VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI
S 18 32
3. Kammer als Versicherungsgericht
VorsitzPedretti
RichterInvon Salis und Righetti
AktuarinHemmi
URTEIL
vom 12. Dezember 2023
in der versicherungsrechtlichen Streitsache
A._____,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Dieter Marty,
Beschwerdeführerin
gegen
B._____,
Beschwerdegegnerin
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG (Rückforderung)
I. Sachverhalt:
1. Die 1979 geborene A._____ war vom 1. April 2012 bis zum 31. Dezember 2017 bei der B._____ (nachfolgend: B._____) obligatorisch krankenpflegeversichert.
2. Während dieses Zeitraums reichte A._____ der B._____ 38 Rechnungen der Spitalregion C._____, D._____, zur Rückerstattung (Kostenvergütungssystem des "Tiers garant") ein. Gestützt darauf zahlte die B._____ A._____ einen Nettobetrag von insgesamt CHF 45'480.35 (Bruttobeträge abzüglich Kostenbeteiligungen und Franchise) aus. Im Rahmen einer im Oktober 2017 durchgeführten Abklärung teilte die Spitalregion C._____ der B._____ mit, dass ihr die Rechnungen unbekannt seien. In der Folge informierte die B._____ A._____ am 8. November 2017 darüber, die Abrechnungen in den nächsten Tagen zu ihren Lasten zu stornieren und pendente Rechnungen nicht mehr zu bezahlen. Am 31. Januar 2018 bestätigte die Spitalregion C._____ erneut, die Rechnungen nicht erstellt und A._____ an den angegebenen Daten nicht behandelt zu haben.
3. Aus den der B._____ ebenfalls während des Versicherungszeitraums zur Rückerstattung eingereichten 26 Rechnungen von Dr. med. E._____, F._____, resultierte eine Nettoauszahlung an A._____ von insgesamt CHF 6'316.90 (Bruttobeträge abzüglich Kostenbeteiligungen und Franchise). Anlässlich einer ebenfalls im Oktober 2017 bei Dr. med. E._____ vorgenommenen Abklärung bestätigte dieser gegenüber der B._____, dass die letzte Konsultation von A._____ in seiner Praxis am 17. April 2007 stattgefunden habe. Vom 19. November 2007 bis zum 15. Februar 2017 habe A._____ ein- bis zweimal pro Jahr per Post ein Dauerrezept für Sumatriptan Ampullen, Sumatriptan 50 mg Tabletten und Magnesiocard 10 erhalten, jeweils zusammen mit einer Rechnung in der Höhe von CHF 31.60. Unter Berücksichtigung von sieben durch Dr. med. E._____ erstellte Rechnungen stornierte die B._____ daraufhin im November 2017 Auszahlungen von insgesamt CHF 6'174.65.
4. Nachdem A._____ der B._____ am 26. Dezember 2017 mitgeteilt hatte, keine Rückerstattung vorzunehmen, lehnte Letztere die Übernahme der Kosten betreffend die nicht von den angegebenen Leistungserbringern erstellten Rechnungen mit Verfügung vom 4. Januar 2018 ab und forderte von A._____ einen Betrag von insgesamt CHF 51'655.-- zurück.
5. Dagegen liess A._____ am 5. Februar 2018 unter Hinweis auf den verfassungsmässigen Grundsatz der Unschuldsvermutung Einsprache erheben.
6. Mit Einspracheentscheid vom 7. Februar 2018 wies die B._____ die Einsprache ab. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, über das Versicherungskonto von A._____ seien Auszahlungen in der Höhe von insgesamt CHF 51'655.-- erfolgt. Dabei handle es sich um unrechtmässig bezogene Leistungen, welche zur Richtigstellung des Versicherungskontos zurückgefordert worden seien. Ausserdem sei die Schuldfrage für eine Rückerstattung vorab nicht relevant.
7. Dagegen liess A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) mit Eingabe vom 12. März 2018 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden erheben und was folgt beantragen:
1. Der Einspracheentscheid der B._____ vom 7. Februar 2018 sei aufzuheben.
2. Die Verfügung vom 4. Januar 2018 sei aufzuheben.
3. Das Beschwerdeverfahren sei bis zur rechtskräftigen Sachverhaltsdarstellung zu sistieren.
4. Es sei festzustellen, dass der Beschwerdegegnerin kein Rückforderungsrecht zusteht.
5. Eventualiter sei der Einspracheentscheid vom 7. Februar 2018 zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
6. Kosten- und Entschädigungsfolge gemäss Gesetz.
Zur Begründung brachte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vor, es stehe nicht fest, dass sie den von der B._____ geforderten Betrag erhalten habe. Sie bestreite jegliche Beteiligung am mutmasslichen Betrug. Auch bestreite sie, je etwas davon gewusst zu haben, auch wenn überall auf den Belegen und Bankkonti ihr Name stehe. Zudem verkenne die B._____ den Sinn der Unschuldsvermutung.
