S 06 32
2. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 9. Mai 2006
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Forderung aus Zusatzversicherung
2. Nachdem die ÖKK offenbar mehreren Zahlungsaufforderungen betreffend ausstehender Kosten der Rettungsaktion nicht nachkam, liess die Versicherte am 25. Dezember 2005 ein Betreibungsbegehren stellen. Daraufhin erliess das Betreibungsamt … am 29. Dezember 2005 in der Betreibung Nr. 2051605 einen Zahlungsbefehl über Fr. 8'305.-- nebst Zins zu 5% seit dem 24. November 2005. Dagegen erhob die ÖKK am 30. November 2005 Rechtsvorschlag.
3. Mit Klage vom 7. März 2006 ans Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden liess die Versicherte beantragen, die ÖKK sei zu verpflichten, ihr für den Rettungseinsatz Nr. 225092 vom 2./3. September 2004 Fr. 13'305.-- zuzüglich Zins zu 5% seit dem 25. November 2005 sowie die Betreibungskosten in der Betreibung Nr. 2052605 des Betreibungsamtes … in der Höhe von Fr. 70.-- zu bezahlen. Zudem liess die Klägerin verlangen, es sei der von der Beklagten erhobene Rechtsvorschlag in der genannten Betreibung im Umfang von Fr. 8'305.-- nebst Zins zu 5% seit dem 25. November 2005 aufzuheben. Neben detaillierten Ausführungen zu den Kosten des Rettungseinsatzes wurde zur Begründung im Wesentlichen vorgebracht, die Beklagte sei aufgrund der zwischen den Parteien abgeschlossenen Zusatzversicherung verpflichtet, die geltend gemachten Kosten zu übernehmen, da offensichtlich eine Rettungssituation bestanden habe. Im Übrigen sei die Forderung fällig und die Voraussetzungen zur Forderung von Verzugszins seien ebenfalls erfüllt.
4. In ihrer Stellungnahme vom 9. März 2006 liess die Beklagte sinngemäss die Abweisung der Klage beantragen mit der Begründung, dass die Kosten des Rettungseinsatzes nicht vollumfänglich zu Lasten der Krankenversicherung gehen könnten, da es sich auch um eine polizeilich motivierte Suchaktion gehandelt habe. Zudem gelte auch für Rettungsaktionen der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit und das Verhältnismässigkeitsprinzip. Es habe weder mit der Feuerwehr noch mit dem SAC eine vertragliche Vereinbarung bestanden, welche zu einer derartigen Rechnungsstellung berechtigen würde. Zudem seien die eingeklagten Rechnungsbeiträge ungenau fakturiert und die Rechnungsstellung sei einseitig, vertraglich nicht belegt und derart konfus, dass die Beklagte nicht in der Lage sei, diese vollumfänglich zu kontrollieren oder zu begleichen. Angesichts der Unstimmigkeiten in der Rechnungsstellung erweise sich der geforderte Verzugszins mangels Bestand der Hauptforderung als ungerechtfertigt. Aus den genannten Gründen sei auch der Rechtsvorschlag nicht im geforderten Umfang aufzuheben.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. a) Gegenstand der vorliegenden Klage ist primär die Frage, ob die Beklagte die geltend gemachten Kosten für den Rettungseinsatz übernehmen muss. Falls diese Forderung besteht, ist weiter abzuklären, ob die Beklagte der Klägerin auch die geforderten Verzugszinsen zu leisten hat und ob der Rechtsvorschlag im geforderten Umfang zu beseitigen ist.
b) Die örtliche und sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichtes ergibt sich aus Art. 11 f. des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in Verbindung mit Art. 85 Abs. 1 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen (VAG; SR 961.01) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 der kantonalen Verordnung über das Verfahren in Sozialversicherungsstreitsachen (VVS; BR 542.300). Gemäss Art. 79 Abs. 1 SchKG ist das Verwaltungsgericht zudem befugt, den in einer Betreibung erhobenen Rechtsvorschlag direkt zu beseitigen, ohne dass ein separates Rechtsöffnungsverfahren durchgeführt werden müsste.
