Die Pflege erfasst alle anderen Formen der Betreuung, die aufgrund einer gesundheitlichen Beeinträchtigung erforderlich sind (vgl. Christian Thöny, in: Bänziger/Mengiardi/Toller & Partner [Hrsg.], Kommentar zur Verfassung des Kantons Graubünden [Kommentar KV], Chur/Zürich 2006, Art. 87 N. 8; vgl. ausserdem Art. 25 und 25a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Ausgehend von diesem Begriffsverständnis zählt die ambulante Behandlung von erkrankten Personen im Rahmen des Notfalldien-stes zur medizinischen Versorgung im Sinne von Art. 87 Abs. 2 KV, womit es sich hierbei jedenfalls seit dem Inkrafttreten der fraglichen Regelung am 1. Januar 2004 um eine öffentliche Aufgabe handelt.

f) Ob diese Aufgabe vom Kanton oder den Gemeinden wahrzunehmen ist, regelt Art. 87 Abs. 2 KV nicht. Gemäss Art. 12 Abs. 1 GesG sind die Gemeinden für die örtliche Gesundheitspflege und die Gesundheitspolizei sowie für die Aufgaben zuständig, die ihnen durch eidgenössische und kantonale Gesetze übertragen werden. In dieser Funktion überwachen sie insbesondere die Umwelt- und Wohnhygiene, treffen Massnahmen gegen allgemein gesundheitsgefährdende und gesundheitsschädliche Beeinträchtigungen, besorgen das Friedhof- und Bestattungswesen und sorgen für stationäre Angebote für die Pflege und Betreuung von Langzeitpatienten und von betagten Personen, die häusliche Pflege und Betreuung, die Mütter- und Väterberatung, die Säuglingspflege, den schulärztlichen und den schulzahnärztlichen Dienst (Art. 12 Abs. 2 GesG). Orientiert man sich an dieser beispielhaften Aufzählung und dem Art. 87 Abs. 2 KV zugrunde liegenden Begriffsverständnis der Pflege, so fällt die Gewährleistung einer zweckmässigen, wirtschaftlichen und ausreichenden notfallärztlichen Versorgung nicht in die Zuständigkeit der Gemeinden. Diese Aufgabe obliegt vielmehr dem Kanton Graubünden, wovon denn auch alle Verfahrensbeteiligten ausgehen (vgl. Art. 5, 6 und 6a GesG).

g) Der Kanton Graubünden kann diese Aufgabe freilich einer geeigneten privaten Institution, wie dem Bündner Ärzteverein als kantonale Standesorganisation der selbständig im Kanton Graubünden tätigen Ärzte, übertragen. Gemäss Art. 31 Abs. 2 Ziff. 6 KV bedarf es hierfür einer Grundlage in einem durch den Grossen Rat zu erlassenden Gesetz, in welchem Art und Umfang der vorgenommenen Delegation dieser wichtigen öffentlichen Aufgabe festgelegt werden (Tobias Jaag/Frank Schuler, Kommentar KV, Art. 15 N. 35 ff.; vgl. dazu allgemein: Gächter/Blum-Schneider, a.a.O. N. 13 ff.). Dabei kommen dem mit einer öffentlichen Aufgabe betrauten Privaten grundsätzlich alle Befugnisse zu, die den ordentlichen Verwaltungsbehörden eigen sind. Dementsprechend geht mit der Übertragung der Organisation des Notfalldienstes im Regelfall die in diesem Bereich bestehende Verfügungsbefugnis einher, es sei denn, der Gesetzgeber habe eine anderslautende Regelung getroffen (vgl. Tschannen/Zimmerli/Müller, a.a.O., § 10 N. 19). In jedem Fall hat der Kanton sicherzustellen, dass der beliehene Private der Aufsicht des Staates untersteht und bei der Ausübung der ihm übertragenen hoheitlichen Tätigkeit die Verfassung, insbesondere die Grundrechte, beachtet (vgl. Häfelin/Müller/Uhlmann, a.a.O., N. 1509; Tschannen/Zimmerli/Müller, a.a.O., § 10 N. 16 ff.).