8. Die B._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 15. März 2018 die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Begründend führte sie im Wesentlichen aus, die Spitalregion C._____ wie auch Dr. med. E._____ hätten bestätigt, die Beschwerdeführerin an den jeweiligen Daten der strittigen Rechnungen nicht behandelt zu haben. Diese Rechnungen seien folglich nicht durch die angegebenen Leistungserbringer erstellt worden. Für die gestützt darauf erfolgten Nettoauszahlungen an die Beschwerdeführerin von insgesamt CHF 51'655.-- fehlten somit die gesetzlichen Grundlagen. Die Auszahlungen seien deshalb unrechtmässig erfolgt, weshalb sie zurückgefordert würden. Zudem sei die relative bzw. absolute Verwirkungsfrist eingehalten. Die an die jeweils gültigen Wohnadressen zugestellten Leistungsabrechnungen und auf die Bankkonti der Beschwerdeführerin erfolgten Auszahlungen seien während der gesamten Versicherungszeit unwidersprochen geblieben. Für eine Rückforderung sei die – von der Beschwerdeführerin nicht bestrittene – Unrechtmässigkeit der bezogenen Leistungen relevant und nicht die Art und Weise der Entstehung oder die Schuldfrage. Zweck der Rückforderung sei einzig die Richtigstellung des Versicherungskontos der Beschwerdeführerin.
9. In ihrer Replik vom 11. April 2018 hielt die Beschwerdeführerin im Wesentlichen fest, die fraglichen Leistungen nie erhalten zu haben, weshalb sie auch nicht rückerstattungspflichtig sei.
10. Am 16. April 2018 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf die Einreichung einer Duplik.
11. Auf Aufforderung der damals zuständigen Instruktionsrichterin hin reichte die Beschwerdegegnerin am 5. Februar 2019 eine Dokumentation der einzelnen Auszahlungen an die Beschwerdeführerin betreffend die Rechnungen der Spitalregion C._____ und von Dr. med. E._____ ein.
12. Mit Stellungnahme vom 15. März 2019 führte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen aus, diese Unterlagen vermöchten nicht zu beweisen, dass die Beschwerdegegnerin die Zahlungen ausgelöst bzw. sie diese erhalten habe.
13. Am 28. März 2019 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine weitere Stellungnahme.
14. Am 7. Mai 2019 holte die damals zuständige Instruktionsrichterin bei der Staatsanwaltschaft Graubünden sämtliche Strafakten hinsichtlich des Verfahrens VV.2017.3550/CV ein.
15. Mit Schreiben vom 11. Juni 2019 informierte die Beschwerdeführerin das Gericht insbesondere darüber, dass die Schlusseinvernahme erfolgt und mit der Überweisung der Strafsache an das zuständige Gericht zu rechnen sei. Zudem hielt sie an ihrem Sistierungsantrag fest.
16. Am 19. Juni 2019 sistierte die damals zuständige Instruktionsrichterin das Beschwerdeverfahren bis zum Vorliegen des rechtskräftigen Entscheids in der Strafsache.
17. Am 20. Oktober 2023 reichte die Beschwerdegegnerin das in Rechtskraft erwachsene Urteil des Kantonsgerichts von Graubünden SK1 21 55 vom 28. Oktober 2022, mitgeteilt am 30. August 2023, ein. Darin wurde die Beschwerdeführerin der mehrfachen Urkundenfälschung und des gewerbsmässigen Betrugs schuldig gesprochen.
18. Die Instruktionsrichterin hob die Sistierung des Beschwerdeverfahrens am 23. Oktober 2023 auf und gab der Beschwerdeführerin Gelegenheit, sich zur Eingabe der Beschwerdegegnerin samt Beilagen zu äussern.
19. Die Beschwerdeführerin liess sich dazu am 2. November 2023 vernehmen.
20. Die Beschwerdegegnerin reichte am 13. November 2023 eine weitere Stellungnahme ein.
21. Die Beschwerdeführerin reichte am 27. November 2023 eine freigestellte Stellungnahme ein.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, den angefochtenen Entscheid sowie die übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.
II. Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 7. Februar 2018. Dieser Entscheid stellt gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ein taugliches Anfechtungsobjekt dar. Die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden ist gegeben. Zuständig ist gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Vorliegend hatte die Beschwerdeführerin ihren Wohnsitz bei Einreichung der Beschwerde am 12. März 2018 in G._____. Die sachliche und funktionelle Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100), wonach das Verwaltungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und Verfügungen in Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss Bundesrecht der Beschwerde unterliegen. Auch die Legitimation ist gegeben: Als formelle und materielle Adressatin ist die Beschwerdeführerin vom angefochtenen Entscheid berührt und sie weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 und Art. 61 lit. b ATSG) ist somit – unter Vorbehalt der nachfolgenden Erwägung 2.2 – einzutreten.
2.1. Streitgegenstand bildet die Frage, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht an der verfügten Rückerstattungsverpflichtung über CHF 51'655.-- festgehalten hat.
