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Hospital cost contribution exemption for elderly father

PVG 2002 9Übriges Gericht31.12.2002Granted

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Zusammenfassung

The court interpreted Art. 64(5) KVG and Art. 104 OAMal and held that an elderly father living in his daughter’s household is exempt from the hospital accommodation cost contribution. The appeal was therefore upheld on this point.

Regest

Art. 64 Abs. 5 KVG; Art. 104 OAMal; Auslegung der Begriffe «Familie» und «Familienlasten»; der in der Haushaltsgemeinschaft der Tochter lebende alte Vater ist vom Beitrag an die Kosten des Spitalaufenthalts befreit. Die Auslegung einer gesetzlichen Bestimmung erfolgt nach den allgemeinen Auslegungsgrundsätzen (consid. 2); der Befreiungstatbestand ist nach Sinn und Zweck der Norm zu bestimmen und erfasst die familienrechtlich und wirtschaftlich nahe Haushaltsgemeinschaft.

Gesamter Gesetzestext

6/9 Sozialversicherung PVG 2002

genüber dem Versicherer auskunftspflichtig, der Versicherer hat je- doch keine Befugnisse, die Auskunftspflicht durchzusetzen oder de- ren Verletzung zu sanktionieren. Dem Einwand, dass Vertrauensarzt Dr. Z. die Arbeitsunfähigkeit lediglich geschätzt habe, ist entgegen- zuhalten, dass die gewählte Formulierung einzig offen legt, dass bei Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ein Ermessensspielraum besteht. Am Ergebnis vermag dies aber nichts zu ändern. Die Be- schwerdegegnerin hat den Sachverhalt so weit als möglich abge- klärt.

Dass ein die Arbeitsunfähigkeit zeitlich dokumentierendes Arztzeugnis nicht in Frage gestellt werden und diesbezüglich keine andern Erhebungen mehr angestellt werden dürfen, ist klar rechts- irrtümlich. Demnach war die Beschwerdegegnerin berechtigt, die Taggelder für den genannten Zeitraum abzulehnen. Die Be- schwerde erweist sich somit als unbegründet und ist abzuweisen. S 02 69 Urteil vom 3. Mai 2002

Dagegen an das Eidgenössische Versicherungsgericht erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde noch hängig.

Krankenversicherung. Leistungseinstellung.

  • Verlangt eineversicherte Person,der dieEinstellung von Leistungenin Aussichtgestellt wordenist, eineanfecht- bareVerfügung undkommt dieVersicherung ohnebe- sondereGründe demBegehren nurmit grosserVerzöge- rungnach, sokann dieEinstellung frühestens im Zeitpunktwirksam werden,zu demdie Verfügungergeht.

Assicurazione malattie. Sospensione delle prestazioni.

  • Se unapersona assicurata,alla qualeè statacomminata lasospensione delleprestazioni, pretendel’emanazione di unadecisione impugnabile el’assicuratore senzara- gioniparticolari dàseguito allarichiesta solocon granri- tardo,la sospensionepuò espletarei suoieffetti alpiù prestoa partiredal momentodell’emanazione delladeci- sione.

Erwägungen:

2. b) Die Versicherung ihrerseits will bereits ab 1. August

2000 die Kosten der neuraltherapeutischen Behandlung nicht mehr übernehmen. Gemäss Art. 80 Abs. 1 und 2 KVG kann eine

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versicherte Person, sofern sie mit einem Entscheid des Versicherers nicht einverstanden ist, verlangen, dass dieser innerhalb von 30 Tagen eine schriftlich begründete Verfügung ausstellt. Die Be- schwerdeführerin ersuchte am 27. Oktober 2000 um Erlass einer solchen Verfügung, da sie mit der ihr durch Schreiben vom 5. Ok- tober 2000 angekündigten Leistungseinstellung per 1. August 2000 nicht einverstanden war. Die Versicherung hätte es in der Hand ge- habt, die Verfügung umgehend zu erlassen und die Leistungen ent- sprechend früher einzustellen.Trotz zwei Erinnerungsschreiben der Beschwerdeführerin vom 11. Dezember 2000 und vom 12. März 2001 wurde die anbegehrte Verfügung jedoch erst fünf Monate spä- ter, nämlich am 6. April 2001 ausgestellt. Für die Nichteinhaltung der gesetzlichen Frist von Art. 80 Abs. 1 KVG werden von der Versi- cherung keine rechtfertigenden Gründe genannt. Die Leistungsein- stellung auf einen früheren Zeitpunkt als das Verfügungsdatum wäre deshalb mit dem Grundsatz der Rechtssicherheit nicht ver- einbar. Im Dispositiv der Verfügung vom 6. April 2001 ist im Übri- gen das Datum des 1. August 2000 nicht explizit vermerkt, sondern es wird nur die «weitere Kostenübernahme für die Myombehand- lung» abgelehnt. Lediglich aus der Verfügungsbegründung geht hervor, dass die Leistungseinstellung rückwirkend per 1. August 2000 erfolgen soll.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Versicherung ab dem 6. April 2001 nicht mehr zur Kostenübernahme verpflichtet war, da die Myombehandlung ab diesem Zeitpunkt rechtsgenüg- lich als nicht mehr wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG ausgewiesen war. Die Beschwerde ist deshalb teilweise gutzuheissen.

S 01 260Urteil vom 3. Mai 2002

Assicurazione malattie.Costi delladegenza ospedalieraa carico dell’assicuratogiusta l’art.64 cpv.5 LAMale l’art.104 OAMal.Interpretazione dellenozioni di«famiglia» edi

«oneri di famiglia.»

  • **Il vecchiopadre chevive nell’economiadomestica della figliaè esoneratodal contributoal costodi degenza ospedalieragiusta quanto****stabilito all’art.104 OAMal(cons. 1,**5).

  • **Principi che regolano l’interpretazione di una disposi- zione legale (cons.**2).

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Schlagwörter

health insurancehospital costsfamily householdstatutory interpretationexemption