h) Im Gesundheitsgesetz befasst sich vor allem Art. 34 Abs. 2 GesG mit dem ärztlichen Notfalldienst, in dem er die im Kanton tätigen Ärzte, wie bereits festgehalten, verpflichtet, sich am regionalen Notfalldienst zu beteiligen (vgl. E.2g hiervor). Aus dieser individuellen Berufspflicht kann in Bezug auf die Organisation des Notfalldienstes wenig abgeleitet werden. In jedem Fall wird in dieser Regelung die Gewährleistung einer zweckmässigen, wirtschaftlichen und ausreichenden notfallärztlichen Versorgung nicht vom Kanton Graubünden an den Bündner Ärzteverein delegiert, indem letzterem die Organisation des Notfalldienstes übertragen wird und er ermächtigt wird, Art und Umfang der Berufspflichten gemäss Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG und eine im Dispensationsfall gegebenenfalls geschuldete Ersatzabgabe festzulegen. Das Gesundheitsgesetz befasst sich jedoch insofern mit dieser Frage, als danach das Gesundheitsamt Graubünden die Personen, die Berufe des Gesundheitswesens ausüben, zu überwachen hat (Art. 6a lit. a GesG). Diese Aufsichtstätigkeit bezieht sich insbesondere auf die universitären Medizinalpersonen, die im Kanton Graubünden selbständig erwerbstätig sind, und als solche die Berufspflichten gemäss Art. 40 MedBG einzuhalten haben. In diesem Bereich amtet das Gesundheitsamt Graubünden folglich als Aufsichts- und Disziplinarbehörde im Sinne von Art. 41 MedBG, wobei es in dieser Funktion nicht nur die in Art. 43 MedBG vorgesehenen Disziplinarmassnahmen, sondern alle Vorkehren, die für die Einhaltung der Berufspflichten im Sinne von Art. 40 MedBG erforderlich sind, zu treffen hat (vgl. Thomas Poledna, Medizinalberufegesetz, Art. 41 N. 7; Fellmann, a.a.O., Art. 41 N. 2; BBl 2004 S. 229).

i) Soweit der Beschwerdeführer vormals die Auffassung vertreten hat, der Kanton habe dem Bündner Ärzteverein in der auf der Grundlage des Rettungskonzepts geschlossenen Leistungsvereinbarung vom 2./8. Juni 2006 die Organisation des Notfalldienstes übertragen, ist der Vollständigkeit halber darauf hinzuweisen, dass selbständig erwerbstätige Ärzte zwar in manchen Spitalregionen in Form des sog. Rendez-vous-Systems, wonach sich der Dienstarzt mit der Ambulanz am Einsatzort trifft, in den Rettungsdienst der öffentlichen Spitäler eingebunden sind, um eine möglichst optimale und rasche Rettung verunfallter, kranker oder sich in Gefahr befindender Personen zu gewährleisten (vgl. Botschaft der Regierung an den Grossen Rat vom 1. März 2011, Teilrevision des Gesetzes über die Teilrevision des Gesetzes über die Förderung der Krankenpflege und der Betreuung von betagten und pflegebedürftigen Personen, Heft Nr. 11/2010-2011, S. 966 und Art. 36 Abs. 1 Krankenpflegesetz). Allerdings ist dieser Rettungsdienst nicht nur ausserhalb der Sprechstunden, sondern während des gesamten Tages sicherzustellen. Die Tätigkeit des in diesem Bereich als Notarzt eingesetzten, selbständig erwerbstätigen Arztes fällt somit nicht unter den Begriff des Notfalldiensts im Sinne von Art. 40 lit. g MedBG in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 GesG (vgl. zur massgeblichen Umschreibung: E.2d/bb hiervor und Urteil des Bundesgerichts 2C_807/2010 vom 15. Oktober 2011 E.2.5). Selbst wenn der Kanton dem Bündner Ärzteverein im Rettungswesen eine öffentliche Aufgabe übertragen und ihn ermächtigt haben sollte, in diesem Bereich hoheitliche Anordnungen zu treffen, so kann daraus für den hier interessierenden Notfalldienst nichts abgeleitet werden.