2.2. Bei Erhebung einer Einsprache wird das Verwaltungsverfahren erst durch den Einspracheentscheid abgeschlossen, welcher die ursprüngliche Verfügung ersetzt. Für eine spätere richterliche Beurteilung sind denn auch grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Erlasses des strittigen Einspracheentscheids massgebend (vgl. BGE 142 V 337 E.3.2.1, 140 V 70 E.4.2, 133 V 50 E.4.2.2, 132 V 368 E.6.1 und 131 V 407 E.2.1.2.1). Insofern ist auf den Antrag der Beschwerdeführerin auf Aufhebung der Verfügung vom 4. Januar 2018 (Rechtsbegehren Ziff. 2) nicht einzutreten. Zudem ist darauf hinzuweisen, dass ein Feststellungsbegehren im Verhältnis zu einem Leistungs- oder Gestaltungsbegehren subsidiär ist (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_4/2022 vom 4. Mai 2022 E.1.3.2, 9C_383/2020 vom 22. März 2021 E.1 und 9C_235/2018 vom 2. Juli 2018 E.1). Die Beschwerdeführerin ersucht unter anderem um Feststellung, dass der Beschwerdegegnerin kein Rückforderungsrecht zustehe (Rechtsbegehren Ziff. 4). Gleichzeitig beantragt sie die Aufhebung des Einspracheentscheids der Beschwerdegegnerin vom 7. Februar 2018 (Rechtsbegehren Ziff. 1). Im Rahmen dieses Gestaltungsstreits kommt dem Feststellungsantrag keine selbstständige Bedeutung zu (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_383/2020 vom 22. März 2021 E.1).
3.1.1. Gemäss Art. 25 Abs. 1 Satz 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Sie sind in demjenigen Umfang zurückzuerstatten, in dem sie ausgerichtet wurden (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 25 Rz. 39). Rückerstattungspflichtig ist namentlich die Bezügerin der unrechtmässig gewährten Leistungen (Art. 2 Abs. 1 lit. a der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSV; SR 830.11]).
3.1.2. Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Wird der Rückerstattungsanspruch aus einer strafbaren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjährungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend (Art. 25 Abs. 2 ATSG in der hier anwendbaren, bis zum 31. Dezember 2020 gültigen Fassung [vgl. die Übergangsbestimmung von Art. 82a der Änderung des ATSG vom 21. Juni 2019, AS 2020 5137, 5140]). Bei den genannten Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen, welche durch Erlass einer Rückerstattungsverfügung gewahrt werden (vgl. BGE 142 V 20 E.3.2.2, 140 V 521 E.2.1, 139 V 1 E.3.1, 138 V 74 E.4.1 und E.5.2 sowie 119 V 431 E.3a und E.3c; Urteil des Bundesgerichts 9C_321/2020 vom 2. Juli 2021 E.4.2.1; Kieser, a.a.O., Art. 25 Rz. 78 und Rz. 95). Im Fall einer strafbaren Handlung ist auf die Verfolgungsverjährung abzustellen (vgl. BGE 138 V 74 E.5.2; Urteile des Bundesgerichts 8C_547/2021 vom 11. Januar 2022 E.6.1, 9C_321/2020 vom 2. Juli 2021 E.4.2.1, 9C_340/2020 vom 29. März 2021 E.2.1, 9C_720/2020 vom 5. Februar 2021 E.1, 8C_206/2020 vom 1. Mai 2020 E.4.3 und 9C_484/2019 vom 25. September 2019 E.1.3).
3.2. Ist die Strafverfolgung aufgenommen und bereits rechtskräftig (mit Urteil oder Einstellungsverfügung) abgeschlossen worden, so ist die über den Rückforderungsanspruch befindende Behörde an diesen Entscheid der Straf(verfolgungs)behörde gebunden. Fehlt es indessen an einem solchen Entscheid, haben die Verwaltung und gegebenenfalls das Sozialversicherungsgericht – sofern das Verfahren nicht bis zum Vorliegen eines strafrechtlichen Entscheids ausgesetzt wird – vorfrageweise selbst darüber zu befinden, ob sich die Rückforderung aus einer strafbaren Handlung herleitet und der Täter dafür strafbar wäre. Dabei gelten die gleichen beweisrechtlichen Anforderungen wie im Strafverfahren, so dass der sonst im Sozialversicherungsrecht geltende Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht ausreicht; zudem gilt die Unschuldsvermutung (vgl. BGE 138 V 74 E.6.1; Urteile des Bundesgericht 8C_547/2021 vom 11. Januar 2022 E.6.2, 9C_321/2020 vom 2. Juli 2021 E.4.2.2, 9C_340/2020 vom 29. März 2021 E.2.2, 9C_240/2020 vom 11. Dezember 2020 E.2.2 und 8C_580/2018 vom 9. Januar 2019 E.4.3.3).