2. a) Die Beklagte macht zum einen geltend, dass die eingeklagten Rechnungsbeträge ungenau fakturiert seien und dass die Rechnungsstellung derart konfus sei, dass sie nicht in der Lage sei, diese vollumfänglich zu kontrollieren. Insbesondere sei aus dem Bericht GS-Hundeteams ersichtlich, dass die Hundeführer um 19.25 Uhr kontaktiert worden seien, der Einsatz jedoch bereits ab 18.10 Uhr verrechnet worden sei. Zudem räume die Klägerin selber ein, dass sie bei ihrer ursprünglichen Rechnung vor Klageeinleitung fehlerhafte Positionen geltend gemacht habe.
b) Diese erwähnte fehlerhafte Position in der ursprünglichen Rechnung war auf eine Ungenauigkeit in der Rechnung der Gemeinde … zurückzuführen und wurde im Rahmen der Klageschrift korrigiert. Was den von der Beklagten geltend gemachten Fehler betreffend der Einsatzzeit der Hundeführer betrifft, geht diese fehl in ihrer Annahme. Aus dem Bericht GS-Hundeteams geht hervor, dass die drei Hundeführer …, … und … um 19.25 Uhr kontaktiert wurden. Entgegen der Behauptung der Beklagten ergibt sich aus der SAC Einsatz-Abrechnung aber, dass genau diese drei Hundeführer auch erst ab 19.25 Uhr (…) bzw. ab 19.30 Uhr (… / …) entlöhnt wurden. Dass …, welcher die Hundeteams alarmierte, schon früher informiert worden war, ergibt sich aus dem Einsatzprotokoll der Rega, wonach er um 18.09 von dieser kontaktiert wurde. Daher ist auch nachvollziehbar, dass er bereits ab 18.10 Uhr Arbeit leistete und dementsprechend bezahlt werden muss. Was die weiteren Positionen der Rettungskosten betrifft, werden von der Beklagten keine konkreten Fehler mehr geltend gemacht und aus ihren allgemein gehaltenen Ausführungen geht nicht hervor, wo sich Unklarheiten ergeben könnten. Vielmehr sind sämtliche geltend gemachten Kosten ausgewiesen und es ergeben sich für das Gericht, welches gestützt auf Art. 11 VVS den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt, keinerlei Anhaltspunkte auf Fehler oder Unklarheiten in der Rechnungsstellung.
c) Aufgrund der Akten ist es für das Verwaltungsgericht erstellt, dass Rettungskosten des Einsatzes Nr. 225092 insgesamt Fr. 22'938.15 betrugen.
3. a) Unbestritten ist vorliegend, dass es sich beim strittigen Anspruch um eine Forderung aus der Zusatzversicherung handelt und dass daher gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG in erster Linie die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) und subsidiär das Obligationenrecht anwendbar sind (Art. 100 Abs. 1 VVG). Da das VVG den Vertragsparteien eine weitgehende Vertragsfreiheit einräumt, können Zusatzversicherungen mit den verschiedensten Inhalten abgeschlossen werden. Betreffend den jeweils relevanten Inhalt ist daher auf die entsprechenden Vertragsbestimmungen abzustellen. Bei der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden die Pflichtleistungen hingegen durch Gesetz bestimmt. Gemäss der ab dem 1. Januar 2004 gültigen Versicherungspolice vom 27. Oktober 2003 ist die Klägerin bei der Beklagten für BASIS - Obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG und für … nach VVG versichert. Nach Art. 27 der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) übernimmt die Krankenpflegeversicherung für Rettungen in der Schweiz 50% der Kosten, maximal aber Fr. 5'000.-- pro Kalenderjahr. Aus Ziff. C17.2 der Zusatzbedingungen zur … ergibt sich unter anderem, dass an die Kosten für Rettungs- und Bergungsaktionen einer versicherten Person höchstens Fr. 15'000.-- pro Kalenderjahr aus der … geleistet werden.
b) Eine Rettung im Sinne von Art. 27 KLV bedeutet Hilfe, wenn ein Versicherter sich in einer Lage befindet, welche für seine Gesundheit oder für sein Leben eine ernsthafte Gefahr bedeutet. Ob eine Rettungssituation besteht, beurteilt sich nach objektiven Gesichtspunkten, wobei auf die Verhältnisse abzustellen ist, welche zum Zeitpunkt der Rettungsmassnahme bestanden haben. Eine nachträgliche Beurteilung der Lage kann allenfalls zu einem anderen Schluss führen, was jedoch nicht massgeblich ist. Grundsätzlich ist unbestritten und aufgrund der Akten erstellt, dass eine derartige Rettungssituation vorlag, bestand doch aufgrund der Krankheit der Klägerin und den übrigen Umständen (Kleidung, Temperatur, Umgebung) ihres Verschwindens begründeter Anlass, dass ihre Gesundheit und sogar ihr Leben ernsthaft gefährdet sein könnten. Bezüglich der Rettungsaktion macht die Beklagte jedoch geltend, dass dafür die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und der Verhältnismässigkeit gelten würden und dass insbesondere die Leistungen der öffentlichen Hand zum Schutz von Polizeigütern wie persönliche Sicherheit und Gesundheit vom Staat zu übernehmen seien.
