S 10 97
3. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 25. Januar 2011
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG
2. Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte am 28. Juni 2010 Beschwerde ans Verwaltungsgericht. Sie beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die … sei zu verpflichten, die Kosten für die Langzeittherapie rückwirkend auf den 10. März 2009 und bis auf weiteres zu übernehmen. Sie machte geltend, eine regelmässige Physiotherapie sei die einzige Therapieform, welche in Kombination mit eigenen Aktivitäten wie Schwimmen, Aquajogging, Laufen und Heimprogramm eine spürbare Verbesserung ihres Gesundheitszustandes bewirken könne. Auch ihr Hausarzt Dr. med. … halte die Weiterführung der Therapie für notwendig und die MTT in ihrem Falle für nicht hilfreich. Zum Beweis reichte sie ein entsprechendes Schreiben ein, sowie einen Bericht der Physiotherapeutin. Für ihre Umtriebe und für externe Rechtsberatung beantragte sie eine Parteientschädigung von Fr. 1'000.--.
3. Die … beantragte die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung machte sie im Wesentlichen geltend, die Langzeitphysiotherapie stelle versicherungsmedizinisch eine unwirksame und unzweckmässige Behandlung dar. Sie diene lediglich dazu, die Versicherte in einem Zustand des relativen Wohlbefindens zu halten. Sie stützte sich auf einen Bericht ihres Vertrauensarztes vom 2. September 2010, wonach die muskuläre Dysbalance ohne aktives Training unter Überwindung des Schmerzes nicht gemindert werden könne.
In einem zweiten Schriftenwechsel erhielten die Parteien die Gelegenheit, sich nochmals zu äussern. Auf diese Ausführungen wird soweit erforderlich in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Anfechtungsobjekt ist der Einspracheentscheid der … Kranken- und Unfallversicherung vom 1. Juni 2010. Beschwerdegegenstand ist die Frage, ob die Kosten für die Langzeitphysiotherapie im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung rückwirkend auf den 10. März 2009 und bis auf weiteres zu übernehmen sind.
2.) Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die Leistungen von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen, soweit sie auf ärztliche Anordnung erfolgen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG, Art. 46 Abs. 1 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung; KVV; SR 832.102). In Art. 5 Abs. 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) sind die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckten physiotherapeutischen Leistungen im Detail aufgeführt. In Art. 5 Abs. 2 KLV ist festgehalten, dass die Versicherung je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen übernimmt. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich (Art. 5 Abs. 3 KLV). Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Art. 5 Abs. 4 KLV).
3. Die Beschwerdeführerin musste sich 1987 einer Diskushernienoperation bei Cauda Equina Symptomatik unterziehen, und 1988 wurde eine Spondylodese L4-S1 gemacht. Diese Eingriffe vermochten das Rückenproblem nicht nachhaltig zu beheben. Gemäss Bericht des Hausarztes Dr. med. … vom 4. Februar 2009 leidet die Beschwerdeführerin unter einem lumboradikulären Reizsyndrom mit Deafferenzierungsschmerz und unter muskulärer Dysbalance; dazu kommt eine Periarthrosis Coxae links. Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin stützt sich auf diesen medizinischen Sachverhalt, eigene Untersuchungen hat er nicht vorgenommen. Gemäss Bericht der Physiotherapeutin … vom 25. Juni 2010 ist die funktionelle Einheit der Wirbelsäule durch die Spondylodese gestört, so dass bei nur geringer Überbelastung eine muskuläre Dysbalance und Blockaden der Wirbel-Segmente und des Iliosacralgelenkes entstehen.
4. Die physiotherapeutische Behandlung besteht gemäss Schreiben der Physiotherapeutin vom 26. Juni 2010 je nach aktueller Situation aus Mobilisation und Bewegungstherapie der Iliosacralgelenke, LWS und BWS einerseits und muskelentspannender Therapie der gesamten Wirbelsäule und der Beine andererseits. Muskelverspannungen und Wirbelsegment-Blockaden würden so gezielt gelöst, es entstehe keine Fehlhaltung und die Muskel- und Gelenksfunktion bleibe erhalten, bevor grössere Schmerzen entstünden.