4.1.1. Vorliegend wurde die Beschwerdeführerin mit in Rechtskraft erwachsenem Urteil des Kantonsgerichts von Graubünden SK1 21 55 vom 28. Oktober 2022, mitgeteilt am 30. August 2023, der mehrfachen Urkundenfälschung gemäss Art. 251 Ziff. 1 des Schweizerischen Strafgesetzbuches (StGB; SR 311.0) sowie des gewerbsmässigen Betrugs gemäss Art. 146 Abs. 2 StGB schuldig gesprochen (Dispositiv-Ziff. 1) und dafür mit einer Freiheitsstrafe von 17 Monaten bestraft (Dispositiv-Ziff. 2.1), wobei der Vollzug unter Ansetzung einer Probezeit von zwei Jahren bedingt aufgeschoben wurde (Dispositiv-Ziff. 2.2). Zudem wurde die Beschwerdeführerin verpflichtet, dem Kanton Graubünden eine Ersatzforderung in der Höhe von insgesamt CHF 70'794.70 zu bezahlen, wobei festgehalten wurde, dass diese Verpflichtung in dem Umfang aufgehoben werden könne, in welchem sie den Nachweis erbringe, die Ersatzforderungen der B._____ (Umfang von mindestens CHF 51'655.--) und der H._____ AG (Umfang von mindestens CHF 19'139.70) bezahlt zu haben (Dispositiv- Ziff. 5).
4.1.2. Dem besagten oberinstanzlichen Urteil kann unter dem Titel "4.2. Beweiswürdigung" bzw. "4.3. Fazit" im Wesentlichen was folgt entnommen werden:
"4.2.2. Wie dargelegt, wirft die Staatsanwaltschaft der Beschuldigten im Anklagesachverhalt vor, dass sie Rückforderungsbelege gefälscht habe, diese bei ihren Krankenversicherern eingereicht habe und ihr so CHF 70'794.70 unrechtmässig ausbezahlt worden seien.
4.2.3. Als erstellt anzusehen ist, dass im Zeitraum Dezember 2015 bis 4. Oktober 2017 im Namen der Beschuldigten über 91 Rückforderungsbelege bei den Krankenkassen B._____ und H._____ AG eingereicht worden sind. Einerseits liegen die erwähnten 91 Rückforderungsbelege den Akten bei (StA act. 5.5, 6.3, 6.5, 6.7, 6.15, 6.16), andererseits haben die Krankenkassen gestützt darauf Leistungsabrechnungen erstellt, welche ebenfalls im Recht liegen (StA act. 5.5, 6.2, 6.4). Die Rückforderungsbelege und die Leistungsabrechnungen sind durch die beiden Krankenkassen eingereicht worden. Zweifel daran, dass die Leistungsabrechnungen der Wahrheit entsprechen, bestehen keine, zumal aus den Bankbelegen der Beschuldigten ersichtlich wird, dass jeder Leistungsabrechnung auch eine Geldzahlung auf ein Konto der Beschuldigten gegenübersteht (vgl. dazu nachstehend E. 4.2.7).
4.2.4. Weiter ist als erstellt anzusehen, dass die auf 91 Rückforderungsbelegen angegebenen Leistungen in der Realität nie wirklich erbracht worden sind. Mit Mail vom 13. Oktober 2017 gab die zuständige Person der Spitalregion C._____ gegenüber der B._____ an, dass ihnen von 38 vorgelegten Rückforderungsbelegen einzig eine Rechnung bekannt sei; die übrigen 37 Belege seien unbekannt. Dies gab die Spitalregion an, obwohl sie im Briefkopf jeweils als Rechnungsstellerin angegeben war (vgl. StA act. 5.4, namentlich E-Mail vom 13. Oktober 2017). Gleich äusserte sich die Spitalregion C._____ gegenüber der H._____ AG. Auch ihr gegenüber gab sie an, dass die ihr vorgelegten Rechnungen aus den Jahren 2011 bis 2012 unbekannt seien (vgl. StA act. 6.5, 6.8). Dasselbe bei Dr. med. E._____: Dieser gab den beiden Versicherern mit Schreiben vom 2. November 2017 (B._____, StA act. 5.5 [letzte Seite]) und vom 31. Januar 2018 (H._____, StA act. 6.6) jeweils an, dass ihm die Mehrheit der vorgelegten Rechnungen unbekannt sei. Die Patientin sei im Jahr 2007 letztmals in der Praxis gewesen; später habe er ihr lediglich ein- bis zweimal jährlich ein Dauerrezept zugestellt (vgl. Schreiben an B._____).
Zusammenfassend ergibt sich aus den erwähnten Angaben, dass sämtliche in der Anklageschrift aufgezählten Rechnungen entweder durch die Spitalregion C._____ oder Dr. med. E._____ als unbekannt bezeichnet worden sind, obwohl sie auf den jeweils vorgelegten Rechnungen als Rechnungssteller angegeben waren. Ihre Angaben erscheinen ohne Weiteres als glaubhaft, zumal auch weitere Beweise vorliegen, dass die Belege gefälscht sind (vgl. dazu nachfolgende Erwägung). Im Ergebnis ist damit davon auszugehen, dass die in der Anklageschrift aufgeführten Rückforderungsbelege nicht der Wahrheit entsprechen und fiktiv sind. Die darin aufgeführten medizinischen Behandlungen sind nie erbracht worden.