c) Die Beklagte macht nicht geltend, welche Massnahmen der Rettungsaktion nicht wirtschaftlich und unverhältnismässig gewesen sein sollten. Auch für das Gericht sind keine Anhaltpunkte ersichtlich, weshalb die Voraussetzungen eines dieser Grundsätze nicht erfüllt waren. Was das Verhältnismässigkeitsprinzip betrifft, war die Rettungsaktion offensichtlich geeignet, die Klägerin aufzufinden. Zudem ist auch das Kriterium der Erforderlichkeit erfüllt, denn die Klägerin konnte trotz des doch enormen Aufgebots an Rettungskräften erst am Mittag des zweiten Tages der Suche gefunden werden. Mit einem geringeren Rettungsaufwand hätte die Suche wohl länger gedauert, was dem Gesundheitszustand der Klägerin, welche auch so anschliessend für mehrere Tage hospitalisiert werden musste, sicherlich nicht zuträglich gewesen wäre. Der Umfang der Rettungs- bzw. Suchaktion war also zweifellos verhältnismässig.
Auch ist weder konkret geltend gemacht noch irgendwie ersichtlich, wie die Rettungsaktion wirtschaftlicher hätte gestaltet werden können. Gerade der Umstand, dass durch den SAC die Feuerwehren von … und … zur Personenflächensuche beigezogen wurden, bestätigt die Wirtschaftlichkeit der Massnahme. Hätten anstatt der Feuerwehrleute, welche zum äusserst geringen Stundenansatz von Fr. 20.-- bzw. Fr. 30.-- zum Einsatz kamen, weitere professionelle Rettungskräfte des SAC mobilisiert werden müssen, wären die Kosten wesentlich höher ausgefallen (vgl. SAC Einsatz-Abrechnung bzw. SAC Tarifregelung 1/01).
4. a) Weiter behauptet die Beklagte, dass weder mit dem SAC noch mit der Feuerwehr eine vertragliche Vereinbarung bestehe, welche zu einer derartigen Rechnungsstellung berechtigen würde. Auch seien die vorgelegten Tarife des SAC einseitig und vertraglich nicht vereinbart. Eine allfällige Gültigkeit für UVG- und MVG- Versicherer verpflichte die Beklagte als VVG-Versicherer nicht.
b) Wie die Beklagte richtig erkannt hat, bestehen vorliegend zwar keine vertraglichen Vereinbarungen zwischen ihr und den beteiligten Rettungskräften, doch es kommt das System des Tiers garant im Sinne von Art. 42 Abs. 1 KVG zur Anwendung. Danach schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der erbrachten Leistung, sofern der Versicherer und der Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten haben jedoch gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung, welcher an den Leistungserbringer abgetreten werden kann.
5. a) Gemäss den Ausführungen unter Erwägung 2 gilt es als erstellt, dass die gesamten Rettungskosten des Einsatzes Nr. 225092 Fr. 22'938.15 betrugen. Ebenfalls erstellt ist, dass die Beklagte der Rega am 19. August 2005 Fr. 6'695.-- für den Rega-Einsatz inklusive Materialpauschale überwies. Dieser Betrag verteilt sich unbestrittenerweise auf die Fr. 5'000.--, für welche die Beklagte aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vorleistungspflichtig ist (Art. 25 Abs. 2 lit. f KVG i.V.m. Art. 27 KLV), und weitere Fr. 1'695.--, welche unter den Titel der Zusatzversicherung fallen.
b) Gemäss Art. 64 Abs. 1 und 2 KVG haben sich Versicherte an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen mit einem festen Jahresbetrag, der Franchise, und mit 10% der diese Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) zu beteiligen, wobei sich der Selbstbehalt auf jährlich maximal Fr. 700.-- belaufen darf. (Art. 103 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung; KVV; SR 832.102). Gemäss der Versicherungspolice beträgt die Franchise der Klägerin Fr. 300.--, der Selbstbehalt beträgt Fr. 470.-- ([Fr. 5'000.-- - Fr. 300.--] · 10%).