j) Aus den vorstehenden Ausführungen folgt, dass die Gewährleistung einer zweckmässigen, wirtschaftlichen und ausreichenden notfallärztlichen Versorgung der Bündner Bevölkerung eine öffentliche Aufgabe ist, die dem Kanton Graubünden obliegt. Dieser hat die Organisation des Notfalldienstes jedoch weder im Gesundheitsgesetz noch in einem anderen vom Grossen Rat erlassenen Gesetz auf den Bündner Ärzteverein übertragen und diesen ermächtigt, Inhalt und Tragweite der in Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG verankerten Berufspflichten der selbständig erwerbstätigen Ärzte in Form eines verwaltungsrechtlichen Entscheids festzulegen. Vielmehr hat er in Art. 6a lit. a GesG das Gesundheitsamt Graubünden als Aufsichtsbehörde für die im Bereich des Gesundheitswesens tätigen Personen bezeichnet. In dieser Funktion hat dieses insbesondere die den selbständigen Ärzten gemäss Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG obliegenden Berufspflichten zu bestimmen und die zu deren Einhaltung erforderlichen Vorkehren zu treffen.

k) Insoweit der Bündner Ärzteverein im Entscheid vom 15. September 2011 die den Beschwerdeführer aufgrund von Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG treffende Berufspflicht festgelegt und ihm für den Dispensationsfall eine an dessen Stelle tretende Ersatzgabe in Aussicht gestellt hat, hat er demzufolge eine dem Gesundheitsamt Graubünden obliegende Kompetenz beansprucht. Die entsprechenden Anordnungen stammen folglich von einer sachlich unzuständigen Behörde, weshalb sich diese als nichtig erweisen, es sei denn, die Annahme der Nichtigkeit derselben vertrüge sich nicht mit der Rechtssicherheit (vgl. E.3a/b hiervor). Dass die Rechtssicherheit im Falle der Annahme der Nichtigkeit der fraglichen Anordnungen ernsthaft gefährdet wird, kann aufgrund der Akten ausgeschlossen werden, zumal mit dem Gesundheitsamt Graubünden eine zuständige Behörde existiert, welche die erforderlichen Massnahmen treffen kann. Damit sind die im Entscheid des Bündner Ärztevereins vom 15. September 2011 getroffenen Anordnungen insoweit nichtig, als sie sich auf Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG stützen. Auf die gegen diesen Entscheid gerichtete Beschwerde ist das Gesundheitsamt Graubünden demnach zu Recht nicht eingetreten. Da die Nichtigkeit jedoch von sämtlichen rechtsanwendenden Behörden jederzeit und von Amtes wegen festzustellen ist, hätte es die Nichtigkeit der fraglichen Anordnungen feststellen müssen und sich nicht mit dem Nichteintretensentscheid begnügen dürfen. Dasselbe gilt für den vom Ärzteverein X._____ in seiner Eigenschaft als Organisator des regionalen Notfalldienstes gefassten Entscheid vom 20. Februar 2011, insoweit dieser in Anwendung von Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG ergangen ist (vgl. Art. 13 des Reglements des Bündner Ärztevereins über den ärztlichen Notfalldienst im Kanton Graubünden).

4. War das Gesundheitsamt Graubünden nach dem Gesagten nicht als Beschwerdebehörde für die Beurteilung der in der Eingabe vom 17. Oktober 2011 formulierten Rechtsbegehren zuständig, so stellt sich die Frage, ob es hierüber in seiner Eigenschaft als Aufsichts- und Disziplinarbehörde im Sinne von Art. 41 MedBG erstinstanzlich hätte entscheiden müssen.

a) Der Beschwerdeführer beantragte in der fraglichen Eingabe, den Entscheid des Bündner Ärztevereins vom 15. September 2011 aufzuheben und festzustellen, dass er verpflichtet sei, fachärztlichen, nicht jedoch allgemeinärztlichen Notfalldienst zu leisten. Zur Begründung dieser Anträge führte er im Wesentlichen aus, das Spital X._____ verfüge seit 2010 über kein konkretes Notfallkonzept mehr. Damit fehle eine objektive und schriftliche Regelung, nach Massgabe derselben jedermann nachvollziehen könne, wie der fachärztliche und der allgemeinärztliche Notfalldienst organisiert und durchgeführt würden. Dies habe zur Folge, dass einzelne Mitglieder des Spitals X._____ und des Ärztevereins X._____ nach rein subjektiven Motiven über den Einsatz von Fachärzten im Notfalldienst entscheiden würden. So würden alle Fachärzte in X._____ mit Ausnahme der Dermatologen nur fachspezifischen Notfalldienst leisten, während sich letztere für den allgemeinärztlichen Notfalldienst zur Verfügung stellen müssten. Dieses Vorgehen sei willkürlich und verletze den Grundsatz der Rechtsgleichheit. Mit seinem Begehren, zum fachärztlichen Notfalldienst zugelassen zu werden, verlange er als Dermatologe lediglich gleich wie die übrigen Fachärzte in X._____ behandelt zu werden (Eingabe vom 17. Oktober 2011 S. 4). Dass der Bündner Ärzteverein dem Ärzteverein X._____ nunmehr empfehle, ihn altershalber vom Notfalldienst zu dispensieren, löse das Problem nicht, da er in diesem Fall verpflichtet werde, anstelle der Beteiligung am Notfalldienst eine Ersatzabgabe zu erbringen (Eingabe vom 17. Oktober 2011, S. 6).