4.2.5. Umstritten ist hingegen die Frage, wer die Rückforderungsbelege erstellt hat. Die Staatsanwaltschaft wirft der Beschuldigten vor, dass sie die fiktiven Rückforderungsbelege erstellt und an die Krankenkassen geschickt habe. Sie stützt sich dabei im Wesentlichen auf verschiedene Dokumente, welche auf dem Laptop der Beschuldigten sichergestellt werden konnten (StA act. 7.5, 7.7; Dossier 10-12). So fanden sich auf dem Laptop der Beschuldigten unter anderem digitale Versionen verschiedener Rückforderungsbelege, welche die Spitalregion C._____ oder Dr. med. E._____ als Fälschungen beurteilt hatten (vgl. E. 4.2.4). Namentlich betrifft dies die gefundenen Rückforderungsbelege der Spitalregion C._____ Nrn. 3-6, 3-7, 3-8, 3-16, 3-17, 3-19, 3-31 (vgl. StA act. 5.4 mit StA act. 10.2-10.17) und die Rückforderungsbelege von Dr. med. E._____ Nrn. 4-9, 4-17 und 4-26 (vgl. StA act. 5.5 mit StA act. 10.19-10.22). Gerade aus diesen digitalen Versionen geht augenscheinlich hervor, dass die Belege manipuliert worden sind. Als Beispiel sei auf den Beleg 3-6 (StA act. 10.2) verwiesen, wo aufgrund unterschiedlicher Schriftarten, unterschiedlicher Schriftschärfen und überdeckter Wörter/Linien deutlich wird, dass einzelne Angaben digital oder von Hand geändert worden sind (so namentlich die Angaben Behandlungsdatum 05.02.2013, Rechnungs-Datum 05.02.2013, Behandlungsgrund Krankheit, Zuweiser 7601000 174109 Dr. med. I._____, J._____, MwSt. K._____). Auf dem Laptop der Beschuldigten fand sich zudem der originale Rückforderungsbeleg, welcher offenbar als Vorlage für die obere Hälfte des Belegs 3-6 gedient hat (StA act. 10.29; vgl. dazu die handschriftliche Notiz auf diesem Dokument, welche teilweise in StA act. 10.2 noch ersichtlich ist). Auf diesem Original sind alle ursprünglichen Angaben ersichtlich, welche auf dem Beleg 3-6 offensichtlich abgeändert worden sind. Unter diesen Umständen erscheint klar, dass der später an die B._____ geschickte fiktive Rückforderungsbeleg Nr. 3-6 auf dem Laptop der Beschuldigten bearbeitet worden ist. Dies gilt dabei nicht nur für den Beleg Nr. 3-6: Auf sämtlichen anderen auf dem Laptop gefundenen fiktiven Rückforderungsbelegen, welche später bei den Krankenkassen eingereicht worden sind (StA act. 10.2-10.17 und 10.19-10.22), finden sich gleiche oder ähnliche Manipulationshinweise wie auf dem Rückforderungsbeleg Nr. 3-6.
Neben diesen Rückforderungsbelegen stellte die Polizei diverse andere Dokumente auf dem Laptop der Beschuldigten sicher, welche einen engen Bezug zur Tat haben. Namentlich fanden sich im Posteingang ihres privaten E-Mailaccounts verschiedene E-Mails von ihrer E-Mailadresse bei ihrem damaligen Arbeitgeber, dem L._____. Diversen E-Mails angefügt waren dabei Microsoft-Word oder PDF Dokumente mit unverdächtigen Dateinamen (beispielsweise "Test1 (2).docx", "Lebenslauf_2017.pdf", "Auszug_Betreibungsregister_chur. pdf"). Anstatt der im Dateinamen beschriebenen Inhalte fanden sich in den Dateien jedoch seitenweise Printscreens von Leistungsabrechnungen von medizinischen Behandlungen (vgl. StA act. 11.2-11.6). Diese Printscreens entsprachen dabei dem Inhalt und Aussehen der unteren Hälfte eines Rückforderungbeleges, in welcher üblicherweise die medizinischen Behandlungen aufgeführt sind. Neben diesen Dateien waren einzelnen E-Mails auch genau die fiktiven Rückforderungsbelege angehängt, welche später bei den Krankenkassen eingereicht worden sind (vgl. StA act. 11.7 [entspricht Beleg 3-16], StA act. 11.9 [entspricht ebenfalls Beleg 3-16], StA act. 11.10 [entspricht Beleg 4-26], StA act. 11.11 [entspricht Beleg 3-8], StA act. 11.12 [entspricht Beleg 3-19]).