c) Zieht man von den gesamten Kosten des Rettungseinsatzes von Fr 22'938.15 den bereits bezahlten Betrag gestützt auf Art. 27 KLV von Fr. 5'000.--, die Franchise gemäss Versicherungspolice von Fr. 300.-- und den Selbstbehalt von Fr. 470.-- ergibt sich der ungedeckte Anteil der Rettungskosten von Fr. 17'168.15. Aufgrund von Ziff. C17.2 ZB … werden jedoch höchstens Fr. 15'000.-- für Rettungsaktionen geleistet. Subtrahiert man von diesem Höchstbetrag die bereits unter dem Titel der Zusatzversicherung geleisteten Fr. 1'695.--, steht der Klägerin aus der Zusatzversicherung noch ein Betrag von Fr. 13'305.-- zu (Fr. 15'000.-- - Fr. 1'695.--).
6. a) Gemäss Art. 100 Abs. 1 VVG finden auf den Versicherungsvertrag die Bestimmungen des Obligationenrechts Anwendung, wenn das VVG keine Vorschriften enthält. Somit gelten bezüglich der Verzugszinsen die Bestimmungen nach Art. 102 ff. OR, wonach der Schuldner durch Mahnung des Gläubigers in Verzug gesetzt wird, sobald eine Verbindlichkeit fällig ist (Art. 102 Abs. 1 OR). Gerät der Schuldner in Verzug, schuldet er gemäss Art. 104 Abs. 1 OR Verzugszinsen zu 5% für das Jahr (Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. Auflage, Bern 1995, S. 389 f.). Fällig wird eine Forderung aus dem Versicherungsvertrag, vier Wochen nachdem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruches überzeugen kann (Art. 41 Abs. 1 VVG).
b) Aufgrund der Akten ist erstellt, dass sich die Beklagte spätestens anhand der ihr am 27. Oktober 2005 zugestellten Tarifregelung 1/01 vollständig von der Richtigkeit des Anspruches überzeugen konnte, womit die Forderung gemäss Art. 41 Abs. 1 VVG am 25. November 2005 fällig wurde. Gemahnt im Sinne von Art. 102 ff. OR wurde die Beklagte mit klägerischem Schreiben vom 21. November 2005, in welchem für den Fall der Nichtbezahlung bis zum 23. November 2005 die Einleitung der Betreibung ab dem 24. November 2005 angedroht wurde. Damit ist der geltend gemachte Anspruch der Klägerin auf Verzugszins zu 5% seit dem 25. November 2005 ausgewiesen.
7. Zusammenfassend ist die Klage im Sinne der obigen Erwägungen vollumfänglich gutzuheissen, was zur Folge hat, dass die Beklagte zu verpflichten ist, der Klägerin aus der Zusatzversicherung … Fr. 13'305.-- zuzüglich Zins zu 5% seit dem 25. November 2005 zu bezahlen. Aufgrund dieser Rechtslage ist auch der Antrag zur Beseitigung des Rechtsvorschlages in der Betreibung Nr. 2051605 des Betreibungsamtes … im Umfang von Fr. 8'305.-- nebst Zins zu 5% seit dem 25. November 2005 gutzuheissen, der Klägerin die definitive Rechtsöffnung zu erteilen und ihr die Betreibungskosten von Fr. 70.-- zuzusprechen (Art. 79 Abs. 1 SchKG). Der gesamte geschuldete Betrag beläuft sich damit auf Fr. 13'375.-- (Forderung aus Zusatzversicherung Fr. 13'305.-- + Betreibungskosten Fr. 70.--).
8. Gerichtskosten werden keine erhoben, da das Verfahren gemäss Art. 11 VVS grundsätzlich kostenlos ist. Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beklagte der anwaltlich vertretenen Klägerin jedoch aussergerichtlich eine angemessene Parteientschädigung zu bezahlen.
Demnach erkennt das Gericht:
1. Die Klage wird gutgeheissen und die Öffentliche Krankenkasse … verpflichtet, … Fr. 13'375.-- zuzüglich Zins zu 5% seit dem 25. November 2005 auf Fr. 13'305.-- zu bezahlen.
2. Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 2051605 des Betreibungsamtes … wird im Umfang von Fr. 8'305.-- nebst Zins zu 5% seit dem 25. November 2005 beseitigt und in diesem Umfang wird die definitive Rechtsöffnung erteilt.
3. Es werden keine Kosten erhoben.
4. Die Öffentliche Krankenkasse … hat … aussergerichtlich mit Fr. 4'000.-- (inkl. MWST) zu entschädigen.