b) Wird berücksichtigt, dass der Entscheid des Bündner Ärztevereins vom 15. September 2013, wie dargelegt (vgl. E.2d hiervor), unter anderem auf Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG fusst, so sind die Ausführungen des Beschwerdeführers nach Treu und Glauben dahingehend zu verstehen, dass das Gesundheitsamt Graubünden ersucht wird, Art und Umfang der vom Beschwerdeführer aufgrund von Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG geschuldeten Beteiligung am regionalärztlichen Notfalldienst festzulegen und zu entscheiden, ob er im Dispensationsfall eine an die Stelle der fraglichen Berufspflicht tretende Ersatzabgabe schuldet. Für die Beurteilung dieser Anträge ist das Gesundheitsamts Graubünden als Aufsichts- und Disziplinarbehörde im Sinne von Art. 41 MedBG sachlich zuständig (Art. 6a lit. a GesG; vgl. E.3h hiervor).

c) Als zuständige Behörde ist das Gesundheitsamt Graubünden gemäss Art. 26 Abs. 1 lit. b VRG gehalten, auf solche Anträge einzutreten und die begehrte Verfügung zu erlassen, wenn der Beschwerdeführer ein schutzwürdiges Interesse an einem solchen Entscheid hat. Der Begriff des schutzwürdigen Interesses wird in Art. 26 Abs. 1 lit. b VRG nicht definiert. Im Sinne der Einheit des Prozesses ist dieser gleich auszulegen wie im Bereich der Beschwerdelegitimation gemäss Art. 30 VRG und Art. 89 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz; BGG, SR 173.110), weshalb bei dessen Auslegung die dazu von Lehre und Rechtsprechung entwickelten Grundsätze herangezogen werden können (vgl. Isabelle Häner, VwVG Praxiskommentar, Art. 25 N. 16 und Art. 25a N. 34 ff.; Kölz/Häner/Bertschi, a.a.O., N. 340). Danach liegt ein schutzwürdiges Interesse vor, wenn die gesuchstellende Person durch die zu regelnde Frage hinreichend, d.h. mehr als jedermann, betroffen ist und zum Regelungsgegenstand in einer besonders beachtenswert nahen Beziehung steht, so dass sie ein eigenes, tatsächliches oder rechtliches Interesse an der Behandlung ihres Gesuchs hat. Dieses Interesse muss im Zeitpunkt der Gesuchsbehandlung vorliegen und darf nicht bereits weggefallen sein. Das schützenswerte Interesse hat die gesuchstellende Person nachzuweisen (Häner, a.a.O., Art. 25 N. 16 f.; Dieselbe, VwVG Praxiskommentar, Art. 25a N. 34; Kölz/Häner/Bertschi, a.a.O., N. 340 f., je m.w.H.).

d) Der Bündner Ärzteverein und der Ärzteverein X._____ behaupten, der Beschwerdeführer sei gemäss Art. 34 Abs. 2 GesG (in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG) gehalten, sich am Notfalldienst zu beteiligen bzw. im Dispensationsfall eine an die Stelle dieser verwaltungsrechtlichen Berufspflicht tretende Ersatzabgabe zu bezahlen. Unter diesen Umständen hat der Beschwerdeführer ein eigenes, tatsächliches und aktuelles Interesse an der Prüfung dieser Frage. Das Gesundheitsamt Graubünden wäre daher verpflichtet gewesen, auf die in der Eingabe vom 17. Oktober 2011 formulierten Anträge insoweit einzutreten, als sich diese auf die verwaltungsrechtliche Berufspflicht des Beschwerdeführers beziehen, nicht jedoch hinsichtlich der privat- bzw. vereinsrechtlichen Aspekte der vorliegenden Streitigkeit.