5. a) Gemäss Art. 32 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für Leistungen, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Wirksam ist eine Leistung nach der Rechtsprechung, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt (BGE 130 V 299 E. 6.1.). Die Voraussetzung der Wirksamkeit ist mit anderen Worten dann erfüllt, wenn die Leistung medizinisch gesehen im Hinblick auf das diagnostische, therapeutische oder pflegerische Ziel generell geeignet ist, das heisst, wenn sie den natürlichen Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen vermag (Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Bern 2003, Rz 24). Bei der Beurteilung der Wirksamkeit handelt es sich um eine vom einzelnen Anwendungsfall gelöste allgemeine Bewertung (BGE 123 V 53 E. 4.a). Zweckmässig ist eine Leistung, wenn sie im Einzelfall die angestrebte Wirkung in angemessener Weise bewirkt (BBl 1992 I 159). Die Voraussetzung der Zweckmässigkeit hat einen komparativen Charakter. Zweckmässig ist jene Anwendung, welche im konkreten Fall den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (Gebhard Eugster, Soziale Sicherheit, Basel 1998, Rz 293). Nach der bundesgerichtlichen Praxis entspricht die Zweckmässigkeit der medizinischen Indikation der Leistung (BGE 130 V 299 E. 6.1.). Zweckmässigkeit setzt Notwendigkeit voraus; eine medizinische Leistung ist nur dann zweckmässig, wenn sie in medizinischer Hinsicht zur Erzielung des Erfolges unentbehrlich und unvermeidlich ist (Gebhard Eugster, a.a.O.; Rz 294).
b) Vorliegend verneint die Beschwerdegegnerin Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der physiotherapeutischen Behandlung gestützt auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes. Dieser ist der Ansicht, bei einer chronischen Rückenschmerzpatientin wie der Beschwerdeführerin seien passive therapeutische Massnahmen letztlich unwirksam. Bei solchen Patienten sei in erster Linie muskulärer Aufbau angezeigt, was nur mit aktiven Massnahmen erreicht werden könne. Dabei seien beim Üben des strukturierten Heimübungsprogrammes kurzzeitig auftretende stärkere Schmerzen in Kauf zu nehmen.
c) Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, sie habe schon verschiedenste Therapieformen, unter anderem auch MTT, ausprobiert, doch einzig die von … praktizierte physiotherapeutische Behandlung verbessere ihren Gesundheitszustand; sie habe weniger Schmerzen und ihre Wirbelsäule sei belastbarer und in der Funktion weniger eingeschränkt. Eine Unterbrechung der Therapie habe immer sofort eine Verschlechterung zur Folge gehabt, und je länger die Therapieunterbrüche dauerten, desto stärker würden die Beschwerden. Dr. med. … bestätigt, dass bei Sistierung der Physiotherapie beziehungsweise bei grösseren Abständen die Schmerzsymptomatik rasch wieder zunehme. Die Fortsetzung der Physiotherapie erachtet er für notwendig zur Verhinderung von verstärkten Schmerzen und Invalidität. Dr. med. … gibt weiter an, ein grosser Teil der im Rahmen der Langzeittherapie durchgeführten Behandlungen beinhalteten manualmedizinische und myofasciale Techniken. Diese seien für den Behandlungserfolg entscheidend, da sie als einzige dazu geeignet seien, die segmental ausgerichteten dysfunktionellen Rückenprobleme spezifisch und effektiv anzugehen. Sie stellten die unverzichtbare Basis dar, auf der die aktiven Übungen zur Erhaltung und Verbesserung der muskulären Stabilisation aufbauen könnten. Die alleinige Durchführung eines Kräftigungsprogrammes sei ungeeignet, da für die Wirbelsäulenproblematik der Beschwerdeführerin zu unspezifisch. Die Physiotherapeutin gibt an, es handle sich um eine manuelle Behandlung die hochspezifisch die vorliegenden Dysfunktionen segmental angehe, was durch andere therapeutische Verfahren nicht erreicht werden könne. Diese Therapie stelle die Voraussetzung für die als Ergänzung ebenfalls notwendige aktive Behandlung dar. Zur aktiven Behandlung habe sie ein Übungsprogramm ausgearbeitet, welches die Beschwerdeführerin zu Hause durchführen könne. Ergänzt werde dieses Heimprogramm durch die täglichen Wanderungen und die selbständig durchgeführte Wassertherapie.
d) Bei der Beurteilung der Frage der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer Leistung ist das Gericht auf die Angaben medizinischer Experten angewiesen. Widersprechen sich wie vorliegend die ärztlichen Einschätzungen, so kann nach der Praxis des Bundesgerichtes nur dann auf die eine Sichtweise abgestellt werden, wenn die Beweiskraft des entsprechenden Berichtes uneingeschränkt ist (BGE 122 V 159). Dabei ist zu beachten, dass bei einem Bericht einer versicherungsinternen Fachperson beziehungsweise eines Vertrauensarztes nicht alleine aufgrund des Anstellungs- beziehungsweise Auftragsverhältnisses dieser Person zum Versicherungsträger auf mangelnde Objektivität und Befangenheit zu schliessen ist. Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen beziehungsweise vertrauensärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4.).
e) Angesichts dieser strengen beweisrechtlichen Anforderungen hat die Beschwerdegegnerin zu Unrecht auf die Feststellungen des Vertrauensarztes abgestellt. Dr. med. … Stellungnahme vermag nicht vollständig zu überzeugen, sie wird durch die nachvollziehbaren Ausführungen von Dr. med. … und … in ihrer Glaubwürdigkeit erschüttert. Die vertrauensärztliche Stellungnahme hat verschiedene Schwachpunkte, die nachstehend erläutert werden.