4.2.6. Angesichts dieser Umstände erscheint das Beweisergebnis eindeutig. Dies, zumal auch die Beschuldigte in den Einvernahmen entweder keine Erklärungen geben konnte oder diese derart vage ausfielen, dass sie nicht glaubhaft erscheinen (vgl. StA Dossier 9). Aufgrund der überzeugenden Beweismittel ist deshalb mit der Staatsanwaltschaft und der Vorinstanz davon auszugehen, dass die Beschuldigte die fiktiven Rückforderungsbelege auf ihrem Laptop hergestellt hat. Dazu hat sie die obere Hälfte von originalen Rückforderungsbelegen in einzelnen Punkten überschrieben und die Leistungsabrechnungen von anderen Rückforderungsbelegen in die untere Hälfte des manipulierten Dokuments hineinkopiert. Die Leistungsabrechnungen hat sie sich dabei mutmasslich von ihrem damaligen Arbeitgeber, dem L._____, besorgt. So fand sich auf ihrem Laptop auch eine Leistungsabrechnung mit dem Briefkopf des L._____, welche sie sich mutmasslich zu Testzwecken hergestellt und zugeschickt hatte (vgl. StA act. 11.14). Mit der Vorinstanz ist schliesslich davon auszugehen, dass die Beschuldigte über das nötige beziehungsweise ausreichendes Fachwissen verfügte, um die angeklagten Handlungen zu begehen (vgl. act. E.1, E. 4.3). Ihre gegenteiligen beziehungsweise abschwächenden Aussagen sind nicht glaubhaft, sondern wirken vorgeschoben und widersprechen ihrem Lebenslauf. So war sie über längere Zeit im Bereich Leistungen Gesundheit tätig, teilweise auch in leitender Position. Insbesondere war sie auch bei diversen Krankenkassen, darunter bei der H._____ AG, angestellt und kannte demzufolge deren Abläufe. Die H._____ gab in ihrer Strafanzeige vom 9. März 2018 explizit an, dass die Beschuldigte in "[…] ihrer Funktion als Mitglied der Abrechnungsgruppe […] täglich Zugang zu Rechnungen und Rückforderungsbelegen von Versicherten […]" gehabt habe (StA act. 6.1). Angesichts dessen erscheinen die Aussagen der Beschuldigten wie erwähnt kaum als glaubhaft.
4.2.7. Auch die Vorbringen der Verteidigung lassen keine Zweifel am Beweisergebnis aufkommen. Anlässlich der Berufungsverhandlung brachte der Verteidiger im Wesentlichen vor, dass im Strafverfahren nie überprüft worden sei, ob nicht ein Hacker oder ein Mitarbeiter der Beschuldigten ihren Laptop missbraucht und die Belege gefälscht haben könnte. Da dies nicht ausgeschlossen werden könne, sei die Beschuldigte in dubio pro reo freizusprechen. Diese Vorbringen der Verteidigung entbehren jeder tatsächlichen Grundlage. So hätte bereits der alleinige Zugriff auf den Laptop der Beschuldigten nicht genügt, um die Rückforderungsbelege herzustellen. Vielmehr hätte der mutmassliche Täter auch Zugriff auf den E-Mailaccount und den Computer der Beschuldigten beim L._____ haben müssen, um jeweils die Leistungsabrechnungen zu kopieren und sie an die private Mailadresse der Beschuldigten zu schicken. Weiter spricht die Tatsache, dass verschiedene gefälschte Rückforderungsbelege elektronisch bei der B._____ eingereicht worden sind (vgl. StA act. 5.8, S. 2), ebenfalls gegen die Theorie der Verteidigung. Um auf das Kundenportal der B._____ zu gelangen, war gemäss Angaben der Versicherung die Eingabe von drei Sicherheitsmerkmalen notwendig: die Kundennummer oder E-Mailadresse, ein wechselnder Sicherheitscode, welcher bei jedem Einloggen an die hinterlegte Mobilnummer geschickt wurde, und ein individuelles Passwort. Ein Dritttäter hätte demzufolge auch diese Sicherheitsvorkehrungen überwinden müssen, wofür es vorliegend keinerlei Hinweise gibt. Nicht erklären lässt sich schliesslich auch, weshalb die Beschuldigte nichts von den Manipulationen eines Dritttäters erfahren haben will. So stellten ihr die Versicherungen regelmässig die Leistungsabrechnungen zu. Namentlich fand sich auf dem Laptop der Beschuldigten auch eine Steuerbescheinigung der B._____ für das Jahr 2016 (StA act. 10.35). Daraus wird ersichtlich, dass im Jahr 2016 Rechnungen im Wert von CHF 15'430.60 verarbeitet worden waren. Hätte ein Dritter die Manipulationen begangen, hätte dies der Beschuldigten spätestens bei Erhalt der Steuerbescheinigung auffallen müssen.