5. a) Zusammenfassend kann damit festgehalten werden, dass das Gesundheitsamt Graubünden zu Recht nicht auf die gegen den Entscheid des Bündner Ärztevereins vom 15. September 2011 gerichtete Beschwerde des Beschwerdeführers eingetreten ist. Jedoch hätte es von Amtes wegen die Nichtigkeit der darin getroffenen Anordnungen feststellen müssen, insoweit sich diese auf Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG stützen. Dasselbe gilt für den Entscheid des Ärztevereins X._____ vom 20. Februar 2011. Ausserdem wäre es gehalten gewesen, auf die vom Beschwerdeführer in der als Beschwerde bezeichneten Eingabe vom 17. Oktober 2011 formulierten Anträge insoweit einzutreten, als dieser das Gesundheitsamt Graubünden darin ersucht, Art und Umfang der von ihm aufgrund von Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG geschuldeten Beteiligung am Notfalldienst festzulegen und zu entscheiden, ob er im Dispensationsfall eine an die Stelle dieser verwaltungsrechtlichen Berufspflicht tretende Ersatzabgabe schuldet. Demzufolge erweist sich die Beschwerde gegen die Verfügung des DJSG vom 18. April 2012 teilweise als begründet. Die angefochtene Verfügung ist folglich insoweit aufzuheben, als sie sich auf die Berufspflicht des Beschwerdeführers gemäss Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG bezieht. Insofern ist die Angelegenheit zur Neuverteilung der Kosten- und Entschädigungsfolge im vorinstanzlichen Verfahren an das DJSG und zur materiellen Beurteilung sowie zur Neuverteilung der Kosten- und Entschädigungsfolge im erstinstanzlichen Verfahren an das Gesundheitsamt Graubünden zurückzuweisen.

b) Das Gesundheitsamt Graubünden wird nunmehr zu prüfen haben, ob der Beschwerdeführer gestützt auf Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG verpflichtet ist, sich am allgemeinärztlichen Notfalldienst zu beteiligen, oder ob er dieser Berufspflicht genügt, wenn er, wie von ihm gewünscht, fachärztlichen Notfalldienst leistet. Kommt es dabei zum Schluss, dass der Beschwerdeführer die ihn im Zusammenhang mit dem Notfalldienst treffenden Berufspflichten nicht erfüllt (hat), so erscheint es, ohne dem entsprechenden Entscheid des Gesundheitsamts Graubündens in unzulässiger Weise vorgreifen zu wollen, angezeigt, bereits an dieser Stelle festzustellen, dass der Beschwerdeführer zwar möglicherweise auf wichtigem Grund auf Gesuch hin vom Notfalldienst dispensiert werden könnte, jedoch keine Möglichkeit besteht, von ihm eine an die Stelle dieser Primärpflicht tretende Ersatzabgabe zu verlangen, da die hierfür erforderliche formellgesetzliche Grundlage im Gesundheitsgesetz fehlt (vgl. zu den entsprechenden Anforderungen: E.2g und 3c hiervor). Solange der kantonale Gesetzgeber eine solche nicht geschaffen hat, wird das Gesundheitsamt Graubünden die notfallärztliche Berufspflicht der selbständig im Kanton Graubünden tätigen Ärzte deshalb allein mithilfe der in Art. 43 MedBG vorgesehenen Disziplinarmassnahmen durchsetzen müssen.

6. a) Bei diesem Verfahrensausgang ist der Beschwerdeführer mit seinen Anträgen zu drei Vierteln durchgedrungen. Davon ausgehend ist dem Beschwerdeführer ein Viertel der Verfahrenskosten aufzuerlegen. Die restlichen Verfahrenskosten gehen zu drei Achteln zu Lasten des DJSG und in demselben Umfang unter solidarischer Haftung zu Lasten des Bündner Ärztevereins und des Ärztevereins X._____ (Art. 73 Abs. 1 i.V.m. Art. 40 Abs. 2 Satz 2 VRG).