Dr. med. … geht davon aus, dass vorwiegend passive Massnahmen zur Anwendung kommen. Er schreibt explizit, strukturierte Heimübungsprogramme seien bei der Patientin offenbar nicht vorhanden. Diese Annahme ist falsch. Die Physiotherapeutin legt glaubhaft dar, dass die manuelle Behandlung in engem Zusammenhang steht mit einem von ihr konzipierten, spezifischen Übungsprogramm, das die Beschwerdeführerin regelmässig zu Hause ausführt. Auch Dr. med. … bestätigt das aktive Üben der Beschwerdeführerin und führt dazu aus, die manualmedizinischen und myofascialen Techniken stellten die Basis dar, auf der die aktiven Übungen aufbauen könnten.
Dr. med. … geht davon aus, dass die muskuläre Dysbalance letztlich die Ursache der Schmerzsymptomatik darstelle. Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber gestützt auf Dr. med. … geltend, dass die Schmerzursache angesichts der morphologischen Veränderungen der Wirbelsäule, der langen Vorgeschichte inklusive Rückenoperationen und den trotz operativer Intervention zurückgebliebenen Schäden deutlich komplexer sei als eine reine beziehungsweise alleinige muskuläre Dysbalance. Diese Sichtweise erscheint glaubwürdiger als diejenige von Dr. med. ...
Dr. med. … geht allem Anschein nach von einem zu leichten Beschwerdebild aus. Er gibt an, konkrete Funktionseinschränkungen mit Alltagsrelevanz seien höchstens summarisch mit eingeschränkter Mobilität und ohne Objektivierung angegeben worden. Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin glaubhaft geltend, dass Beweglichkeit, Funktionalität und Belastbarkeit ihrer Wirbelsäule sehr stark eingeschränkt seien, so dass sie seit 1988 ihren Haushalt zum allergrössten Teil nicht mehr selber erledigen könne, dass sie sich nicht ohne Schmerzen bücken und keine Lasten heben könne, dass sie nicht längere Zeit sitzen könne, und dass sie bei Fahrzeiten über 20 Minuten im Auto liegen müsse.
Dr. med. … deutet an, dass die Beschwerdeführerin zuwenig Engagement und Motivation mitbringe und nicht bereit sei, kurzzeitig auftretende Schmerzen während der Übungen in Kauf zu nehmen. Dieser Vorwurf erscheint nicht gerechtfertigt. Die Beschwerdeführerin und ihr Hausarzt machen glaubhaft geltend, dass die Beschwerdeführerin zuerst während einer Rehabilitation in der Klinik … und danach über etwa zwei Jahre selbständig in einem Fitnesszentrum MTT betrieben habe, dass diese Therapieform bei ihr als Monotherapie aber kontraproduktiv gewirkt habe. Die Probleme bei der MTT hätten nicht nur in Schmerzen während der Übungen bestanden, sondern darin, dass die Rückenschmerzen sich nachhaltig verstärkt hätten, und dass gar andere gesundheitliche Probleme aufgetreten seien (Probleme mit Darm und Blase). Dr. med. … bestätigt, dass auch die auf Anraten des Vertrauensarztes im Sommer 2009 in 27 Sitzungen absolvierte MTT dazu geführt habe, dass die Beschwerden nicht nur kurzzeitig während der Übungen, sondern anhaltend zugenommen hätten.