Schliesslich sprechen – entgegen der Ansicht der Verteidigung – auch die Geldflüsse gegen die Beschuldigte: Wie aus den edierten Bankunterlagen ersichtlich ist, sind die ausbezahlten Gelder der B._____ und der H._____ auf das Konto der Beschuldigten bei der M._____ (IBAN N._____) geflossen (vgl. StA Dossier 14). Aus den Bankauszügen lässt sich jede einzelne zur Anklage gebrachte Auszahlung auf dem besagten Konto nachweisen (vgl. StA act. 14.1 bis 14.4). Insoweit die Verteidigung wiederholt vorbringt, es seien nicht alle Zahlungen ersichtlich, ist dies schlicht aktenwidrig. Aus dem edierten Kontoauszug ist auch ersichtlich, wofür die Beschuldigte das Geld auf dem Konto genutzt hat. So sind regelmässig Belastungen – Maestro-Karte oder E-Banking – zur Deckung des alltäglichen Verbrauchs ersichtlich (Manor, Coiffeur, Tanken, Fust, Coop, Swisscom, SBB, Cafeteria, Krankenkassenprämien etc.); zudem erfolgten wiederholt Bancomat-Bezüge. Weiter sind insgesamt vier Kontoüberträge auf das Konto O._____ (27.02.2015, 30.03.2015, 27.04.2015 u. 01.06.2015) zu finden, wobei es sich beim Gutschriftskonto um das Sparkonto der Beschuldigten bei der M._____ handelte (Dossier 15). Alles in allem ist eine ganz normale Kontonutzung erkennbar; allenfalls speziell sind die grösseren Zahlungen an Lebensberatungs- und Partnervermittlungsplattformen, wobei auch hier belegt ist, dass die Beschuldigte solche Dienstleistungen in Anspruch nahm (vgl. StA act. 14.5, 12.5, 12.6). Die Aussagen der Beschuldigten hierzu, wonach sie das M._____ quasi nicht mehr benutzt habe (vgl. bspw. StA act. 9.1, Frage 21), stehen in klarem Widerspruch zur Beweislage und sind schlicht unglaubhaft. Untermauert wird dies durch das Abonnieren der E-Mail-Benachrichtigungen der M._____ für periodische Saldoinformationen (StA act. 12.9). Mit Blick auf die Cybercrime-Theorie der Verteidigung ist zu betonen, dass keine ungewöhnlichen Abbuchungen oder Weiterleitungen der Deliktsbeträge ersichtlich sind.
4.3. Die Aussagen der Beschuldigten erscheinen vor dem Hintergrund, dass auf ihrem Laptop relevante Rückforderungsbelege sichergestellt wurden, sie sich E-Mails, welche Leistungsausschnitte enthielten, von ihrer Geschäfts- an ihre Privatadresse sandte sowie die unrechtmässigen Zahlungen allesamt auf ihr Konto flossen, nicht glaubhaft. Ihre Aussagen bzw. Bestreitungen stehen somit in klarem Widerspruch zur (objektiven) Beweislage. Darüber hinaus sind ihre Aussagen ohnehin pauschal und ausweichend. Ebenso wenig gelingt es der Verteidigung, mit ihrer Cybercrime-Theorie zugunsten der Beschuldigten etwas abzuleiten. Dies bereits aufgrund der Tatsache, dass die Auszahlungen auf dem Konto der Beschuldigten eingingen und nicht weitergeleitet wurden, sondern für alltägliche Bedürfnisse verbraucht wurden. Alsdann blieben die Vorwürfe betreffend Laptop-Manipulationen und dergleichen unbestimmt und ohne jeden Hinweis in den Akten. Angesichts der Gesamtumstände erscheint eine solche Möglichkeit ausgeschlossen. Zusammenfassend lässt das Beweisergebnis keine vernünftigen Zweifel offen, womit der Anklagesachverhalt als erstellt zu erachten ist."
4.2. Gestützt auf diese Ausführungen steht fest, dass die Beschwerdeführerin während der Versicherungszeit bei der Beschwerdegegnerin zu Unrecht Leistungen in der Höhe von insgesamt CHF 51'655.-- bezogen hat. Die von der Beschwerdeführerin im vorliegenden Beschwerdeverfahren vorgebrachten Einwände, den von der Beschwerdegegnerin geforderten Betrag nicht erhalten zu haben, am mutmasslichen Betrug nicht beteiligt gewesen zu sein und davon auch nichts gewusst zu haben, erweisen sich somit als unbegründet. Dasselbe gilt in Bezug auf ihr Vorbringen, wonach die Beschwerdegegnerin den Sinn der Unschuldsvermutung verkenne. Soweit die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin zudem vorwirft, mit vorliegendem Beschwerdeverfahren das rechtskräftige Urteil des Kantonsgerichts von Graubünden zu umgehen, weil in diesem die Ansprüche der Beschwerdegegnerin auf den Zivilweg verwiesen werden (vgl. Urteil des Kantonsgerichts von Graubünden SK1 21 55 vom 28. Oktober 2022, mitgeteilt am 30. August 2023, E.9), ist ihr entgegenzuhalten, dass selbst in Fällen, in denen ein Leistungsbezug überhaupt nie rechtmässig erfolgte (z.B. weil eine Leistung versehentlich an eine nicht leistungsberechtigte Person ausbezahlt wurde), grundsätzlich – wie auch vorliegend – ein Sozialversicherungsverhältnis des rückfordernden Trägers zur betroffenen Person anzunehmen ist, weshalb eine Verfügungskompetenz zu bejahen und die Rückforderung nicht auf dem Zivilweg durchzusetzen ist (vgl. Kieser, a.a.O., Art. 25 Rz. 15 mit Hinweis). Sollte die Beschwerdeführerin ausserdem eine Doppelbelastung befürchten, ist festzuhalten, dass sie zwar – wie bereits dargelegt – mit