b) Entsprechend diesem Verteilschlüssel haben das DJSG einerseits sowie der Bündner Ärzteverein und der Ärzteverein X._____ andererseits dem Beschwerdeführer ausserdem die durch den Rechtsstreit entstandenen notwendigen Kosten teilweise zu ersetzen (Art. 78 Abs. 1 i.V.m. Art. 40 Abs. 2 Satz 2 VRG). Die vom Rechtsvertreter des Beschwerdeführers in seiner Honorarnote geltend gemachten 34.25 Arbeitsstunden beziehen sich nicht nur auf das Beschwerdeverfahren vor dem Verwaltungsgericht, sondern auf das gesamte streitige Verfahren, beginnend mit der Beschwerdeeinreichung beim Bündner Ärzteverein, wobei aus der Honorarnote nicht ersichtlich, wieviel Zeit der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers für das verwaltungsgerichtliche Beschwerdeverfahren aufgewendet hat. Unter diesen Umständen ist der Zeitaufwand des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers aufgrund der Akten zu bestimmen und ermessensweise auf Fr. 5'000.-- (inkl. Barauslagen und MWST) festzulegen. Demzufolge hat das DJSG dem Beschwerdeführer eine reduzierte Parteientschädigung im Betrag von Fr. 1'875.-- (inkl. Barauslagen und MWST, Fr. 5'000.-- x 0.75 : 2) zu bezahlen. Dieselbe Parteientschädigung schulden der Bündner Ärzteverein und der Ärzteverein X._____ dem Beschwerdeführer unter solidarischer Haftung. Dem DJSG steht keine aussergerichtliche Parteientschädigung zu (Art. 78 Abs. 2 VRG). Dasselbe gilt für den Bündner Ärzteverein und den Ärzteverein X._____, da deren Vertreter, Rechtsanwalt Dr. iur. Carlo Portner, in der vorliegenden Angelegenheit als Geschäftsführer des Bündner Ärztevereins tätig war.

Demnach erkennt das Gericht:

1. a) Der Entscheid des Bündner Ärztevereins vom 15. September 2011 ist insoweit nichtig, als er in Anwendung von Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG Art und Umfang der vom Beschwerdeführer geschuldeten Beteiligung am Notfalldienst festlegt und für den Dispensationsfall eine anstelle der entsprechenden Berufspflicht tretende Ersatzabgabe in Aussicht stellt.

b) Der Entscheid des Ärztevereins X._____ vom 20. Februar 2011 erweist sich insoweit als nichtig, als er in Anwendung von Art. 34 Abs. 2 GesG in Verbindung mit Art. 40 lit. g MedBG Art und Umfang der vom Beschwerdeführer geschuldeten Beteiligung am Notfalldienst festlegt.

c) Die Beschwerde wird im Sinne der Erwägungen teilweise gutgeheissen, soweit darauf eingetreten wird. Die Verfügung des DJSG vom 18. April 2012 wird insoweit sich die darin getroffenen Anordnungen auf die Berufspflicht des Beschwerdeführers gemäss Art. 40 lit. g MedBG in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 GesG beziehen, aufgehoben und die Sache insofern zur materiellen Beurteilung im Sinne der Erwägungen und zur Neuverteilung der Kosten- und Entschädigungsfolge im erstinstanzlichen Verfahren an das Gesundheitsamt Graubünden und zur Neuverteilung der Kosten- und Entschädigungsfolge im vorinstanzlichen Verfahren an das DJSG zurückgewiesen.

2. Die Gerichtskosten, bestehend

• aus einer Staatsgebühr von

Fr.

3'000.--

• und den Kanzleiauslagen von

Fr.

704.--

zusammen

Fr.

3'704.--

gehen zu einem Viertel zu Lasten von A._____. Die restlichen Verfahrenskosten tragen zu drei Achteln das DJSG und unter solidarischer Haftung zu drei Achteln der Bündner Ärzteverein sowie der Ärzteverein X._____. Sie sind innert 30 Tagen seit Zustellung dieses Entscheides an die Finanzverwaltung des Kantons Graubünden, Chur, zu bezahlen.

3. Das DJSG hat A._____ eine reduzierte aussergerichtliche Parteientschädigung von Fr. 1'875.-- (inkl. MWST und Barauslagen) zu bezahlen. Der Bündner Ärzteverein und der Ärzteverein X._____ haben A._____ unter solidarischer Haftung eine reduzierte aussergerichtliche Parteientschädigung von Fr. 1'875.-- (inkl. MWST und Barauslagen) zu bezahlen.

4. [Rechtsmittelbelehrung]

5. [Mitteilungen]