f) Dr. med. … verweist auf die Ergebnisse des Nationalen Forschungsprogrammes "Muskuloskelettale Gesundheit - Chronische Schmerzen" (NFP 53). Eines der 26 Forschungsprojekte trug den Titel "Langzeitkosten bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen". Es untersuchte bei stationären Patienten mit unspezifischen chronischen Rückenschmerzen die Wirkung verschiedener Therapieprogramme. Die Resultate der Studie legen gemäss Synthesebericht der Leitungsgruppeden Schluss nahe, dass Patienten mit chronischen Rückenschmerzen aktiv und funktionsorientiert behandelt werden sollten. Schmerz- und symptomorientierte Behandlungsansätze sollten nur noch bei akuten Schmerzepisoden zur Anwendung kommen. Auf passive Massnahmen wie Massagen und Fangopackungen sollte zugunsten eines aktiven Trainings künftig verzichtet werden (http://www.nfp53.ch/d-publikationen.cfm). Ob diese Ergebnisse für den vorliegenden Fall eins zu eins herangezogen werden können, ist fraglich. Die Frage kann indessen offen bleiben, sprechen doch die Ergebnisse bei genauer Betrachtung nicht in der von der Beschwerdegegnerin behaupteten Weise gegen die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der vorliegend praktizierten Physiotherapie. Diese Therapie besteht gemäss … in Mobilisation und Bewegungstherapie für die Iliosacralgelenke, LWS und BWS und muskelentspannende Therapie der gesamten Wirbelsäule und der Beine. Diese Therapieformen sind nicht mit passiven Massnahmen wie Massagen und Fangopackungen gleichzustellen. Art. 5 KLV führt denn auch die Bewegungstherapie und die manuelle Therapie explizit in der Liste der Leistungen auf, deren Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Dies spricht klar dafür, dass die Wirksamkeit dieser Therapieformen allgemein anerkannt ist.
g) Die Beschwerdegegnerin bestreitet die Zweckmässigkeit der physiotherapeutischen Leistungen mit dem Argument, es trete kein massgeblicher Erfolg ein, was daran erkennbar sei, dass die Sitzungsfrequenz nicht reduziert werden könne. Dieses Argument ist unbehelflich. Da es sich bei den Rückenproblemen der Beschwerdeführerin um einen chronifizierten Zustand handelt, ist eine Heilung nicht zu erwarten. Vielmehr ist angesichts der komplexen Rückenproblematik bereits eine Stabilisierung des Gesundheitszustandes als Behandlungserfolg zu werten.
6. Somit ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin die Frage der Zweckmässigkeit der vorliegend streitigen physiotherapeutischen Leistungen und der vom Vertrauensarzt angeregten MTT gutachterlich zu klären hat. Zu prüfen ist dabei auch, ob allenfalls eine Kombination der beiden Therapieformen zweckmässig sei.
7. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich als unrichtig und die Beschwerde ist gutzuheissen. Gerichtskosten werden keine erhoben, da das kantonale Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungsstreitigkeiten gemäss Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) grundsätzlich kostenlos ist.
8. Zu prüfen bleibt der Antrag der Beschwerdeführerin auf eine Parteientschädigung von Fr. 1000.--. Zunächst ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin als obsiegende Partei zu qualifizieren ist, gilt doch nach der bundesgerichtlichen Praxis unter dem Gesichtspunkt des Anspruchs auf eine Parteientschädigung im Streit um eine Sozialversicherungsleistung bereits als Obsiegen, wenn die versicherte Person ihre Rechtsstellung im Vergleich zu derjenigen nach Abschluss des Administrativverfahrens insoweit verbessert, als sie die Aufhebung einer ablehnenden Verfügung und die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu ergänzender Abklärung und neuer Beurteilung erreicht (BGE 132 V 215 E. 6.2.). Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Nach der Praxis des Bundesgerichts fallen unter den Begriff Parteikosten primär die Kosten für anwaltliche Vertretung. Persönlicher Arbeitsaufwand und Umtriebe stellen normalerweise keine entschädigungsberechtigten Parteikosten dar. Ausnahmsweise ist aber auch für persönlichen Arbeitsaufwand Parteientschädigung geschuldet, wenn es sich um eine komplizierte Sache mit hohem Streitwert handelt, wenn die Interessenwahrung einen hohen Arbeitsaufwand notwendig macht, der den Rahmen dessen überschreitet, was der Einzelne üblicher- und zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung der persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (erforderlich ist somit ein Arbeitsaufwand, welcher die normale Betätigung während einiger Zeit erheblich beeinträchtigt), und wenn zwischen dem betriebenen Aufwand und dem Ergebnis der Interessenwahrung ein vernünftiges Verhältnis besteht (BGE 110 V 132 E. 4.d.). Im vorliegenden Fall sind diese Voraussetzungen nicht erfüllt; der Fall ist weder in sachverhaltlicher noch in juristischer Hinsicht besonders kompliziert, und der Arbeitsaufwand der Beschwerdeführung hält sich in einem zumutbaren Rahmen. Der Antrag auf Parteientschädigung wird deshalb abgewiesen.
Demnach erkennt das Gericht:
1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und die Angelegenheit zur Vornahme weiterer Abklärungen im Sinne der Erwägungen und zum Neuentscheid an die Vorinstanz zurückgewiesen.
2. Es werden keine Kosten erhoben.
3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.