rechtskräftigem Strafurteil gestützt auf Art. 71 Abs. 1 StGB verpflichtet wurde, dem Kanton Graubünden eine Ersatzforderung von insgesamt CHF 70'794.70 zu bezahlen (vgl. vorstehend E.4.1.1; vgl. auch Urteil des Kantonsgerichts von Graubünden SK1 21 55 vom 28. Oktober 2022, mitgeteilt am 30. August 2023, E.7.1 ff.). Allerdings wurde der Gefahr einer Doppelbelastung dadurch begegnet, als dass die Verpflichtung zur Leistung der Ersatzforderung in dem Umfang aufgehoben werden kann, in welchem die Beschwerdeführerin den Nachweis erbringt, die Forderung der Beschwerdegegnerin bezahlt zu haben (vgl. vorstehend E.4.1.1; vgl. auch Urteil des Kantonsgerichts von Graubünden SK1 21 55 vom 28. Oktober 2022, mitgeteilt am 30. August 2023, E.7.4). Soweit die Beschwerdeführerin sodann das vorliegende Beschwerdeverfahren als gegenstandslos geworden abgeschrieben haben will, ist weder ersichtlich noch dargetan, inwiefern ihr rechtserhebliches Interesse an einem Entscheid weggefallen sein soll, wenn sie gleichzeitig an ihrem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids (und Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur Neubeurteilung) festhält (vgl. Schreiben der Beschwerdeführerin vom 2. November 2023). Schliesslich ist mit Blick auf den beschwerdeführerischen Einwand, wonach die Beschwerdegegnerin "ja jetzt ein rechtskräftiges Urteil besitze", darauf hinzuweisen, dass – wie bereits dargelegt – gestützt auf dieses Strafurteil dem Kanton Graubünden und nicht der Beschwerdegegnerin ein direktes Forderungsrecht gegenüber der Beschwerdeführerin zukommt. Vor diesem Hintergrund hat die Beschwerdeführerin den geforderten Betrag von insgesamt CHF 51'655.-- grundsätzlich zurückzuerstatten. Es bleibt allerdings noch zu prüfen, ob der Rückerstattungsanspruch der Beschwerdegegnerin verwirkt ist.
4.3. Wie bereits dargelegt, wurde die Beschwerdeführerin oberinstanzlich der mehrfachen Urkundenfälschung gemäss Art. 251 Ziff. 1 StGB und des gewerbsmässigen Betrugs gemäss Art. 146 Abs. 2 StGB rechtskräftig schuldig gesprochen (vgl. vorstehend E.4.1.1). Für diese Straftatbestände beträgt die im konkreten Fall massgebliche Verfolgungsverjährung 15 Jahre (Art. 251 Ziff. 1 und Art. 146 Abs. 2 i.V.m. Art. 97 Abs. 1 lit. b StGB). Da die strafbaren Handlungen während der Versicherungszeit bei der Beschwerdegegnerin ausgeführt wurden (vgl. Urteil des Kantonsgerichts von Graubünden SK1 21 55 vom 28. Oktober 2022, mitgeteilt am 30. August 2023, E.2.1, E.4.2.3 ff. und E.5.1.7) und die Rückerstattungsverfügung der Beschwerdegegnerin am 4. Januar 2018 erging (vgl. Bf-act. 4), ist ihr Rückforderungsanspruch nicht verwirkt (vgl. zum Beginn der Verfolgungsverjährung Art. 98 StGB). Gegenteiliges wird denn auch von Seiten der Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht. Selbst wenn der Rückerstattungsanspruch nicht aus einer strafbaren Handlung hergeleitet würde, hätte die Beschwerdegegnerin den Rückforderungsanspruch mit Erlass der Verfügung vom 4. Januar 2018 rechtzeitig geltend gemacht und damit sowohl die einjährige relative als auch die fünfjährige absolute Verwirkungsfrist gewahrt (vgl. Kieser, a.a.O., Art. 25 Rz. 81, Rz. 92 und Rz. 95; Bf-act. 4 sowie beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] 3-1 ff., 4-1 ff., 5-1, 6, 9-1 ff. und 10-1 ff.; vgl. auch Urteil des Kantonsgerichts von Graubünden SK1 21 55 vom 28. Oktober 2022, mitgeteilt am 30. August 2023, E.2.1 und E.4.2.4).
5. Im Ergebnis hat die Beschwerdegegnerin zu Recht an der verfügten Rückerstattungsverpflichtung über CHF 51'655.-- festgehalten.
6. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG (in der bis zum 31. Dezember 2020 geltenden Fassung) i.V.m. Art. 82a ATSG ist das kantonale Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungssachen – vorbehältlich der mutwilligen oder leichtsinnigen Verfahrensführung – für die Parteien kostenlos, weshalb für das vorliegende Verfahren keine Kosten erhoben werden. Der obsiegenden Beschwerdegegnerin steht kein Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu (vgl. Art. 61 lit. g ATSG e contrario).
Die Beschwerdeführerin hat im vorliegenden Verfahren weder einen ausdrücklichen Antrag auf unentgeltliche Verbeiständung gestellt noch das entsprechende Gesuchsformular ausgefüllt (vgl. hierzu Schreiben des Verwaltungsgerichts vom 3. November 2023), weshalb deren Gewährung mangels nachgewiesener Bedürftigkeit von vornherein ausser Betracht fällt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 5A_456/2020 vom 7. Oktober 2020 E.5.1.2 f. und 9C_560/2019 vom 21. Januar 2020 E.4.2.1).
III. Demnach erkennt das Gericht:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2. Es werden keine Kosten erhoben.
3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
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